Лопатенков Г. Я. Медицинское страхование и платные медицинские услуги

Вид материала

Содержание

Глава 2. Добровольное медицинское страхование 2.1. Что такое добровольное медицинское страхование
2.2. Где может получать медицинские услуги владелец полиса ДМС
2.3. Когда случай является страховым

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 20

Глава 2. Добровольное медицинское страхование

2.1. Что такое добровольное медицинское страхование

Любое страхование преследует одну цель - в случае наступления неблагоприятного и грозящего материальными затратами события создать для застрахованного лица резерв денежных средств, которые и будут использованы для обеспечения необходимых расходов. Вероятность возникновения ожидаемого события называют страховым риском, фактическое возникновение этого события - страховым случаем. Физическое или юридическое лицо, которое заключает договор добровольного медицинского страхования (ДМС) и платит страховые взносы называется страхователь. Специальная лицензированная организация, которая берет на себя обязательства по осуществлению выплат при возникновении страхового случая - страховая медицинская организация (СМО), чаще ее называют страховая компания или страховщик. Страховщик аккумулирует у себя взносы лиц, заинтересованных в подобном виде социальной защиты - страхователей. Социальной (= общественной) страховая форма защиты материальных интересов может называться с полным основанием, поскольку основной ее принцип - кооперация, взаимовыгодное объединение денежных ресурсов в условиях, когда некие нежеланные события неизбежны и вопрос лишь в одном - кто на этот раз станет субъектом, нуждающимся в солидарной финансовой поддержке.

Страхование, являясь одной из наиболее эффективных форм защиты материальных интересов, в зависимости от видов интересов (имущественный или личный), от носителей таковых (человек, организация, государство), от источников (закон или договор сторон) имеет несколько видов. При имущественном страховании защищается имущество, при личном - неимущественные блага: жизнь, здоровье, либо возможная гражданская ответственность застрахованного перед третьими лицами (пример - страхование ответственности владельцев транспортных средств). Страхование является обязательным, если его необходимость установлена законом (обязательные социальное, пенсионное, медицинское страхование, страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств и т.п.), либо добровольным, когда решение о том заключать или не заключать договор страхования принимают сами заинтересованные стороны.

Объектом добровольного медицинского страхования (ДМС) является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При ДМС страховщик не производит денежных выплат непосредственно застрахованному или назначенному им лицу (как при имущественном страховании), а осуществляет только оплату услуг медицинских организаций. В отличие от обязательного медицинского страхования, при ДМС плательщик взносов (страхователь) и страховая компания (страховщик) в своем договоре всегда определяют предельную сумму расходов, которые могут быть произведены в интересах застрахованного - лимит ответственности. От размера лимита ответственности, вида программы страхования, длительности договора и режима платежей страхователя зависят размеры страховых взносов.

Если государство создает систему обязательного медицинского страхования для обеспечения всеобщего и доступного минимума медико-социальной помощи для всех своих граждан, то добровольное медицинское страхование создано для того, чтобы дополнить этот минимум до оптимума (или до максимума) качественными медицинскими и сервисными услугами. Однако это дополнение уже касается не всех граждан РФ (сегодня по разным данным в ДМС застраховано порядка 5-8% населения РФ) и финансируется оно не из государственных, а из частных средств.

Необходимо подчеркнуть, что медицинские услуги по договору добровольного медицинского страхования не заменяют, а дополняют услуги ОМС и медицинскую помощь, финансируемую из бюджета. По этой причине при оказании гражданину услуг в рамках ДМС медицинской организацией, работающей одновременно и в ОМС и (или) финансируемой из бюджета (муниципального, государственного), одну часть средств за пролеченного пациента она получит от страховщика по ДМС, вторую - от страховщика того же человека, но по ОМС (или из бюджета).

Договор медицинского страхования может заключаться как в пользу одного человека (личное ДМС), так и в пользу группы лиц (коллективное ДМС). Коллективное ДМС в России является пока преобладающим, хотя движение государственной политики в сторону страховой модели здравоохранения предполагает, что большинство работающих граждан будут самостоятельно дополнять обязательное медицинское страхование добровольным.
^

2.2. Где может получать медицинские услуги владелец полиса ДМС

В отличие от полиса обязательного медицинского страхования, действующего на всей территории Российской Федерации, каждый полис ДМС дает своему владельцу право требовать при наступлении страхового случая предоставления ему услуг, место оказания которых имеет четкие ограничения, которые определены в оплачиваемой им Программе ДМС, являющейся обязательным приложением к договору страхования. Это может быть перечень из нескольких учреждений конкретного населенного пункта, перечень городов или субъектов Федерации или даже перечень государств, где действует полис с указанием номеров телефонов служб, уполномоченных решать проблемы владельца полиса при возникновении страхового случая на той или иной территории.
^

2.3. Когда случай является страховым

Понятие страхового случая - одно из ключевых в добровольном страховании. Страховой риск, который объективно существует для застрахованного в виде выраженной в процентах вероятности наступления того или иного события в сфере его здоровья, иногда воплощается в события реальные - страховой случай. Стоит привести официальное определение страхового случая - это ... реализация страхового риска развития предусмотренного договором события в связи с которым страховая организация обязана произвести выплаты в пользу застрахованного. В ДМС произвести выплаты в пользу застрахованного означает лишь одно действие - оплату предоставленных ему медицинских услуг. Всякое заболевание или травма для человека являются событием, но далеко не каждое в ДМС является событием страховым. Это означает, что компенсировать затраты на медицинские услуги страховая организация будет лишь в случае, если возникшее событие подпадает под четко определенный в договоре со страховщиком перечень заболеваний, состояний и условий их возникновения. Это же означает, что застрахованный должен четко представлять себе объем своих правомерных притязаний к страховщику. Поскольку права и обязанности сторон в страховании определяются их письменным договором, перед подписанием такового человеку имеет смысл хорошо представлять себе ответы на следующие вопросы:

риски развития каких заболеваний или травм у меня наиболее велики и потому желательна их страховая защита?
какая страховая организация и какая программа добровольного страхования при минимуме моих затрат предусматривает максимально качественную страховую защиту от этих случаев?
в каких случаях страховая медицинская организация имеет право отказаться от оплаты оказанных мне медицинских услуг (то есть платить придется мне), хотя заболевание (состояние) по основным признакам относится к страховому событию?

Для ответа на первый вопрос необходимо знать наследственность, профессию, социальный статус, историю и текущее состояние здоровья человека. Для того, чтобы получить ответ на второй вопрос, стоит познакомиться с предложениями нескольких работающих в ДМС страховых компаний. Предлагаемые ими программы очень разнообразны. Ответ же на третий вопрос дать несколько проще, поскольку в соответствии с Законом «О страховании» и действующими обычаями делового оборота, страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг оказанных застрахованному в случаях, когда:

застрахованным получены услуги, которые не предусмотрены договором страхования;
застрахованным получены медицинские услуги в учреждениях, не предусмотренных договором страхования;
застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:

с получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
с получением расстройства здоровья в результате совершения застрахованным умышленного преступления, самоубийства, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния действиями третьих лиц;
с умышленным причинением себе телесных повреждений.