Geum.ru

Психологии и психотерапии

Вид материалаДокументы

Содержание


Биопсихосоциодуховный подход в реабилитации наркозависимых
Подобный материал:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   33
Ванкон И.Г., г. Иркутск

^ БИОПСИХОСОЦИОДУХОВНЫЙ ПОДХОД В РЕАБИЛИТАЦИИ НАРКОЗАВИСИМЫХ НАкоКАК

В последние годы все чаще раздаются призывы к объединению различных направле­ний в психологии и медицины [I]. Для биомедицин­ской модели, которая в настоящее время продолжает господствовать в отечественной медицине, традиционно присутствует принцип редукционизма и дуализма «тело-разум». Этот принцип не вмещает в себя целостного человека. При этом биомедицинская модель мало внимания уделяет взаимоотношениям личности, как в развитии болезни, так и в сохранении здоровья [2].

В конце ХХ века появилось немало новых концепций меди­цины, справедливо противопоставляющих интеграцию, целостность, единство и системность дискретности и дезинтеграции, свойственных биомедицинской модели и утверждающих, что границы между лечеб­ными дисциплинами условны [2-4]. Одна из таких концепций биопсихосоциодуховный подход, впервые предложенный G. Engel в 1977 г. [2] и синтези­ровавший последние достижения психосоматической медицины. Эта концепция выдвигает предположение, что все заболевания мультифакторны: все биомеди­цинские проблемы находятся под влиянием психосоциальных факторов и сами могут послужить причиной вторичных поведенче­ских и психосоциальных проблем. Этот подход отражает систем­ность, поскольку утверждает, что каждый индивид имеет биологическую, психологи­ческую и социальную структуру, затрагивающую другие уровни си­стемы (от молекул, клеток, органов до семьи, общества, культуры, мира).

Биопсихосоциодуховный подход более универсальный и си­стемный, может быть использован к любому на­правлению [5], но особенно полезен для медицины и клинической психологии, медицины и социальной психологии. По утверждению автора теории органического единства, расширяю­щей рамки биопсихосоциодуховного подхода, A.Goodman [9] «события не происходят лишь на одном уровне... событие можно концептуализировать как межличностное, психологическое, физиологическое или даже физическое в зависимости от привлекаемого анализа», от системы ко­ординат. Сами по себе события и феномены не являются ни психи­ческими, ни физическими, ни социальными, лишь вследствие жестко­го разграничения медицины, психологии и социологии человек и его жизнь также разделяются на три части [I].

В интегративной модели медицины H.Weiner и I.Fawry [3] в дополнение к биопсихосоциодуховному подходу, требуется изменить традиционный для биоме­дицинской модели взгляда на болезнь как на дискретную сущность. Болезнь может быть при повреждении или нарушении взаимодей­ствия компонентов системы — структуры или функции человека. Болезнь является не единственной причиной нездоровья, не­здоровье может также развиваться из неспособности личности ада­птироваться к некоторым типам ситуаций среды (в том числе и к самой болезни). Практические преимущества такой концепции — в профилактической и реабилитационной направленности, во внимании к обучению и следованию здоровому образу жизни. Стремлением по­нять исторические предпосылки и контекст начала болезни, исследо­вать здоровье, чтобы предупредить нездоровье, концентрацией усилий на профилактике. Интегративная модель, таким образом, смыкается, с одной стороны, с практиками холистической медицины [10], а с другой стороны, интегративная модель, делая акцент на первичной профилактике, то есть на коррекции и предупреждении дезадаптации, согласуется с по­зицией «общинной психологии» [I], которая стремится развить способности индивида к адаптации и преодолению стресса.

Представленные выше современные концепции не слу­чайно привлекают внимание специалистов наука и практика последних лет настойчиво призывают медицину и клиническую психологию повернуть­ся лицом к системному подходу, истоки которого можно отыскать не только в биологии (Р. Weis, L. von Bertalanffy), но и в трудах извест­ных психиатров [1,4,12-15]. В работе психотерапевта и психолога - основным объектом исследования является не клетка и не орган, а индивид, и большая часть данных собирается в рамках поведенческих. Изолиро­ванный конфликт, кризис, дезадаптация, дефект только в одной из сфер (психической, телесной, социальной) встречаются очень редко, целостная же оценка качества жизни человека охватывает все три сферы жизнедеятельности [1,16].

Лечение и реабилитация целостного человека требуют внимания и к психологическим аспектам страдания, и к социальному контексту его жизни [17], то есть неизбежно должны осуществляться бригадой специалистов, в которую должны входить врачи-интернисты, психиатры, пси­хотерапевты, психологи, социальные работники. По такому пути идет здравоохранение в США. Системе отечественного здравоохранения удовлетворения потребности населения в квалифицированной медико-психологической и социально-психологической помощи необходимо развитие новых служб социаль­ной психиатрии. А это создает необходимость изменения в развитии системы общественно­го здравоохранения, а именно, требуется создание сети цен­тров психического здоровья, медико - и социально-психологических центров, реабилитационно-профилактических центров, работающих с использованием биопсихосоциодуховного, междисциплинарного, системного и це­лостного подхода к человеку, используя модель бригады (врачи, психологи, социальные работники) и ком­плексной помощи пациентам различного профиля [18].

Исходя из реальных потребностей населения и задач практиче­ской реализации биопсихосоциодуховного подхода в оказании наркологической помощи наркозависимым г. Иркутска был создан Реабилитационный центр (РЦ) медико-психологической и социальной помощи пациентам с зависимыми формами поведения «Перекресток семи дорог». Центр, практикует подход оказания помощи человеку как к целостной личности и использует раз­нообразные терапевтические, оздоровительные, реабилитационные и профилактические стратегии. Целостный подход обращен как к пациен­там, так и к профессионалам, использующим более интегрированной и индивидуализированной практики, признающим уникальность каждого пациента и необходимость исследования каче­ства жизни в целом. Таким образом, уделяется больше внимания и придается больше значения терапевтиче­скому сотрудничеству и усилиям самого пациента, учитывающим ду­ховное развитие как необходимое и живительное расширение биопсихосоциодуховной модели.

Созданию РЦ «Перекресток семи дорог» предшествовал длительный этап поиска и выбора специалистов, их обучение в русле биопсихосоциодуховной мо­дели медицины, выбора и разработки методов и комплексных моделей лечения, профилактики и реабилитации. Специалистами центра ста­ли психиатры-психотерапевты, психологи, социальные работники, применяющие различные оздоровительные подходы в русле холистической медицины и краткосрочной психотерапии. Для этого на этапе формирования команды центра использовались со­временные психотехнологии менеджмента: «мозговые штурмы», не­формальные встречи с «разговорами в пользу отношений» или «в пользу возможностей», обычно сочетающиеся с обучающими семина­рами. В проработке стратегии развития центра принимал участие ка­ждый член команды, которая формировалась в ходе совместной работы.

В результате анализа информации о потребностях населения в различных видах наркологической и психотерапевтической помощи были ото­браны несколько первоочередных направлений работы центра, сфор­мировавшиеся в программы:

«Базовая программа» - по работе с зависимыми на первом этапе;

«Постпрограмма» - программа работы с зависимыми по предотвращению срывов и рецидивов,

«Семейная программа» - работа с созависимыми (членами семьи зависимых женами, родителями, подругами мужьями и т.д.

По мере развития РЦ формировались по запросу пациентов и их родственников, а также общества:

программы «Программа социальной адаптации» - работа с зависимыми по развитию навыков работы в коллективе в рабочей обстановке, а именно, на основе созданного собственного производства (минитипография, автомастерские, автостоянка, подсобное хозяйство);

«Программа помощи выпускникам центра» - программы помощи выпускникам по формированию здорового образа жизни и дальнейшего личностного развития;

«Снижение вреда» - низкопороговые программы помощи наркозависимым;

«Реабилитация в местах лишения свободы» - программа помощи зависимым от наркотиков и алкоголя в местах лишения свободы;

«Телефон доверия» - оказания экстренной психологической помощи по телефону;

«Работа с подростками» - профилактическая работа с подростками (группами риска).

Первые 5 программ развиваются на принципах самоокупаемости и самофинансирования, остальные 4 программы развиваются на основе грантового финансирования и частично бюджетного финансирования из средств целевых программ г. Ангарска.

С самого начала организационной работы администрация РЦ использует гибкий, творческий подход в работе «Программ»: формируя, многофункцио­нальные бригады специалистов, объединившихся для решения общих задач разными путями, продолжавших далее самостоятельно разра­батывать тактику развития, взаимодействуя с другими Программами. Администрация после завершения этапа поиска и организации стала все больше играть роль координирующего, анализирующего, информаци­онного, стратегического, контролирующего центра, обеспечивающего и защищающего интеграцию, принимающего решения с учетом це­лей общего развития РЦ, актуальных потребностей всего центра и интересов каждой из Программ. Такая система организации позволяет координировать усилия всех специалистов и все направле­ния работы, обеспечивает хорошую адаптивность (приспособленность организации к экосистеме), коадаптивность (внутреннюю соприспособленность и согласованность функционирования), а также доста­точную степень гибкости и пластичности организации, возможности оперативного изменения функционирования в ответ на перемены в обществе (изменение потребностей населения, объемы финансирования, необ­ходимость взаимодействия с другими общественными и государствен­ными структурами — службами здравоохранения, образования, соци­альной защиты). Дальнейшей интеграции коллектива вокруг концеп­ции биопсихосоциодуховного подхода способствует постоянная профес­сиональная учеба специалистов на различных семинарах, в балинтовских группах, группах личностно-профессионального тренинга и научно-практических кон­ференциях. Широко практикуются неформальные обсуждения и раз­боры новых методов психотерапии, психодиагностики, психопрофи­лактики, психореабилитации и клинико-психологический анализ; все профессионалы центра — и психологи, и врачи участвуют в этой уче­бе и обмене информацией. РЦ «Перекресток семи дорог» с 2002 г. является учебной базой курса психологии ИрГТУ, специалисты центра приглашаются для проведения занятий в рамках курса на циклы переподготовки врачей кафедрой психиатрии, психотерапии и наркологии Иркутского института усовершенствования врачей. В центре работает блок научно-исследовательской работы в течение последних 3 лет:

защищена 1 кандидатская работа по социальной психологии и готовится к защите еще одна кандидатская работа;

защищено 8 дипломных работ по психологии;

написано более 10 научных статей в различные журналы и сборники;

специалисты с докладами выступали на международных семинарах в Польше, России, научно-практических семинарах различного уровня в городах России;

написано 1 методическое пособие для психотерапевтов, психологов и аспирантов и студентов факультетов психологии, социальных работников и других заинтересованных лиц, работающих в пенитенциарной системе, утвержденное ФСИН России;

проведено несколько международных семинаров по проблемам работы с зависимыми формами поведения;

читаются авторские курсы по психологии зависимого поведения, психотерапии в ИрГТУ, многие методологические новшества, введенные в систему преподава­ния психотерапии, отрабатывались с коллективом РЦ «перекресток семи дорог». Цель научных разработок — создание и тиражирование в системе здравоохранения реабилитационных программ с одновременным обу­чением специалистов.

В решении терапевтических, реабилитационных задач специалистами культивируется эклектический подход, од­нако основное внимание уделяется терапевтическому контакту, пси­хосоциальной формулировке истории болезни, анализу вклада био­логических, психологических и социальных факторов в этиологию, патогенез и клиническую картину болезни, осмысленному и обо­снованному выбору индивидуальной для каждого пациента програм­мы реабилитации. Специалисты центра используют преимущественно методы не­директивной, семейной, краткосрочной психодинамической, трансперсональной психотерапии, психосинтез, психодраму, гештальтерапию и приемы из арттерапии. В последние годы все шире в РЦ стали практиковаться комплексные и многомер­ные подходы, объединяющие человека и окружающий мир в единую, открытую и динамическую систему позитивной модели [I], привле­кающей большое количество поведенческих и когнитивных приемов, вовлекающих в работу всю семью.

Имея широкие и разветвленные взаимосвязи с другими функцио­нальными программами центра, каждая из Программ продолжает при­держиваться своих основных целей и задач.

«Базовая программа» сосредоточена в основном на проблемах зависимого поведения и развивается в направлении:
  1. психологическая и поведенческая коррекция межличностных нарушений;
  2. формирование позитивного подхода к себе и окружающему миру;
  3. преодоление анозогнозии зависимого поведения.

«Постпрограмма» сосредоточена в основном на проблемах формирования нового позитивного отношения к себе, окружающему миру и ближайшему окружению и развивается в следующих направлениях:
  1. обучение эффективным навыкам выхода из эмоциональных кризисов;
  2. обучение навыкам ненасильственного общения;
  3. предотвращение срывов и рецидивов.

«Семейная программа» концентрируется на проблемах семейных взаимоотношений, развиваясь в трех направлениях:

1) психологическая и поведенческая коррекция нарушений межличностных коммуникаций;

2) семейная психотерапия психических и пси­хосоматических заболеваний;

3) психопрофилактика семейной и супружеской дис­гармонии.

Программа «Социальная адаптация» концентрируется на проблемах зависимых для развития и формирования эффективных трудовых навыков у наркозависимых, развивается в следующих направлениях:

1) психологическая и поведенческая коррекция нарушений межлич­ностной коммуникации зависимых внутри рудового коллектива, нарушений коммуникаций с руководителями и членами трудового коллектива

Программа «Реабилитация в местах лишения свободы» концентрируется на комплекс­ной реабилитации пациентов с зависимыми формами поведения ( в этиопатогенезе которых ведущую роль играют психосоциальные факторы и проблемы воспитания), а также с пси­хическими заболеваниями пограничного регистра. Специалистами программы разрабатываются и модифицируются новые психотехнологии. В рамках программы исполь­зуются новые краткосрочные модели психо­терапии — когнитивно-поведенческая, рационально-эмоциональная, телесно-ориентированный психоанализ, трансперсональная психоте­рапия. Взаимодействие с психологами пенитенциарной системы осуществля­ется в плане реабилитации и профилактической работы (тренинги и консультирование, осуществляемые спе­циалистами программы на основе договоров с двумя исправительными колониями), а также в области научно-практической работы.

Программа «Телефон доверия» решает одновременно две основные за­дачи:

1) разработка и реализация комплексной развивающей програм­мы для пациентов с зависимыми формами поведения (развитие навыков оказания эффективной психологической помощи другим, развитие коммуникативных навыков);

2) разработка и реализация (совместно со специалистами центра) комплексной технологии психо­профилактики поведенческих, нервно-психических и психосоматиче­ских расстройств у созависимых и зависимых (реализация принципа помощи «Равный – равному».

Основными задачами программы «Помощь выпускникам» является оказание социально-психологической и социальной помощи выпускникам центра:

1) с коммуникативными проблема­ми;

2) с аддиктивными проблемами (срыв или рецидив);

3) находящимся в кризисном состоянии;

Два основных функциональных подразделения программы — телефон экстренной психологической помощи (специализированная телефонная линия поддержки зависимых и созависимых) и клуб выпускников. В работе клуба к настоящему времени формируются следующие направления «подпрограммы»:

а) «Жертвы насилия» — очное кон­сультирование, психологическая поддержка и реабилитация лиц, пострадавших в результате насильственных действий (психологического, физического, сексуального, бытового, семейного и иного насилия. Поддержка и консультирование осуществляются специально подготовленными социальными работниками и волонтерами при супервизии психологов; используются приемы активного слушания, соблюдаются принципы анонимности и конфиденциальности.

В настоящее время сформирована реабилитационная подпрограмма для выпускников, в виде групп само- и взаимопомощи, курируемых социальными работника­ми. Проблема подготовки социальных работников решается на рабочем месте, все они прошли этапы работы и обучение на тренингах активного слушания, телефонного консультиро­вания и стажировку на телефоне доверия при супервизии психолога. Часть социальных работников стажировалась в Польше по линии обще­ственных организаций (социальная работа с жертвами насилия, соци­альный менеджмент).

Поскольку одной из наиболее ответственных стратегических за­дач РЦ «Перекресток семи дорог» является психопрофилактика, этот аспект работы значительно изменил взаимоотношения психотерапевтов и психоло­гов с обществом, подобно тому, как это происходит в «общинной психологии», активно движущейся навстречу пациентам. Эта актив­ная позиция закономерно затрагивает всю экосистему го­рода. Опыт показал, что наиболее адекватным субъектом профилак­тических мероприятий является не индивид, а та социальная груп­па, к которой он принадлежит. Это дает основание считать такую профилактику психосоциальной, а наиболее мощной мерой предупре­ждения нервно-психических, поведенческих и психосоматических расстройств — психосоциальные воздействия. В результате за 7 лет ра­боты РЦ «Перекресток семи дорог» опубликовано более 40 статей в местной и цен­тральной печати, освещающих проблемы наркомании и алкоголизма, посвященных профилактике наси­лия, аддиктивного поведения, психосоматических заболеваний, здорового образа жизни и здорового воспитания.

При реализации помощи молодежи и подросткам психопрофилакти­ческое направление получило у органов власти в городе поддержку, специалисты РЦ приглашаются к участию в семинарах и конференциях.

Опыт работы РЦ «Перекресток семи дорог» в течение 7-ти лет показал возмож­ность реализации биопсихосоциодуховной модели при системном подходе к решению организационных задач. Практика работы в русле био­психосоциодуховного подхода показала целесообразность гибкого функ­ционального принципа построения структуры подобных центров по ти­пу целевых программ, бригадного подхода при комплексном решении проблем пациента, тесного взаимодействия всех направлений рабо­ты и широкого сотрудничества с общественными и государственны­ми учреждениями и институтами. Такая модель работы демонстри­рует оперативность решения актуальных задач, очевидную клиниче­скую и экономическую эффективность одновременных разноплановых и комплексных биопсихосоциодуховных воздействий в области профи­лактики, лечения и реабилитации. Немаловажно и то, что в области профилактики и реабилитации подобные центры заполняют огром­ные бреши государственного здравоохранения, продолжающего реа­лизовывать преимущественно биомедицинские модели гигиены, про­филактики и реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Пезешкиан Н. Позитивная семейная психотерапия: семья как психотерапевт/Пер, с англ., нем. М., 1993. [2] Е n g е 1 G. L. The clinical application of the biopsychosocial model. //Am. J. Psychiatry, 1980, p. 187. [3]Weiner H.,Fawry I. An integrative model of health, disease and illness// Psychosomatic Medicine: Theory, Psychology and Practice. Vol.1/ Ed. S. Cheren. Internat. Univers. Press. Madisson, 1989, p. 9-44. [4] Систем­ный подход и психиатрия. Под общей ред. П.П. Волкова. Минск, 1976. [5] Eisendrath S.I. The mind and somatic illness: Psychological factor affecting physical illness //Review of general psychiatry. A Lange medical book/ Ed. H.H. Goldman. Third edition. Acad. press. N.Y., 1990. [6] Авдеев Д., Пезешкиан X. Позитивная психотерапия в психосоматике. Чебок­сары, 1993. [7] Group for the advancement of Psychiatry Committee on the Family. The challenge of relational diagnoses: Applying the biopsychosocial model in DSM IV// Am. J. Psychiatry, 141:1, November, 1989, 1296-1299. [8] F r a n с е 11 G. G., Conn V. S., G г а у D. P. Families, perceptions of burdens of care for chronic mentally ill relatives// Hosp. Community Psychiatry, 1988,89, 1296-1299. [9] G о о d m a n A. Organic unit theory: The mind — , body problem revisited// Am. J. Psychiatry, 148, 5, May 1991, p. 553-563. [10] G о r d о n J. S. Holistic medicine and mental health practice: Toward a new synthesis// Amer. J. Orthopsychiatry, 60 (3), July, 1990, p. 857-870. [11] Сабшин М. Поворотные пункты в американской психиатрии двадца­того века// Независимый психиатрический журнал. Вестник НПА, 1993, с. 5-10. [12] Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. Л., 1985. [13] Бехтерев В.М. Избранные произведения, статьи, доклады. М., 1951. [14] Меуеr A. Presidential address: thirty-five of psychiatry in the United States and our present outlook// Am. J. Psychiatry, 1929, 85, 1-81. [15] Soheflen A.E. Systems and psychosomatics// General systems theory and psychiatry. Boston, 1969. [16] Кремлева О. В. Динамика психиче­ских нарушений после протезирования клапанов сердца: Дисс. канд. мед. наук. Новосибирск, 1980. [17] Ргоvin D., D a v i d J. Theoretical foundations of psychiatry// Review of general psychiatry. A Lange medical book/ Ed. H.H. Goldman. Third edition. Acad. press. N.Y., 1990, p. 6-19. [18] Looke S. Е., German G.R. Behavior and immunity// Comprehensive Textbook of Psychiatry. Vol.11. Fifth Edition/ Ed. H.I. Kaplan, D.I. Gadaels. Orlando, 1990. p. 1240-1249.