Эндохирургические технологии в комбинированном лечении осложненных форм колоректального рака
| Вид материала | Автореферат |
- «Выбор метода хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки», 470.26kb.
- Задачи исследования: разработать новые хирургические технологии лечения хронического, 21.35kb.
- Фотодинамическая терапия с Фотодитазином в комбинированном лечении трахеобронхиального, 17.33kb.
- Косырев Владислав Юрьевич Радиочастотная термоаблация в комбинированном лечении злокачественных, 540.06kb.
- Цитокины в современном комбинированном лечении некоторых злокачественных опухолей 14., 736.48kb.
- Учебно-методическая карта дисциплины, 62.2kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 672.22kb.
- Оценка использования раневых покрытий при лечении трофических язв венозной этиологии, 62.91kb.
- Результаты использования иммуномодулятора галавит в лечении больных II iii стадией, 442.33kb.
- Научные публикации по лапароскопической урологии, 408kb.
На правах рукописи
ШЕЛЕХОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ
ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ
КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
Специальность 14.00.14 – онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Томск 2009
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
и Научно-исследовательском институте онкологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук
^ Научные консультанты:
Доктор медицинских наук, профессор Дворниченко Виктория Владимировна
Доктор медицинских наук Афанасьев Сергей Геннадьевич
^ Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Дыхно Юрий Александрович
доктор медицинских наук,
профессор Кошель Андрей Петрович
доктор медицинских наук,
профессор Бражникова Надежда Архиповна
^ Ведущая организация: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, г. Москва
Защита состоится «___»_____________ 2009 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при Научно-исследовательском институте онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН.
Автореферат разослан «___»___________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г.
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Злокачественные новообразования прямой и ободочной кишки по своей распространенности и смертности относятся к группе лидирующих онкологических заболеваний, занимая, по данным ВОЗ, в структуре онкологической заболеваемости 4 место (Чиссов В.И. и соавт., 2005). Больные осложненным колоректальным раком (ОКРР), по данным отечественных и зарубежных авторов, составляют от 40 до 70% от всего количества пациентов (Мерабишвили В.М. и соавт., 2000; Мартынюк В.В., 2004; Царьков П.В., и соавт., 2008; Deans G.T. et al., 2000; Malafosse R. et al., 2001).
К основным формам ОКРР относят (Александров В.Б. и соавт., 2004; Wong D. et al., 2001): рак прямой и ободочной кишки, осложненный опухолевым стенозом (ОС); инвазию опухоли ободочной и прямой кишки в соседние органы и анатомические образования (мочевой пузырь, сегменты тонкой и толстой кишки, влагалище); параканкрозные гнойно-воспалительные осложнения (толстокишечные, параректальные свищи, абсцессы).
Исходя из анализа литературных источников, посвященных проблеме колоректального рака (КРР), становится очевидным, что при хирургическом лечении, отдаленные результаты остаются малоутешительными, особенно это касается такой локализации, как рак прямой кишки. По сравнению с комбинированными методами лечения КРР, в первую очередь с применением предоперационной лучевой терапии и/или адъювантной цитостатической терапией, при хирургическом вмешательстве, несмотря на максимальное соблюдение принципов радикальности, отмечается увеличение количества локорегиональных рецидивов и снижение показателей общей и безрецидивной выживаемости (Барсуков Ю.А. и соавт., 2002; Smalley S.R. et al., 2003).
Наличие таких часто встречающихся осложнений злокачественного поражения толстой и прямой кишки, как параректальные свищи, абсцессы, опухолевые стенозы практически исключает возможность проведения неоадъювантного лечения. Кроме того, при выполнении одномоментного хирургического вмешательства по поводу осложненного КРР значительно ухудшаются непосредственные результаты лечения. Это выражается в увеличении вероятности выполнения обструктивных вариантов оперативного удаления опухолей толстой кишки, возрастании уровня послеоперационной летальности и числа осложнений, которые наблюдаются в 25-54,5% случаях при ОКРР (Воробьев Г.И. и соавт., 2002; Яицкий Н.А. и соавт., 2004). При этом неудовлетворительный исход оперативного вмешательства, не только снижает качество жизни пролеченных больных, но и зачастую не позволяет осуществить адъювантный этап комбинированного лечения (Жерлов Г.К. и соавт., 2001; Cunningham d. et al., 2000).
С этих позиций особую значимость приобретают методы предоперационной подготовки толстой кишки в условиях осложненного КРР. В настоящее время, наиболее перспективными методами нормализации толстокишечного пассажа, лечения параканкрозных воспалительных процессов являются эндохирургические методики. К ним относятся восстановление просвета прямой кишки путем эндоскопической реканализации, стентирования опухолевого стеноза толстой кишки, наложение колостомы лапароскопическим доступом. Однако, несмотря на широкое распространение эндоскопических технологий в хирургической практике, конкретный алгоритм их применения при лечении ОККР не разработан, не изучены возможности использования эндохирургических технологий в сочетании с неоадъювантными противоопухолевыми методами лечения, в частности с лучевой терапией в различных режимах (Фролов С.А., 2000; Шелыгин Ю.А. и соавт., 2004; Franklin M.E. et al., 2000; Delgado S. et al., 2001, Hong D. et al., 2001).
Таким образом, перспектива улучшения результатов лечения осложненного колоректального рака настоятельно требует определить показания и оптимальный алгоритм применения эндохирургических методик восстановления толстокишечного пассажа в сочетании с неоадъювантной лучевой терапией и последующей радикальной операцией, а также оценить непосредственные и отдаленные результаты их совместного использования. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: разработать и оценить эффективность способа комбинированного лечения осложненного колоректального рака с использованием эндохирургических методик восстановления толстокишечного пассажа и неоадъювантной лучевой терапии.
Задачи исследования.
- Определить показания и разработать алгоритм использования эндохирургических вмешательств при осложненных формах рака ободочной кишки, ректосигмоидного отдела толстой и прямой кишки.
- Провести сравнительный анализ эффективности хирургического лечения стенозирующего рака ободочной кишки при консервативной предоперационной подготовке и с применением эндохирургических методов восстановления пассажа по толстой кишке.
- Изучить непосредственную эффективность предоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении осложненного рака прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки.
- Определить частоту и тяжесть местных и общетоксических реакций предоперационного облучения, их влияние на течение оперативного и послеоперационного этапов лечения.
- Провести сравнительный анализ проявлений лучевого патоморфоза при различных режимах предоперационной лучевой терапии осложненного рака прямой кишки.
- Обосновать оптимальный режим неоадъювантной лучевой терапии в зависимости от уровня опухолевого поражения прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки.
- Изучить непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения осложненных форм колоректального рака при использовании эндохирургических технологий.
Научная новизна. Впервые на основании анализа большого клинического материала показана целесообразность и высокая эффективность последовательного применения малоинвазивных хирургических методик наружной или внутренней декомпрессии толстой кишки при осложненном колоректальном раке в сочетании с предоперационной лучевой терапией и радикальным оперативным вмешательством.
По материалам исследования установлено, что в условиях комбинированного и хирургического лечения осложненных форм рака ободочной и прямой кишки использование на предоперационном этапе эндохирургических методов восстановления толстокишечного пассажа достоверно снижает риск выполнения обструктивных вариантов радикальных операций и частоту возникновения послеоперационных гнойно-септических осложнений, гарантирует возможность хирургической реабилитации больных в отдаленные сроки наблюдения.
Проведен анализ выраженности патоморфологических изменений в зависимости от способа неоадъювантной лучевой терапии рака прямой кишки. Выявлено, что предоперационное облучение в режиме динамического фракционирования в дозе 46 Гр с радиомодификацией вызывает наиболее значительные повреждения ультраструктуры опухолевых клеток и в большинстве случаев приводит к лучевому патоморфозу III-IV степени.
В сравнительном аспекте показано, что предложенная концепция комбинированного лечения осложненного колоректального рака с использованием эндохирургических вмешательств достоверно улучшает общую и безрецидивную выживаемость у больных раком прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки II-III стадии по сравнению с группой контроля.
Практическая значимость. Разработан алгоритм лечения осложненных форм колоректального рака, позволяющий на первом этапе полноценно купировать проявления осложнений неопластического процесса, и затем провести комбинированное лечение по схеме: предоперационная лучевая терапия с последующим радикальным оперативным вмешательством.
Определены показания к выбору методики малоинвазивного вмешательства на этапе предоперационной подготовки толстой кишки при осложненном колоректальном раке в зависимости от уровня поражения пищеварительной трубки, протяженности, степени стеноза и характера роста злокачественного новообразования.
Показано, что использование лапароскопического операционного доступа у больных с опухолевым поражением верхней и средней трети сигмовидной кишки позволяет сформировать разгрузочную колостому на расстоянии 5-10 см проксимальнее опухолевого процесса. На этапе хирургического лечения этот прием обеспечивает возможность одновременной резекции колостомированного участка ободочной кишки вместе со злокачественным новообразованием в пределах здоровых тканей без ущерба для радикальности операции и позволяет завершить оперативное вмешательство формированием межтолстокишечного анастомоза.