Эндохирургические технологии в комбинированном лечении осложненных форм колоректального рака
| Вид материала | Автореферат |
- «Выбор метода хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки», 470.26kb.
- Задачи исследования: разработать новые хирургические технологии лечения хронического, 21.35kb.
- Фотодинамическая терапия с Фотодитазином в комбинированном лечении трахеобронхиального, 17.33kb.
- Косырев Владислав Юрьевич Радиочастотная термоаблация в комбинированном лечении злокачественных, 540.06kb.
- Цитокины в современном комбинированном лечении некоторых злокачественных опухолей 14., 736.48kb.
- Учебно-методическая карта дисциплины, 62.2kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 672.22kb.
- Оценка использования раневых покрытий при лечении трофических язв венозной этиологии, 62.91kb.
- Результаты использования иммуномодулятора галавит в лечении больных II iii стадией, 442.33kb.
- Научные публикации по лапароскопической урологии, 408kb.
Определены показания к применению различных режимов неоадъювантной лучевой терапии при осложненном колоректальном раке в зависимости от локализации опухолевого процесса. При раке ректосигмоидного отдела толстой кишки методом выбора является предоперационное облучение укрупненными фракциями в СОД 24 Гр, при осложненных формах рака прямой кишки – динамическое фракционирование в СОД 46 Гр с радиомодификацией.
^Положения, выносимые на защиту.
1. Показания к применению различных эндохирургических методов восстановления толстокишечного пассажа (стентирование, реканализация, лапароскопическая колостомия) при осложненном колоректальном раке определяются протяженностью, характером роста, степенью и уровнем опухолевого стеноза, наличием сочетанных гнойно-деструктивных осложнений.
2. Малоинвазивные технологии, использованные при предоперационной подготовке больных со стенозирующим раком ободочной кишки, достоверно снижают количество ранних послеоперационных осложнений и частоту выполнения обструктивных резекций толстой кишки.
3. Применение эндохирургических методов лечения при осложненных формах рака ректосигмоидного отдела толстой кишки и злокачественных новообразований прямой кишки устраняет противопоказания для проведения предоперационной лучевой терапии и улучшает непосредственные результаты хирургического этапа лечения.
4. Комбинированное лечение с применением неоадъювантной лучевой терапии и радикальной операции достоверно увеличивает продолжительность безрецидивного периода и показатели общей 5-летней выживаемости у больных осложненным раком ректосигмоидного отдела толстой кишки и прямой кишки II-III стадии.
Апробация работы. Материалы исследования представлены на X Международном конгрессе европейской ассоциации эндоскопической хирургии (г. Лиссабон, 2002), IX Международном японо-российском симпозиуме по обмену врачебным опытом (г. Канадзава, 2001), V Всероссийском съезде онкологов (г. Казань, 2000), VII Съезде ассоциации хирургов Иркутской области (г. Иркутск, 1999), XI Международном конгрессе европейской ассоциации эндоскопической хирургии (г. Глазго, 2003), Международной научно-практической конференции «Современные проблемы морфологической диагностики опухолей» (г. Иркутск, 2003), I Съезде колопроктологов России с международным участием (г. Самара, 2003), IX Всероссийском конгрессе по онкологии (г. Москва, 2006), региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (г. Томск, 2007), Научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (г. Санкт-Петербург, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 1 монография, 48 научных работ, из них 10 статей – в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 251 странице, иллюстрирован 34 таблицами и 30 рисунками. Библиография включает 437 источников, из них 130 отечественных и 307 иностранных.
^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В клиническое исследование включены 440 больных с морфологически подтвержденным колоректальным раком, из них у 399 пациентов были диагностированы опухоли ободочной и прямой кишки, осложненные опухолевым стенозом различной степени. Кроме того, при опухолевом поражении дистальных отделов кишечной трубки (прямая кишка и ректосигмоидный отдел толстой кишки) дополнительным критерием отбора больных в исследование являлось наличие параканкрозного гнойно-деструктивного воспаления (параректальный свищ, абсцесс). У 41 пациента, получившего в последующем паллиативное хирургическое лечение, был выявлен КРР IV стадии. Больные, включенные в исследование, ранее не подвергались какому-либо специальному лечению. Обследование пациентов и стационарное лечение проводилось на базе Иркутского областного онкологического диспансера (главный врач – д.м.н., профессор В.В. Дворниченко) по совместным протоколам исследования с НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск (директор – член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Чойнзонов Е.Л.) в период с 1998 по 2007 гг.
В соответствии с задачами исследования, особенностями использованных врачебных технологий, а также в зависимости от локализации опухолевого процесса все пациенты были разделены на 3 подгруппы, в которых дополнительно выделяли основную группу и группу клинического сравнения (табл. 1): больные, страдающие осложненным раком ободочной кишки, ректосигмоидного отдела толстой кишки и прямой кишки.
В основные группы, независимо от уровня поражения кишки, были включены пациенты с осложненными формами колоректального рака, которым до начала радикального лечения применялись эндоскопические медицинские технологии, направленные на купирование обструктивных осложнений. Кроме того, пациентам основной группы с диагнозом рак прямой кишки или рак ректосигмоидного отдела толстой кишки на этапах комбинированного лечения проводилась предоперационная лучевая терапия.
В контрольные группы были отнесены больные с ОКРР, которым выполнялись одномоментные радикальные операции, заключавшиеся в удалении новообразования с одновременной ликвидацией осложнения опухолевого процесса. Кроме того, дополнительным критерием включения в группы контроля пациентов с поражением ректосигмоидного отдела толстой кишки и прямой кишки являлось проведение курса послеоперационной лучевой терапии.
Таблица 1
Распределение пациентов на клинические группы
| Локализация опухолевого процесса | Число пациентов в группе | |
| Основная группа | Контрольная группа | |
| Ободочная кишка (n=137) | 53 | 84 |
| Ректосигмоидный отдел (n=105) | 47 | 58 |
| Прямая кишка (n=157) | 89 | 68 |
| КРР IV стадии (n=41) | 20 | 21 |
Формирование исследуемых групп осуществлялось после комплексного обследования, включавшего клинико-лабораторный, рентгенологический, ультразвуковой, эндоскопический и морфологический методы исследования согласно принятым медико-экономическим стандартам.
В контрольной группе выполнялась предоперационная подготовка просвета толстой кишки стандартными методами: питание в рамках бесшлаковой диеты, начиная с момента поступления больного в стационар, прием 25% сернокислой магнезии по 30 мл per os три раза в день, выполнение очистительных сифонных клизм на протяжении 5-7 дней.
В основной группе пациентов лечение начинали с восстановления толстокишечного пассажа с помощью эндохирургических методик.
Временное стентирование выполняли при локализации ОС в нижнеампулярном, среднеампулярном, верхнеампулярном отделах прямой кишки, ректосигмоидном отделе толстой кишки, нижней трети сигмовидной кишки. В качестве стентирующей конструкции нами предложена интубационная трахеальная труба № 10 диаметром 13,6 мм «Portex» (Великобритания). Также в ходе работы выполнялось стентирование ОС с помощью колоректальных стентов фирмы MI TECH (Южная Корея).
Эндоскопическую комбинированную реканализацию опухолевых стенозов толстой кишки проводили с применением монополярной диатермокоагуляции UES – 30 («OLYMPUS», Япония), Nd: YAG лазера mediLas 4060 (Fibertom, Германия) и фиброскопа XQ-30 («Olympus», Япония).
Лапароскопическую колостомию выполняли с помощью эндохирургического комплекса («Olympus», Япония). Обязательным компонентом оперативного вмешательства являлась ревизия брюшной полости, опухолевого процесса с целью определения метастатического поражения париетальной и висцеральной брюшины, паренхиматозных органов, локальной распространенности новообразования.
Контрольным методом исследования степени подготовки толстой кишки к оперативному вмешательству являлась фиброколоноскопия, при которой достоверно определялось наличие или отсутствие каловых масс.
Во всех группах пациентов нарушение толстокишечного пассажа вследствие ОС определяли по данным анамнеза заболевания и клиническим данным. Кроме того, наличие ОС подтверждали данными ирригоскопии и фиброколоноскопии. В послеоперационном периоде во всех группах пациентам с III стадией злокачественного процесса проводили адъювантную химиотерапию в режиме FOLFOX в количестве 6 курсов.
^ Статистическая обработка
Для оценки различий полученных параметрических значений в исследованных группах применяли двухвыборочный t-тест с разными дисперсиями. Расчет параметров эффективности предложенных методов лечения производили в соответствии с требования CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). Анализ безрецидивной пятилетней выживаемости выполнен путем построения таблиц дожития по методу S. Cutler – F. Ederer.
^ Результаты применения эндохирургических технологий при осложненном колоректальном раке
На первом этапе исследования проведена оценка возможности применения методики колостомии, наложенной из лапароскопического доступа, у больных осложненным КРР, и, соответственно, проведен анализ особенностей течения послеоперационного периода. В группы сравнения были включены пациенты с диссемированным опухолевым процессом, у которых на этапе «открытой» или лапароскопической ревизии были признаки канцероматоза брюшины, отдаленного метастатического поражения паренхиматозных органов и/или обширного лимфогенного распространения. Во всех случаях у данной категории больных окончанием хирургического вмешательства являлось наложение колостомы.
В основную группу (лапароскопическая колостома) было включено 20 пациентов, из них 11 женщин и 9 мужчин. Средний возраст больных составил 60,3 ± 1,2 года. Контрольную группу (лапаротомные оперативные вмешательства) составили 21 больных ОККР, из них 12 женщин и 9 мужчин. Средний возраст – 61,2 ± 1,9 года. Значимых различия при анализе распределения пациентов по полу и возрасту не выявлено (p>0,1), что позволило сравнить непосредственные результаты лечения этих двух групп пациентов.
При сравнительном анализе установлено, что, независимо от способа операционного доступа для формирования колостомы, осложнений и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде отмечено не было. При наложении лапароскопической колостомы пациенты после операции в наркотическом обезболивании не нуждались, при традиционном (лапаротомном) способе колостомии наркотические анальгетики применяли в течение 3,0 ± 0,3 суток (p<0,01). В основной группе активизацию больных в послеоперационном периоде начинали на 1,8 ± 0,2 сутки, в контрольной, после лапаротомной операции – на 2,7 ± 0,2 сутки (p<0,01). Кроме того, в сравниваемых группах достоверно отличались сроки восстановления моторной функции кишечника, у больных после лапароскопических операций колостома начинала функционировать в среднем на 1,4 ± 0,2 сутки послеоперационного периода, тогда как после «открытых» вмешательств это происходило в среднем через 3,0 ± 0,2 сутки после операции (p<0,01). В итоге применение методики лапароскопической колостомии позволило сократить сроки пребывания пациента в стационаре, в среднем с 9,7 ± 1,2 до 4,8 ± 1,1 койко-дня (p<0,01).
Таким образом, выполнение колостомии из лапароскопического операционного доступа обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода у столь тяжелого контингента больных, которыми являются пациенты, страдающие осложненным КРР. При использовании рассматриваемой методики происходит достоверное снижение уровня хирургической агрессии, что выгодно отличает эндоскопический метод наложения колостомы от лапаротомного, обуславливая не только клиническую ценность данного метода, но также и определенную экономическую выгоду за счет сокращения количества койко-дней. Кроме того, при выполнении лапароскопии значимо не страдает качество ревизии органов брюшной полости и в ряде случаев не требуется выполнения эндотрахеального анестезиологического пособия. Полученные результаты позволили применить методику лапароскопической колостомии у больных местно-распространенным колоректальным раком и оценить ее эффективность в условиях комбинированного и радикального хирургического лечения.
Следующим этапом нашей работы было внедрение эндоскопических технологий в комплекс радикального лечения осложненного колоректального рака.
В группе пациентов, страдающих раком ободочной кишки, осложненным опухолевым стенозом, во всех наблюдениях (n=53) нами была выполнена лапароскопическая колостомия. Осложнений при данной манипуляции не отмечалось. Важно отметить, что в 14 случаях колостомический сегмент ободочной кишки располагался в 6 см проксимальнее опухолевого процесса, что позволило на этапе радикального оперативного лечения одномоментно удалить новообразование и стомальный сегмент кишки с наложением межтолстокишечного анастомоза. В двух случаях, при стенозирующем раке слепой кишки и восходящей ободочной кишки, были наложены илеостомы. В последующем правосторонняя гемиколэктомия сочеталась с удалением илеостомы и наложением илеотранзверзоанастомоза.
Абсолютным показанием для наложения лапароскопической колостомы у пациентов с диагнозом рак ректосигмоидного отдела толстой кишки или рак прямой кишки являлось наличие, помимо стеноза, таких гнойно-септических осложнений, как параректальные свищи (n=18) и параректальные абсцессы (n=4). Переход от эндоскопической реканализации к лапароскопической колостомии потребовался в 3 случаях при наличии опухоли эндофитного тип роста, протяженность которой была 10 см и более. В ходе эндоскопической реканализации ОС протяженностью свыше 10 см при эндофитном типе роста новообразования в одном случае произошла перфорация в области среднеампулярного отдела прямой кишки, что потребовало наложения лапароскопической колостомы. Таким образом, частота осложнений, возникших в ходе эндохирургических вмешательств, составила 0,7%, летальности в ходе выполнения эндоскопических манипуляций не отмечено.
Анализируя результаты эндохирургических методов лечения, мы выявили следующую закономерность: распределение пациентов по методам эндохирургического воздействия в последовательности: стентирование – реканализация – лапароскопическая колостомия – характеризуется увеличением доли пациентов с III степенью ОС, эндофитным и смешанным характером роста новообразования и возрастанию числа пациентов с протяженностью ОС от 10 см и более. Данное распределение обусловлено техническими трудностями, возникающими в ходе проведения вышеописанных эндохирургических вмешательств, что приводит к наиболее распространенному осложнению при проведении эндоскопической реканализации – перфорации стенки толстой кишки.
Учитывая полученные закономерности, нами был разработан следующий алгоритм применения эндохирургических технологий при лечении осложненного рака прямой кишки:
- при наличии ОС, проходимого эндоскопом, пациентам выполняли временное стентирование зоны сужения с последующим лаважем просвета толстой кишки;
- при выявлении ОС, не проходимого эндоскопом, выполняли электролазерную реканализацию стенозированного участка кишечной трубки;
- при опухолевом стенозе протяженностью свыше 10 см, наличии параректального гнойно-деструктивного процесса, отсутствии визуального контроля за границами ОС, выполняли лапароскопию, ревизию органов брюшной полости, колостомию.
Полученные результаты данного исследования и разработанный алгоритм действия позволил нам перейти к анализу эффективности комбинированного и хирургического лечения осложненного колоректального рака.
^ Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака ободочной кишки
В данном разделе работы проведен анализ эффективности лечения 137 больных раком ободочной кишки II-III стадии, осложненного опухолевым стенозом, которые в соответствии с задачами исследования были разделены на 2 репрезентативные сравниваемые группы.
В основную группу (эндохирургическая декомпрессия толстой кишки с последующим выполнением радикального вмешательства) были включены 53 пациента, из них 34 женщины и 19 мужчин. Из них 25 пациентам установлена II стадия заболевания, 28 пациентам – III стадия. Средний возраст пациентов составил 63,2 ± 1,4 года.
В контрольную группу (одномоментное радикальное оперативное вмешательство) были включены 84 пациента, из них 55 женщин и 29 мужчин. Из них у 40 больных диагностирован рак ободочной кишки II стадии, у 44 пациентам – III стадии. Средний возраст пациентов составил 64,8 ± 1,0 года.
При анализе распределения пациентов контрольной и основной групп по возрасту, полу, местной распространенности, стадии заболевания нами не обнаружено статистически значимых различий.
На первом этапе пациентам основной группы выполняли лапароскопическую колостомию, в ходе которой проводили ревизию органов брюшной полости, уточняя локальную и отдаленную распространенность опухолевого процесса. В 14 случаях колостома накладывалась на расстоянии 6 см от видимой проксимальной границы опухолевого образования (в последующем выполняли одномоментную резекцию участка ободочной кишки с опухолью, наложение первичного толстокишечного анастомоза). После выполнения колостомии проводили водный лаваж толстой кишки, трансанально и трансколостомически. Контроль качества лаважа ободочной кишки осуществляли с помощью фиброколоноскопии. После подготовки выполняли оперативный радикальный объем под интубационным эндотрахеальным наркозом.
На основном этапе хирургического лечения большинству пациентов, включенных в контрольную группу, выполнен обструктивный вариант оперативного вмешательства – 71,4%, и лишь в 28,6% случаев удалось выполнить резекцию ободочной кишки с наложением первичного межтолстокишечного анастомоза. Обструктивный вариант оперативного вмешательства выполнен вследствие неудовлетворительной предоперационной подготовки толстой кишки – наличие в просвете толстой кишки каловых масс. В основной группе ни в одном случае обструктивная резекция ободочной кишки не выполнялась (таблица 2) (p<0,01).
Таблица 2
Объем оперативных вмешательств, у больных стенозирующим раком толстой кишки (абс. ч., %)
| Объем операции | Основная группа (n=53) | Контрольная группа (n=84) |
| Обструктивная левосторонняя гемиколэктомия | - | 8 (9,5%) |
| Левосторонняя гемиколэктомия | 9 (16,9%)* | 6 (7,1%) |
| Правосторонняя гемиколэктомия | 2 (3,8%) | - |
| Обструктивная резекция поперечно-ободочной кишки | - | 3 (3,6%) |
| Резекция поперечно-ободочной кишки | - | 3 (3,6%) |
| Обструктивная резекция сигмовидной кишки | - | 44 (52,4%) |
| Комбинированная обструктивная резекция сигмовидной кишки | - | 5 (5,9%) |
| Резекция сигмовидной кишки | 26 (49,1%)* | 9 (10,7%) |
| Одномоментная резекция сигмовидной кишки и колостомы | 10 (18,9%)* | - |
| Резекция сигмовидной кишки, превентивная колостома | - | 2 (2,4%) |
| Комбинированная резекция сигмовидной кишки | 6 (11,3%)* | 3 (3,6%) |
| Субтотальная колэктомия (илеоколоанастомоз) | - | 1 (1,2%) |
Примечание: * – различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (p<0,01).
В контрольной группе в раннем послеоперационном периоде осложнения возникли в 19,2% случаев (таблица 3). Летальность составила 1,2%, причина летального исхода – послеоперационный перитонит. Следует отметить, из-за распространенности опухолевого процесса на смежные органы, что было диагностировано только при интраоперационной ревизии, в 8 случаях выполнено комбинированное оперативное вмешательство. В том числе, в трех случаях выполнена резекция мочевого пузыря, в трех случаях ¾ резекция подвздошной кишки, в одном ¾ корпорокаудальная резекция поджелудочной железы. В основной группе подобных «неожиданных» находок не было, проведение лапароскопического этапа гарантировало точность диагностической информация до проведения основного оперативного вмешательства.
В последующем реконструктивные оперативные вмешательства были выполнены 48 (57,1%) пациентам контрольной группы. При реконструктивных операциях послеоперационный период осложнился в 3-х случаях несостоятельностью межтолстокишечного анастомоза, в одном – стриктурой колоректального анастомоза.
В основной группе выполнение лапароскопической колостомии (ЛК) проведено без осложнений. В ходе основного этапа оперативного лечения в основной группе у 9,5% больных (p<0,01) возник ряд осложнений, но летальности, связанной с оперативным вмешательством, в послеоперационном периоде отмечено не было (таблица 3).
Анализируя уровень послеоперационных осложнений в сравниваемых группах, отмечается значимо меньшее их количество у пациентов основной группы, несмотря на исходную более выраженную степень сужения толстой кишки, что является неблагоприятным фактором течения послеоперационного периода. Кроме того, более адекватная подготовка просвета толстой кишки при формировании ЛК, благоприятно отразилась на продолжительности послеоперационного периода, что позволило раньше перейти к этапу адъювантной цитостатической терапии при III стадии заболевания. Так, если в основной группе после радикальной операции средний койко-день составил 9,24 0,13, в контрольной группе он равнялся 14,46 0,78 (p<0,01).
Таблица 9
Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных стенозирующим раком толстой кишки (абс. ч., %)
| Вид осложнений | Основная группа (n=53) | Контрольная группа (n=84) |
| Ранение мочевого пузыря | - | 1 (1,2 %) |
| Несостоятельность анастомоза | 1 (1,9 %) | 3 (3,6 %) |
| Послеоперационный перитонит | 1 (1,9 %) | 3 (3,6 %) |
| Флегмона передней брюшной стенки | 1 (1,9 %) | 3 (3,6 %) |
| Внутрибрюшной абсцесс | 1 (1,9 %) | 3 (3,6 %) |
| Эвентрация | 1 (1,9 %) | 2 (2,4 %) |
| Странгуляционная кишечная непроходимость | - | 1 (1,2 %) |
| Всего | 5 (9,5 %)* | 16 (19,2 %) |
Примечание: * – различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (p<0,01).
Всем пациентам основной группы через 2-3 месяца после радикальной операции выполнен реконструктивный этап хирургического лечения – закрытие петлевой колостомы местным доступом. При этом осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось (p<0,01).
Таким образом, использование на предоперационном этапе технологии формирования лапароскопической колостомии при стенозирующем раке ободочной кишки позволяет достоверно избежать выполнения обструктивного оперативного вмешательства, снизить число послеоперационных осложнений и летальности и в абсолютном большинстве позволяет выполнить реконструктивный этап оперативного вмешательства (таблица 4).
Таблица 4
Параметры эффективности оперативного лечения
пациентов сравниваемых групп
| Параметры эффективности | Послеоперационные осложнения | Обструктивная резекция ободочной кишки | Отказ от реконструктивной операции |
| САР | 10 | 77,4 | 43 |
| СОР | 52,3% | 100% | 75,4% |
| ЧБНЛ | 10 | 1,7 | 2,3 |
Примечание: САР – снижение абсолютного риска; СОР – снижение относительного риска; ЧБНЛ – число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта.
При оценке отдаленных результатов лечения у больных стенозирующим раком ободочной кишки, независимо от исходной стадии процесса, статистически значимых различий между показателями выживаемости в и основной контрольной группах не выявлено.