Geum.ru

Эндохирургические технологии в комбинированном лечении осложненных форм колоректального рака

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Результаты лечения осложненного рака ректосигмоидного отдела толстой кишки
Подобный материал:
1   2   3   4   5
^

Результаты лечения осложненного рака ректосигмоидного отдела толстой кишки


Для сравнительной оценки непосредственной и отдаленной эффективности хирургического и комбинированного лечения осложненного рака ректосигмоидного отдела (ОРР) толстой кишки II-III стадии в исследование были включены 105 больных, которые были разделены на следующие группы:

- I (основная) группа – 47 пациентов, которым после эндохирургического восстановления пассажа по толстой кишке, проводилась предоперационная лучевая терапия укрупненными фракциями в течение 4-5 дней до суммарной дозы 20-25 Гр. Радикальная операция выполнялась через 4 дня после завершения облучения. Выполненную ранее лапароскопическую колостому (транзверзостому) закрывали местным доступом через 1,5 месяца после основного оперативного вмешательства.

Контрольными в плане оценки течения послеоперационного периода и показателей отдаленной выживаемости являлись 2 группы больных:

- II (контроль № 1) группа – 35 пациентов с осложненным ректосигмоидным раком (ОРР), которым выполняли хирургическое лечение в монорежиме после стандартной предоперационной подготовки;

- III (контроль № 2) группа – 23 пациента с ОРР, получившие хирургическое лечение в сочетании с послеоперационной лучевой терапией в режиме динамического фракционирования, СОД 46 Гр. Очагом-мишенью являлось ложе удаленной опухоли и пути регионарного лимфооттока.

При III стадии заболевания, всем пациентам, независимо от предшествующего лечения, проводили 6 курсов адъювантной химиотерапии в режиме FOLFOX.

Большинство пациентов в сравниваемых группах было мужского пола. Средний возраст в основной и контрольных группах составил 61,2 ± 1,5; 64,7 ± 1,6 и 60,2 ± 1,6 года соответственно (p>0,1). Распределение по стадиям процесса: в основной группе II стадия установлена в 24, III стадия – в 23 наблюдениях; в контрольной группе № 1 – в 21 и 14; в контрольной группе № 2 – в 14 и 9 случаях соответственно. В целом в сравниваемых группах пациентов с диагнозом рак ректосигмоидного отдела толстой кишки не было выявлено статистически значимых различий по основным клинико-морфологическим характеристикам опухолевого процесса.

В проведенном исследовании, нами не было отмечено непосредственных лучевых реакций при предоперационном лечении больных с ОРР, поскольку использовались укрупненные фракции в разовой дозе 4-6 Гр в течение короткого времени – 4 дня, непосредственно оперативное вмешательство выполнялось через 1-3 дня после последнего сеанса облучения. За этот период в зоне операции не успевали реализоваться побочные явления лучевого воздействия. Соответственно не отмечено каких-либо особенностей в течение интраоперационного этапа у больных основной группы.

При анализе объема выполненных операций, в зависимости от способа предоперационной подготовки и метода лечения установлено, что в основной группе достоверно чаще выполнялись операции с одномоментным восстановлением непрерывности кишечной трубки по сравнению с обеими группами контроля (p<0,01). При восстановлении толстокишечного лаважа с применением эндохирургических технологий наиболее частым видом оперативного вмешательства явились – передняя резекция прямой кишки, в 70,2% и брюшно-анальная резекция прямой кишки, в 12,8% случаев соответственно (таблица 5). Обструктивные операции в основной группе выполнены 14,9% больных.

Таблица 5

Объем оперативных вмешательств, выполненных по поводу стенозирующего ректосигмоидного рака (абс. ч., %)

Объем операции
Основная группа (n=47)
Контрольная группа № 1 (n=35)
Контрольная группа № 2 (n=23)

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
1 (2,1%)*
-
-

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением
6 (12,8%)
3 (8,6%)
2 (8,7%)

Обструктивная брюшно-анальная резекция прямой кишки

-
-
2 (8,7%)*

Обструктивная передняя резекция прямой кишки
7 (14,9%)*
21 (60,0%)
11 (47,8%)

Передняя резекция прямой кишки
33 (70,2%)*
8 (22,9%)
6 (26,1%)

Передняя резекция прямой кишки, превентивная колостома
-
3 (8,6%)*
2 (8,7%)*

Примечание: * – различия статистически значимы между основной и обеими контрольными группами (p<0,01).


Т
*
огда как, при рутинных методах предоперационной подготовки толстой кишки при осложненном раке более чем у половины больных пришлось выполнять вмешательства обструктивного характера в 60,0% и 56,5% случаев соответственно. Одномоментно завершить операцию формированием того или иного варианта толстокишечного анастомоза удалось у 24 больных в обеих контрольных группах – у 14 (40,0%) и 10 (43,5%) пациентов соответственно. Однако при этом в 5 случаях недостаточно удовлетворительное состояние супрастенотического сегмента толстой кишки потребовало наложения превентивной колостомы, что также неблагоприятно сказалось на качестве жизни и продолжительности послеоперационного периода (рис. 1). В основной группе подобных операций не выполнялось.

Р
*

ис. 1. Характер выполненных радикальных операций в зависимости от способа предоперационной подготовки и метода лечения ОРР. Примечание: * – различия статистически значимы по сравнению с группами контроля (p<0,01).


Анализ особенностей течения послеоперационного периода также показал преимущества эндохирургического способа предоперационного восстановления толстокишечного лаважа. Несмотря на проведенную предоперационную лучевую терапию, в основной группе послеоперационные осложнения возникали достоверно реже – в 21,3% случаев (таблица 6), чем в обеих группах контроля – 28,6% и 34,8% (p<0,01).

Таблица 6

Интраоперационные и послеоперационные осложнения у больных сравниваемых групп (абс. ч., %)

Объем операции
Основная группа (n=47)
Контрольная группа № 1 (n=35)
Контрольная группа № 2 (n=23)

Ранение мочеточника
-
1 (2,9%)
-

Мочепузырный свищ
-
-
1 (4,3%)

Несостоятельность анастомоза
1 (2,1%)
2 (5,7%)
1 (4,3%)

Послеоперационный перитонит
1 (2,1%)
2 (5,7%)
2 (8,7%)

Внутрибрюшной абсцесс
2 (4,3%)
3 (8,6%)
2 (8,7%)

Эвентрация
2 (4,3%)
2 (5,7%)
2 (8,7%)

Флегмона передней брюшной стенки
2 (4,3%)
-
-

Послеоперационное кровотечение
2 (4,3%)
-
-

Всего

10 (21,3%)*
10 (28,6%)
8 (34,8%)

Примечание: * – различия статистически значимы между основной и обеими контрольными группами (p<0,01).


Наиболее тяжелым видом осложнений при хирургическом лечения рака толстой кишки, безусловно, являются интраабдоминальные гнойно-септические процессы – перитонит и внутрибрюшные абсцессы (Кныш В.И., 1997; Бондарь Г.В., и соавт., 2002), которые обычно обусловлены бактериальным обсеменением брюшной полости при стенозирующем раке, либо несостоятельностью вновь сформированного анастомоза. Во многом, подобные осложнения отражают неудовлетворительную подготовку толстой кишки (Симонов Н.Н. и соавт., 2003; Воробьев Г.И. и соавт., 2005).

Действительно, в сравниваемых группах, при традиционных предоперационных методиках, внутрибрюшные гнойные осложнения в совокупности возникали у каждого пятого больного (таблица 6), соответственно в 20,0% случаев в контрольной группе № 1 и в 21,7% – в контрольной группе № 2, что достоверно чаще, чем при использовании перед операцией эндохирургических технологий – 8,5% (p<0,01). Кроме того, интраоперационные повреждения мочевыносящих путей, которые наблюдались только в группах контроля, в определенной степени обусловлены недостаточно купированной перифокальной воспалительной инфильтрацией смежных органов при рутинных методах предоперационного восстановления толстокишечного лаважа. Тогда как, в основной группе интраоперационных осложнений не отмечено.

Поскольку при комбинированном и хирургическом лечении больных со стенозирующим раком ректосигмоидного сегмента толстой кишки не было случаев летальных исходов в раннем послеоперационном периоде, показатели отдаленной выживаемости были прослежены во всех 105 наблюдениях. Следует отметить, что основным прогностическим фактором, определяющим исход заболевания и эффективность проведенного лечения является стадия опухолевого процесса. Поэтому сравнительный анализ показателей безрецидивной выживаемости у больных основной и контрольных групп проводился раздельно с учетом окончательной стратификации по стадиям после плановой гистологической проводки операционного материала.

Независимо от метода лечения наибольшие показатели отдаленной выживаемости отмечены у больных ОРР II стадии. При этом максимальные значения 5-летней выживаемости отмечены в основной группе, при сочетании предоперационной лучевой терапии с радикальной операцией – 95%, по сравнению с обеими группами контроля – 86,9% и 77,6% (рис. 2). Указанная тенденция прослеживается в течение всего периода наблюдения, однако, достоверно значимых различий при сравнительном статистическом анализе не получено (p>0,1). Следует отметить, что при послеоперационной лучевой терапии у больных ОРР II стадии (контрольная группа № 2), наблюдается тенденция к ухудшению отдаленных результатов лечения, начиная с 3-го года наблюдения, по сравнению не только с основной группой, но с группой больных, получавших хирургическое лечение в монорежиме (контрольная группа № 1), хотя статистически значимых различий не было (p>0,1).

Р
ис. 2. Показатели отдаленной выживаемости больных основной и контрольных групп при II стадии ОРР.


Во всех сравниваемых группах при ОРР II стадии летальность в отдаленные сроки наблюдения была связана с прогрессированием основного заболевания. Все больные погибли во временном интервале с 1-го по 3-ий год наблюдения, максимальные показатели пришлись на 2-ой год после завершения лечения.

Иные результаты были получены при сравнительном анализе отделенных результатов лечения больных раком ректосигмоидного отдела толстой кишки III стадии. Применение лучевой терапии в неоадъювантном режиме позволило добиться достоверного улучшения показателей отделенной выживаемости, по сравнению с радикальным хирургическим вмешательством и комбинированным лечением с использованием послеоперационного облучения. Статистически значимые различия между основной и обеими контрольными группами зарегистрированы при анализе отдаленных результатов в следующие контрольные точки: 2-ой (94,6%; 54,5% и 77,1% соответственно), 3-ий (82,0%; 34,7% и 49,1% соответственно) и 4-ый годы динамического наблюдения (65,6%; 34,7% и 29,4% соответственно). К исходу 5-го года после завершения лечения указанная тенденция сохранялась, но статистически значимых различий не зафиксировано – 36,5%; 17,3% и 29,4% соответственно (p>0,1) (рис. 3).

Р

*

*

*
ис. 3. Показатели отдаленной выживаемости больных основной и контрольных групп при III стадии ОРР. Примечание: * – различия статистически значимы между основной и обеими контрольными группами (p<0,05).


Основной причиной гибели пациентов в сравниваемых группах при III стадии ОРР также являлось прогрессирование основного заболевания в виде возникновения рецидива опухоли и/или развития отдаленных метастазов. В основной группе 1 пациент скончался от сопутствующей патологии (обширный инфаркт миокарда) в период со 1-го по 2-ой год динамического наблюдения.

Следует отметить, что применение послеоперационной лучевой терапии у пациентов с ОРР III стадии не привело к улучшению отдаленных результатов лечения, по сравнению с радикальным оперативным вмешательством. В этих группах максимальные показатели летальности в отдаленном периоде приходятся на временной интервал между 1-ым и 3-ем годами динамического наблюдения. Напротив, в основной группе наибольшее число случаев рецидива заболевания зафиксировано в более поздние сроки, через 3-5 лет после завершения комбинированного лечения.

Таким образом, использование эндохирургических методик у больных с осложненным раком ректосигмоидного отдела толстой кишки обеспечило не только более адекватную подготовку, что отразилось в статистически значимом снижении уровня послеоперационных осложнений до 21,3%, по сравнению с контрольными группами, где эти показатели составили 28,6% и 34,8% соответственно (p<0,01), но и возможность проведения лучевой терапии на предоперационном этапе.

Сравнительный анализ отдаленных результатов комбинированного и хирургического лечения ОРР III стадии показал, что применение ЛТ в неоадъювантном режиме укрупненными фракциями (основная группа) целесообразней, поскольку эта комбинация достоверно улучшает показатели отдаленной выживаемости, как по сравнению с радикальным оперативным вмешательством (контрольная группа № 1), так и по сравнению с сочетанием операция + послеоперационная лучевая терапия (контрольная группа № 2). При лечении осложненного рака ректосигмоидного отдела II стадии статистических значимых различий в показателях отдаленной выживаемости не выявлено, но наблюдается тенденция к улучшению отдаленных результатов при комбинированном лечении с использованием неоадъювантного облучения.