Ставропольская государственная медицинская академия

Вид материала

Методическая разработка

Содержание Тема: Синдром дисфагии. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Тема: Синдром дисфагии. Гастроэзофагельная рефлюксная 3. Учебные и воспитательные цели 4. Схема интегративных связей дисциплины и темы 5. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки во внеучебное время 6. Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время 7. Рекомендуемая литература 8. Вопросы для самоконтроля 9. Тесты для самоконтроля подготовки к занятию 10. Основные вопросы, разбираемые на практическом занятии 11. Тесты контроля исходных знаний на входе 12. Тесты контроля усвоения знаний на выходе 13. Ситуационные задачи Синдром дисфагии. Гастроэзофагельная рефлюксная Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера. Механическая несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Преходящая релаксация нижнего пищеводного сфинктера. Снижение пищеводного клиренса. Нарушение перистальтической функции пищевода. ... Полное содержание

Подобный материал:

• «Ставропольская государственная медицинская академия», 805.51kb.
• Рабочая программа цикла последипломного обучения врачей, 4256.76kb.
• Основная образовательная программа высшего профессионального образования направление, 1695.58kb.
• «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения, 679.45kb.
• Рабочая учебная программа по физической культуре для специальности 040400 стоматология, 649.09kb.
• Учебно-методическое пособие Ставрополь 2009 удк 617-089 ббк 54. 56я73, 992.08kb.
• «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 889.07kb.
• Практический курс для иностранных студентов-медиков, говорящих на английском языке, 4248.82kb.
• Рабочая учебная программа по нормальной физиологии Электив «Физиологические основы, 90.61kb.
• Байда Александр Петрович. Ставропольская государственная Медицинская академия 2006, 922.18kb.

Ставропольская государственная медицинская академия

_________

Кафедра хирургических болезней №1

с курсом поликлинической хирургии

__________________________________________________________________



«Утверждаю»

Заведующий кафедрой

проф. А.З.Вафин

«_____»___________2004 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для студентов

к практическому занятию по учебной

дисциплине – хирургические болезни

на 6 курсе лечебного факультета
^

Тема: Синдром дисфагии.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Обсуждена на заседании кафедры

«______»____________2003г.

Протокол № ________


Методическая разработка составлена

Шигаловым О.В.

«______» ___________2004 г.


Ставрополь 2004 г.

1. ^ Тема: Синдром дисфагии. Гастроэзофагельная рефлюксная
   

болезнь.


2. Актуальность темы:

Заболевания пищевода характеризуются в основном симптома­ми, связанными с двумя видами патологического движения пищево­го болюса: задержке и/или замедлению антеградного движения и появлению ретроградного движения, а также рефлюксом в пищевод содержимого желудка. Кроме того, выделяется группа симптомов, связанных с развитием бронхолегочных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также болевой синдром в грудной клетке.

В статистике гастроэнтерологических заболева­ний в западных странах гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в последние годы стала абсолютно доминирующей по частоте.

Целенаправленные исследования, которые проводятся и в нашей стране, также указывают, что реальная частота и прогностическая неблагопрятность этого заболевания существенно выше предпола­гавшейся ранее. Но, до сих пор нет единой позиции гастроэнтерологов и хирургов не только в выборе методов лечения или ра­циональной продолжительности терапии, но, прежде всего, в пони­мании этого заболевания.


^ 3. Учебные и воспитательные цели:


3.1. Общая цель занятия:

на практическом занятии, посвященном изучению синдрома дисфагии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, на основе знаний, полученных из лекционного материала, при чтении основной и дополнительной рекомендуемой литературы научиться диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и определять правильную тактику лечения данного заболевания.


3.2. Частные цели занятия:


Студент должен знать:

• анатомическое и сегментарное строение пищевода;
  
• патофизиологию и патологическую анатомию процессов, происходящих в пищеводе при рефлюкс-эзофагите;
  
• этиологические факторы и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
  
• клинику и стадии развития заболевания;
  
• методы клинической и лабораторно-инструментальной диагностики заболевания;
  
• дифференциальную диагностику;
  
• тактику лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от стадии заболевания.
  

Студент должен уметь:

• полно и целенаправленно собирать жалобы и анамнез.
  
• проводить физикальное исследование пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация ).
  

• оценивать результаты дополнительных методов исследований – ФЭГДС, рентгеноскопии /графии пищевода, УЗИ органов брюшной полости;
  

• обосновать этиологическую, патогенетическую и посиндромную терапию, выбрать тактику лечения конкретного больного.
  
• вести типовую медицинскую документацию.
  

Студент должен овладеть практическими навыками:

• обследовать больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью;
  
• сформулировать рабочий диагноз;
  
• оформить историю болезни пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью;
  
• оформить типовое направление на дополнительные методы исследования;
  
• оценивать результаты дополнительных методов исследования;
  
• выбрать тактику лечения.
  

Студент должен быть ознакомлен:

• с частотой осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
  
• с методикой специальных исследований – эзофагомано- и РН-метрией, КТ.
  
• со стандартами лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
  

^ 4. Схема интегративных связей дисциплины и темы:


Дисциплины, знание которых необходимы при изучении темы:

1. анатомия человека – хирургическая анатомия пищевода и желудка;
   
2. патологическая анатомия – морфология пищевода и желудка;
   
3. курс рентгенологии – рентгенологическое исследование пищевода и желудка;
   
4. оперативная хирургия и топографическая анатомия, виды операций на пищеводе и желудке.
   

^ 5. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки во внеучебное время:

1. ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
   
2. восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;
   
3. усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
   
4. уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач (схемой диагностического поиска, алгоритмом дифференциального диагноза и др.);
   
5. обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза;
   
6. проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
   

^ 6. Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:

1. обратить внимание на:
   

• частоту гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в различных группах населения;
  
• современные направления консервативной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
  

2. составить схему рационального медикаментозного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
   
3. оценить роль и место хирургического лечения в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
   
4. продумать – возможные ошибки в постановке дифференциального диагноза.
   

^ 7. Рекомендуемая литература:


Обязательная литература:

1. Учебник «Хирургические болезни» (под ред. М.И. Кузина), //изд.2-ое М.,1995.
   
2. Учебник «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» (под ред. В.В.Кованова), М., 1985.
   
3. Учебник «Частная хирургия» (под ред. Ю.Л.Шевченко), 1998.
   

Дополнительная литература:

1. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.,. 1955.
   
2. Геллер Л.И., Петренко В.Ф. Эзофагоманометрическое распознавание разных вариантов нарушений моторики пищевода. //Врачеб.дело.- 1986.- № 3.- С.60-65.
   
3. Заболевания вегетативной нервной системы: Руководст­во для врачей /Йод ред. А.М.Вейна,- М.: Медицина, 1991,- 634 с.
   
4. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. М., 1999.
   
5. Ивашкин В. Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. М: Триада-Х 2000.
   
6. Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф. Современное состоя­ние хирургии пищевода. // Хирургия- 1985: 5: 10—14.
   
7. Черноусов А. Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пище­вода: Руководство для врачей. М: Медицина 2000.
   
8. Савельев В.С. 50 лекций по хирургии. Медиамедика. 2003.
   
9. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюкс-эзофагит. М., 1999.
   

^ 8. Вопросы для самоконтроля:

1. статистические данные о частоте встречаемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
   
2. этиологические факторы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
   
3. патогенез воспалительных изменений в зависимости от этиологических факторов;
   
4. методы лабораторно-инструментальной диагностики;
   
5. выбор тактики лечения в зависимости от стадии заболевания;
   
6. противопоказания к операции.
   

^ 9. Тесты для самоконтроля подготовки к занятию:


1. На каком уровне располагается первый из сфинктеров пищевода?

1. 
   в месте перехода глотки в пищевод;
   
2. на уровне аортального сужения;
   
3. на уровне бронхиального сужения;
   
4. на уровне диафрагмального сужения.
   

2. Мышечная оболочка пищевода образована:

1. 
   двумя видами мышц – гладкими и поперечнополосатыми;
   
2. только гладкими мышцами;
   
3. только поперечнополосатыми мышцами.
   

3. Механизмы регуляции деятельности желудочно-

кишечного тракта:

1. 
   генетический;
   
2. нервно-рефлекторный;
   
3. паракринный;
   
4. эндокринный (дистантный);
   
5. нутритивный.
   

4. Какие клинические признаки встречаются при доброкачественных
   

новообразованиях пищевода? а) дисфагия; б) потеря в весе; в) ощущение

инородного тела в пищеводе; г) изжога; д) ноющая боль в подложечной

области; е) гнилостный запах изо рта; ж) икота. Выберите правильную

комбинацию ответов:

1. 
   б, в, ж.
   
2. г, д, е.
   
3. а, б, е.
   
4. а, в.
   
5. г, е.
   

5. Какие исследования надо назначить при подозрении на рак пищевода? а)
   

эзофагоманометрию; б) эзофагоскопию с биопсией; в) рентгенологическое

исследование пищевода и желудка; г) электрокимографическое

исследование пищевода; д) компьютерную томографию. Выберите

правильную комбинацию ответов:

1. 
   а, б, г.
   
2. б, в.
   
3. в, г, д.
   
4. б, д.
   
5. в, д.
   

6. Какие из перечисленных клинических признаков характерны для
   

кардиоспазма? а) обильная рвота желудочным содержимым; б)

срыгивание во время еды; в) избирательная дисфагия для некоторых

продуктов, жидкостей (яблоки, апельсины, газированная вода); г)

парадоксальная дисфагия; д) чередование анорексии с булемией. Выберите

правильную комбинацию ответов:

1. 
   а, б, в. 4) а, б, д.
   
2. б, в, г. 5) а, в, д.
   
3. в, г, д.
   

7. Какой из перечисленных методов лечения кардиоспазма следует
   

применить при стойком и длительном течении заболевания? а)

медикаментозный; б) гипносуггестивный; в) кардиодилатация; г)

оперативный; д) эндопротезирование пищевода.

1. 
   а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

8. У больного 58 лет на фоне постоянных интенсивных болей за грудиной
   

возникают мучительная изжога, срыгивание съеденной пищей. Боли

нередко иррадиируют в межлопаточное пространство и левое плечо. Hа

ЭКГ незначительные изменения миокарда. Какое исследование Вы

предпочтете? а) фонокардиография; б) рентгенологическое исследование

желудка;в) лапароскопия; г) исследование КЩС; д) УЗИ грудной клетки.

1. 
   а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

9. Больная 47 лет эмоционально лабильна, удовлетворительного питания,
   

жалуется на дисфагию, изжогу и загрудинные боли, при эмоциональном

стрессе более выраженные. Загрудинная боль продолжается от нескольких

минут до часа, иррадирует в челюсть, спину, возникают боли ночью, при

ходьбе навстречу холодному ветру. Hитроглицерин уменьшает боль, после

отрыжки или после приема соды боль также уменьшается. Hа ЭКГ

патологии нет. Рентгеноскопия пищевода также без патологии. Ваш

диагноз: а) дивертикул пищевода; б) ахалазия кардии;

в) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; г) стенокардия;

д) диффузный эзофагоспазм.

1. 
   а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

10. Пациент болен около 3-х лет, жалобы на затруднение прохождения пищи,
    

регургитацию 1-2 раза в сутки, периодические боли за грудиной. Больной

несколько пониженного питания, анализ крови в пределах нормы. Диагноз:

а) рак пищевода; б) ахалазия пищевода; в) рубцовая стриктура пищевода;

г) эзофагит; д) дивертикул.

1. 
   а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

Эталоны ответов:

№ вопроса	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
ответ	1	1	1	4	2	2	3	2	5	2

^ 10. Основные вопросы, разбираемые на практическом занятии:


1. этиология, патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

2. алгоритм диагностики;

3. методы лабораторно-инструментальной диагностики (специальные методы

диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни).

4. дифференциальная диагностика с другими заболеваниями пищевода;

5. врачебная тактика при данной патологии (консервативная терапия или оперативное лечение).
   

^ 11. Тесты контроля исходных знаний на входе:


1. При каких типах кардиоспазма показано хирургическое лечение? а) кардиоспазм с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; б) после кардиодилатации эффект в течение 2 лет; в) сужение кардии с S-образным удлинением пищевода; г) длительное течение, осложненное эзофагитом; д) длительное течение без потери веса, небольшое расширение пищевода.

1. 
   а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

2. В течение нескольких лет больной лечился по поводу ИБС. Медикаментозное лечение не давало эффекта. Hа ЭКГ убедительных данных за ИБС не было. Болевые приступы возникали чаще всего после еды в области шеи, затем за грудиной. После рвоты и многократных срыгиваний наступало облегчение. Диагноз: а) ИБС; б) кардиоспазм; в) опухоль пищевода; г) дивертикул; д) загрудинный зоб.

1. 
   а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

3. Больной предъявляет жалобы на дисфагию, которая появилась 6 месяцев назад. Объективно: больной умеренного питания, бледность кожи, пульс – 72 удара в минуту, сердечные тоны глухие, аритмия. ЭКГ: диффузные изменения миокарда. Рентгеноскопия пищевода: имеется сужение пищевода на уровне средней трети на протяжении 5 см. В месте сужения контуры пищевода ровные, рельеф слизистой оболочки сохранен, пассаж бария замедлен. Диагноз: а) рак пищевода; б) дивертикул пищевода; в) опухоль средостения; г) лейомиома пищевода; д) эзофагоспазм.

1. 
   а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

4. У больной 30 лет, жалующейся на дисфагию (тупые боли после еды за грудиной, иногда регургитация), рентгенологически выявлены признаки ахалазии кардии 2 степени. Ваш выбор лечения: а) кардиодилатация; б) операция Геллера (эзофаго-кардиомиотомия); в) проксимальная резекция желудка и нижней трети пищевода; г) операция Петровского (эзофаго-кардиомиотомия с пластикой диафрагмой на ножке); д) операция Суворовой (эзофаго-кардиомиотомия с пластикой передней стенкой желудка).

1. 
   а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

5. Показаниями к операции при кардиоспазме являются: а) отсутствие стойкого эффекта от кардиодилатации (при повторных курсах лечения); б) разрыв пищевода при кардиодилатации; в) невозможность провести кардиодилататор в кардию; г) эзофагит - сегментарный спазм пищевода; д) стойкий психогенный фон. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. 
   а, б, в.
   
2. б, в, г.
   
3. в, г, д.
   
4. а, б, д.
   
5. а, в, д.
   

Эталоны ответов:

№ вопроса	1	2	3	4	5
ответ	3	4	4	1	1

^ 12. Тесты контроля усвоения знаний на выходе:


1. Какие из перечисленных клинических признаков характерны для кардиоспазма? а) обильная рвота желудочным содержимым; б) срыгивание во время еды; в) избирательная дисфагия для некоторых продуктов, жидкостей (яблоки, апельсины, газированная вода); г) парадоксальная дисфагия; д) чередование анорексии с булемией. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в. 4) а, б, д.

2) б, в, г. 5) а, в, д.

3) в, г, д.


2. Какой из перечисленных методов лечения кардиоспазма следует применить при стойком и длительном течении заболевания? а) медикаментозный; б) гипносуггестивный; в) кардиодилатация; г) оперативный; д) эндопротезирование пищевода.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.


3. Пациент болен около 3-х лет, жалобы на затруднение прохождения пищи, регургитацию 1-2 раза в сутки, периодические боли за грудиной. Больной несколько пониженного питания, анализ крови в пределах нормы. Диагноз: а) рак пищевода; б) ахалазия пищевода; в) рубцовая стриктура пищевода; г) эзофагит; д) дивертикул.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.


4. При каких типах кардиоспазма показано хирургическое лечение? а) кардиоспазм с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; б) после кардиодилатации эффект в течение 2 лет; в) сужение кардии с S-образным удлинением пищевода; г) длительное течение, осложненное эзофагитом; д) длительное течение без потери веса, небольшое расширение пищевода.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

5. Показаниями к операции при кардиоспазме являются: а) отсутствие стойкого эффекта от кардиодилатации (при повторных курсах лечения); б) разрыв пищевода при кардиодилатации; в) невозможность провести кардиодилататор в кардию; г) эзофагит - сегментарный спазм пищевода; д) стойкий психогенный фон. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в.

2) б, в, г.

3) в, г, д.

4) а, б, д.

5) а, в, д.


Эталоны ответов:

№ вопроса	1	2	3	4	5
ответ	2	3	2	3	1

^ 13. Ситуационные задачи:


1. У больного 58 лет на фоне постоянных интенсивных болей за грудиной возникают мучительная изжога, срыгивание съеденной пищей. Боли нередко иррадиируют в межлопаточное пространство и левое плечо. Hа ЭКГ незначительные изменения миокарда. Какое исследование Вы предпочтете? а) фонокардиография; б) рентгенологическое исследование желудка; в) лапароскопия; г) исследование КЩС; д) УЗИ грудной клетки.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.


2. Больная 47 лет эмоционально лабильна, удовлетворительного питания, жалуется на дисфагию, изжогу и загрудинные боли, при эмоциональном стрессе более выраженные. Загрудинная боль продолжается от нескольких минут до часа, иррадирует в челюсть, спину, возникают боли ночью, при ходьбе навстречу холодному ветру. Hитроглицерин уменьшает боль, после отрыжки или после приема соды боль также уменьшается. Hа ЭКГ патологии нет. Рентгеноскопия пищевода также без патологии. Ваш диагноз: а) дивертикул пищевода; б) ахалазия кардии; в) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; г) стенокардия; д) диффузный эзофагоспазм.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.


3. Пациент болен около 3-х лет, жалобы на затруднение прохождения пищи, регургитацию 1-2 раза в сутки, периодические боли за грудиной. Больной несколько пониженного питания, анализ крови в пределах нормы. Диагноз: а) рак пищевода; б) ахалазия пищевода; в) рубцовая стриктура пищевода; г) эзофагит; д) дивертикул.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.


4. В течение нескольких лет больной лечился по поводу ИБС. Медикаментозное лечение не давало эффекта. Hа ЭКГ убедительных данных за ИБС не было. Болевые приступы возникали чаще всего после еды в области шеи, затем за грудиной. После рвоты и многократных срыгиваний наступало облегчение. Диагноз: а) ИБС; б) кардиоспазм; в) опухоль пищевода; г) дивертикул; д) загрудинный зоб.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.


5. Больной предъявляет жалобы на дисфагию, которая появилась 6 месяцев назад. Объективно: больной умеренного питания, бледность кожи, пульс – 72 удара в минуту, сердечные тоны глухие, аритмия. ЭКГ: диффузные изменения миокарда. Рентгеноскопия пищевода: имеется сужение пищевода на уровне средней трети на протяжении 5 см. В месте сужения контуры пищевода ровные, рельеф слизистой оболочки сохранен, пассаж бария замедлен. Диагноз: а) рак пищевода; б) дивертикул пищевода; в) опухоль средостения; г) лейомиома пищевода; д) эзофагоспазм.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.


6. У больной 30 лет, жалующейся на дисфагию (тупые боли после еды за грудиной, иногда регургитация), рентгенологически выявлены признаки ахалазии кардии 2 степени. Ваш выбор лечения: а) кардиодилатация; б) операция Геллера (эзофаго-кардиомиотомия); в) проксимальная резекция желудка и нижней трети пищевода; г) операция Петровского (эзофаго-кардиомиотомия с пластикой диафрагмой на ножке); д) операция Суворовой (эзофаго-кардиомиотомия с пластикой передней стенкой желудка).

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.


7. У больного 60 лет, жалующегося на дисфагию, значительное похудание, появившееся 4 месяца назад, внезапно появились боли за грудиной при приеме жидкости и пищи, кашель, цианоз. Ваш диагноз: а) кардиоспазм; б) дивертикул пищевода; в) стенокардия; г) полип пищевода; д) рак пищевода с образованием эзофаго-трахеального свища.

1. 
   а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

8. Больного 40 лет в течение года беспокоят затруднение глотания при приеме твердой пищи, боли за грудиной и кашель при глотании, в связи с чем принимал только жидкую пищу. 2 месяца назад отметил однократное неожиданное облегчение глотания, пища проходила полностью, мог съесть обед. Однако после непродолжительного улучшения состояние вновь ухудшилось. Жалобы носили выраженный и упорный характер. Присоединились слабость, недомогание потеря в весе. Ваш предположительный диагноз: а) язвенная болезнь желудка; б) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная эзофагитом; в) рак пищевода; г) острый гастрит; д) ахалазия кардии.

1. 
   а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

9. У больного 50 лет с дисфагией при ретгенологическом исследовании брюшного отдела пищевода выявлено локальное асимметричное сужение. Контуры сужения зазубренные, нечеткие, стенка пищевода в области сужения утолщена, ригидна, перистальтика отсутствует, складки слизистой оболочки сглажены. Hад сужением – асимметричное супрастенотичное расширение пищевода. Пораженный участок не смещается при глотании и перемене положения тела. Абдоминальный сегмент пищевода удлинен, газовый пузырь желудка сохранен. Ацетилхолиновый и карбохолиновый тесты отрицательны. О каком заболевании пищевода можно думать? а) ахалазия кардии; б) рак пищевода; в) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; г) дивертикул пищевода; д) доброкачественная опухоль пищевода.

1. 
   а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

10. Мужчина 58 лет заболел 6 месяцев назад, когда отметил затруднение при глотании твердой пищи. 3 месяца спустя появились боли в межлопаточной области, слабость, стала проходить только полужидкая пища, похудел на 6 кг. При рентгенологическом исследовании пищевода отмечено сужение его просвета в средней трети за счет дефекта наполнения на протяжении 6 см. Какое исследование необходимо провести для уточнения диагноза? а) бронхоскопию; б) УЗИ грудной полости; в) эзофагоскопию с биопсией; г) компьютерную томографию грудной полости; д) лапароскопию.

1. 
   а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

Эталоны ответов:

№ вопроса	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
ответ	2	5	2	4	4	1	5	3	2	3

^ Синдром дисфагии. Гастроэзофагельная рефлюксная

болезнь.


14. Аннотация:


Дисфагия — это ощущение замедления или препятствия при продвижении пищи по глотке и пищеводу в желудок. Дисфагия может быть органической и функциональной. Органическая дисфагия мо­жет развиваться при обтурации просвета пищевода инородным те­лом или — редко — проглоченной пищей. Чаще органическая дисфа­гия развивается при патологии стенки глотки и пищевода. Это может наблюдаться при экссудативном и пролиферативном воспалении, например, фарингите, ларингите, эпиглоттите, которые имеют ин­фекционное происхождение. Выраженная дисфагия развивается при остром эзофагите, который может иметь как инфекционную природу (вирусную — в том числе, герпетическую, цитомегаловирусную, а так­же грибковую и бактериальную), так и неинфекционную (буллезный эзофагит при пемфигоиде Левера, эзофагит при химических и тер­мических ожогах пищевода).

К появлению органической дисфагии могут привести так называ­емые «кольца»: фарингеальное и пищеводное (кольцо Шацкого).

Среди причин органической дисфагии часто встречаются добро­качественные стриктуры. Это пептические стриктуры пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, химические, в том чис­ле лекарственные стриктуры, стриктуры пищевода при болезни Кро­на, кандидозном и буллезном эзофагитах, постоперативные и врож­денные стриктуры.

Дисфагия является драматическим симптомом злокачественной опухоли пищевода. Проблема клинической диагностики рака пище­вода заключается в том, что затруднение прохождения пищи появля­ется лишь при обтурации просвета пищевода опухолью более чем на 60%, когда заболевание уже, как правило, некурабельно. Выделяют первичные опухоли пищевода: плоскоклеточный рак, аденокарциному, лимфому, меланому, саркому и метастатические поражения пи­щевода.

Нередко дисфагия является признаком наличия доброкачествен­ных опухолей пищевода, среди которых встречаются лейомиома, ли­пома, ангиома и папиллома пищевода.

Наружное сдавление пищевода может приводить к развитию дис­фагии при спондилите, остеофитах, заглоточном или медиастинальном абсцессах, увеличении щитовидной железы, формировании ценкеровского дивертикула. Описаны случаи дисфагии при сдавлении пищевода аберрантной правой подключичной артерией, аортой при инверсии ее дуги или развитии аневризмы увеличенным левым пред­сердием.

Функциональная дисфагия развивается при нарушении деятель­ности нервно-мышечного аппарата пищевода. Это может наблюдать­ся при нарушении глотательного рефлекса вследствие поражения глотательного центра, при патологии чувствительной части n.vagi, синдроме Шегрена или анестезии. Патология поперечнополосатой мускулатуры глотки и пищевода приводит к развитию дисфагии при миастении, дерматомиозите, а также как следствие полиомиелита или острого нарушения мозгового кровообращения.

Часто функциональная дисфагия наблюдается при патологии гладких мышц пищевода. Это приводит к нарушению его сократитель­ной функции при склеродермии, сахарном диабете и классическом варианте ахалазии кардии, а также одновременному нарушению и сократимости и расслабления при диффузном эзофагоспазме и ги­перкинетической форме ахалазии кардии.

Близким по патогенезу к дисфагии является симптом одинофагии. Одинофагия обозначает болезненное проглатывание или появление боли при прохождении пищи по пищеводу и часто наблюдаются со­вместно с дисфагией. Одинофагия является признаком воспаления слизистой оболочки пищевода при кандидамикозном или герпетичес­ком эзофагите, при язвенном рефлюкс-эзофагите или карциноме пищевода, химическом или механическом повреждении органа.

В клинической картине заболеваний пищевода важное место за­нимает психологическая дезадаптация этих больных. Она появляют­ся после того, как пациенттеряет возможность нормально принимать пищу, должен особым образом вести себя при еде, а иногда полнос­тью лишается возможности питаться в присутствии других людей. Прием пищи, являющийся по существу достаточно интимным актом, очень сильно подвержен негативным стрессовым влияниям. Даже вполне здоровый человек время от времени испытывает в своей жиз­ни состояние, образно описываемое, как «комок в горле», мешающий проглатыванию. Исходя из этого, ясно, что при нарушении нормаль­ного глотания создаются условия для психологической дезадаптации и развития неврозов. Данное обстоятельство необходимо учитывать при проведении комплексной терапии.

Таким образом, симптоматология заболеваний пищевода вклю­чает широкий круг жалоб, которые требуют тщательного клиническо­го анализа и проведения дополнительных методов обследования.


Этиология и патогенез

Несмот­ря на множество причин развития гастроэзофагеальной рефлюкс­ной болезни, в основе ее лежат, прежде всего, двигательные нару­шения верхних отделов пищеварительного тракта. Именно с этим связан патологический заброс в пищевод и длительное пребывание в нем желудочного содержимого.

Значительный вклад в решение этой проблемы вне­сли исследования, связанные с длительным мониторированием рН в пищеводе, позволившие дифференцировать нормальный и пато­логический рефлюкс. Физиологичес­кий рефлюкс возникает главным образом после еды, в норме не вызывает симптоматики, продолжительность его эпизодов невели­ка, он редко наблюдается во время сна. Патологический рефлюкс, напротив, характеризуется частыми эпизодами большой продол­жительности, наблюдается днем и/или ночью, может сопровож­даться определенной симптоматикой и повреждением слизистой пищевода.

ГЭРБ полиэтиологическое заболевание и выделяется целый ряд факторов его развития: нарушение функции нижнего пи­щеводного сфинктера, снижение пищеводного клиренса, неадек­ватная защита эпителия слизистой оболочки пищевода, нарушение опорожнения желудка.