Ставропольская государственная медицинская академия

Вид материала

Методическая разработка

Содержание Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера. Механическая несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Преходящая релаксация нижнего пищеводного сфинктера.

Подобный материал:

• «Ставропольская государственная медицинская академия», 805.51kb.
• Рабочая программа цикла последипломного обучения врачей, 4256.76kb.
• Основная образовательная программа высшего профессионального образования направление, 1695.58kb.
• «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения, 679.45kb.
• Рабочая учебная программа по физической культуре для специальности 040400 стоматология, 649.09kb.
• Учебно-методическое пособие Ставрополь 2009 удк 617-089 ббк 54. 56я73, 992.08kb.
• «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 889.07kb.
• Практический курс для иностранных студентов-медиков, говорящих на английском языке, 4248.82kb.
• Рабочая учебная программа по нормальной физиологии Электив «Физиологические основы, 90.61kb.
• Байда Александр Петрович. Ставропольская государственная Медицинская академия 2006, 922.18kb.

^

Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера.

Изучению функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) по­священо не одно десятилетие. Углубленные манометрические ис­следования, проведенные крупнейшими научными центрами, поз­волили выделить два типа расстройств: механические, структурные изменения и нарушения нейро-мышечного контроля, приводящие к частым и продолжительным эпизодам расслабления сфинктера.
^

Механическая несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера.

В области пищеводно-желудочного пере­хода существует уникальная антирефлюксная система, которая под­держивается за счет определенного соотношения тонуса нижнего пищеводного сфинктера в целом и его абдоминального отрезка, вос­принимающего колебания внутрибрюшного давления, воздействия со стороны диафрагмальных ножек, угла впадения пищевода в же­лудок (угла Гиса). Признанный авторитет в области физиологии пи­щевода американский исследователь Т. DeMeester с соавт., проведя тщательное манометрическое исследование нижнего пищеводного сфинктера у 50 здоровых добровольцев, установил, что среднее дав­ление в нем у здоровых людей составляет 13 mm Hg на участке дли­ной 3,6 см, из которых 2 см расположены в брюшной полости.

Нижними границами нормы, по его мнению, является давление 6 mm Hg, общая длина сфинктера 2 см, а протяженность внутрибрюшного сегмента его — 1 см. В развитии несостоятельности ниж­него пищеводного сфинктера может играть ведущую роль один из факторов (снижение давления, уменьшение общей длины или про­тяженности абдоминальной части) или их комбинация.

Пониженное давление в зоне пищеводно-желудочного перехода у некоторых лиц является следствием нарушения мышечной функ­ции — способности мышцы к длительному напряжению. Какие осо­бенности мышцы поддерживают ее в состоянии напряжения, до конца так и не выяснено. Известна, однако, зависимость тонуса нижнего пищеводного сфинктера от уровня оксигенации тканей: он резко снижается в условиях гипоксии и быстро восстанавливается при достаточном насыщении тканей кислородом.

Наиболее стойкими изменениями сопровождаются повреждения мышечной ткани сфинктера в результате хирургического вмеша­тельства, бужирования пищевода, при системных заболеваниях (на­пример, склеродермии).

Существует ряд дополнительных факторов, влияющих на тонус сфинктера, которые следует учитывать, особенно при наличии анатомо-физиологических предпосылок для развития гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни. Так, время от времени тонус сфинктера может резко снижаться под воздействием физиологиче­ских стимулов. К ним относятся курение, от­дельные виды пищи (жир, шоколад, мята, кофе, алкоголь).

Некоторые лекарства антихолинэргетики, седативные (бензодиазепины), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедрин), теофиллин, простагландины Е2 и 12, серотонин, меперидин, опиа­ты (морфин), барбитураты, допамин способны снижать давление в области нижнего пищеводного сфинктера и усиливать рефлюкс.

Укорочение абдоминальной части нижнего пищеводного сфинктера ведет к развитию зияния кардии, от­сутствию ее реакции на изменения внешнего давления и появлению рефлюкса. При протяженности абдоминального отрезка нижнего пищеводного сфинктера менее 1 см вероятность развития рефлюк­са составляет 90%, независимо от величины давления. Уменьшение протяженности внутрибрюшного отде­ла нижнего пищеводного сфинктера может быть как врожденным состоянием, так и результатом смещения пищевода в проксимальном направлении при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
^

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В норме пластические сокращения ножек диафрагмы (преиму­щественно правой) увеличивают давление нижнего пищеводного сфинктера и обеспечивают дополнительную защиту против рефлюкса во время повышения внутрибрюшного давления. Функция пищеводно-желудочного перехода страдает при нарушении анато­мической связи между нижним пищеводным сфинктером и диа­фрагмой. У пациентов с аксиальной грыжей нижний пищеводный сфинктер смещен в проксимальном направлении. Диафрагма в этом случае оказывается ниже, поэтому во время вдоха увеличения давления в области сфинктера не происходит. Напротив, сокраще­ния ножек диафрагмы нарушают опорожнение пищевода, и снижа­ют пищеводный клиренс.

Возрастная инволюция диафрагмы у пожилых людей, а также слабость, недоразвитие ее мышечного аппарата и присутствие рых­лой клетчатки у детей раннего возраста, создают в диафрагме сла­бые места, способствующие возникновению грыж, зачастую приво­дящие к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Все описанные выше нарушения приводят к возникновению так называемого "пассивного" рефлюкса. При разрушении антирефлюксного барьера создается единое пространство между брюшной и грудной полостью, позволяющее желудочному содержимому прони­кать в пищевод, часто в положении лежа и во время сна, когда эзофагеальный клиренс снижен из-за уменьшения перистальтики пи­щевода и слюноотделения.

^ Преходящая релаксация нижнего пищеводного сфинктера.

Долгое время механическая несостоятельность нижнего пище­водного сфинктера считалась ведущим патогенетическим фактором развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Однако в по­следнее десятилетие все большее влияние приобретает другая точка зрения. У многих больных основным дефектом является не струк­турная патология, так называемый "вялый" сфинктер, а скорее де­фект нейромышечного контроля, в результате чего возникают час­тые длительные периоды преходящего расслабления нижнего пище­водного сфинктера.

У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью эпизоды расслабления сфинктера продолжительностью от 8—25 до 60 секунд могут возникать несколько раз в час. Частота ре­лаксации уменьшается в положении лежа, увеличивается в положе­нии стоя. Расслабление наблюдается только во время бодрствова­ния, что предполагает наличие кортикального влияния. Предрасполагающие факторы, такие как низкое давление сфинктера, растяжение желудка, снижение пище­водного клиренса, повышение внутрибрюшного давления при фи­зических нагрузках и кашле, могут увеличивать частоту преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Этим феноменом обусловлено увеличение интенсивности как физиологического, так и патологического рефлюкса после еды. Рас­тяжение желудка пищей вызывает рефлекторную стимуляцию блуждающего нерва, и в результате этого временную релаксацию нижнего пищеводного сфинктера. При полном расслаблении сфинктера, когда давление в нем падает до уровня внутрижелудочного, между желудком и пищеводом создается единое пространст­во. Газ и жидкость могут покидать растянутый желудок, в результа­те из него удаляется проглоченный воздух, а иногда небольшое ко­личество жидкого содержимого. Именно таким образом практичес­ки во всех случаях возникает нормальный физиологический рефлюкс у здоровых людей.

Если же рефлюкс сочетается с повышенным давлением в желуд­ке, содержимое может забрасываться в пищевод, достигая его проксимальных отделов и даже глотки. Этот механизм играет значи­тельную роль в развитии внепищеводных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.