Методические указания

Вид материала

Методические указания

Содержание Лечение больных гастритом с повышенной и сохраненной секреторной функцией Первая группа Третья группа Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Функциональные нарушения и хронические воспалительные Происхождение запоров функционального ха­рактера.

Подобный материал:

• Методические указания, контрольные задания и указания на курсовой проект по дисциплине, 410.04kb.
• Т. В. Фёдоров методические указания по технологической практике студентов IV курса, 107.4kb.
• Методические указания Методические указания по выполнению, оформлению и защите дипломного, 337.96kb.
• Методические указания к выполнению курсовой работы «Разработка приложений, предназначенных, 348.71kb.
• Методические указания составлены в соответствии с новой программой и предназначены, 2132.37kb.
• Методические указания по применению нсои n 8 "Оценка стоимости имущества в целях приватизации", 968.39kb.
• Методические указания к выполнению курсового проекта Красноярск 2002, 2057.27kb.
• Методические указания к изучению курса и практическим занятиям для студентов спец., 914.85kb.
• Методические указания к курсовым (семестровым) и выпускным квалификационным работам, 1017.9kb.
• М. А. Бонч-Бруевича Методические указания к курсовому проектированию предварительных, 789.79kb.

^

Лечение больных гастритом с повышенной

и сохраненной секреторной функцией

При хронических гастритах, протекающих с повышенной функцией желудка – секреторной и нередко моторной и эвакуаторной, весьма существенную роль играют нарушения нервной системы, что сказы­вается не только на характере функционального состояния желудка, но и на других органах пищеварения (дискинезия кишечника и желчных путей с возможными явлениями колита и холецистита).

Лечебное питание. Обычно рекомендуется стол № 1 (по схеме М. И. Певзнера); при явлениях обострения – стол № 16 с достаточным калоражем. При надобности (отчетливые боли) назначается в течение 5-6 дней стол № 1а с соблюдением постельного или полупостельного режима. При явлениях нарушенной регуляции углеводного обмена сле­дует рекомендовать ограничение углеводов (наполовину против обыч­ной нормы). При ослаблении основных нервных процессов необходимо увеличение количества белка в рационе.

Вне периода обострения гастрита или при наличии холецистита следует давать расширенный стол № 1 или № 5, с включением необходимого количества растительной клетчатки и других веществ, умеренно раздражающих кишечник (при склонности к запорам).

Питье минеральных вод назначают 2-3 раза в день за 1 час до еды.
В теплом виде – до 40-45^о (Смирновская, Боржом, Есентуки №4 и др.) в количестве 200 мл. Менее эффективны воды с большим содержанием хлористого натрия, например Ессентуки № 17 (особенно при явлениях увеличенной секреции).

Если, несмотря на прием минеральной воды до еды и диету, диспептические явления остаются, то это может зависеть от недоучета состоя­ния кишечника, желчного пузыря, нервной системы, углеводного обмена. Если же все это учтено и диспептические явления продолжаются, следует присоединить прием небольшого количества минеральной воды (¹/₄-¹/₂ стакана) после еды на высоте пищеварения. При гипотонии желудка с явле­ниями замедленной эвакуации минеральные воды лучше совсем не на­значать или давать в небольшом количестве (¹/₄-¹/₂ стакана) за ³/₄- 1 час до еды.

При отрицательных результатах лечения следует испытать промы­вание желудка теплой минеральной водой натощак или вечером перед сном (несколько раз в неделю). Этот метод также показан при значительных скоплениях слизи в желудке или явлениях некоторой его эвакуатор­ной недостаточности.

Грязелечение является методом, который может быть с успехом при­менен у больных гастритом с повышенной кислотностью; особенно он показан при наличии сопутствующих заболеваний (печени, желчного пузыря, кишечника), независимо от того, первичные они или вторичные. Рекомендуемая методика – грязевая аппликация размером от ¹/₂ до 1¹/₂ ведер грязи сегментарно на эпигастральную область, область правого и левого подреберья или на весь живот; температура грязи 38-42-44°, продолжительность 15-20 минут, чаще через день или реже через 2 дня на 3-й. Общее число процедур в среднем 8-10.

В зависимости от состояния больного при более выраженном невроти­ческом состоянии можно использовать смягченное грязелечение. Сюда относится грязевая лепешка небольших размеров невысокой температуры на область эпигастрия (М. И. Певзнер), а также гальваногрязь.

Гидротерапия и минеральные ванны. В зависимости от состояния больного и от возможностей курорта или санатория на­значают теплые ванны разных видов: хвойные, радоновые, углекислые, соляно-щелочные. У больных с повышенной возбудимостью нервной систе­мы лучше назначать индифферентные теплые ванны (пресные или хвойные) или душ через день. Ванны рекомендуются продолжительностью 8-10- 12 минут. При наличии обменных нарушений назначают соляно-щелочные ванны или радоновые. Вопрос о влиянии разных ванн, особенно радоно­вых, на функцию желудка изучен в достаточной мере. Учитывая благоприятное влияние ванн на состояние нервной системы и обмена, можно полагать, что радоновые ванны на больных этой категории могут действовать благоприятно.

Углекислые ванны показаны при сопутствующих явлениях со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардиодистрофия, начальный кардиосклероз) или явлениях общей астенизации, в частности, вызванных грязе­лечением. Углекислые ванны можно назначать в дни, свободные от грязе­лечения, или как последовательный курс после окончания грязе­лечения.

Физические методы лечения. Наиболее рекомендуемые и наиболее популярные методы, помимо теплых ванн, – это индифферент­ный душ, диатермия шейных симпатических узлов, диатермия области эпи­гастрия, гальванизация (анодизация хлористым кальцием) солнечного спле­тения. Процедуры, применяемые на область эпигастрия, действуют не толь­ко «местно» на рецепторный аппарат соответствующей зоны, но и оказывают рефлекторное влияние на центральную нервную систему.

К числу рекомендуемых физиотерапевтических процедур при гастритах следует отнести УВЧ-терапию и коротковолновую диатермию области эпигастрия или шейных симпатических узлов, области желудка, инфра­красные лучи на ту же область и гальванический воротник (с кальцием или бромом) по А. Е. Щербаку.

Обычно перечисленные процедуры назначают через день; рекомен­дуется чередовать их с теплыми ваннами.

Общий режим и лечебная физическая культура. Значение активного режима как метода, способствующего налаживанию регуляторной функции центральной нервной системы, изложено в общей части. Могут быть рекомендованы прогулки, утренняя гигиеническая гимнастика, неутомительные игры и экскурсии, не нарушающие общий режим и режим питания.

Активную инсоляцию (солнечные ванны) следует считать непоказанной при рассматриваемой форме гастритов, так как эта процедура вызывает повышение возбудимости центральной нервной системы и образование гистаминоподобных веществ в коже, стимулирующих нервно-железистый аппарат желудка. Воздушные же ванны являются процедурой весьма показанной.

Лекарственная терапия. При болях желудочного про­исхождения, а также при дискинезиях кишечника и желчных путей следует назначать препараты атропина (или белладонны) или платифиллина в сочетании с папаверином, тифеном или дибазолом. По соответ­ствующим показаниям в зависимости от типа нервной деятельности следует назначать больным с гиперацидным или нормацидным гастритом бромиды или сочетание малых доз брома с кофеином, седативные дозы барбитуратов. Наши наблюдения показывают, что такое сочетанное приме­нение «корковых» препаратов с «подкорковыми» при явлениях застойного возбуждения высших вегетативных центров эффективнее, чем назначение одних «корковых» средств. При наличии недостаточного сна следует его наладить или пролонгировать соответствующим назначением барбитура­тов, бромурала, глицина, валосердина, новопассита, саносана и др.

Наличие сопутствующих заболеваний – желчного пузыря, кишечника (будь они первичными или вторичными, но выраженными) – может потребовать еще и дополнительных мероприятий: соответствующего лечебного питания, минеральных вод, грязевых аппликаций на область печени и кишечника и др.

Лечение больных хроническим гастритом с яв­лениями секреторной недостаточности. Основные прин­ципы терапии указаны выше. Несмотря на иное, чем при гиперацидных формах, функциональное состояние желудка, лечение больных гастритом с секреторной недостаточностью имеет много общего с терапией гиперацид­ных гастритов. Поэтому мы остановимся лишь на особенностях лечения этой категории больных.

Следует выделить основные группы больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью.

^ Первая группа – больные хроническим гастритом при наличии ирритативных явлений со стороны желудка.

Вторая группа – больные хроническим гастритом в фазе ремиссии воспалительного процесса в желудке (полная ремиссия – отсутствие субъективных и объективных признаков воспаления; неполная – наличие лишь объективных признаков).

^ Третья группа – больные хроническим гастритом в сочетании с кишечно-печеночным синдромом без явлений истощения и анемии или при наличии указанных явлений.

Первой группе больных следует рекомендовать лечебное питание типа №16, 1 или 5а или колитный протертый стол с ограничением или исключе­нием молока при его непереносимости (метеоризм, урчание, переливание) с последующим возможным переходом на столы № 2 и 5.

Минеральные воды, как известно, принято давать этим больным за
15-30 минут до еды с целью повышения секреторной функции желудка. Однако, учитывая высказанное выше положение о необходимости прове­дения в периоде ирритативных явлений не стимулирующей, а щадящей терапии, следует полагать, что минеральную воду этим больным можно назначать по методике, применяемой для больных с сохраненной секреторной функцией, т.е. за ³/₄-1 час до еды. Эффект подобного способа лечения подлежит еще специальному изучению. Теоретически он вполне обоснован. По данным некоторых наблюдений сотрудников Центрального института курортологии более рекомендуемы этим больным при понижении кислотности мало­минерали­зован­ные воды, например Ессентуки № 4, Смирновская. При явлениях угнетения секреторной функции, вызванного воспалительным процессом, слабый раздражитель оказывается более благоприятно влияю­щим фактором. Вода с большей минерализацией, содержащая, кроме того, значительное количество хлористого натрия, например, Ессентуки № 17, стимулирует сокоотделение (валовое количество сока), меньше влияя на кислотность.

Из числа физических методов рекомендуется назначать УВЧ, коротко­волновую диатермию и инфракрасные лучи. Больным хроническим гастри­том с секреторной недостаточностью и с сопутствующими нарушениями других органов пищеварения – с поражениями печени, кишечника и т. д. – можно назначать грязелечение. Следует избегать последнего в период обострения заболевания. По показаниям следует добавлять антиспазматические препараты – малые дозы атропина, белладонны, папаверина и пр. При упорных диспептических явлениях (тяжесть, давление, срыгивание), не поддающихся воздействию курортных факторов, эффективны слабые растворы азотнокислого серебра. Можно рекомендо­вать также заместительную терапию: натуральный желудочный сок или соляную кислоту во время еды (особенно во время больших приемов пищи).

Следует иметь в виду возможность эндогенного гиповитаминоза при анацидном гастрите; в этих случаях рекомендуется давать добавочное количество витаминов в виде натуральных соков или в виде препаратов (аскорбиновая, никотиновая кислота, рибофлавин, бромистый или хло­ристый тиамин).

Общий режим для больных с анацидным гастритом при наличии ирритативных явлений должен быть щадящим с элементами небольшой тренировки (небольшие прогулки, легкая гимнастика, не вызывающая повышения внутрибрюшного давления, и т. п.).

Все сказанное выше о лечении больных гиперацидным гастритом сохраняет свою силу и для рассматриваемой группы больных; это отно­сится к режиму питания, грязелечению, минеральным и газовым ваннам. Следует начинать грязелечение (если оно показано) с невысоких тем­ператур (37-38°) или проводить курс гальваногрязи.

К числу особенностей лечения второй группы больных следует отнести возможность более быстрого перехода от стола № 1-б или № 1 к столу №2 - сокогонному. Мы считаем целесообразным и у больных этой группы начинать лечение большей частью с короткого периода щажения, что теоретически и практически обоснованно; хорошо известна относительная стойкость хронических воспалительных процессов.

Минеральные воды можно назначать с несколько большей минерализацией, чем при гастритах с сохраненной и повышенной секрецией:

ессентуки не только № 4, но и № 17, а также маломинерализованные воды – смирновская (Нальчик, Долинск).

Из числа физических методов лечения, кроме упомянутых выше, следует указать еще на возможность назначения ультрафиолетового облучения с целью стимуляции секреторной функции желудка.

Специального упоминания заслуживает применение радоновых вод в качестве питьевых и в виде ванн. Некоторые наблюдения указывают на стимуляцию секреторной функции желудка при использовании радио­активных вод.

Существенным и невыясненным является вопрос об отдаленных результатах применения радоновых вод. Известно, что у части больных анацидным гастритом на протяжении ближайших лет развивается рак.

Показания и противопоказания для лечения на курортах. Лечение на курортах показано больным хроническим гастритом с нормальной, повышенной или пониженной секрецией, а также с ахилическими гастритами (отсутствие соляной кислоты и ферментов). В последнем случае наличие атрофических явлений исключает, конечно, возможность восстановления, хотя бы частично, функции нервно-железис­того прибора желудка. Тем не менее лечение, в частности курортное, может оказаться эффективным, поскольку оно благоприятно действует на воспалительный процесс, на моторно-эвакуаторную функцию желудка, на состояние других органов пищеварения, на общее состояние и состояние центральной нервной системы, существенно влияющей на компенсаторные процессы в организме.


Лечение на курортах противопоказано больным:

1. с хроническими гастритами в фазе обострения при наличии отчетливых ирритативных явлений (более или менее интенсивные боли, рвота);
   
2. с хроническими гастритами при наличии полипа или полипоза слизистой;
   
3. с хроническими гастритами при наличии одного большого дольчатого полипа;
   
4. с хрониче­скими гастритами типа ригидных, антральных;
   
5. с хроническими гастри­тами при подозрении на возможность ракового перерождения.
   

Перечислен­ные в пп. 2, 3, 4 гастриты относятся к категории заболеваний типа предраковых состояний, а потому эти больные не должны направляться на курорт. Им рекомендуется пребывание в санатории без применения раздражающего местного или общего лечения.

Выбор курорта для больного хроническим гастритом определяется рядом данных:

1. состоянием нервной и нейроэндокринной систем с учетом сезона, когда проводится лечение;
   
2. питьевыми возможностями (характер вод курорта) и возможностями грязелечения, характером климата и ланд­шафта.
   

Больные гастритами при наличии выраженного невротического фона или при явлениях гипертиреоза не должны лечиться в жарком климате, а также в жаркие месяцы (напри­мер, июль – в Железноводске, особенно, в Ессентуках, Нальчике).


^ Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Болезни оперированного желудка

Критерием правильности диагноза и оценки результатов лечения в типичных случаях является совокупность клинических данных, сущность которых сводится в основном к следующему. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль в подложечной области или справа в эпигастрии, связанная с приемом пищи (боль возникает через некоторое время после еды – ранние боли) или облегчающаяся и прекращающаяся после приема пищи (поздние или голодные боли). Характерна довольно выраженная интенсивность болевых явлений, которая при «ранних» болях зависит от количества и качества (физического и химического) принятой пищи. Болевые явления при язвенной болезни, что весьма характерно, отли­чаются двумя особенностями.

Первая особенность – это периодичность возникновения болевых ощущений в течение суток (в зависимости от еды или чувства голода) и в течение года (чаще осенние, осенне-зимние или весенние рецидивы).

Вторая особенность – нарастание болевых явлений, что сказывается усилением их, удлинением болевых периодов в течение дня и в течение года и укорочением безболевых промежутков (в течение дня и года). Наряду с болевым симптомом часто имеют место и диспептические явления, сходные с таковыми при гиперацидном гастрите (явления «ацидизма»).

Минеральные воды и ванны назначают те же, что и при гастритах. Грязелечение весьма рекомендуют при язвенной болезни; этот метод приводит к хорошим результатам при умелом его использовании (температура
38-42-44°). В отдельных случаях при уравновешенном состоянии нервной системы и наличии перипроцесса можно назначать грязь температурой 46°. Грязь обычно применяют в виде аппликаций на область эпигастрия и сегментарно длительностью 10-15-20 минут через день. Всего на курс 8-12 процедур в зависимости от состояния больного, выраженности процесса, характера нервной деятельности.

Не следует, особенно у больных язвенной болезнью, наслаивать процедуры, в частности столь «сильные», как грязевые аппликации, учитывая особенности нервной системы этой категории больных. Грязелечение противопоказано при явлениях резкого возбуждения нервной системы, при явлениях гипертиреоза; оно противопоказано при кровотечении, имевшем место 6 месяцев назад, а также при склонности к повтор­ным кровотечениям и в фазе обострения.

Из физических методов лечения особенно рекомендуемыми при язвен­ной болезни являются процедуры, более активно воздействующие на нерв­ную систему. К их числу следует отнести: диатермию или УВЧ терапию шейных узлов (противопоказаны при гипертиреозе) длительностью по 1 ча­су, диатермию области желудка; имеются указания об удовлетворительном действии цинкионофореза, примененного на область желудка, как метода, благоприятно влияющего на нервно-сосудистую систему.


^ Функциональные нарушения и хронические воспалительные

заболевания тонких и толстых кишок

(энтероколопатии, энтериты, энтероколиты, колиты)

Для того чтобы полнее представить себе этиологию, патогенез и причин­ную (а также патогенетическую) терапию энтероколитов и колитов, необходимо остановиться вкратце на генезе важнейших функциональных нарушений кишечника – запоров и поносов.

^ Происхождение запоров функционального ха­рактера. Можно выделить несколько разновидностей запоров, обус­ловленных нарушением деятельности нервно-мышечного аппарата кишеч­ника (сюда не входят запоры, зависящие от анатомических процессов в кишечнике, – колиты, стенозы разного происхождения, опухоли и пр.):

1) алиментарный запор, связанный с недостаточным введением пи­щевых ингредиентов, механически и химически стимулирующих моторно-эвакуаторную функцию кишечника, а также на почве гиповитаминоза (B_l, С и др.) и белковой недостаточности;

2) невроз кишечника дискинетический;

3) рефлекторные запоры на почве рефлекса из кишечника и висцеровисцеральных рефлексов из органов брюшной полости (глистная инвазия, холецистит и желчнокаменная болезнь, пиелит, камни почек и мочеточ­ников, язвенная болезнь, заболевание женских половых органов, пред­стательной железы, забрюшинных желез, слипчивые процессы брюшины и пр.);

4) запоры на почве нарушения акта дефекации;

5) функциональные и органические заболевания нервной системы (не коркового происхождения) – инфекционно-токсические, травмати­ческие и механические повреждения нервной системы (в частности, кон­тузия головного мозга, слипчивый процесс в средостении с вовлечением вегетативных волокон), сухотка спинного мозга, миелит и др.;

6) запоры на почве понижения тонуса нервно-мышечного аппарата кишечника; сюда входит семейно-конституциональная и приобретенная гипотония кишечника, мегасигма, значительно реже – долихосигма;

7) запоры на почве поражения гормональной системы, понижения функции щитовидной железы, заболевания гипофиза, возможно, яичников и др.;

8) запоры на почве спастической реакции гладкой мускулатуры кишечника как выражение аллергического состояния организма;

9) запоры на почве интоксикации профессиональной, бытовой и значительно реже – эндогенной; сюда относится главным образом интоксикация свинцом, никотином, заболевания, протекающие с недостаточностью функции почек.

Хронический энтерит и энтероколит. Следует иметь в виду, что нарушение функции кишечника в виде поносов наблю­дается при энтеритах лишь тогда, когда они сопровождаются одновременно поражением толстых кишок, что обычно имеет место. Но и при отсутствии последнего энтерит может быть распознан на основании ряда других данных. Критерии распознавания и учета результатов лечения энтерита в основном следующие.

1. Наличие этиологических моментов, среди которых чаще всего встречается в статусе (или анамнезе) хронический анацидный гастрит или ахилия, лямблиоз, гиповитаминоз (типа В₂ или РР), кишечные тифы, туберкулез кишечника, пищевые токсикоинфекции, бродильная диспеп­сия, эндокринные нарушения, интоксикация мышьяком.

2. Характерны наступающие довольно быстро после еды урчание и переливание в средней части живота, вокруг пупка, нередко сопровож­даемые вздутием и болями.

3. Этому состоянию соответствует наличие явлений усиления моторно-эвакуаторной функции тонких кишок, что может быть документировано рентгенологически (переход бария в слепую кишку ранее 3-4-го часа) и при исследовании кала: наличие в последнем значительного количества непереваренных мышечных волокон, крахмала, нейтрального жира, жир­ных кислот и мыл и невосстановленного билирубина.

4. При физикальном исследовании обнаруживают вздутие средней части живота, плеск на месте тонких и слепой кишок, болезненность при пальпации области тонких кишок, особенно слева от пупка.

5. Рентгенологически, помимо явлений неравномерно ускоренной эвакуации, реже может быть констатировано замедление эвакуации и спазмы (особенно при наличии перипроцесса в терминальном отрезке подвздошной кишки), очень часто дистонические явления (чередование участков с различным тонусом) в тонком кишечнике и неравномерное распределение в нем контрастной массы. Также очень часто обнаружи­ваются видимые изменения рельефа тонких кишок, набухание слизистой, утолщение складок, ребристые очертания, крупнопятнистый рисунок, несколько реже – газ и жидкость в тонком кишечнике и жидкость в слепой кишке. Функциональные нарушения тонких кишок в отличие от энтеритов обусловливают равномерное ускорение перистальтики по всей тонкой кишке и равномерное усиление или замедление ее.