Стрессовые расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системной красной волчанкой: клинико-психопатологическое исследование 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки)
| Вид материала | Исследование |
- «Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми, 919.54kb.
- Комплексное исследование больных параноидной формой шизофрении (клинико-социальные,, 285.32kb.
- Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных, 296.62kb.
- Обсессивно-компульсивное расстройство: комплексное психопатологическое и психометрическое, 364.76kb.
- Патологические увлечения у больных с расстройствами шизофренического спектра и их влияние, 337.22kb.
- Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические, 1296.24kb.
- Инструкция по применению препарата «профеталь в терапии системной красной волчанки», 24kb.
- «клиника и терапия психогенно обусловленных тревожно фобических расстройств у больных, 309.9kb.
- Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа 14. 01. 06 психиатрия (медицинские, 336.08kb.
- Аддиктивные расстройства у больных шизофренией (Клинико-биохимическое исследование), 639.34kb.
На правах рукописи
Марченко Алексей Сергеевич
СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА ТРЕВОЖНО–ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ: КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
14.00.18 – психиатрия (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
^ Научный руководитель: доктор медицинских наук
Вельтищев Дмитрий Юрьевич
Научный консультант: кандидат медицинских наук
Лисицына Татьяна Андреевна
^ Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Степанов Игорь Львович
доктор медицинских наук Дробижев Михаил Юрьевич
Ведущая организация: – ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет».
Защита диссертации состоится «25» марта 2009г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная, д.3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава».
Автореферат разослан «18» февраля 2009г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Довженко Татьяна Викторовна
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Расстройства тревожно-депрессивного спектра широко распространены среди больных, страдающих хроническим ревматическим заболеванием - системной красной волчанкой (СКВ). По данным различных исследователей распространенность тревожных и депрессивных расстройств у больных, страдающих СКВ, составляет от 17% до 70%. (Nived O. et al., 2003; Purandare K.N. et al., 1999; Brey R.L. et al., 2002; Jennekens F.G., Kater L., 2002; Iverson G.L. et al., 2002; Waheed A. et al., 2006). Высокая распространенность во многом объясняется тем, что существенное значение в провокации и динамике СКВ имеют факторы окружающей среды, действующие на иммунную систему (Насонова В.А., 1972, Иванова М.М., 2004). К таким факторам относят психосоциальный стресс (Dooley M., 2003), который в патологической форме проявляется в виде психологического дистресса или, в более выраженной форме - психической травмы. Установлено также, что стресс вызывает иммунные, эндокринные и психические нарушения, свойственные как системным ревматическим, так и тревожно-депрессивным расстройствам (Davi G., Flaco A., 2005; Alves J.D., Grima B., 2003; Kumagai S. et al., 2003; Alves J.D., Ames P.R., 2003). В настоящее время принята многофакторная концепция патогенеза расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных СКВ, учитывающая, в частности, роль сосудистой недостаточности и терапии (Jennekens F.G., Kater L., 2002), однако наибольшее значение в их провокации и динамике придается психотравмирующим факторам (Лисицына Т.А. с соавт. 2007, 2008, Shortall E. et al., 1995; Alpay M., Cassem E.H., 2000; Mundy E., Baum A., 2004).
Расстройства тревожно-депрессивного спектра ухудшают прогноз СКВ и качество жизни пациентов в большей степени, чем при многих других хронических соматических заболеваниях, а также нередко предрасполагают к суицидальному поведению (Karassa F., 2003, Doria A., 2004, Jolly M., 2005). Однако проблема влияния тревожно-депрессивных расстройств на клиническую картину и динамику СКВ до настоящего времени остается не до конца проясненной в связи с противоречивостью результатов ряда исследований (Weeking E.M. et al., 1991; Adams S.G. et al., 1994; Shortall E. et al., 1995; DaCosta D. et al., 1999).
Несмотря на признание значимости структуры аффективности в формировании особенностей характера (Кречмер Э., 1998; Блейлер Е., 1920; Tellegen A., 1985) эта проблема, связанная с индивидуальным восприятием психических травм и психогенезом тревожно-депрессивных расстройств, остается не достаточно разработанной. Имеются данные (Вельтищев Д.Ю. с соавт., 2000, 2007; 2008), что варианты расстройств тревожно-депрессивного спектра, выделенные не только с учетом ведущей симптоматики (Вертоградова О.П., 1980; Волошин В.М., 1984), но и типа аффективности, имеют различную психобиологическую реактивность и, в этой связи, требуют применения различных терапевтических подходов. Однако проблема взаимосвязи психопатологических и характерологических структур, ответственных за восприятие стрессовых факторов, в частности у больных, страдающих СКВ, остается не проясненной.
В настоящее время имеются немногочисленные данные, подтверждающие точку зрения, что проведение адекватной психофармакотерапии, учитывающей особенности психопатологической структуры, могут не только способствовать редукции тревожно-депрессивных расстройств, но и улучшению течения и прогноза ревматических заболеваний (Yaron I. et al., 1999; Hemosillo-Romo D., Brey R.L., 2002; Alpay M., Cassem E.H., 2000); при этом подходы к лечению тревожно-депрессивных расстройств при СКВ до настоящего времени не разработаны.
Несмотря на признание значимости проблемы, исследований взаимосвязи СКВ и тревожно-депрессивных расстройств с учетом влияния психотравмирующих факторов и структуры аффективности для разработки тактики дифференцированной терапии ранее не проводилось.
^ Цель исследования
Выделение вариантов психогенно провоцированных расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных системной красной волчанкой на основании анализа психотравмирующих, характерологических факторов и структурно-динамических признаков для определения дифференцированных методов терапевтической тактики.
^ Задачи исследования
1. Определение вариантов психотравмирующих факторов, характерных для провокации расстройств тревожно-депрессивного спектра при СКВ;
2. Выявление особенностей структуры аффективности больных с тревожно-депрессивными расстройствами и СКВ;
3. Оценка психопатологической структуры и динамики тревожно-депрессивных расстройств при СКВ, включая стрессовый, тревожный и депрессивный синдромы;
4. Выделение вариантов тревожно-депрессивных расстройств на основании особенностей психопатологической структуры в связи с воздействием психотравмирующих факторов и их личностным восприятием у больных СКВ;
5. Выявление клинических взаимосвязей расстройств тревожно-депрессивного спектра и системного заболевания;
6. Разработка дифференцированной тактики фармакотерапии антидепрессантами в зависимости от выделенных вариантов тревожных и депрессивных расстройств при СКВ.
^ НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведено исследование психогенно провоцированных расстройств тревожно-депрессивного спектра, основанное на анализе психопатологической структуры и динамики тревожных и депрессивных расстройств, а также психотравмирующих факторов и характерологических особенностей у больных СКВ. Разработаны подходы к диагностике и дифференцированной терапии расстройств тревожно-депрессивного спектра при СКВ антидепрессантами с различным механизмом действия, назначаемыми в зависимости от выделенных диапазонов аффективного спектра.
^ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Выявление роли психотравмирующих и характерологических факторов в развитии и структуре психогенно провоцированных расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных СКВ позволит внести вклад в разработку комплексной программы профилактики, терапии и реабилитации. На основании полученных данных разработан комплексный психопатологический и клинико-психологический подход к диагностике тревожно-депрессивных расстройств у больных СКВ; обоснована эффективность терапии антидепрессантами различных фармакологических групп в зависимости от выделенных диапазонов спектра.
^ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
- Расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных СКВ широко распространены и разнородны по своей структуре;
- Структура расстройств тревожно-депрессивного спектра во многом определяется характером предрасполагающих и провоцирующих психотравмирующих факторов;
- Индивидуальное восприятие провоцирующих психотравмирующих факторов с формированием отдельных вариантов расстройств зависит от структуры аффективности;
- Имеются клинические взаимосвязи выраженности расстройств тревожно-депрессивного спектра и системного заболевания;
- Эффективный терапевтический подход при тревожно-депрессивных расстройствах у больных, страдающих СКВ, учитывает психопатологические особенности состояния и структуру аффективности.
^ ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Работа изложена на 165 страницах и состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 270 источников, из них отечественных – 52, зарубежных – 218. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 11 рисунками. Приведено 3 клинических наблюдения.
^ Публикации и апробация результатов
Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «22» октября 2008 г. Результаты исследования отражены в 7-ми печатных работах, в том числе – 2 в изданиях, рекомендованных ВАК России.
^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения поставленной цели и решения задач проводилось обследование пациентов на базе лаборатории системных ревматических заболеваний отдела сосудистой патологии НИИ Ревматологии РАМН (директор - акад. РАМН Е.Л.Насонов). Исследование проводилось в соответствии с программой совместного исследования Московского НИИ психиатрии Росздрава и НИИ Ревматологии РАМН: «Стрессовые и депрессивные расстройства при системной красной волчанке и ревматоидном артрите», утвержденной в 2006 году.
На первом эпидемиологическом этапе исследования было включено 179 пациентов, 160 женщин и 19 мужчин, средний возраст - 41 год (от 18 до 64 лет), страдающих СКВ. В основную группу для проведения комплексного клинико-психопатологического и клинико-психологического исследования вошло 100 пациентов с расстройствами тревожно-депрессивного спектра и СКВ, 91 женщина и 9 мужчин, средний возраст - 41 год (от 18 до 64 лет). СКВ диагностирована у всех больных в соответствии с критериями Американского Колледжа Ревматологов. Возраст начала заболевания составлял 34,5 +28,5 лет; длительность заболевания к моменту обследования - 289,5 +286,5 мес. Средняя активность заболевания 12 +12 баллов по Шкале активности SLEDAI, средний индекс повреждения 5 +5 баллов. Кроме того, выделены варианты СКВ с острым 26%, подострым 23% и хроническим 51% типом течения.
В группу для проведения клинико-терапевтического анализа с определением эффективности терапии антидепрессантами сертралин и миансерин вошло 50 пациентов, 8 мужчин и 42 женщины, средний возраст 37,5 лет (от 20 до 55 лет). Терапевтическая динамика оценивалась в течение 4-х недель определением изменения выраженности симптомов тревоги, депрессии и стрессового синдрома.
^ Критерии включения пациентов в исследование:
1. Положительные результаты скрининга, требующие клинико – психопатологической диагностики тревожных и депрессивных расстройств.
2. Возраст от 18 до 65 лет.
3. Диагноз соматического заболевания - СКВ.
4. Стандартная терапия системного заболевания (СКВ).
Критерии исключения:
1. Больные с признаками тяжелого органического поражения головного
мозга, шизофренией, выраженными расстройством личности.
2. Тяжелые варианты течения СКВ.
В исследовании использованы следующие методы:
1. Скрининг (доврачебная диагностика) - скрининговая карта (Краснов В.Н., 2002) и Показатель хорошего самочувствия ВОЗ WHO-5 Well Being Index (Bech P., 2001, Бек П. с соавт., 2005).
Скрининговая карта разработана в рамках восьмилетней программы по выявлению депрессий в первичной медицинской практике и содержит следующие пункты: возраст, пол, семейное положение, образование, профессиональная занятость. Предлагалось оценить состояние здоровья, выбрав из трех вариантов (хорошее, удовлетворительное, плохое), отметить имеющиеся жалобы из 7-ми предложенных вариантов. Для последующей диагностики отбирались пациенты с положительными результатами скрининга.
Показатель хорошего самочувствия содержит 5 субъективно нейтральных утверждений, не вызывающих негативных реакций у пациентов (Henkel V. et al., 2002), (Bech P. et al., 2002). Методика рекомендована ВОЗ для выявления депрессий в первичной медицинской сети. Специфичность методики составляет 0,64 (0,59-0,69); чувствительность – 0,93 (0,85-0,98) (Henkel V. et al., 2002). Больному предлагалось выбрать в пяти утверждениях наиболее подходящий ответ о своем самочувствии в течение последних двух недель. Обработка результатов производилась следующим образом: складывались цифры, соответствующие ответам, ранжированным от 0 до 5. Результат представленные рядом от 0 – наихудшая возможность до 25 – наилучшее качество жизни, умножались на 4 для получения результатов, выраженных в процентах.
2. Клинико – психопатологический метод: динамическая оценка психического состояния с заполнением специально разработанной Карты оценки психотравмирующих ситуаций и психопатологической структуры расстройств тревожно-депрессивного спектра, включающей 37 симптомов и признаков.
3. Клинико – психометрический: оценка выраженности тревожно-депрессивных расстройств и уровня переживаемого стресса. Использовались: Шкала тревоги Гамильтона, Шкала депрессии Монтгомери-Асберг и Шкала восприятия стресса PSS10 (Cohen. S., 1983, 1988). Шкалы тревоги Гамильтона, выраженности депрессии Монтгомери-Асберг и восприятия стресса использовались также для оценки эффективности терапии антидепрессантами.
4. Клинико-психологический: методика опосредованного запоминания при помощи пиктограмм (Лурия А. Р., 1962; Драгунская Л. С., 1976; Лонгинова С. В., Рубинштейн С. Я., 1972; Херсонский Б. Г., 1988); методика «неоконченные предложения» (Ковина Т. Е. с соавт., 1996), рисуночный тест Вартегга (Wartegg E., 1963, Бурлачук Л. Ф., Морозов С. М., 1989). Батарея проективных методик применялась для определения типа аффективности, а также для выявления психотравмирующих факторов на основании значимых ассоциаций. Использованы количественные и качественные критерии для оценки методик. Клинико-психологическая диагностика проводилась с участием научного сотрудника отделения стрессовых расстройств, психолога Ковалевской О. Б.
5. Клинико-статистический анализ включал статистическую обработку данных при помощи программного пакета «Statistica 6.0» с использованием параметрических (факторный дисперсионный анализ) и непараметрических методов (непараметрический корреляционный анализ, непараметрические методы сравнения средних).
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Оценка распространенности тревожно-депрессивных расстройств у больных, страдающих СКВ.
Первым этапом исследования являлась скрининговая диагностика расстройств тревожно-депрессивного спектра среди больных СКВ. Среди 179 пациентов, страдающих системной красной волчанкой, в соответствии с применявшимися методиками (Скрининговая карта и показатель хорошего самочувствия ВОЗ WHO-5WBI) в 76,5% и 72,6% соответственно, отмечалась высокая вероятность наличия тревожно-депрессивных расстройств, требовавшая последующей клинико-психопатологической диагностики
В результатах, полученных с применением скрининговой карты, доминировали следующие симптомы: ощущение слабости, упадка сил – 76,3%; боли, неприятные ощущения в голове и других частях тела – 75%; чувство беспокойства, напряженности – 59,4%. При этом большинство больных (68,1%) – расценили свое самочувствие как удовлетворительное.
В результатах Показателя хорошего самочувствия получены приблизительно равные значения по всем подшкалам (7,6% – 9,4% из 20 возможных).
Различия в количестве пациентов, требующих исключения тревожно-депрессивных расстройств, обусловлены качественными различиями методик. Отсутствие вопросов относительно жалоб соматического характера и позитивный характер вопросов в методике «показатель хорошего самочувствия», возможно, обусловил более низкий процент выявленных расстройств.
Комплексное психопатологическое и клинико-психологическое исследование проведено среди 100 пациентов, страдающих СКВ.
Среди обследованных пациентов диагностированы следующие расстройства тревожно-депрессивного спектра в соответствии с категориями МКБ-10 (таб. 1).
Таблица 1.
Распределение больных по диагнозам МКБ - 10 и средняя продолжительность расстройств.
| Диагноз | N | Средняя продолжительность, мес. |
| Депрессивный эпизод легкий | 15 | 16 + 14 |
| Депрессивный эпизод умеренный | 17 | 14 + 12 |
| Кратковременная депрессивная реакция в рамках расстройства адаптации | 8 | 0,75 + 0,25 |
| Пролонгированная депрессивная реакция в рамках расстройства адаптации | 18 | 16 + 12 |
| Смешанная тревожная и депрессивная реакция в рамках расстройства адаптации | 24 | 4,5 + 3,5 |
| Расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций | 3 | 16 + 10 |
| Генерализованное тревожное расстройство | 10 | 132,5 + 127,5 |
| Дистимия | 5 | 185 + 125 |