«клиника и терапия психогенно обусловленных тревожно фобических расстройств у больных шизофренией с явлениями госпитализма» 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки)
| Вид материала | Автореферат |
- «Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми, 919.54kb.
- Психотерапевтическое повышение качества психической жизни больных шизофренией с переживанием, 338.99kb.
- Стрессовые расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системной красной, 386.71kb.
- Клинико-динамические особенности невротических и соматоформных расстройств у шахтеров, 711.56kb.
- Шаповалов Денис Леонидович Оптимизация терапии тревожно- депрессивных расстройств, 353.46kb.
- Расстройства адаптации у студентов (их клиника и динамика) 14. 01. 06 психиатрия (медицинские, 286.76kb.
- Патологические увлечения у больных с расстройствами шизофренического спектра и их влияние, 337.22kb.
- Клинико-социальное исследование больных семейной шизофренией 14. 00. 18 «Психиатрия», 529.24kb.
- Комбинированная терапия панического расстройства и агорафобии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая, 260.12kb.
- «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко», 245.82kb.
На правах рукописи
КАРИМОВ АРТУР УДАЛИСОВИЧ
«КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ психогенно обусловленных ТРЕВОЖНО – ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ЯВЛЕНИЯМИ ГОСПИТАЛИЗМА»
14.00.18 – психиатрия (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
^ Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Жиляев Андрей Геннадьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Алла Сергеевна Аведисова
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
доктор медицинских наук Степанов Игорь Львович
ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
^ Ведущая организация:
Научный центр психического здоровья РАМН
Защита диссертации состоится «___»_______________ г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.
Автореферат разослан «___»________________________ г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Довженко Татьяна Викторовна
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования. По данным ВОЗ, распространенность психических заболеваний с каждым годом увеличивается. При этом число больных психозами возрастает в меньшей степени, чем число больных с невротическими расстройствами, т.е. распространенность невротических расстройств возрастает опережающими темпами, занимая все большее место в структуре психических заболеваний (Чуркин А.А., 1986; Гурович И.Я., 2003). При общем внимании к проблемам невротических расстройств, недостаточно разработанным остается вопрос о невротических расстройствах, развивающихся у больных психозами. В стадии ремиссии у больных шизофренией направленная коррекция невротических расстройств проводится относительно редко и остается вне поля зрения психиатров. Как правило, в этом периоде учитываются лишь значительно выраженные неврастенические проявления: истощаемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушения аппетита, сна. В меньшей степени обращается внимание на тревожно-фобический круг невротических проявлений: агорафобию, изолированные специфические фобии, социофобии, тревожно-депрессивные и панические расстройства.
При тревожных и фобических расстройствах часто развивается одна из форм ограничительного поведения, а именно, стремление постоянно поддерживать контакт с врачом, избегать ситуаций, в которых затруднительно получить квалифицированную врачебную помощь. У значительного числа больных психическими заболеваниями, находящимися длительное время в стационаре, развиваются явления психической дезадаптации и расстройства невротического регистра (Красик Е.Д., Логвинович Г.В, 1983; Кабанов М.М., 1985; Дёгтев В.П., 1993; Карпов А.М., 1995; Смулевич А.Б., 1997). Таким образом, период ремиссии может стать периодом развития невротических расстройств (Зеневич Г.В., 1964; Корабельников К.В., 1971; Дёгтев В.П., 1993; Карпов А.М., 1995). В связи с этим у психически больных могут наблюдаться явления так называемого госпитализма, под которыми понимается совокупность явлений жизненной дезадаптации, связанных непосредственно с длительной изоляцией в психиатрическом стационаре (Кабанов М.М., 1971), в частности, ограничительное поведение, проявляющееся стремлением больных продолжать находиться в стационаре при наличии условий, позволяющих перевести его на амбулаторное лечение (Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1983; Кабанов М.М., 1985).
В большинстве современных источников невротические тревожные и фобические расстройства входят в число симптомов, усложняющих картину психоза и требующих коррекции в рамках терапии периодов обострения. Однако в этих случаях недостаточно выделяется роль расстройств тревожно-фобического круга в качестве отдельных психических проявлений, определяющих задержку на стационарном этапе лечения больных шизофренией и требующих направленной и специфической терапии. В связи с этим актуальной проблемой является изучение роли тревожно-фобических расстройств при необоснованно долгом пребывании в стационаре больных шизофренией в стадии установившейся ремиссии при наличии возможностей выписки из стационара.
В ряде работ (Логвинович Г.В., 1980; Кабанов М.М., 1985; Завилянская Л.И.,1987; Александровский Ю.А., 1997; Колюцкая Е.В., 2002) признается роль проявлений невротического регистра, определяющих особенности клинической картины больных шизофренией в стадии редукции психотической симптоматики. В этих же работах содержатся рекомендации по включению в терапию анксиолитических препаратов, однако, недостаточно рассмотрен вопрос оптимизации подбора анксиолитических препаратов с учетом эффективности их влияния на отдельные клинические варианты тревожно-фобических расстройств у больных шизофренией.
^ Цель исследования: повышение эффективности лечения больных шизофренией с явлениями госпитализма на основе дифференциальной диагностики и направленной фармакокоррекции психогенно обусловленных тревожно-фобических расстройств.
^ Задачи исследования:
1.Изучение распространенности и значимости психогенно обусловленных тревожно-фобических расстройств (далее в тексте ТФР) в структуре причинных факторов развития госпитализма.
2.Дифференциальная диагностика различных клинических вариантов психогенно обусловленных ТФР у больных шизофренией с явлениями госпитализма (далее в тексте БШГ).
3.Изучение возможности и уточнение методологических подходов к применению препаратов с анксиолитической активностью для купирования психогенно обусловленных ТФР у БШГ.
4.Исследование особенностей клинического эффекта различных препаратов с анксиолитической активностью у БШГ в зависимости от клинического варианта ТФР.
5.Изучение влияния дифференцированного применения препаратов с анксиолитической активностью на механизмы поддержания последующей ремиссии у БШГ.
^ Научная новизна исследования. Впервые прицельно исследована распространенность и значимость психогенно обусловленных тревожно-фобических расстройств для развития госпитализма у больных шизофренией в стадии ремиссии. В ходе исследования разработаны дифференцированные методические подходы к применению у этих больных препаратов с анксиолитической активностью с учетом различия в их клиническом эффекте для коррекции ТФР. Исследовано влияние препаратов с анксиолитической активностью на эффективность рациональной психотерапии и стойкость последующей ремиссии у БШГ.
^ Практическая значимость исследования. Результаты работы, внедренные в практику врачей-психиатров, позволяют направленно выявлять и лечить психогенно обусловленные ТФР у БШГ. Вследствие адекватной коррекции ТФР у значительного числа больных шизофренией в стадии ремиссии, возможно, избежать избыточного пребывания в стационаре и повысить стойкость последующей ремиссии.
^ Положения, выносимые на защиту:
1.Развитие психогенно обусловленных ТФР наряду с морбогенными и социально-психологическими факторами играют важную роль в клинической картине больных шизофренией в стадии становления ремиссии, способствуя формированию ограничительного поведения, снижению качества жизни, возможностей реабилитации и общей эффективности терапии.
2.Дифференциальная диагностика психогенно обусловленных ТФР у БШГ позволяет рекомендовать прицельную комплексную терапевтическую программу и адекватную коррекцию этих нарушений в зависимости от клинических вариантов ТФР.
3.Дифференцированное применение препаратов с анксиолитической активностью у БШГ позволяет существенно повысить эффективность лечения за счет коррекции психогенно обусловленных ТФР.
4.Эффективность препаратов с анксиолитической активностью у БШГ определяется особенностями фармакологического спектра действия препаратов и клиническим вариантом ТФР.
5.Адекватная коррекция психогенно обусловленных ТФР препаратами с анксиолитической активностью способствует повышению эффективности антипсихотической терапии, расширяя возможности социально-психологической реабилитации больных шизофренией с явлениями госпитализма, и облегчает проведение психотерапевтических методик.
^ Объем и структура работы. Диссертация изложена на ___ страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, клинических примеров и списка литературы, включающего 353 литературных источника, из них 214 на русском языке, 139 на иностранных языках, иллюстрирована 16 таблицами.
^ Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы вошли в учебные программы по фармакотерапии больных шизофренией на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академии, используются в практической работе в Республиканской клинической психиатрической больнице МЗ Республики Татарстан, а также в подготовке психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов в обучающем цикле «Психиатрия» института психологии им. Л.С. Выготского Российского государственного гуманитарного Университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых (г. Казань, 1998, 2005гг.), заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» 22.01.07. Работа апробирована на совместном заседании отделения Терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии Росздрава и проблемной комиссии «Терапия психических заболеваний» Московского НИИ психиатрии Росздрава 30.10.2007г.
^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основой данной работы являлись результаты наблюдения и обследования за период 1997-2001 гг. больных мужчин, страдающих шизофренией, параноидной формы с непрерывным типом течения, в стадии терапевтической ремиссии, длительно находящихся на стационарном лечении (свыше 140 дней) в Республиканской клинической психиатрической больнице МЗ Республики Татарстан. Исследование основывалось на материале из 381 человека. Среди исследованных, у 246 пациентов не отмечалось установки на выписку и продолжение лечения в амбулаторных условиях, у 135 человек установка на выписку присутствовала, и они готовы были продолжать лечение в амбулаторных условиях. При сравнительном изучении было выявлено, что в группе исследуемых пациентов с явлениями госпитализма и не имевших установку на выписку, расстройства тревожно-фобического круга (агорафобические (F40.0), социофобические (F40.1) и панические (F41.0) расстройства) достоверно преобладают (р<0,05) что дало нам право выделить этот круг нарушений для направленной корректирующей психофармакотерапии. На основании полученных данных была выделена исследуемая когорта из 122 больных, состоящая из пациентов, страдающих шизофренией, параноидной формы, непрерывного типа течения, в стадии терапевтической ремиссии, длительно находившихся на лечении в стационарных условиях, не имевших установку на выписку, в клинической структуре невротических расстройств которых преобладали ТФР, включающие в себя агорафобические, социофобические и панические расстройства, которая была распределена на 4 основные исследуемые группы: 1 группа - пациенты, принимавшие в качестве дополнительной корректирующей ТФР терапии флувоксамин (n=41)
2 группа - пациенты, принимавшие мебикар (n=42)
3 группа - пациенты, принимавшие диазепам (n=21)
4 группа - группа контроля (n=18) - без дополнительной корректирующей ТФР терапии
Критериями включения в исследуемые группы являлись:
1.Нозологический критерий: установленный и верифицированный диагноз шизофрении, и наличие признаков стадии становления ремиссии (отсутствие актуальных психопатологических феноменов, снижение аффективной напряженности, дезактуализация, инкапсуляция бреда, стойкая упорядоченность поведенческих реакций, наличие формальной или частичной критики к переживаниям болезни, состоянию, минимально-адекватные дозировки психофармакологических препаратов, получаемых больными в качестве лечения).
2.Пребывание пациента в стационаре свыше 140 дней.
3.Наличие выраженных психогенно обусловленных ТФР, отвечающих критериям МКБ-10.
4.Возрастание числа повторных обращений за психиатрической помощью и госпитализаций в психиатрический стационар в ранние сроки после выписки, связанное с обострением тревожно-фобических расстройств.
5.Отсутствие установки на выписку, при наличии объективной возможности перевода на амбулаторный режим лечения (установка на продолжение пребывания в психиатрическом стационаре).
Критериями исключения из исследуемых групп являлись:
1.Наличие у больных клинических признаков продолжающегося обострения основного заболевания.
2.Высокая интенсивность основной психофармакотерапии, требующая стационарных условий проведения (в/в, в/в капельные, многочисленные инфузии, специальные сложные методики лечения, высокие дозы фармакологических препаратов).
3.Выраженные нарушения интеллекта, делающие невозможным экспериментально-психологические исследования.
4.Наличие сочетанных интеркуррентных психических и соматических заболеваний.
5.Отказ от обследования и дополнительной психофармакотерапии.
6.Наличие отчетливо преобладающих морбогенных проявлений в виде апато-абулического дефекта.
7.Наличие социально-психологических факторов (невозможность обеспечения жильем, отсутствие материальных средств), реально препятствующих выписке из стационара.
Распределение исследуемых больных по терапевтическим группам и основным демографическим характеристикам приведено в таблице 1.
Таблица 1
Клинико-демографические характеристики терапевтических групп мужчин страдающих шизофренией с явлениями госпитализма
| ^ Параметры исследуемых групп больных | Флувоксамин | Мебикар | Диазепам | Контроль |
| Всего (чел.) | 41 | 42 | 21 | 18 |
| ^ Средний возраст (лет) | 31,9±9,2 | 32,6±10,1 | 34,3±8,1 | 32,2±8,9 |
| Средняя длительность заболевания (годы) | 7,8±4,6 | 8,1±4,4 | 8,6±5,2 | 7,5±4,7 |
| ^ Средняя выраженность симптоматики по CGI (тяжесть заболевания) (баллы) | 3,8±0,5 | 3,7±0,6 | 3,7±0,4 | 3,6±0,4 |
| ^ Структура тревожно-фобических расстр-в по МКБ-10 (абс. и %) | | |||
| Агорафобические расстр F40.0 | 20 48,8±5,9 | 19 45,3±7,2 | 10 47,6±4,3 | 10 55,5±5,7 |
| Социофобические расстр F40.1 | 13 31,7±6,6 | 14 33,3±6,9 | 7 33,3±3,1 | 5 27,8±3,0 |
| ^ Панические расстр F41.0 | 8 19,5±4,4 | 9 21,4±4,9 | 4 19,1±2,1 | 3 16,7±2,1 |
Как видно из приведенных данных, исходно выделенные группы, не имели статистических отличий по основным гендерным и клиническим характеристикам. Также сопоставимы в группах сравнения были показатели распространенности и выраженности ТФР.
Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический метод и экспериментально-психологическое обследование, включавшее в себя: методику «САН», методику Ч.Д. Спилберга - Ю.Л. Ханина (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В., 1976; Дементьева Н.Ф., 1981), методику цветовых выборов (МЦВ) Л.Н. Собчик (Л.Н. Собчик, 1990), которые проводились исходно, в процессе лечения, после окончания курса коррекционной терапии и в период последующего катамнестического наблюдения. Тест-программа А.Г. Жиляева - Ф.Н. Хуснатдинова позволяла по векторному принципу выделять преобладание в структуре тревожно-фобических расстройств (агорафобические, социофобические и панические расстройства). Динамика психического состояния оценивалась по Шкале Глобальной клинической оценки (CGI) на 7-й; 14-й; 21-й; 28-й день терапии, а также на основании длительности последующей ремиссии и госпитализации.
Исследование включало в себя этап исходной диагностики, этап дополнительной психофармакотерапии препаратами, воздействующими на ТФР в сравнении с контрольной группой, этап контрольного обследования, этап катамнестического наблюдения.
Все исследуемые больные основных и контрольной групп в период наблюдения получали базовую терапию традиционными антипсихотиками в среднетерапевтических дозах (250-400 ЕД аминазинового эквивалента) в сочетании с идентичной рациональной психотерапией, включавшей в себя оптимизацию «внутренней картины болезни», выработку поддерживающих ремиссию психогигиенических и психокоррекционных приемов, развитие установок на ресоциализацию (Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М., 1983). Рациональная психотерапия не являлась методикой сравнения настоящей работы, а присутствовала в структуре фонового терапевтического комплекса.
Препаратами сравнения, применяемыми для коррекции ТФР, в данной работе являлись:
1. Антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – флувоксамин в средних дозах 100-200 мг в сутки.
2. Транквилизатор из группы производных бициклических бисмочевин - мебикар в средних дозах 900-1800 мг в сутки.
3. Транквилизатор бензодиазепинового ряда диазепам в средних дозах 10-20 мг в сутки.
Выбор препаратов был мотивирован необходимостью прицельного воздействия на ТФР и задачей сравнения эффективности лечения БШГ с ТФР препаратами – анксиолитиками различного механизма фармакологического действия. Для поиска наиболее эффективного, безопасного и доступного средства коррекции для применения в фазе становления клинической ремиссии на фоне продолжающейся терапии нейролептиками.
Результаты комплексной терапии оценивались через 28-30 дней от начала лечения в исследуемых группах и от начала наблюдения в контрольной группе. Назначение корректирующих анксиолитических препаратов в группах сравнения проводилось на фоне базисного лечения основного заболевания. Больным контрольной группы проводилась базовая терапия антипсихотиками и психотерапия, без дополнительной корректирующей терапии анксиолитиками.
Катамнестическое наблюдение за исследованными пациентами, осуществлялось в течение 2 лет в 62 случаях. Исследовались следующие основные показатели: средняя длительность последующей ремиссии, средняя длительность пребывания пациентов в стационаре при последующей госпитализации, после повторного курса корректирующей терапии и распространенность ТФР у исследуемых БШГ после повторного курса корректирующей терапии при последующей госпитализации.
Обработка полученных результатов проводилась в соответствии с общепринятыми в медицине статистическими методами по программе Exel Statistica.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Факторы развития, структура и клинические особенности тревожно-фобических расстройств у исследуемых больных
При изучении структуры факторов, влияющих на продолжительное пребывание исследуемых больных в стационарных условиях, было выявлено, что для исследуемой группы характерно сочетание разных групп факторов: морбогенных, социальных, невротических. Анализируя сравнительную распространенность преобладающего влияния факторов различного генеза, на развитие госпитализма, при сравнении групп пациентов с отсутствием и наличием установки на выписку, было выявлено, что из 381 исследованного, у 135 присутствовала установка на выписку, и они готовы были продолжать лечение в амбулаторных условиях. В структуре факторов, влияющих на развитие госпитализма, у этих больных отмечалось преобладание социальных факторов (отсутствие условий для жизни вне больницы, таких как: отсутствие жилищных условий, материальный фактор, отношения с родственниками, утрата навыков самообеспечения, трудовой деятельности) в сочетании с морбогенными проявлениями (под которыми мы подразумевали признаки апато-абулических изменений психики в рамках эндогенного психоза), при невыраженности невротической симптоматики. В 246 случаях отмечалось отсутствие установки на выписку, при формировании в структуре психопатологического паттерна, наряду с морбогенными и социальными факторами, значительно выраженных невротических расстройств. При исследовании структуры невротических расстройств у БШГ была диагностирована преобладающая распространенность расстройств тревожно-фобического круга, включавшая в себя агорафобические, социофобические и панические расстройства (122 человека из 246), в этих случаях отчетливо выявлялись психогении, связанные с пребыванием вне стационара. Таким образом, была сформирована исследуемая когорта 122 человека, в которой изучались возможности дополнительной корректирующей психофармакотерапии препаратами анксиолитического действия, состоящая из пациентов, страдающих шизофренией, параноидной формы, непрерывного типа течения, в стадии терапевтической ремиссии, длительно находившихся на лечении в стационарных условиях, не имевших установку на выписку, в клинической структуре психопатологических расстройств которых присутствовали психогенно обусловленные ТФР, включающие в себя агорафобические, социофобические и панические расстройства. Из данной когорты методом случайной выборки были сформированы 4 исследуемые группы сравнения, по вариантам дополнительной анксиолитической терапии в последующем условно эти группы мы назвали группы пациентов, принимающих флувоксамин, мебикар, диазепам и группа контроля.
Для ТФР в отличие от апато-абулических морбогенных (дефицитарная симптоматика), и неврозоподобных расстройств были характерны следующие особенности. Они формировались в периоде ремиссии, имели четкое отграничение от психотических (галлюцинаторно-бредовых) переживаний, были связаны со значимой психотравмирующей ситуацией, которая актуализировалась при выписке из стационара (страх остаться без помощи, страх перед необходимостью общения, возникновение вегетативных проявлений и т.д.). Данные расстройства были психологически понятными, их выраженность нарастала с приближением выписки, больные дифференцировали эти нарушения и пытались выработать приемы противодействия (буду чаще ходить в отпуск -привыкну, буду слушаться - на меня не будут кричать), т.е. имело место психологическое сопротивление и психологическая защита. Под влиянием ТФР у пациентов выявлялась установка на продолжение лечения в условиях стационара. Общим для исследованных больных являлось сохранение неадекватных гипернозогностических оценок собственного состояния, преобладания тревожности в отношении перспективы реабилитации и поддержания ремиссии в амбулаторном режиме.
Различие в характеристиках ведущих синдромов тревожно-фобических расстройств отражалось также в данных экспериментально-психологических исследований («САН», Ч.Д.Спилберга – Ю.Л.Ханина, МЦВ). При оценке исходного психического состояния было выявлено, что во всех исследованных группах значимо выявлялось повышение показателей уровня анксиозных проявлений и снижение субъективных оценок показателей самочувствия, активности, настроения. Так в частности, при социофобических расстройствах в большей степени страдала активность, при панических расстройствах - самочувствие. Структура повышенной тревожности отличалась определенным своеобразием. Реактивная тревожность повышалась при агорафобических, личностная тревожность - при панических расстройствах.
Динамика показателей психического состояния исследуемых больных в процессе дополнительной психофармакотерапии анксиолитиками
В процессе проводимой дополнительной корректирующей психофармакотерапии выбранными препаратами с анксиолитической активностью оценивалась распространенность существенного улучшения психического состояния в виде снижения выраженности чувства тревоги, проводимого на 7-й; 14-й; 21-й и 28-й день курса лечения. Динамика психического состояния исследуемых пациентов в процессе комбинированной терапии представлена в таблице 2.
Таблица 2
Процент исследуемых больных с существенным улучшением психического состояния* (по шкале CGI) в процессе дополнительной корректирующей терапии
| ^ День обследования | Флувоксамин (n=41) | Мебикар (n=42) | Диазепам (n=21) | Контроль (n=18) |
| % | % | % | % | |
| 7 день | | | | |
| Агорафобические р-ва | 4,9±0,7 | 9,5±1,4* | 14,3±2,1** | 5,6±1,9 |
| Социофобические р-ва. | 7,3±1,3 | 7,1±1,4 | 9,5±1,4* | 5,6±1,2 |
| Панические р-ва | 7,3±0,8* | 7,1±1,7* | 9,5±1,7* | 5,6±0,8 |
| 14 день | | | | |
| Агорафобические р-ва | 9,8±1,2 | 19,0±4,4* | 19,0±2,7* | 11,1±1,8 |
| Социофобические р-ва | 12,2±1,9* | 14,3±2,6* | 14,3±2,1* | 5,6±1,5 |
| Панические р-ва | 9,8±1,3* | 9,5±1,8* | 9,5±2,1* | 5,6±0,9 |
| 21 день | | | | |
| Агорафобические р-ва | 14,6±1,1* | 21,4±2,6 ** | 14,3±2,3 | 11,1±1,4 |
| Социофобические р-ва | 17,1±3,6* | 19,1±5,2* | 9,5±1,9 | 11,1±1,9 |
| Панические р-ва | 12,2±1,4* | 11,9±1,3* | 9,5±1,7* | 5,6±1,3 |
| 28 день | | | | |
| Агорафобические р-ва | 19,5±2,8* | 26,2±5,1* | 14,3±1,9 | 11,1±2,9 |
| Социофобические р-ва | 17,1±3,8* | 21,4±5,1* | 9,5±1,4 | 11,1±2,2 |
| Панические р-ва | 14,6±2,3* | 14,3±1,5* | 9,5±1,3* | 5,6±1,1 |
*– Оценивалось по Шкале CGI как существенное улучшение (2 балла); * - достоверное различие с контрольной группой (р<0,05); ** - достоверное различие с контрольной и группами сравнения
Как видно, из анализа полученных данных, применение исследуемых препаратов позволило эффективно воздействовать на проявления ТФР у больных шизофренией с явлениями госпитализма. Статистически значимое улучшение психического состояния (p<0,05) отмечалось на фоне приема флувоксамина, мебикара и диазепама .
Клинический эффект флувоксамина характеризует линейная зависимость наступления эффекта с тенденцией к последующему нарастанию эффективности при увеличении длительности терапевтического курса. Значимое улучшение психического состояния (р<0,05) выявлялось с 14 дня применения. Наиболее эффективным флувоксамин оказался в случаях панического варианта ТФР, относительно менее эффективен, он был при агорафобических и социофобических расстройствах.
Фармакологический эффект мебикара у исследуемых больных шизофренией с явлениями госпитализма, отличался комплексностью и выраженностью при всех трех исследованных вариантах ТФР, прослеживалась линейная зависимость нарастания эффекта.
Клинический эффект диазепама характеризует более высокая скорость наступления “плато” максимального эффекта средней длительностью до 14 суток с тенденцией к последующему снижению эффективности. Наиболее эффективен диазепам оказался в случаях агорафобического варианта ТФР, также существенный результат был отмечен у больных с паническими расстройствами.
В контрольной группе значимой динамики психического состояния исследуемых больных не наблюдалось.
Из побочных эффектов у больных, принимавших флувоксамин, отмечались повышенная сонливость, диспепсические расстройства. Пациенты, принимавшие мебикар, отмечали горький вкус препарата, также отмечались отдельные эпизоды диспепсии. Пациенты, принимавшие диазепам, предъявляли жалобы на повышенную сонливость, слабость. Указанные побочные эффекты исчезали самостоятельно, или проходили после снижения дозировки препарата и значимого влияния на ход исследования не оказывали.
^ Динамика показателей психического состояния, по данным экспериментально-психологических методик
При исследовании динамики параметров психического состояния у исследуемых БШГ после курса дополнительной психофармакотерапии, по данным экспериментально-психологических методик, оценивалось снижение уровня тревоги, динамика эмоционального состояния, структура актуальных потребностей, дифференцированно оценивались показатели самочувствия, активности, настроения, уровня ситуационной и личностной тревожности.
На фоне дополнительной корректирующей терапии отмечалось снижение параметров уровня тревожности и улучшение субъективных оценок психического состояния исследованных больных в сравнении с исходными показателями. Выявлялась следующая закономерность динамики психического состояния и у больных исследуемых групп.
При дополнительном применении анксиолитической терапии у больных с агорафобическими расстройствами применение флувоксамина позволило значимо улучшить настроение, снизить реактивную тревожность, применение мебикара позволило получить значимый терапевтический эффект по всем параметрам сравнения, применение диазепама снизило признаки реактивной тревожности и тревоги по данным МЦВ.
При анализе динамики психического состояния больных с социофобическими расстройствами при применении флувоксамина отмечалось существенное улучшение настроения и снижение показателя реактивной тревожности, мебикар оказался эффективен при оценке показателей самочувствия и показателей реактивной, личностной тревожности и тревоги по данным МЦВ, при применении диазепама отмечалось значимое снижение показателя реактивной тревожности.
У больных с паническими расстройствами на фоне применения флувоксамина отмечалось значимое улучшение показателей активности, настроения и снижение уровня личностной тревожности по результатам обследования по методике Ханина-Спилберга и тревоги по данным МЦВ. Применение мебикара позволило значимо улучшить показатели самочувствия, активности, настроения и снизить уровень личностной тревожности и тревоги. Диазепам оказался эффективен при воздействии на высокий уровень личностной тревожности и тревоги.
Таким образом, результаты экспериментально-психологического исследования в сочетании с динамикой клинических данных подтвердили эффективность дополнительной анксиолитической терапии.
^ Эффективность психотерапевтической коррекции у исследованных больных
Учитывая, что всем больным проводилась психотерапия, направленная на повышение качества жизни и социализацию, формирование адекватного отношения к болезни и лечению нами был проведен сравнительный анализ ряда основных параметров, отражавших эффективность усвоения больными психокоррекционных навыков. Таких как: способность к анализу своего психического состояния, адекватному реагированию на воздействие психогенных факторов, способность к усвоению установок на поддерживающую фармакотерапию, способности формировать более доверительные и продуктивные взаимоотношения с лечащим врачом, адекватная установка на ожидаемые социально-психологические проблемы, выработка навыков саморегуляции психического состояния.
При анализе полученных данных было выявлено, что включение мебикара, флувоксамина, диазепама в комплексную терапию больных шизофренией при коррекции ТФР позволяет повысить эффективность психотерапии этих больных. При применении мебикара выявлялось значимое различие (р<0,05) при оценке всех показателей эффективности психотерапевтической коррекции, что, в свою очередь является фактором повышения устойчивости ремиссии. Включение флувоксамина и диазепама относительно в меньшей степени влияло на повышение эффективности психотерапевтической коррекции. Значимо (р<0,05), по сравнению с контрольной группой, у пациентов принимавших флувоксамин, выявлялось формирование таких навыков, как способность к анализу собственного состояния, способность к адекватному реагированию на воздействие психогенных факторов, формирование установки на продолжение контакта с врачом после выписки, способность к поддержанию адекватного психического состояния. Включение в терапию диазепама проявлялось во влиянии на способность поддержания адекватного психического состояния, формирование установки на продолжение контакта с врачом после выписки, усвоение установок на поддерживающую фармакотерапию.
^ Результаты катамнестических исследований
В катамнезе было прослежено 62 случая. Оценивались показатели средней длительности последующей ремиссии, а также средняя длительность госпитализации и распространенность ТФР при последующей госпитализации. При этом в одних случаях пациентам повторно проводилась курсовая корректирующая терапия. После купирования острых психотических расстройств, в стадии становления ремиссии, в дополнение к базовой антипсихотической терапии, назначался один из препаратов сравнения, соответствующий первому этапу корректирующей психофармакотерапии, курсом 4 недели. В других случаях повторно корректирующая терапия не назначалась.
Во всех группах сравнения у БШГ с развитием ТФР после курса корректирующей анксиолитической терапии в периоде становления ремиссии, при катамнестическом наблюдении, отмечалось увеличение длительности ремиссии относительно исходных показателей (длительность ремиссии перед госпитализацией, во время которой проводилось исследование – в среднем составляла 116,7±16,8 дня).
Средняя длительность последующей ремиссии, у исследуемых больных шизофренией с явлениями госпитализма, после дополнительной корректирующей терапии флувоксамином, при катамнестическом обследовании составила 181,8±23,5 дня, что значимо (р<0,05) отличалось от показателей контрольной группы. В группе исследуемых больных, получавших курсовое лечение, включающее мебикар, средняя длительность последующей ремиссии составила 221,5±26,3 дня, что также значимо (р<0,05) отличалось от контрольных показателей. Средняя продолжительность ремиссии у больных с явлениями госпитализма, получавших диазепам, составила 175,9±24,6 дня, что достоверно не отличалось от показателей контрольной группы - 138,4±19,2 дня.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что адекватная дополнительная анксиолитическая терапия позволяла значимо повышать длительность и стойкость последующей ремиссии.
После проведения повторного курса корректирующей терапии флувоксамином, средняя длительность госпитализации составила 64,8±12,4 дня, что значимо отличалось от показателей контрольной группы (р<0,05) при этом, проявления ТФР выявлялись в 50,0±6,2% случаев (р<0,05) , отсутствовали признаки ТФР в 50,0±4,7% случаев (р<0,05). У пациентов, которым не проводился повторный курс корректирующей терапии, средняя длительность госпитализации составила 78,3±11,9 дня, выявлялись тревожно-фобические нарушения в 85,7±7,8% случаев, отсутствовали признаки ТФР в 14,3±3,9% случаев.
При применении мебикара в качестве препарата повторного курса коррекции, средняя продолжительность госпитализации составила 53,3±10,5 (р<0,05) дня, выявлялись ТФР в 37,5±4,4% случаев (р<0,05), отсутствовали ТФР в 62,5±8,1% случаев (р<0,05). В случаях, когда повторно корректирующий препарат сравнения не применялся, в группе пациентов, исходно принимавших мебикар, средняя длительность госпитализации составила 83,2±16,2 дня, ТФР регистрировались в 75,0±8,9% случаев, не выявлялись признаки ТФР в 25,0±4,4% случаев.
В группе исследованных пациентов, принимавших диазепам, средняя длительность госпитализации на фоне повторного применения курса корректирующей терапии составила 71,2±21,4 дня, проявления ТФР отмечались в 66,7±8,4% случаев, отсутствовали признаки ТФР в 33,3±4,6% случаев (р<0,05). В случаях, когда диазепам повторно не применялся, данные показатели составили соответственно 89,4±19,6 дня, 80,0±9,2% и 20,0±3,8%.
В группе контроля средняя длительность госпитализации составила 92,6±15,1 дня, ТФР выявлялись в 83,3±8,7% случаев, отсутствовали признаки ТФР в 16,7±4,3% случаев.
Таким образом, при повторных госпитализациях, включение анксиолитических препаратов в терапевтический курс, позволило повысить эффективность лечения и снизить продолжительность госпитализации за счет уменьшения распространенности и выраженности ТФР.
При анализе полученных катамнестических данных, выявляется, что при повторном применении психокорректирующая активность препаратов с анксиолитической активностью сохраняется. Относительно большая стойкость полученных позитивных изменений прослеживается в группе пациентов, принимавших мебикар и флувоксамин, в меньшей степени диазепам.
ВЫВОДЫ
1.На длительность пребывания в стационарных условиях больных шизофренией в стадии ремиссии оказывают влияние следующие факторы:
а) морбогенные, связанные с персистирующей продуктивной и дефицитарной симптоматикой;
б) социальные, связанные с проблемами обеспечения условий жизни;
в) невротические, обусловленные воздействием психогенных факторов.
2.Психогенно обусловленные тревожно-фобические нарушения, влияющие на развитие госпитализма у больных шизофренией в стадии становления ремиссии, представлены агорафобическими, социофобическими и паническими расстройствами. В группе исследуемых пациентов с отсутствием установки на выписку психогенно обусловленные тревожно-фобические расстройства обнаруживаются в 49,6% случаев.
3.Дополнительное включение препаратов с анксиолитической активностью в комплексную терапию больных шизофренией с явлениями госпитализма позволяет эффективно купировать проявления психогенно обусловленных тревожно-фобических расстройств и существенно повысить общую эффективность психофармакотерапии и проведения психотерапии.
4.Сравнительная оценка эффективности препаратов, обладающих анксиолотической активностью, у больных шизофренией с явлениями госпитализма выявила различия в спектре их психотропной активности. Флувоксамин был более эффективным при панических расстройствах, при его применении наблюдался отставленный терапевтический эффект. Мебикар отличался сбалансированным действием на все выделенные варианты тревожно-фобических расстройств, был эффективен с первых дней терапии и на протяжении всего курса. Действие диазепама характеризовалось более высокой скоростью наступления терапевтического эффекта с тенденцией к последующему снижению. Диазепам оказался более эффективным в случаях агорафобического варианта.
5.Адекватная коррекция психогенно обусловленных тревожно-фобических расстройств у больных шизофренией с явлениями госпитализма способствует повышению качества и длительности последующей ремиссии, снижению риска развития психогенно обусловленных тревожно-фобических расстройств и связанного с ними ограничительного поведения при последующих обострениях, а также обеспечивает сокращение пребывания больных в стационаре и предотвращает негативные последствия госпитализации.
^ Практические рекомендации
Результаты настоящего исследования позволяют рекомендовать, при курации больных параноидной шизофренией, обращать особое внимание и выделять психогенно обусловленные тревожно-фобические расстройства, развивающиеся в периоде становления ремиссии и сочетающиеся с морбогенными постпсихотическими изменениями. Развитие психогенно обусловленных ТФР повышает риск развития признаков госпитализма. В случаях выявления психогенно обусловленных ТФР эффективна дополнительная психофармакотерапия препаратами анксиолитического действия: атипичным транквилизатором мебикаром, тимоаналептиком из группы СИОЗС – флувоксамином или в ряде случаев бензодиазепиновым транквилизатором диазепамом. Адекватная коррекция психогенно обусловленных ТФР эффективно воздействует, предупреждая и корректируя проявления госпитализма у больных шизофренией.
^ Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Подходы к психофармакотерапии коморбидных тревожно-фобических расстройств у больных шизофренией с явлениями госпитализма в периоде становления ремиссии. // Журнал Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева – 2008.- Т. XL, вып. 3 – с. 52-56.
2.Структура факторов, влияющих на развитие госпитализма у психически больных / А.Г.Жиляев // Материалы научно-практической конференции молодых ученых, 18 апреля 1996 г., Казань, с. 98.
3.Мебикар в преодолении явлений госпитализма у больных неврозами / А.Г.Жиляев // Материалы научно-практической конференции молодых ученых, 23 апреля 1998 г., Казань, с. 89-90.
4.Структура тревожно-фобических невротических расстройств у больных шизофренией в стадии терапевтической ремиссии / А.Г.Жиляев // Материалы научно-практической конференции молодых ученых, 26 мая 2005 г., Казань, с. 207.
5.Структура факторов, затрудняющих психосоциальную реабилитацию больных шизофренией в стадии терапевтической ремиссии / А.Г.Жиляев // Материалы научно-практической конференции молодых ученых, 26 мая 2005 г., Казань, с.20.
6.Клиника и терапия тревожно-фобических невротических расстройств у больных шизофренией с явлениями госпитализма. // Журнал Социальная и клиническая психиатрия – 2007.- №4. – с. 9-16.