Клинико-социальное исследование больных семейной шизофренией 14. 00. 18 «Психиатрия»

Вид материала

Исследование

Содержание Официальные оппоненты Ведущая организация Содержание работы. Исследуемый контингент Группа сравнения («контрольная группа») - 50 человек Результаты исследования. Таблица 1. Основные показатели заболевания в исследуемых группах. Таблица 2. Динамика уровней социальной адаптации в группе «старшие сибсы». Таблица 3.Динамика уровней социальной адаптации в группе «младшие сибсы». Таблица 4. Динамика уровней социальной адаптации в группе «контроль». Таблица 24. Динамика уровней социальной адаптации в группе «родители». Таблица 6. Динамика уровень социальной адаптации в группе «дети». Практические рекомендации. Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Аддиктивные расстройства у больных шизофренией (Клинико-биохимическое исследование), 639.34kb.
• Психоунитропные эффекты скэнар-терапии, 65.4kb.
• Стрессовые расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системной красной, 386.71kb.
• Комплексное исследование больных параноидной формой шизофрении (клинико-социальные,, 285.32kb.
• «клиника и терапия психогенно обусловленных тревожно фобических расстройств у больных, 309.9kb.
• «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко», 245.82kb.
• Клинико-социальные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического, 259.96kb.
• Психотерапевтическое повышение качества психической жизни больных шизофренией с переживанием, 338.99kb.
• Патологические увлечения у больных с расстройствами шизофренического спектра и их влияние, 337.22kb.
• Меры медицинской профилактики общественно опасных действий больных шизофренией (терапевтические,, 1043.04kb.

На правах рукописи


КУдлаев Михаил Валерьевич


клинико-социальное исследование

больных семейной шизофренией


14.00.18 - «Психиатрия»


автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Обросов Иван Федорович


^ Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Березанцев Андрей Юрьевич,

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич,

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

^ Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов».


Защита состоится «___» ____________2008 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 115419, ул. Донская, д.43, корпус 5.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, ул. Вучетича,10а)


Автореферат разослан «__» ________________________ 2008 года


Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент У.Х. Гаджиева


общая характеристика работы.

Актуальность исследования.

За время существования учения о шизофрении генетические гипотезы стали одной из основных этиологических концепций заболевания. Это подтверждается последними клинико-биологическими исследованиями. Наибольшее внимание уделяется риску заболеваемости для родственников, частоте, типу наследования, прогнозу для последующих поколений. Актуальность проблемы вытекает из относительно высокой частоты семейной шизофрении в популяции больных эндогенными психозами. Исследованиями показано, что среди родственников больных шизофренией в сравнении с общей популяцией происходит накопление психозов с нарастанием частота этих расстройств пропорционально степени родства. Данные различных авторов (Ф.Г. Алекперов, 1997; М.Е. Вартанян, 1999; Kendler K.S., 1987) по риску возникновения шизофрении у родственников находятся в широком диапазоне цифр, показатель наследуемости колеблется от 4,4 до 76%, что связывают с вариабельностью критериев диагностики заболевания (Baron M.L, Cruen R., Rainer J.D., 1985).

Психозы у близких родственников в подавляющем большинстве случаев сходны по степени прогредиентности, возрасту начала болезни, клинической форме шизофрении и исходам (Корнетов А.Н., 1969; Bleuler M, 1979). Клинико-генетические исследования шизофрении основываются на концепции преобладания в клинической картине позитивных или негативных расстройств (Andreasen N.C., 1985, Crow T.J., 1987), при этом установлена высокая степень генетического контроля в отношении негативной симптоматики (Dworkin R.H., Lenzenweger M.F., 1985). В некоторых работах (Лившиц Е.Я., 2001; Салдина Л.П., 1964) указывается на изменчивость семейной шизофрении, проявляющейся в тенденции к утяжелению. Феномен «антиципации», расценивается авторами (Полтавец В.И., 1974; Вартанян M.E., 1999) как свидетельство утяжеления шизофрении в нисходящих поколениях.

Прогнозирование исхода заболевания, отражающего компенсаторные и адаптационные возможности организма на биологическом и социальном уровнях актуально для повседневной психиатрической практики. В доступной литературе отсутствуют работы, посвященные клиническим исследованиям семейной шизофрении с анализом социально-трудовой адаптации больных, возможных клинико-социальных корреляций в зависимости от типа течения, преобладания негативных или позитивных расстройств. Многоосевое клинико-катамнестическое исследование больных семейной шизофренией с различным типом течения в сочетании с анализом их социального функционирования актуально с теоретических позиций и важно для повседневной практики.


Цель исследования.

Установление у больных семейной шизофренией с различными типами течения соотношений клинических проявлений с уровнем социально-трудовой и семейно-бытовой адаптации.

Задачи исследования.

1. Клинико-анамнестическое, клинико-психопатологическое, клинико-катамнестическое изучение больных семейной шизофренией в различных группах, с оценкой и анализом социального статуса до болезни, динамики изменения уровня социально-трудового приспособления и семейно-бытовой адаптации в период болезни.
   
2. Проведение оценки негативных и позитивных симптомов с последующим соотнесением полученных данных в парах и группах родственников с уровнем адаптации.
   
3. Сравнение клинико-социальных показателей больных семейной шизофренией и группой контроля (без наследственного отягощения).
   
4. Установление уровней социальной адаптации в изученных группах больных.
   

Научная новизна исследования.

Впервые у больных семейной шизофренией первой степени родства (родители-дети, сибсы) проведено исследование факторов, оказывающих влияние на социально-трудовую адаптацию путем сопоставления клинико-динамических показателей и структуры психопатологических расстройств при различных формах и типах течения шизофренического процесса. На большом клиническом материале на достаточном протяжении времени изучена социальная, трудовая, семейная адаптация. Установлены достоверные различия в уровнях социально-трудовой адаптации при разных типах течения болезни в различных группах родственников, а также в сравнении с контрольной группой. Выявлена корреляция между динамикой негативной и позитивной симптоматики у больных различными типами течения шизофрении с показателями трудового и семейного приспособления. Проанализированы причины сходства и различий трудового прогноза в парах родственников.

Практическая значимость работы.

Выявление закономерности в течении и клинических проявлениях семейной шизофрении, выраженность негативной и продуктивной симптоматики семейно-бытовую и социально-трудовую адаптацию позволяют своевременно установить, рационально назначить лечение и правильно оценить трудоспособность больных. Установленная зависимость уровней социально-трудовой адаптации больных семейной шизофренией от комплекса биологических, психологических, микросоциальных факторов и клинических особенностей болезни способствуют уточнению прогноза шизофрении в каждом конкретном случае.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При семейной шизофрении преимущественно наблюдается параноидная шизофрении с преобладанием непрерывный типа течения заболевания.
   
2. Установлено сходство клинической картины в парах родственников, в основном формы и типа течения, первичных, манифестных проявлений, типов дефекта.
   
3. В нисходящих поколениях происходит утяжеление течения заболевания.
   
4. Более низкие уровни социально-трудовой и семейной-бытовой адаптации у «младших» родственников.
   
5. Совместное проживание нескольких больных шизофренией в одной семье в значительной мере ухудшают семейно-бытовую адаптацию.
   

Личный вклад автора.

Личный вклад автора заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении, обобщении и анализе результатов. Автор лично обследовал пациентов, знакомился с медицинской документацией, получил катамнестические сведения, обработал статистические данные, успешно освоил и внедрил в практику методики оценки клинико-социальной адаптации и реабилитации больных шизофренией.

Апробация работы.

Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на совместном заседании сотрудников кафедр неврологии; психиатрии, наркологии и медицинской психологии и психиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ по теме диссертации, в том числе 2 работ, рекомендованных ВАК Минобрнауки.

Внедрение в практику.

Положения исследования внедрены в практическую работу отделений ГУЗ «Краевая клиническая психиатрическая больница №1». Материалы результатов исследования используются в учебном процессе на циклах специализации и усовершенствования на кафедре психиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя цитированной литературы. Работа иллюстрирована 48 таблицами, 18 рисунками, содержит 8 клинических примеров. Библиографический указатель литературы содержит 343 наименований, из них 203 отечественных и 141 иностранный источник.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинический материал включал парные (семейные) случаи заболеваемости шизофренией у родственников первой степени родства с отягощенной наследственностью по данному заболеванию. Отбор больных происходил сплошным методом, в дальнейшем выборочно при наличии длительного катамнеза, наиболее полных анамнестических сведений. Все больные были обследованы в период их амбулаторного обращения и стационарного лечения и в Пермской краевой клинической психиатрической больнице №1, Пермской краевой психиатрической больнице №3, Соликамском городском психиатрическом диспансере, Березниковском психиатрическом диспансере.

^ Исследуемый контингент - 200 больных семейной шизофренией (100 парных случаев) представлял две группы: первая группа (100 больных) включала 50 парных случаев семейной заболеваемости с коллатеральной отягощенностью по шизофрении (группа «сибсы»); вторую группу (100 человек) составили парные случаи с прямой наследственной отягощенностью по шизофрении (группа «родители-дети»).

^ Группа сравнения («контрольная группа») - 50 человек, больных шизофренией без известного наследственного отягощения по всем линиям, отобранных по типу сплошной выборки, идентичной исследуемому контингенту. Изучаемый возраст пациентов - от 18 до 65 лет, с целью исключения возрастного фактора на социальную адаптацию больных (прежде всего трудоспособность). В исследование не включались больные с тяжелыми инвалидизирующими соматическими и неврологическими заболеваниями, а также злоупотреблявшие психоактивными веществами.

Диагноз шизофрении устанавливался в соответствии с критериями Международной классификации болезней X пересмотра. Длительность периода заболевания на момент обследования составляла не менее 9 лет. Согласно МКБ-10, выделялись следующие формы шизофрении: параноидная, гебефреническая, кататоническая, недифференцированная и простая. Тип течения заболевания определялся с учетом особенностей клинических проявлений, динамики психопатологической симптоматики в процессе лечения, а также последующим катамнестическим наблюдением. Также выделялись эпизодический ремиттирующий тип течения, эпизодический тип со стабильным дефектом, эпизодический с нараста­нием дефекта и непрерывный типы течения шизофрении. Информация о больных была получена путем тщательного ретроспективного анализа имеющейся медицинской документации, при личном клиническом ис­следовании, методом стандартизированного интервью с больными и близкими людьми с последующей статистической обработкой материала.

Клинические методы исследования.

В отношении всех больных проводились клинико-анамнестическое, клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое обследование. Количественная оценка негативных и позитивных симптомов шизофрении проведено с помощью специальных оценочных шкал SANS и SAPS Результаты исследования фиксировались в специально разработанной скриннинговых карт, насчитывающих 120 признаков. В процессе выполнения поставленных задач анализу подверглись данные о семейном анамнезе, сведения о родителях, ближайших родственниках, взаимоотношения в семье, особенности семейного воспитания. Выяснялись перинатальные вредности, перенесенные заболевания в раннем возрасте, проявления «шизотипического диатеза»: нарушения развития, проявления пубертатного криза, нарушения поведения, особенности ха­рактера преморбидной личности. Учитывались факторы экзогенной отягощенности, заболевания, перенесенные в прошлом, в том числе черепно-мозговые травмы и психогении. Большое внимание уделялось выявлению истинных сроков начала заболевания, продромальным проявлениям, темпу и продолжительности иници­ального периода. При изучении медицинской документации (выкопировка из медицинских стационарных и амбулаторных карт) определялись клинические особенности первого и последующих поступлений, количество повторных поступлений, своевременность и адекватность диагностики и оказания помощи, эффективность психофармакологических средств, выявлялось качество и продолжительность ремиссий, начало этапа стабилизации про­цесса. Негативные и позитивные психические расстройства на момент обсле­дования оценены при помощи специальных шкал. «Шкала для оценки негативной симптоматики» (SANS) состоит из пяти подшкал для оценки различных аспектов негативной симптоматики: эмоциональная сглаженность, алогия, абулия-апатия, ангедония-асоциальность и на­рушение внимательности, каждая из которых включает в себя ряд пунктов, оце­нивавшихся по 6 бальной шкале (от 0 до 5) в зависимости от степени выражен­ности нарушений: Оценка осуществлялась на основании личного расспроса больных, бесед с родственниками, также использовалась информация, полученная от медперсонала для пунктов, описывающих образ жизни больного (например: ангедония, асоциальность, социальная невнимательность). «Шкала для оценки позитивных симптомов» (SAPS) позволила провести аналогичную оценку галлюцинаций, бреда, странного поведения и позитивных расстройств формального мышления.

Использовалась также общая оценка для каждой группы признаков, отражающих выраженность соответствующих симптомов в целом, и суммарная, как сумма всех симптомов в целом. Согласно N.C. Andreasen, общая оценка негативных или позитивных симптомов является более информативной, чем суммарная оценка. При необходимости больным также проводилось экспериментально-психологическое исследование для уточнения особенностей мышления и эмоционально-волевой сферы.

Исследование социального функционирования и качества жизни.

Оценка социального функционирования и качества жизни обследуемых больных производилась на основе выяснения сведений об образовании, профессии, уровне производственной квалификации, длительности трудового стажа, изменений условий и характера труда в процессе заболевания, трудоспособно­сти, сроках и степени инвалидизации, семейно-бытовом положении до и в период болезни, изменения преморбидного уровня психической активности, вари­антов адаптации. Функциональное состояние больного оценивалось при по­мощи стандартизированного опросника, разработанного И.Я. Гуровичем, А.Б. Шмуклером (1998), включающим подразделы о течении заболевания, здоровье, образовании и трудовой деятельности, работоспособности, дневной активности, материально-бытовой сферы, семье и социальным контактам, общем благопо­лучии. Для оценки социально-трудовой адаптации было выделено 5 уровней, исходя из градации, разработанной Н.М. Жариковым, Ю.И. Либерманом. Каждый уро­вень социальной адаптации включал оценку клинических особенностей, в том числе наличие негативных и позитивных расстройств, а также оценку социально-трудового статуса: 1)Высокий уровень (оптимальная адаптация) - больные адаптируются «как здоровые», сохраняют прежнюю активность и интересы. Продуктивно ра­ботают и учатся в обычных условиях. Являются пенсионерами по возрасту или работают в пенсионном возрасте. Неработающие могут эффективно без посто­ронней помощи вести хозяйство, воспитывать детей. 2) Условно компенсированный уровень - некоторое снижение активности и сужения круга интересов. Больные работают и учатся на несколько снизившемся уровне в облегченных или особых условиях. Не работающие сохраняют способность активно участвовать в жизни семьи и при незначительной помощи близких. 3) Субкомпенсированный - более глубокое снижение активности и интересов. Регулярный труд возможен лишь на более низком квалификационном уровне. Работа прежней квалификации выполняется нерегулярно, с частой сменой мест службы. Не работающие не способны к самостоятельному продуктивному ведению хозяйства, а выполняют лишь отдельные поручения, но, проживая самостоятельно, в состоянии себя обслуживать. 4)Декомпенсированный - деятельность больных малопродуктивна, интересы крайне односторонни. Преимущественно (или длительно) не работают и не учатся. Проживая в семье, могут выполнять отдельные поручения под руководством близких. Однако, в состоянии жить самостоятельно, обслуживая себя, хоть и примитивно. 5) Декомпенсированный («госпитальный») - полная дезадаптация, больные бездеятельны, нуждаются в уходе и надзоре в основном пребывают в стационаре или в специализированных психо­неврологических интернатах.

Статистические методы исследования.

Оценка достоверности различий средних показателей в опытных и кон­трольных группах проводилась с применением двухвыборочного критерия Стьюдента. Для выявления взаимосвязи между типами течения заболевания, особенностями психопатологической симптоматики (SANS, SAPS), различных наслед­ственных и внешне-средовых факторов и особенностями течения, исхода и уровня адаптации нами использовалась методика линейного корреляционного анализа с оценкой достоверности полученных коэффициентов корреляции. Материалы исследования подвергнуты математической обработке с помощью пакетов статистических программ Exсel 2000, Statistica 6.0. Результаты расчетов в таблицах представлены в виде среднего арифметического значения рассматриваемого показателя и его стандартной ошибки (M ± m). Статистически значимыми считались различия при уровне значимости р < 0,05. При сравнении двух групп по качественному признаку использован критерий соответствия Пирсона.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные показатели заболевания в клинических группах и группе сравнения представлены в таблице 1. Средний возраст больных в исследуемых группах существенно не отличался, что позволило исключить влияние возрастного фактора на результаты исследования. Период катамнестического наблюдения во всех сравниваемых группах был идентичным. Основная часть больных (76%) находилась под наблюдением психиатра свыше 15 лет, при этом в более чем половине случаев катамнез превышал 20 лет.

^ Таблица 1. Основные показатели заболевания в исследуемых группах.

Средние показатели, годы	Клинические группы
	Родители, n=50	Дети, n=50	Старшие сибсы, n=50	Младшие сибсы, n=50	Контроль, n=50
Возраст	62,86±1,33	36,32±11,36	47,90±1,23	43,08±1,19	45,40±1,53
Продолжительность катамнеза	29,72±1,47	16,32±1,11	24,40±1,29	21,48±1,29	19,66±1,40
Возраст начала заболевания	30,84±1,62	18,22±0,86	22,40±0,99	20,38±0,92	24,48±1,16
Темп начала болезни	02,43±0,67	01,87±0,35	01,16±0,32	01,17±0,26	00,79±0,19
Возраст манифестации	33,14±1,57	20,02±0,72	23,50±1,02	21,60±0,88	25,14±1,17
Количество поступлений в год	00,55±0,03	00,58±0,03	00,56±0,02	00,51 ±0,03	00,70±0,05
Количество госпитализаций	16,26±1,75	10,52±1,03	14,98±1,30	12,88±1,38	11,90±0,94
Длительность ремиссий	02,47±0,25	02,24±0,20	02,37±0,30	02,81±0,13	02,15±0,30

В группе «сибсов» (100 человек) при анамнестическом исследовании в 56% случаев установлена заболеваемость шизофренией среди родственников в равной мере по линии отца и матери. У 40% «сибсов» родственники, не будучи больными шизофренией проявляли личностную дисгармонию в течение жизни. У них отмечались аффективные расстройства, нарушения социальной и психологической адаптации по причине акцентуаций характера, преимущественно шизоидного типа. В преморбидной личности «сибсов» в трети случаев имелись признаки раннего шизотипического диатеза и дизонтогенеза, что обуславливало в некоторых случаях задержку психического развития, затрудняло их адаптацию к новым условиям жизни.

Манифестация шизофренического процесса в половине случаев была постепенной. В 74% случаев сформировался непрерывный тип течения, который отмечен у 55% больных параноидной шизофренией. Для группы «сибсов» характерной оказалась галлюцинаторно-параноидная симптоматика в рамках параноидной формы шизофрении (81%). Простая форма шизофрении диагностирована у 15% больных «сибсов». Сходное течение процесса наблюдалось в 76%, а у 72% выявлена одинаковая форма шизофрении, при этом параноидная форма совпадала у сибсов в 30 парах. Таким образом, у 54% сибсов отмечено совпадение по типу течения и по клинической форме шизофрении.

Манифестация шизофренического процесса у «сибсов» в 93% случаев происходила до 30-летнего возраста (в среднем в 22,55±0,65 лет), с небольшим различием возраста в группах «старших сибсов» (23,50±1,24 года) и у «младших сибсов» (21,60±0,89 лет). Внутригрупповые статистически значимые различия возраста начала и манифестации болезни выявлены при различных типах течения (рисунок 1).