Аддиктивные расстройства у больных шизофренией (Клинико-биохимическое исследование) 14. 00. 45 наркология 14. 00. 18 психиатрия
| Вид материала | Исследование |
- Психоунитропные эффекты скэнар-терапии, 65.4kb.
- Клинико-социальное исследование больных семейной шизофренией 14. 00. 18 «Психиатрия», 529.24kb.
- Стрессовые расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системной красной, 386.71kb.
- Календарно-тематический план лекций по дисциплине «Психиатрия и наркология» кафедра, 66.12kb.
- Комплексное исследование больных параноидной формой шизофрении (клинико-социальные,, 285.32kb.
- Влияние структурно-функциональной организации головного мозга на психопатологические, 525.01kb.
- «клиника и терапия психогенно обусловленных тревожно фобических расстройств у больных, 309.9kb.
- Динамика клинических, личностных и социальных проявлений больных опиатной наркоманией, 381kb.
- «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко», 245.82kb.
- Клинико-социальные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического, 259.96kb.
На правах рукописи
ОВСЯННИКОВ МАРК ВАДИМОВИЧ
АДДИКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
(Клинико-биохимическое исследование)
14.00.45 – наркология
14.00.18 - психиатрия
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва
2008
Работа выполнена в Ростовском Государственном Медицинском Университете (ректор – профессор В.Н.Чернышов) и Южном Федеральном Университете (ректор – профессор В.Г.Захаревич).
Научные консультанты:
Доктор медицинских наук, профессор Чирко Владимир Васильевич
Доктор медицинских наук, член.-корр. РАМН, профессор Морозов Сергей Георгиевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич
Доктор медицинских наук, Дудко Тарас Николаевич
Доктор биологических наук Башкатова Валерия Германовна
Ведущее учреждение: ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского.
Защита диссертации состоится «27» января 2009 г. в «10» часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.051.01.при ФГУ Национальный Научный Центр наркологии по адресу:
119002, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.
Автореферат разослан «__» __________2008 г.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии (Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3).
Ученый секретарь совета
кандидат биологических наук Львова Ольга Федоровна
-
Общая характеристика работы
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящее время в клинической психиатрической и наркологической практике значительное место занимают пациенты с патологической зависимостью от психоактивных веществ, осложненной психической патологией, когда алкоголизм, наркомания и токсикомания сочетаются с различными видами расстройств личности, депрессиями, органическими заболеваниями головного мозга, а также эндогенными процессуальными заболеваниями. Доля последних составляет, по различным оценкам, от 10% до 25% (Liberman J.A., Bowers M.B., 1990; Hansen S.S., 1997). Сохряняется устойчивая тенденция к их росту в последние десятилетия. Если в работах 1950–1960-х годов говорилось о 2-4% больных шизофренией и биполярным психозом, имеющих наркотическую зависимость, и 10%, имеющих сопутствующий алкоголизм, то в 70-х – 90-х годах эти проценты выросли до 20-25% соответственно.
Сопряженность двух одновременно развивающихся заболеваний влияет на клиническую картину каждого из них, создает значительные дифференциально-диагностические и лечебные сложности (Лукомский И.И., 1971; Ильинский Ю.А., Казаков В.С., 1972; Меграбян А.А., Оганесян В.О., Мелик-Пашаян М.А., 1972; Ильинский Ю.А., 1976; Шумский Н.Г., 1983; Энтин Г.М., 1985; 1994; Илешева Р.Г., Исмаилова Н.Т., 1987; DuPont R.L., 1995; Gournay K., Sandford T., 1996). Наблюдается не просто суммирование феноменологических образований - происходит их сложное взаимовлияние в силу их взаимного родства (синтропии, усиления (патологического синергизма), либо антагонизма (дистропии) (Кондратьев Ф.В., Расулов А.Г., 1992; Чирко В.В., 1995; 2002).
В контексте данного исследования мы анализируем два аспекта:
- первый, наиболее интересущий нас, – особенности клиники алкоголизма, наркомании у больных шизофренией.
- второй – это влияние хронической алкогольной или/и наркотической интоксикации на клинику и течение шизофрении.
Данные об особенностях клиники и течения алкоголизма, наркоманий у больных шизофренией до настоящего времени разрозненны и во многом противоречивы.
Мало изучены особенности психопатологии шизофрении, составляющие потенциальную базу для обращения к психоактивным веществам (ПАВ) и формирования патологического влечения к ним.
Недостаточно исследованы структурно-динамические особенности стержневых синдромов зависимости от психоактивных веществ, развившейся у больных шизофренией - патологического влечения, абстинентного синдрома и сочетание их с ведущими синдромами шизофрении.
Противоречивы данные о видоизменении симптоматики шизофрении под влиянием хронической алкогольной и наркотической интоксикации.
В современных исследованиях этой многогранной проблемы, проводимых как в России, так и за рубежом, усилия направлены на определение содержания таких тесно взаимосвязанных аспектов, как: эпидемиологический, клинический (точнее, клинико-психопатологический), биологический и терапевтический.
В связи с этим вопросы диагностики и лечения патологической зависимости от психоактивных веществ у больных, страдающих шизофренией, до настоящего времени не разработаны в той мере, в какой этого требует клиническая практика. Без должного внимания остаются глубокие структурно-метаболические нарушения при этой патологии.
В результате в наихудшем положении прежде всего оказываются больные этой очень трудной категории, не получающие адекватной терапии. Эти обстоятельства определили актуальность предпринятого исследования и его цель и задачи.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение клиники аддиктивных расстройств (алкоголизм, опийная наркомания) у больных шизофренией, а также разработка оптимальной патогенетически обоснованной терапии и мер реабилитации.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выделить особенности психопатологии шизофрении, наиболее способствующие развитию пристрастия к психоактивным веществам.
2. Исследовать специфику структурно-динамических и клинико-биохимических особенностей абстинентного синдрома и синдрома патологического влечения у больных шизофренией.
3. Определить клинико-психопатологически и объективизировать биохимическими методами исследования типы приема ПАВ, варианты развития аддикции, патопластику абстинентного синдрома, динамику патологического влечения и виды сочетания аддикции и шизофрении, сопоставив полученные результаты с группой сравнения.
4. Определить влияние хронической алкогольной и наркотической интоксикации на трансформацию клинической картины шизофрении.
5. Разработать дифференцированные показания, основанные на специфике патогенеза стратегию и тактику терапии на различных этапах медико-социальной реабилитации больных с коморбидной (алкоголизм, наркомания и шизофрения) патологией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в отечественной наркологии и психиатрии предложена и обоснована концептуально типологическая модель сочетания аддиктивных расстройств и шизофрении.
Выявлены клинические характеристики эндогенной предиспозиции в формировании химической зависимости.
Детализированы структурные и динамические особенности синдрома патологического влечения к алкоголю, наркотикам у больных шизофренией.
Уточнены взаимосвязи синдрома патологического влечения с динамикой ведущих синдромов шизофрении.
Впервые были проведены сравнительные клинико-биохимические исследования синдрома лишения алкоголя и наркотиков у химически зависимых пациентов и пациентов с коморбидной патологией (аддикция в сочетании с шизофренией), с целью выяснения общих механизмов патогенеза и дифференциальной диагностики.
Результаты работы дают представление о характере нарушений свободно–радикальных процессов, а также о нарушениях структурной организации мембран эритроцитов как адекватной модели плазматических мембран всего организма, что может служить основой для разработки новых принципов и методов лечения как пациентов, зависимых от ПАВ, так и пациентов с коморбидной патологией.
Впервые разработаны представления о клинических видах сочетания коморбидной (зависимость от ПАВ в сочетании с шизофренией) патологии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Практическое значение исследования заключается в определении диагностических критериев, прогноза, а также разработке дифференцированного патогенетического подхода к комплексному лечению и реабилитации этой сложной категории больных, с примененным впервые методом физиотерапии – самоконтролируемый энергонейроадаптивный регулятор (СКЭНАР-терапия).
Выделенные виды сочетания алкоголизма, наркомании с шизофренией позволяют дифференцированно подходить к адекватной оценке условного реабилитационного потенциала, разработке индивидуальной психофармакотерапии, психотерапии при построении комплексных программ на различных этапах лечебно – реабилитационного процесса, включающего стационарный и амбулаторный.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений Областного психиатрического диспансера и Обласного наркологического диспансера г. Ростова – на – Дону, а также городской психиатрической больницы № 1.
Научные положения работы используются при подготовке врачей – интернов, клинических ординаторов в отделениях областного психоневролагического диспансера г. Ростова-на-Дону.
Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российском национальном симпозиуме “Человек и лекарство” (2005), на втором национальном конгрессе по социальной психиатрии “Социальные преобразования и психическое здоровье” (2006), на совещании главных наркологов органов управления здравоохранения субъектов РФ (2007), международной конференции “Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ” (2008), международной конференции “Актуальные проблемы биологии, нанотехнологий и медицины” (2008).
Научные положения работы внедрены в научную тематику ННЦ наркологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедры психиатрии РостГМУ.
Получен патент РФ на изобретение № 228550 “Способ купирования абстинентного сидрома у пациентов с опийной наркоманией” от 20.10.2006.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Основной базой, на которой формируются аддиктивные расстройства у больных шизофренией, являются расстройства субпсихотического уровня, с преобладанием тревожной, субдепрессивной и психопатоподобной симптоматики.
2. Интенсивность патологического влечения, являющегося сверхценной структурой, близкой к паранойяльной, определяется активностью основного шизофренического процесса. Выраженная психотическая симптоматика дезактуализирует ПВ к ПАВ, что блокирует проявления аддиктивного поведения.
3.Существуют различные типы приема ПАВ, свойственные больным шизофренией, верифицированные как устойчивые модели потребления.
4. Структурно-динамический анализ позволяет определить клинически и объективизировать биохимически существование специфических вариантов развития аддикции и синдрома лишения у больных шизофренией.
5. Неинвазивная и биодоступная методика исследования слюны является высокочувствительной и информативной, как в оценке степени метаболических нарушений, так и в определении эффективности коррекции последствий окислительного стресса при алкоголизме, наркомании и при сочетании их с шизофренией.
6. Существуют определенные виды сочетания коморбидной патологии, свойственные больным шизофренией.
7. Показано, что дифференцированная, патогенетически обоснованная терапия коморбидных расстройств базируется на использовании:
а) препаратов, корригирующих общие для обоих видов патологии звенья нарушенного метаболизма биогенных аминов.
б) впервые примененного в комплексном лечении физиотерапевтического метода СКЭНАР-терапии (самоконтролируемый энергонейроадаптивный регулятор), эффективного за счет устранения альгических, астено-депрессивных, неврозоподобных состояний.
в) психотерапии и социальной реадаптации.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы исследования доложены на заседании Проблемной комиссии ННЦ наркологии Росздрава (2007 г.) и 23.09.08 на объединенной проблемной комиссии ННЦ наркологии Росздрава, кафедре психиатрии РостГМУ, кафедре биохимии Южно – Федерального Университета, научно-практических конференциях г.Москвы, г.Казани.
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
По материалам диссертации опубликовано 38 научных работ, перечень которых приводится в автореферате, в том числе 9 в научных журналах, рецензируемых ВАК.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа имеет объем 304 машинописных страниц: состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 502 источника (194 отечественных и 308 зарубежных), таблиц и рисунков.
- Материалы и методы исследования
Работа базируется на результатах исследования 325 больных. 225 из них страдали различными формами шизофрении, сочетавшейся с различными видами зависимости от ПАВ. Они составили основную группу. В качестве групп сравнения было исследовано 50 больных хроническим алкоголизмом и 50 – опийной наркоманий, не обнаруживавших эндогенной психической патологии, а для сравнения биохимических показателей - 25 здоровых доброльцев.
Исследования проводились на базе Областного психоневрологического диспансера, Областного наркологического диспансера и психиатрической больницы № 1 г. Ростов-на-Дону в период 1999-2007 г.г..
Критерием включения в исследование являлось верифицированное установление у больных двух диагнозов: шизофрении, в сочетании с зависимостью от психоактивных веществ (алкоголизм, наркомания), которые устанавливались только на основании результатов изучения состояния больных в условиях психиатрического или наркологического стационара в соответствии с диагностическими критериями, выделенными отечественной психиатрической классификацией (Снежневский А.В., 1983; Тиганов А.С., 1999) и типированными по МКБ-10.
В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-биохимический методы исследования. Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический с последующим катамнестическим наблюдением, продолжавшимся от 3 до 8 лет.
Биохимические исследования проводились для объективизации степени выраженности нарушений свободно-радикальных процессов и состояния антиоксидантной системы, состояния катехоламинового обмена (нарушающегося как при шизоврении, так и при алкоголизме и наркомании).
По данным Божко Г.Х. 1990; Бондаренко Т.Т., 1992; изменение структурно-функционального состояния биомембран при алкоголизме и наркомании (Jamada et al.1990), приводит к модификации активности мембранных белков и рецепторного аппарата. Известно, что наблюдается изменение свойств дофаминовых, ГАМК, опиоидных, аденозиновых рецепторов в различных отделах мозга животных при экспериментальном алкоголизме (Анохина И.П., 1988; Векшина Н.Л., 1992). При этом развивается окислительный стресс, что приводит к нарушению функционирования центральных медиаторных систем, которые вовлекаются в патогенез алкоголизма (Овсянников М.В., 1999). Окислительный стресс также развивается и при опийной наркомании (Внуков В.В., Милютина Н.П., Овсянников М.В., Панченко Л.Ф., 2007), что приводит к нарушениям нейромедиаторного обмена, нарушениям структурно-функционального состояния биомембран, их рецепторного аппарата и замыкает порочный круг патогенетических сдвигов гомеостаза, развивающихся при алкоголизме и опийной наркомании. В соответствии с этим, целесообразно подробное изучение особенностей структурного состояния биомембран как показателя тяжести алкогольной и опиатной интоксикации и оценки эффективности проводимого лечения.
Кроме этого, существует метаболическая взаимосвязь между кровью и слюной, выражающаяся в корреляционной зависимости биохимических показателей в данных биологических жидкостях как в норме, так и при действии патологических факторов (Лукаш А.И. и др. 1997; Кучеренко А.Н. 1998). А биодоступность слюны и неинвазивность способа ее получения для биохимического анализа подчеркивают ценность слюны как в диагностике патологических процессов, так и для оценки эффективности проводимого лечения.
У 50 из 97 больных алкоголизмом в сочетании с шизофренией и у 50 из 128 больных опийной наркоманией в сочетании с шизофренией (все мужчины) проводились биохимические исследования крови и слюны для определения: 1) интенсивности свободно-радикальных процессов (СРП), 2) состояния антиоксидантной системы (АС), 3) стабильности мембран эритроцитов, 4) содержания катехоламинов.
Для сравнения те же исследования проводились на 50 пациентах с неосложненным алкоголизмом и 50 пациентах с опийной наркоманией из контрольной группы и 25 здоровых добровольцах. Данные биохимические исследования проводились в абстинентном периоде и после его купирования, с применением в комплексе лечения СКЭНАР-терапии.
Интенсивность СРП, состояние АС и стабильность мембран эритроцитов определялись спектрофотометрическими и спектрофлюористическими методами по следующим показателям:
- Малоновый диальдегид(МДА) – Стальная И.Д.,Гаришвили Т.Г. 1977,
- Супероксиддисмутаза (СОД) – Fried,1975,
- Каталаза (КАТ) – Королюк М.А. 1988,
- Суммарная пероксидазная активность (СПА) – Лукаш А.И. 1996,
- Церулоплазмин (ЦП) – Ревин В.П. 1982,
- Внеэритроцитарный гемоглобин(ВЭГ) – Каракашов А.В., Вичев Е.П. 1973
- Микровязкость липидного бислоя (МикЛБ) – с помощью флуорисцентного зонда пирена (Владимиров Ю.А.,Добрецов Е.Г.1980).
Катехоламины и серотонин определялись высокоэффективной жидкостной хроматографией с флюориметрической детекцией (Хенгиен А., 1988):
- Норадреналин (НА)
- Адреналин (А)
- Дофамин (ДА)
- Серотонин (СЕР).
Полученные результаты обрабатывались статистически с применением t-критерия Стьюдента, (Лакин Г.Ф., 1990), резко отклоняющиеся варианты оценивали по критерию Шовене (Кокунин В.А., 1975); также использовали метод парных сравнений и непараметрический критерий Вилконсона (Гублер 1978).
Патопсихологические исследования были предприняты для выяснения у больных более тонких особенностей нарушений процессов мышления и эмоционально-волевых расстройств и уточнения различий между отдельными типами и вариантами течения патологических процессов. Психологические эксперименты в основном включали применение методик, наиболее широко используемых в психиатрических и наркологических лечебных учреждениях.
Математическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы SPSS for Windows 7. с применением критериев Вилкоксона и Манна-Уитни.
Основная группа исследованных пациентов по типам шизофрении выглядит следующим образом: Таблица№1
| Тип шизофрении | 225 | 180 муж | 45 жен |
| F 20.00 – параноидная, непрерывный тип | 58 | 54 | 4 |
| F 20.01 – параноидная, эпизодический тип, с нарастающим дефектом | 42 | 24 | 18 |
| F 21.3; F 21.4 – шизотипическое расстройство (неврозоподобная и психопатоподобная шизофрения) | 46 | 40 | 6 |
| F 25 – шизоаффективное расстройство | 79 | 62 | 17 |
У 149 больных (66,3%) зависимость от наркотиков, алкоголя сформировалась после манифестации шизофрении.
У 76 больных (33,7%) сформированная зависимость (ЗПАВ) 62% предшествовала клинической манифестации шизофренического процесса.
Опийная наркомания диагностирована у 128 (56,8%) больных, алкоголизм – у 97 (43,2%).
У 37 больных диагностирована перекрестная зависимость.
3. Результаты исследования
Во первых, коморбидные взаимосвязи исследовались на основе динамических аспектов: клинических характеристик зависимости от психоактивных веществ (ЗПАВ) на основных этапах шизофренического процесса:
1) ЗПАВ, сформированная до манифестации шизофрении;
2) синдромокинез шизофрении и формирование ЗПАВ:
- в инициальном периоде;
- в активном периоде шизофренического процесса;
- при стационарных (постпсихотических) состояниях;
- в ремиссиях.
3) феномены психопатологии шизофрении, способствующие формированиюЗПАВ
4) влияние шизофренического процесса на стрежневые синдромы зависимости
Во-вторых, определялись:
5) структурно-динамический анализ взаимосвязей основных синдромов зависимости и шизофрении и патопластика клиничской картины шизофрении под влиянием хронической алкогольной, наркотической интоксикации.
Кроме этого, была разработана:
6) патогенетически обоснованная тактика лечения коморбидных расстройств.
В указанной последовательности мы и осветим результаты наших наблюдений.
Полученные результаты сформировали представление о позитивных и негативных психопатологических синдромах, при которых наиболее часто развивалось пристрастие к психоактивным веществам.
3.1. Зависимость, сформированная до манифестации шизофрении
Таблица№2
| Шизофрения (формы) | Кол-во | F-11 – F-19 наркомании | F-10 алкоголизм |
| | 76 б-х | 52 | 24 |
| F-21.3-F-21.4 неврозоподобная, психопатоподобная шизофрения | 46 | 29 | 17 |
| F-25 шизоаффективный психоз | 21 | 16 | 5 |
| F-20.00 параноидная шизофрения | 9 | 7 | 2 |
Как следует из таблицы№2, в подавляющем большинстве случаев - у 52 больных этой категории выявлялась развернутая клиническая картина наркотической зависимости, у 24 пациентов (все мужчины) оказался сформированный алкоголизм.
В большинстве случаев, - у 46 (29 наркоманов и 17 алкоголиков) “первичное” формирование аддикции предшествовало манифестации вялотекущего процесса с неврозо- и психопатоподобной симптоматикой.
Химическая зависимость начиналась в виде наркоманий у 29 наблюдаемых, и у 17 – как алкоголизм. Диагностика этой разновидности шизофрении была достаточно трудной ввиду частого появления очерченных аутохтонных аффективных приступов с колебаниями аффекта то в сторону атипичной гипомании, то в сторону субдепрессии, что свойственно поздним этапам эволюции вялотекущего процесса и рекуррентным вариантам шизофрении.
Шизоаффективный тип течения шизофрении с манифестом после формирования аддиктивной болезни отмечен у 21 пациента. У 16 из них зависимость дебютировала как наркомания, у 5 – как алкоголизм.
Манифестация шизофрении в параноидной, приступообразно-прогредиентно форме произошла у 9 больных. У 7 из них ЗПАВ дебютировала как наркомания, у 2 – как алкоголизм.
Установлено, что минимальная продолжительность предшествующей наркомании составляла 3 года, максимальная – 9 лет. При этом, наиболее часто манифестация шизофрении происходила в интервале 4-6 лет существования зависимости.
Поводом для для обращения за психиатрической помощью являлось развитие на высоте продолжительного и интенсивного наркотического или алкогольного эксцесса острой психотической вспышки с типично экзогенными расстройствами: делириозными картинами, зрительными галлюцинациями на фоне спутанности сознания, аментивноподобным возбуждением. Однако через несколько часов или 1-2 дня расстройства сознания проходили, а в психическом статусе больных появлялись неразвернутые галлюцинаторно-параноидные включения. Острота психотической продукции экзогенного характера под влиянием психофармакотерапии довольно быстро спадала, а эндогенная симптоматика сохранялась.
Тщательный анализ анамнеза у больных этой группы убедительно свидетельствует о перенесении ими до манифеста заметных, достаточно продолжительных аффективных колебаний, более ранних по времени, чем наркотический или алкогольный опыт.
Инициальные афективные психопатологические расстройства расцениваются как атипичные неразвернутые шизофренические шубы (Р.А. Наджаров, А.Б. Смулевич, 1983), что определилось в анамнезе 76,4% исследованных больных с «прелиминарной» ЗПАВ – у 58 больных из 76 .
У оставшихся 18 больных (23,6%) отсутствие подобных эпизодов может быть объяснено выраженным снижением личности, что затруднило уточнение анамнеза.
Таким образом шизофренический процесс фактически развивается раньше, чем наркомания или алкоголизм, часто пропускается его манифестация. А массивная наркотическая или алкогольная интоксикация провоцирует развитие очередных приступов, синдромально более сложных, чем инициальные.
3.2. Синдромокинез шизофрениии и формирование ЗПАВ.