Комбинированная терапия панического расстройства и агорафобии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия) 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки)

Вид материала

Содержание

Научный руководитель
Ведущая организация
Актуальность исследования
Цель и задачи исследования
Научная новизна
Практическая значимость
Положения, выносимые на защиту
Публикации и апробация результатов исследования
Объем и структура работы
Материалы и методы исследования
Клинико-демографическая характеристика больных
Изменение личностной тревоги в ходе лечения
Изменение показателей по шкале депрессии Бека
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

На правах рукописи

Агамамедова Ирина Николаевна

Комбинированная терапия панического расстройства и агорафобии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия)

14.00.18 – психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Евгеньевич Бобров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Владимир Вениаминович Калинин

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Нина Аркадьевна Тювина

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «__» ___________ 2008 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию » (107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан «___» ___________ 2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Т.В.Довженко

Общая характеристика исследования

Актуальность исследования

Паническое расстройство (ПР) – одно из часто встречающихся в условиях общей медицинской практики психических заболеваний. Его распространенность в общемедицинской сети достигает 11,9% [Sherburne C.D. et al., 1996]. Ежегодная болезненность составляет от 0,8 до 2,2%,а прижизненная – от 1,7 до 2,9% [Martin, 2003; Roy-Byrne P. et al, 2006; ESEMed/MHEDEA 2000 Investigators, 2004]. Панические приступы (ПП) как эпизодический феномен отмечаются более чем у 10% населения [Batelaan N.M. et al., 2006].

ПР часто (в 30-50% случаев) сопровождается агорафобией (АГ) различной степени выраженности [Wittchen H.U. et al., 2008; Sheehan D.V., 1982], распространенность которой составляет от 0,6% населения [Каплан Г., Сэдок Б.Ю., 1994], а по некоторым данным 2,5 – 5,8% [Von Korff et al., 1985]. Эти пациенты часто обследуются, вызывают скорую помощь, госпитализируются с соматическими диагнозами, у них нарушаются межличностные отношения, снижается трудоспособность, качество жизни, социальная адаптация, развивается лекарственная и алкогольная зависимость [Дмитриева Л.Г., 1994; Колюцкая Е.В., Гушанский Н.Э., 1998; Roy-Byrne P., Cowley D.S., 1995; Holmberg G., 1987; Savino M. et al., 1993].

Несмотря на большое количество исследований, проблема лечения ПР остается сложной и малоразработанной. Фармакотерапия ПР традиционно предусматривает применение бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов (ТЦА) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [Мосолов С.Н., Калинин В.В., 1998; Иванов С.В., 2001, Петрова Е.П., 1994, Колюцкая Е.В., 1998; Benitez C.I. et al., 2008]. Однако в последнее время использование бензодиазепинов значительно ограничивается вследствие высокого риска изменения толерантности, а также формирования лекарственной зависимости и симптомов отмены после длительного лечения [Kasper S., Resinger E., 2001]. В ряду антидепрессантов эффективность по отношению к ПР доказана у большинства ТЦА [Wilkinson G. et al., 1991]. Однако высокий риск развития нежелательных явлений нередко приводит к преждевременной отмене терапии ТЦА, либо к использованию заведомо неэффективных доз. В последнее время место препаратов первого выбора в терапии ПР заняли СИОЗС. Проспективные исследования, основанные на изучении самоотчетов больных с ПР, свидетельствуют, что среди пациентов с адекватным по дозе и длительности лечением большинство получает препараты СИОЗС [Roy-Byrne P., Russo J., Dugdale D.C. et al, 2002]. Лидирующее положение антидепрессантов этой группы в фармакотерапии ПР обеспечивается высокой антипанической активностью, благоприятным спектром переносимости, простотой режима назначения и позитивными фармако-экономическими показателями. Альтернативой лекарственному лечению является когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) [Clark et al.,1999; Otto et al.,1999; Barlow et al., 2000; Hofmann S.G., 2008]. Ее научная обоснованность, технологичность, краткосрочность и экономичность позволяют использовать этот вид психотерапии в качестве единственного или дополнительного лечения различных вариантов тревожных расстройств [Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 2001; Бобров А.Е., 1998; McNally, 1996; Salkovskis et al., 1996; Aaronson C.J. et al., 2008; Barlow, 1997; Coupland N.S., 2008]. Данные о положительном влиянии на ПР и СИОЗС и КПТ придают большую актуальность сравнительному изучению спектров терапевтической активности этих методов, а также указывают на целесообразность их комбинированного применения.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования: установить сравнительную эффективность методик лечения панического расстройства и агорафобии антидепрессантом из группы СИОЗС, когнитивно-поведенческой психотерапией, а также сочетанной терапией антидепрессантом СИОЗС и психотерапией в условиях городской больницы общего профиля в ходе контролируемого исследования.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

Оценить эффективность монотерапии ПР и АГ с помощью следующих методов: пароксетина, КПТ, сочетания пароксетина и КПТ в сравнении с неспецифической терапией (ноотропами, витаминами, аутогенной тренировкой).
Провести сравнительный анализ динамики клинико-психопатологических характеристик состояния больных в ходе терапии СИОЗС и КПТ.
Выявить психопатологические предикторы эффективности терапии ПР при использовании разных методов лечения.
Изучить стабильность терапевтических эффектов, получаемых с помощью различных методов лечения в катамнезе.
Разработать и апробировать единый протокол КПТ для лечения ПР.

Научная новизна

Предпринятая работа является одним из первых сравнительных контролируемых исследований в отечественной психиатрии, посвященных сопоставительному изучению эффектов фармакотерапии и психотерапии ПР. В ходе работы показана высокая эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии ПР и АГ, которая приводит к редукции личностной тревоги, демонстративности и коммуникативных затруднений, а также повышает комплаентность больных. Проведена сравнительная оценка клинической эффективности сочетанной терапии, психотерапии и фармакотерапии СИОЗС в сравнении с контрольной группой. Установлено, что наилучшие результаты достигаются при сочетанной терапии пароксетином и психотерапией. Полное исчезновение симптоматики или отчетливое улучшение наступает через 10 недель лечения у 82,5% больных. Впервые выделены и проанализированы психопатологические и клинико-психологические факторы, влияющие на эффективность фармакотерапии СИОЗС, КПТ и сочетанной терапии. Описаны различия в терапевтической динамике, а также выделены предикторы эффективности различных видов лечения, такие как продолжительность расстройства, возраст начала заболевания, выраженность симптомов АГ и особенности личности.

Практическая значимость

В проведенном исследовании показана более высокая эффективность сочетанной терапии ПР и АГ по сравнению с монотерапией антидепрессантом СИОЗС и КПТ. Выделены предикторы эффективности различных методов лечения, которые могут быть использованы при определении показаний к дифференцированной терапии ПР и АГ. Даны рекомендации по выбору психотерапевтических стратегий, которые способствуют оптимизации лечения и повышению комплаентности больных. Разработан унифицированный психотерапевтический протокол ведения больных ПР и АГ.

Положения, выносимые на защиту

Наибольшая эффективность лечения ПР и АГ достигается при проведении сочетанной фармако- и психотерапии.
Фармакотерапия антидепрессантом СИОЗС приводит к редукции ситуационной тревоги и симптомов сопутствующей депрессии.
Лечебный эффект КПТ появляется раньше, чем при монотерапии антидепрессантом СИОЗС. КПТ при ПР и АГ улучшает комплаентность, сглаживает демонстративные тенденции и снижает личностную тревогу.
Предикторами эффективности терапии ПР и АГ различными методами являются общая продолжительность расстройства, возраст начала заболевания, выраженность симптомов АГ и особенности личности.

Публикации и апробация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, список которых приводится в конце автореферата.

Результаты исследования докладывались на Российских конференциях «Современные принципы терапии и реабилитации психических больных» (Москва, 12.10.2006г.), «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 11.10.2007).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Проблемной комиссии «Терапия психических заболеваний» и отделения психотерапии и консультативной психиатрии Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 1.04.2007г.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложения. Список литературы содержит ____ источников (из них ___ отечественных и ____ иностранных). Работа иллюстрирована 33 рисунками и 24 таблицами.

Материалы и методы исследования

Обследовано 97 больных в возрасте 18-50 лет (использовался метод случайной выборки), с диагнозам ПР и АГ. Из них у 36 (37,1%) диагностировано ПР без АГ, у 61(62,8%) – ПР с АГ. Из первоначально вошедших в исследование 97 больных, 8 пациентов прекратили лечение до завершения стационарного курса. Все вошедшие в исследование больные были распределены по следующим группам: сочетанной терапии (СТ) - 23 чел., группу фармакотерапии (СИОЗС) - 23 чел., группу психотерапии (КПТ) - 23 чел. и группу активного контроля (АК) - 20 чел.

Критериями исключения из обследования являлись: текущие или анамнестические признаки шизофрении или биполярного расстройства; текущий депрессивный эпизод; симптомы сопутствующей депрессии, тяжесть которой соответствует 20 и более баллам по Шкале депрессии Бека; злоупотребление психоактивными веществами; тяжелые соматические заболевания в фазе декомпенсации.

ПР в большинстве случаев протекало с присоединением различных форм коморбидных расстройств (у 79 чел. – 82,1%), из них у 39,1% встречались соматоформные расстройства. Коморбидные личностные расстройства диагностировались в 44,3% наблюдений, при этом наиболее часто выявлялись расстройства личности гистрионного и эмоционально-неустойчивого типа.

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика больных

Характеристика	Абс.	%
Женщины	78	80,4%
Мужчины	19	19,6%
Средний возраст, лет	39,8+ 8,2
Средняя длительность заболевания	6,3+7,6
Клинические диагнозы
ПР с агорафобией	61	62,9%
ПР без агорафобии	36	37,1%
Коморбидные заболевания
Соматоформное расстр-во	36	37,1%
Генерализованное тревожное расстройство	11	11,3%
Посттравматическое стрессовое расстройство	3	3%
Социальная фобия	9	9,2%
Расстройство адаптации	29	29,8%
Личностные расстройства
Гистрионное	15	15,4%
Эмоционально-неустойчивое	14	14%
Тревожное и зависимое	9	9,2%
Ананкастное	5	5,1%

Методы исследования: клинико-психопатологический, катамнестический, психометрический с использованием шкал клинической оценки и психодиагностических тестов.

Психометрическое исследование проводилось с использованием Шкалы общего клинического впечатления (ШОКВ) [Guy, 1976], оценочной клинической Шкалы тревоги Шихана (ШТШ) [Sheehan, Sheehan, 1983], Шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина (ШРЛТ) [Ханин Ю.Л., 1976], Шкалы депрессии Бека (ШДБ) [Beck, 1961]. Кроме того применялись методика многостороннего исследования личности (ММИЛ) [Березин Ф.Б., Мирошников М.П., 1969] и 16 факторный личностный опросник (16-ФЛО) [Шмелев А.С.,1980].

Фармакологическое лечение больных производилось пароксетином в суточных дозах от 30 до 60 мг/сут. с индивидуальным подбором дозы. Не допускалось присоединение любой другой психофармакологической терапии.

Когнитивно-поведенческая терапия проводилась в соответствии с единым протоколом, который включал проведение индивидуальных психотерапевтических сеансов, общей продолжительностью 15 часов, и групповых тренингов, продолжительностью также 15 часов. Протокол психотерапии включал психообразовательные занятия, обучение методам самоконтроля, технику экспозиции, технику дневника и четырехпольной таблицы. Кроме этого осуществлялась работа по выявлению и коррекции ошибок суждения, переформулированию дезадаптивных убеждений и переосмыслению прошлого опыта. Групповые занятия были посвящены релаксации, повышению пластичности психологических реакций, а также развитию коммуникативных навыков.

Больные контрольной группы получали терапию ноотропами и витаминами. С ними также проводились занятия по аутогенной тренировке.

Исследование состояло из 3-х последовательных этапов:

Стационарный этап, продолжительностью 4 недели. Пациенты находились в стационаре и получали один из указанных выше видов лечения. Больные из групп СТ и СИОЗС принимали пароксетин, КПТ включала 8 индивидуальных сессий и 3 групповых тренинга. Пациенты группы АК получали ноотропы, витамины, занятия по аутогенной тренировке. При поступлении все пациенты проходи обследование с помощью ШОКВ, ШРЛТ, ШДБ, ШТШ, ММИЛ,16-ФЛО. ШТШ применялась в конце каждой недели стационарного периода.
Амбулаторный этап, продолжительностью 6 недель после выписки из стационара. Пациенты продолжали терапию в амбулаторных условиях, принимая пароксетин в группах СТ и СИОЗС, ноотропы и витамины в АК. КПТ включала 6-7 индивидуальных сессий. В конце этого этапа проводилось обследование с помощью ШОКВ, ШРЛТ, ШДБ, ШТШ и ММИЛ.
Катамнестический этап, длительностью 20 недель после окончания амбулаторного лечения. Пациентам из групп СТ и СИОЗС рекомендовали продолжать прием пароксетина, в группе КПТ допускались единичные, поддерживающие индивидуальные сессии, пациенты из группы АК лечение не получали.

Результаты исследования

Клинико-психопатологический анализ состояния обследованных больных свидетельствовал о наличии у них типичных для ПР психических нарушений, которые заключались в возникновении спонтанных тревожно-вегетативных пароксизмов и тревожных ожиданиях их повторения. Ключевая психопатологическая симптоматика выражалась приступами безосновательного страха, овладевающего сознанием, сопровождающегося катастрофальной интерпретацией пациентами своего состояния, связанными с этим дополнительными переживаниями и соответствующими им изменениями поведения. При формировании АГ ПП становились связанными с ситуациями, которые характеризовались пространственными ограничениями. Появлялся также феномен избегания указанных ситуаций вследствие неадекватных опасений больных перед возможной беспомощностью в случае попадания в них.

Клинически прослеживалась связь выраженности и структуры ПП с коморбидными состояниями. Так, страх смерти чаще всего сочетался с соматоформными расстройствами (p < 0,01), а страх потери контроля – с обсессивно-компульсивной симптоматикой (p < 0,01). Наличие в структуре страхов опасений, связанных с утратой личного достоинства, сочеталось с социальной фобией (p<0,01), а безотчетные и недифференцированные страхи сопровождались генерализованной тревогой (p < 0,05). Высокая частота ПП (не реже одного раза в сутки) отмечалась при сопутствующем генерализованном тревожном расстройстве (у 81,8% таких больных) и соматоформных расстройствах (у 71,0% таких больных).

Усредненный профиль ММИЛ обследованных больных характеризовался превышением нормы по шкале F (поиск помощи), а также по 1-й (соматизация тревоги), 8-й (своеобразие оценок и поведения) и 7-й (ограничительное поведение) шкалам. Такая конфигурация свидетельствует о высокой потребности в помощи, нарушениях самосознания и тенденции к устранению тревоги за счет соматизации и ограничительного поведения.

Усредненные данные, полученные с помощью 16-ФЛО, показывают, что состояние обследованных больных определялось крайне высокой степенью фрустрации их потребностей. Эта фрустрация обусловлена недостаточной интеграцией психологических процессов и поведения, сочетанием значительной эмоциональной чувствительности с тенденцией к кумуляции аффекта, избеганием перемен вследствие стремления к безопасности, а также неспособностью удовлетворения своих побуждений через взаимодействие с другими людьми. Этому соответствовали высокие показатели по шкалам Q4 (эмоциональная напряженность), I (чувствительность), L (подозрительность), а также низкие показатели по шкалам C (эмоциональная стабильность), F (экспрессивность) и Q1 (радикализм).

Больные, отказавшиеся от лечения в большинстве (6 из 8) страдали ПР без АГ, у 2 больных выявлялась АГ легкой степени. Между ними и остальными пациентами не регистрировалось достоверных отличий ни по социально-демографическим параметрам, ни по клиническим шкалам. Существенные различия были выявлены только по 4-й шкале ММИЛ (p<0,05), что свидетельствует о склонности этой подгруппы пациентов к протестному поведению. Кроме того, у больных, отказавшихся от лечения, отмечалась тенденция (p=0,08) к более низкому уровню по 7-ой шкале ММИЛ, что указывает на меньшую выраженность обусловленного тревогой ограничительного поведения.

Через 10 недель терапии во всех четырех группах отмечалась положительная динамика психического состояния (Рис.1). В группе СИОЗС положительный ответ на терапию по ШОКВ регистрировался у 15 (65,2%) пациентов. При этом значительное улучшение состояния наблюдалось у 7 (30,4%), у 8 больных (34,7%) произошло частичное улучшение состояния. Терапия пароксетином на протяжении курса лечения оказалась неэффективной у 8 пациентов (34,7%). Побочные явления отмечались у 11 (47,8%) больных, получавших СИОЗС (трудности засыпания, головные боли, гипергидроз).

По ШЛРТ к 10 неделе в группе СИОЗС происходило статистически значимое уменьшение ситуационной тревоги (p < 0,001) при неизменных показателях личностной тревоги. Существенные сдвиги отмечались и по ШДБ (p < 0,001), особенно по субшкале соматических проявлений депрессии.

В подгруппе с отсутствием терапевтического эффекта (8 больных -34,7%) АГ наблюдалась в 100% случаев, причем у 6 (75%) отмечалась ее тяжелая степень (p < 0,01) и у 2 (25%) - средняя. В подгруппе со значительным улучшением АГ имели 4 пациента (57,1%), причем у всех них выявлялась легкая степень избегающего поведения (p < 0,05). У пациентов с улучшением АГ выявлялась в 62,5% случаев и имела среднюю или слабую выраженность. Эти результаты свидетельствуют о том, что терапевтический эффект СИОЗС зависит от выраженности агорафобического симптомокомплекса, тяжесть которого негативно влияла на прогноз лечения.

При сравнении особенностей клиники и динамики болезненного состояния пациентов с положительным и отрицательным ответом на терапию СИОЗС выявились достоверные различия (p < 0,01) в длительности заболевания к моменту исследования (2,1+1,1 и 9,3+ 1,2 лет, соответственно). Это свидетельствует о том, что продолжительность заболевания также негативно влияет на эффективность лечения СИОЗС.

В группе КПТ положительная динамика прослеживалась у 15 (65,2%) пациентов. При этом значительное улучшение состояния наблюдалось у 8 (34,7%), у 7 больных (30,4%) происходило частичное улучшение состояния. У 8 пациентов (34,7%) психотерапия на протяжении 10 недель не дала существенного положительного эффекта.

К 10 неделе терапии регистрировалось достоверное уменьшение личностной тревоги (p < 0,001). Аналогичные результаты получены и по субшкале реактивной тревоги ШРЛТ (p < 0,001). Достоверное уменьшение депрессии отмечалось и по ШДБ (p < 0,05).

У пациентов с отсутствием ответа на психотерапию отмечался недостаток мотивации к психотерапии, имелась вторичная психологическая выгода от сохранения симптомов и обнаруживалась нехватка коммуникативных навыков. В этой подгруппе по сравнению с больными, давшими положительный ответ на КПТ, отмечались более высокие показатели по 4-й (импульсивность) и 6-й (аффективная ригидность) шкалам ММИЛ (p < 0,05).

Агорафобическая симптоматика в группе КПТ диагностировалась у 52,1%. Анализ результатов лечения в группе КПТ показал, что исходная тяжесть АГ не влияла на эффективность психотерапии.

В подгруппе с отсутствием лечебного эффекта КПТ средняя длительность заболевания составляла 5,8+0,5 лет, в то время как у больных с выраженным улучшением 3,8+1,0 лет (p < 0,01), что свидетельствует о негативном прогностическом значении длительного сохранения симптоматики ПР и его неблагоприятном влиянии на исход психотерапии.

У пациентов, получающих сочетанную терапию, положительная динамика через 10 недель регистрировалась в 19 (82,5%) случаях. По данным ШОКВ у 60,8% этих больных удалось достигнуть значительного улучшения состояния, у 21,7% – улучшения. В 17,3% случаев терапия оказалась неэффективной.

В группе СТ было зарегистрировано достоверное уменьшение личностной (p < 0,001) и реактивной тревоги (p < 0,001) по ШРЛТ, а также достоверное снижение по ШДБ (p < 0,001).

В подгруппе с отсутствием эффекта на сочетанную терапию обращает на себя внимание более раннее начало заболевания (23,7+2,6 лет, p < 0,01) и наличие у 75% (3 из 4) пациентов расстройства личности – тревожного, зависимого и эмоционально-неустойчивого.

В группе АК положительная динамика по ШОКВ регистрировалась у 8 (40%) пациентов. Значительное улучшение состояния отмечалось у 2 (10%). Эти больные страдали ПР без АГ и имели выраженные гистрионные черты личности. Перед началом лечения у них были выявлены высокие показатели по 3-й шкале ММИЛ (p<0,05) и тенденция к более низкому уровню по 7-ой шкале ММИЛ (p = 0,06). У 6 больных (30%) произошло частичное улучшение состояния, у 12 (60%) проводимая терапия была неэффективной.

По ШРЛТ выявлялось снижение показателя ситуационной тревожности, не достигающее статистически значимого значения. Показатель личностной тревожности оставался на прежнем уровне. Статистически достоверное (p<0,05) уменьшение показателей регистировалось только по ШДБ.

Анализ результатов лечения в группе АК показал, что положительный терапевтический эффект отмечался у пациентов с отсутствием АГ. В группе АК также выявлено негативное влияние длительности ПР до начала лечения. Так средняя длительность заболевания у больных с положительным ответом на терапию составила 6,8+2,0 лет, с отрицательным – 3,9+1,9 лет (p < 0,01).

Рис. 1

Результаты терапии по шкале общего

клинического впечатления через 10 недель

остоверность различий в сравнении с контролем p<0,01

Согласно данным, полученным при использовании 16 ФЛО, пациенты группы АК с положительным ответом на терапию отличались более низкими показателями по факторам Е (доминантность, p < 0,04), L (подозрительность, p < 0,01), Q1 (радикализм, p < 0,001), Q2 (нонконформизм, p < 0,05) и высокими показателями по фактору G (нормативность поведения, p<0,04). У этих пациентов отмечался высокий уровень зависимости и консерватизма.

Особый интерес представляет динамика показателей тревоги по ШТШ (Рис.2). Достоверные различия (p < 0,05) по критерию Манна-Уитни в сравнении с АК раньше всего появляются при сочетанной терапии – на 3 неделе лечения. На 4 неделе появляются соответствующие различия с пациентами из группы КПТ, а к 10 неделе – из группы фармакотерапии.

Р

ис. 2

Динамика состояния больных разных групп по шкале тревоги Шихана

остоверность различий в сравнении с контролем p<0,01

Таким образом, в группе СТ отмечается наиболее раннее возникновение терапевтических сдвигов, а противотревожные эффекты психотерапии возникают раньше, чем при терапии СИОЗС. Обращает на себя внимание, что после выписки из стационара продолжает улучшаться состояние не только больных, получавших пароксетин, но и больных прошедших психотерапию, чего не отмечается в контроле. Статистически достоверные различия между группой КПТ и пароксетином возникают на 3 неделе терапии и исчезают на 10 неделе. Это, по всей видимости, обусловлено побочными эффектами препарата на ранних этапах лечения, и нарастанием его анксиолитического действия на отставленных этапах лечения.

Результаты катамнестического обследования 55 (61,7%) больных показали, что лишь 11(47,8%) пациентов из группы СИОЗС осуществляли прием поддерживающей терапии в течение следующих 20 недель и проявляли стремление к поддержанию контакта с врачом в амбулаторных условиях. Наиболее частыми мотивировками отказа от продолжения терапии были страх зависимости от медикаментов или убежденность в стойкости достигнутого эффекта.

В группе СТ полученные рекомендации соблюдали 20 (86,9%) пациентов, которые регулярно контактировали с лечащим врачом. Эти данные показали, что психотерапевтическое вмешетельство при ПР позволяет повысить комплаентность. Пациенты из группы СТ достоверно чаще находились под наблюдением специалистов и более регулярно принимали поддерживающую терапию (p < 0,001).

В катамнезе у пациентов, принимающих пароксетин и прошедших психотерапию, показатели эффективности лечения были достаточно близки. Значительное улучшение достигалось у 22,7% и 30,0%, соответственно, улучшение – у 27,2% и 26,0%, отсутствие эффекта у 50% и 43,4%. В группе СТ при катамнестическом обследовании значительное улучшение отмечалось в 52,1% случаев, а отсутствие эффекта имело место у 21,7% (p < 0,01). На ухудшение состояния влияли такие факторы как несоблюдение рекомендаций по приему препарата и неблагоприятные психосоциальные условия. В группе АК эффект отсутствовал у 73,6% больных и у 26,3% сохранялось улучшение. Значительного улучшения в катамнезе у этой группы пациентов не наблюдалось.

В группах СТ и КПТ было зарегистрировано достоверное уменьшение личностной ( p< 0,01) и реактивной тревоги ( p <0,01) по ШРЛТ, депрессии по ШДБ (p < 0,01). В группе СИОЗС достоверно снизился показатель ситуационной тревоги (p < 0,01) и депрессии по ШДБ (p < 0,01).

Рис. 3

Изменение личностной тревоги в ходе лечения

Рис. 4

Изменение ситуационной тревоги в ходе лечения

Рис. 5

Изменение показателей по шкале депрессии Бека

в разных группах больных

Важные особенности в динамике психического состояния больных разных групп наблюдались при использовании ММИЛ. В частности в результате многофакторного дисперсионного анализа с повторными измерениями были получены статистически достоверные различия между контролем и всеми тремя терапевтическими группами, которые указывают на достоверное влияние фактора терапии.

При сопоставлении показателей пациентов группы АК и пациентов, принимавших пароксетин через 10 недель были получены статистически достоверные различия (p < 0,001) по шкале F, а также 1-й, 2-й (депрессия), 7-й и 8-й. У пациентов из группы КПТ отмечались достоверные различия с группой АК по шкалам F, 1-й ,2-й, 3-й (демонстративность), 6-й (аффективная ригидность), 7-й, 8-й (p < 0,001), а также по К (конформность), 4-й (импульсивность), 0-й (социальная включенность) (p < 0,01). В группе СТ статистически достоверные (p < 0,001) различия были зарегистрированы по шкале F,а также по 1-й, 2-й, 3-й, 6-й, 7-й, 8-й и 0-й шкалам.

Снижение показателя по шкале F, характеризующей наличие острой потребности в помощи во всех группах можно расценивать как уменьшение внутренней напряженности, тревоги и недовольства ситуацией, а также как повышение стессоустойчивости и, в конечном счете интегрированности «Я». В группе КПТ в процессе терапии наблюдался подъем по оценочной шкале К, свидетельствующий о формировании терапевтического альянса и улучшении социальной адаптации, что расценивается как прогностически благоприятный признак. Достоверное снижение по 1-й шкале, отражающей тревогу за состояние своего физического здоровья, во всех группах в ходе лечения свидетельствовало об уменьшении выраженности и субъективной значимости соматических ощущений. Снижение по 1-й шкале сопровождалось во всех группах статистически значимым уменьшением величины показателя по 2-й шкале, что позволяет делать вывод о появлении уверенности, улучшении настроения, самооценки и появлении у больных более оптимистичной оценки перспективы.

У пациентов, получавших КПТ и СТ регистрировалось снижение по 3-й шкале, что свидетельствует об уменьшении склонности к демонстративному поведению, подчеркиванию тяжести своего состояния и использованию соматических симптомов как средства психологического «давления». У пациентов из группы КПТ с высокими показателями по 3-й шкале в начале лечения отмечалось положительное отношение к психотерапии, однако в дальнейшем вмешательство врача вызывало у многих из них протестные реакции, что отражалось в повышении профиля по 4-й шкале. В последующем эти реакции уменьшались, что сопровождалось редукцией тревоги, напряженности и раздражительности. Таким образом, статистически достоверное снижение по 3-й шкале в группах КПТ и СТ следует расценивать как один из первых признаков общей положительной динамики в ходе психотерапии.

В группах КПТ и СТ к 30 неделе терапии отмечалось также достоверное снижение по 6-й шкале, что позволяет сделать вывод о появлении доверия к лечению, снижении напряженности, насторожености и подозрительности.

Во всех группах в результате лечения сглаживался пик по 7-й шкале, это свидетельствовало о редукции агорафобических проявлений и снижении уровня тревоги.

Изменение самосознания в форме деперсонализационно-дереализационных явлений, а также своеобразие оценок и поведения отражались в пике профиля ММИЛ по 8-й шкале. В ходе лечения во всех группах отмечалось достоверное снижение пика по этой шкале, что свидетельствовало об улучшении социальной адаптации и формировании адекватной оценки своего состояния и окружающей реальности, а также о преодолении коммуникативных затруднений. Последнее находило свое отражение в снижении профиля по 0-й шкале, что особенно было выражено в группах КПТ и СТ. Данное обстоятельство отражало усиление социальной включенности, повышение интереса к людям, а также общее улучшение коммуникативных навыков.

Выводы

Сравнительное контролируемое исследование эффективности лечения панического расстройства и агорафобии в ходе монотерапии антидепрессантом СИОЗС и когнитивно-поведенческой психотерапии, а также при сочетании этих методов показало, что наилучшие результаты достигаются в ходе сочетанной терапии. Положительный эффект в этом случае отмечается через 10 недель у 82,5% больных, причем в 60,8% наступает значительное улучшение. Терапевтические сдвиги при этом виде терапии более выражены и возникают раньше, чем при монотерапии.
Терапия больных паническим расстройством и агорафобией антидепрессантом СИОЗС (пароксетин в суточной дозе 30 – 60 мг) на протяжении 10 недель дает положительный эффект у 65,2% пациентов, причем в 30,4% отмечается значительное улучшение. Эффект СИОЗС характеризуется, прежде всего, редукцией ситуационной тревоги и сопутствующей депрессивной симптоматики.
Когнитивно-поведенческая психотерапия больных паническим расстройством и агорафобией (курс длительностью 30 часов) на протяжении 10 недель дает положительный эффект у 65,2% пациентов, причем в 34,7% отмечается значительное улучшение. Эффект психотерапии характеризуется, прежде всего, редукцией личностной тревоги, сглаживанием демонстративности и улучшением отношений «врач-больной». Кроме того, при психотерапии регистрируется усиление протестных тенденций, как психологической реакции на более полное осознание межличностных и внутриличностных конфликтов.
Неспецифическая терапия больных паническим расстройством и агорафобией, которая включает стационирование и амбулаторное наблюдение, назначение ноотропных средств, витаминов, а также аутогенную тренировку, на протяжении 10 недель дает положительный эффект у 40,0% больных, причем в 10,0% отмечается значительное улучшение. Эффект неспецифической терапии характеризуется, прежде всего, уменьшением выраженности сопутствующей депрессивной симптоматики.
Сопоставление результатов лечения больных паническим расстройством и агорафобией показывает, что эффективность СИОЗС и когнитивно-поведенческой психотерапии на протяжении 10 недель примерно одинакова, однако терапевтическая динамика и спектры клинических изменений заметно различаются. Противотревожные эффекты психотерапии развиваются раньше, чем при назначении СИОЗС, на фоне психотерапии происходят также более выраженные изменения стиля личностного реагирования, тогда как пароксетин влияет преимущественно на аффективные компоненты синдрома.
Анализ результатов терапии больных паническим расстройством и агорафобией позволил выявить ряд предикторов ее эффективности:

вне зависимости от вида лечения общим положительным предиктором эффекта является небольшая длительность заболевания;
негативным предиктором эффективности неспецифической терапии, а также лечения пароксетином является значительная выраженность агорафобии;
на эффективность психотерапии отрицательно влияют эмоциональная неустойчивость, аффективная ригидность и низкая социальная включенность;

эффективность сочетанной терапии снижается при раннем (до 25 лет) начале заболевания.

Катамнестическое обследование больных паническим расстройством и агорафобией через 20 недель после завершения терапии показало, что положительный эффект лечения сохранялся в группе сочетанной терапии у 78,8% больных. В группе СИОЗС положительный эффект сохранялся у 49,9% больных, в группе психотерапии – у 56,6%, а в группе активного контроля – у 26,3%. Все это указывает на необходимость проведения больным данной категории длительной сочетанной терапии.
При лечении панического расстройства и агорафобии целесообразно применение унифицированного протокола когнитивно-поведенческой психотерапии, включающего психообразование, техники экспозиции, четырехпольной таблицы, выявления и коррекции ошибок суждения, а также обучение методам самоконтроля.

Практические рекомендации

Оптимальным методом лечения ПР и АГ является сочетание КПТ и фармакотерапии СИОЗС. Психотерапевтические вмешательства дополняют эффект фармакотерапии и способствуют повышению комплаентности больных.
Психотерапевтический протокол ведения больных должен включать психообразование, техники экспозиции, четырехпольной таблицы, выявления и коррекции ошибок суждения, а также обучение методам самоконтроля.
При лечении ПР и АГ целесообразно наряду со стационарным этапом предусмотреть введение этапа активной амбулаторной терапии, который должен включать поддерживающую терапию СИОЗС и несколько индивидуальных психотерапевтических сессий (2-3).
При планировании дифференцированного лечения ПР и АГ следует учитывать положительные (непродолжительность расстройства) и отрицательные (раннее начало заболевания, личностные аномалии, выраженность АГ) предикторы эффективности терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Когнитивно-поведенческая психотерапия панического расстройства и агорафобии в больнице соматического профиля / И.Н. Агамамедова, Н.А. Кузнецова // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология (Материалы 4-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции, 7 июня 2006г.) – М., 2006.-С.6-8.
Пароксетин: лечение панического расстройства в условиях неврологического отделения многопрофильной больницы (рандомизированное открытое исследование) / А.Е.Бобров, И.Н. Агамамедова, Н.А. Кузнецова // Психические расстройства в общей медицине (под редакцией А.Б. Смулевича). – 2007.- №3. – С.31-36.
Клиническая эффективность фармако-, психотерапии и сочетанной терапии панического расстройства (открытое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование) / А.Е. Бобров, И.Н. Агамамедова // Ученые записки. – СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2007. - Т.14– №4 - С. 52-56.
Сравнительная эффективность фармако-, психотерапии и сочетанной терапии панического расстройства (открытое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование) / И.Н. Агамамедова // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии (Материалы Российской конференции, 9-11 октября 2007г.) – М., 2007. – С. 372 – 373.
A randomized, open-label comparison of paroxetine (rexetine) and cognitive-behavioral therapy in management of panic disorder / A.E. Bobrov, I.N. Agamamedova, N.A. Kuznetsova. // European psychiatry. 2007. – Vol.22. – Supplement 1. – S.268.
Сравнительное рандомизированное исследование эффектов фармакотерапии и психотерапии панического расстройства / А.Е.Бобров, И.Н. Агамамедова // Современные принципы терапии и реабилитации психических больных (Материалы Российской конференции, 11-13 октября 2006г.) – М., 2006. – С.325 - 326.

Blog