Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты) 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки)

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

На правах рукописи

МАТЕВОСЯН СТЕПАН НАРБЕЕВИЧ

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

С СИНДРОМОМ «ОТВЕРГАНИЯ» ПОЛА

(клинико-феноменологические и

лечебно-реабилитационные аспекты)

14.00.18 – психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в психоэндокринологическом отделении ПНД №2 (Городской Психоэндокринологический Центр) Управления здравоохранения ЗАО города Москвы.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.А.Ткаченко

Доктор медицинских наук М.И.Ягубов

Доктор медицинских наук, профессор Б.Е.Егоров

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «23» сентября 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «____» ____________ 2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Т.В. Довженко

Общая характеристика исследования

Актуальность исследования

За последние десятилетия увеличилась обращаемость в медицинские учреждения лиц, желающих изменить пол. Несмотря на достаточный накопленный опыт изучения больных с расстройствами половой идентификации (РПИ), врачи различных специальностей сталкиваются с весьма сложными, с точки зрения дифференциальной диагностики, задачами.

Первые научные попытки толкования феномена транссексуальности предпринял Р.Краффт-Эббинг (1896), который говорил об «эффеминации» и «эвирации» (психический сдвиг в женскую и мужскую сторону), а также о половой «трансмутации”. Ряд авторов пытались теоретически обосновать наличие промежуточных между абсолютно мужским и абсолютно женским полюсами форм этого нарушения (Вейнингер О., 1899; Карпентер Э., 1906, 1914; Юнг К.Г.,1935; Kinsey A., 1947). Впервые понятие транссексуализма ввел M.Hirschfeld (1910), а Н.Benjamin в 1953 г. дал феноменологическую характеристику данного расстройства.

Учитывая частое отсутствие возможности объективной дифференцированности транссексуализма и гомосексуализма, психических заболеваний, протекающих с нарушениями половой идентификации, а также иные трудности в процессе дифференциальной диагностики у лиц, стремящихся к смене пола, D.Laub и N.Fisk (1974) с прагматически предложили выделить их в особую нозографическую группу и обозначать состояния как синдром «отвергания» пола (впоследствие он был назван «половой дисфорией» – Gender Dysphoria Syndrome). Указанное определение не нашло отражения в международных классификациях, однако поныне широко используется как в зарубежной, так и отечественной посвященной данной проблеме научной литературе.

В этиопатогенезе транссексуализма в большинстве психологических объяснительных моделей существенная роль отводится глубоким нарушениям в структуре взаимодействия «мать-дитя» в первые годы жизни (Stoller R., 1976; Secarelli P., 1986; Куттер П., 1997; МакДугалл Дж., 1999; Тайсон Ф., Тайсон Р., 1998; Кернберг О., 2004). Некоторые авторы указывают на ведущую роль генетических и биологических факторов (Васильченко Г.С., 1983; Dessens A., Cohen-Kettenis P., Money J. и др., 1994; van Goozen S. и др., 1998; Green R., Keverne E., 2000; Kruijver F., Zhou J.и др., 2000; Gelfer M., Schofield K., 2000; Cohen-Kettenis P.).

В ряде работ, посвященных психопатологии транссексуализма (Burger-Prinz H., 1955; Burchard J., 1965; Benjamin H., 1969; Белкин А.И., 1973, 1979, 2000; Васильченко Г.С., 1984; Pauly I., 1992; Бухановский А.О., 1993; Василенко Л.М., 1995; Григорьева Т.Н., 2005), были заложены основы широкого подхода, позволяющего описывать транссексуализм как нозологическую единицу, которую следует отличать от других патологических состояний. P.Cohen-Kettenis и L.Gooren (1999) подчеркивали нерешенность проблем психиатрической диагностики транссексуализма, показаний к психотерапии и коррекции пола и высокую вероятность ошибок.

Данные многих исследований говорят о том, что транссексуализм не является однородным образованием (Gittleson N., Levine S., 1966; Gittleson N., Dawson-Butterworth K., 1967; Finney J., Brandsma J., Tondow M., Lemaistre G., 1975; Weinrich J., Atkinson J. и др., 1995; Fulcheri M., Bertone E., Barzega G., 1995; Василенко Л.М., 1995; Becker D., Mester R., 1996; Карпов А.С. 2000; à Campo J., Nijman H., Evers C., Merckelbach H., Decker I., 2001; Van Os, 2002; Григорьева Т.Н., 2005), представляя собой широкий спектр психопатологических состояний. Кроме того, существует ряд проблем, связанных с нечеткостью диагностических критериев, дефектов обследования и дифференциально-диагностическими трудностями. Следует признать, что клинические критерии транссексуализма, представленные в исследованиях данной патологии, в отличие от других психических расстройств, не дают четкой возможности его отграничения от других состояний, также протекающих с синдромом «отвергания» пола.

Основные недостатки диагностики транссексуализма, по мнению ряда авторов, сводятся к игнорированию некоторых характерных для этой патологии критериев, формальности описания психического статуса, наличию малодостоверной информации о психосексуальном развитии пациента без объективного ее подтверждения (Введенский Г.Е., 2004).

В классификации МКБ-10 указывается на необходимость дифференциации транссексуализма от шизофрении, нарушений половой идентификации при органических поражениях головного мозга, расстройствах личности и др. Тем не менее, в настоящее время нет описаний клинических особенностей вариантов нарушений половой идентификации при различных психических расстройствах и не определены их дифференциально-диагностические признаки. Недостаточно разработанными на сегодняшний день остаются как вопросы ведения, так и выбор лечебно-реабилитационных мероприятий для больных с различными вариантами расстройств половой идентификации.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые на репрезентативном клиническом материале проведено комплексное клинико-психопатологическое, психологическое и сексологическое исследование пациентов с синдромом «отвергания» пола в структуре различных нозологических групп с учетом гендерных различий. Приведены данные о распространенности транссексуализма и других расстройств половой идентификации в Российской Федерации.

Описаны клинико-феноменологические особенности и закономерности формирования синдрома «отвергания» пола при различных психических расстройствах, включая особенности поведения в преморбиде, протекания пубертатного периода, становления психосексуальной сферы. Проведено их сравнение с клинико-феноменологическими особенностями транссексуализма, обозначены дифференциально-диагностические критерии при этих расстройствах.

Впервые описаны основные варианты синдрома «отвергания» пола при шизофрении в соответствии с их механизмами развития, определена роль патопластических факторов, влияющих на формирование тематической направленности бреда сексуальной метаморфозы. Описаны феноменологические особенности и динамика «кросс-дрессингового» поведения у больных шизофренией, представленных двумя основными разновидностями, согласно синдромальным характеристикам «кроссдрессинга» (без явлений трансвестизма и с трансвестизмом), имеющих ряд клинико-динамических, патопсихологических и сексологических характеристик, отражающих их специфику и по-разному патогенетически связанных с идеями смены пола.

Дана психопатологическая квалификация неприятия половых признаков при различных вариантах расстройств половой идентификации, описаны факторы определяющие мотивацию к смене пола, факторы дезадаптации до и после коррекции пола при транссексуализме у биологических мужчин (мужской транссекусализм – МТС) и биологических женщин (женский транссексуализм – ЖТС). Впервые проведено катамнестическое исследование лиц с синдромом «отвергания» пола при транссексуализме, шизофрении, органических психических расстройствах и расстройствах личности. Описаны явления психического дизонтогенеза при различных психических расстройствах, протекающих с синдромом отвергания пола.

Изучены сексологические особенности МТС и ЖТС, определены их отличия. Выявлены механизмы формирования расстройств половой идентификации, особенности сексуального дизонтогенеза и аномалии сексуального влечения при различных психических расстройствах. Выявлены общие патогенетические звенья в формировании половой дисфории при этих заболеваниях.

Впервые изучены психологические особенности полового самосознания у лиц с синдромом «отвергания» пола при различных нозологических формах с определением особенностей полоролевой идентичности, регуляции поведения в ситуациях, требующих участия полового самосознания, эмоциональной и смысловой интериоризации половой роли и особенности полоролевого поведения в ситуациях межполового общения, а также сексуальных предпочтений. Впервые представлен сравнительный анализ межполовых различий нарушений полового самосознания у больных перечисленных групп.

Проведено сопоставление особенностей формирования синдрома зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ среди лиц с синдромом «отвергания» пола и показано значение основного заболевания, преморбидных свойств и полоролевого конфликта при их возникновении.

Установлены медицинские и социокультурные проблемы смены пола, медико-этические вопросы при оказании помощи лицам с расстройствами половой идентификации, а также освещены медико-социальные и юридически-правовые аспекты смены пола.

На основании сравнительного анализа полученных данных разработаны модели диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при психических расстройствах с синдромом «отвергания» пола отдельно для каждой из выделенных нозологических групп на основании механизмов их формирования. При нарушениях физического «Я» предложена техника телесно-ориентированной психотерапии на основе ранее разработанной методики (патент на изобретение № 2272575 от 27.03.2006 г.), направленной на выявление бессознательного образа тела, что позволило систематизировать оказываемую психотерапевтическую помощь, повысив тем самым ее эффективность.

Практическая значимость исследования

Результаты, полученные при клинико-психопатологическом, психологическом и сексологическом анализе психических расстройств, протекающих с синдромом «отвергания пола», будут способствовать улучшению диагностики таких нарушений и позволят оптимизировать лечебно-реабилитационные мероприятия на основании дифференцированного подхода к ним.

Разработанная схема ведения подобных больных позволит врачам различных специальностей повысить качество диагностики транссексуализма и других расстройств половой идентификации и оказывать адекватную медицинскую помощь с проведением последовательных лечебно-реабилитационных мероприятий, включая смену паспортного пола, динамическое наблюдение, психотерапию и психофармакотерапию.

Цель исследования

Определение спектра и клинических особенностей психических расстройств, протекающих с синдромом «отвергания» пола, и разработка дифференцированных подходов к лечебно-реабилитационным мероприятиям на основе клинико-феноменологического изучения особенностей его формирования.

Задачи исследования

Описание феноменологии и дифференциальная диагностика синдрома «отвергания» пола при транссексуализме, шизофрении, органических психических расстройствах и расстройствах личности.
Оценка сексологической характеристики больных в исследуемых группах.
Изучение психологических особенностей психосексуальной сферы больных с синдромом «отвергания» пола при различных типах расстройств.
Выявление механизмов развития и особенностей формирования синдрома «отвергания» пола у обследуемых больных.
Проведение сравнительного анализа психических расстройств различных диагностических категорий, протекающих с синдромом «отвергания» пола.
Разработка дифференцированных подходов к лечебно-реабилитационным мероприятиям по выделенным диагностическим категориям.

Гипотеза. Синдром «отвергания» пола при рассматриваемых психических расстройствах имеет различный механизм развития, один из вариантов которого – формирование стойкой транссексуальной идентичности, при котором лечебно-реабилитационнные мероприятия аналогичны тем, которые применяются при транссексуализме.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения психиатрической эндокринологии ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава», лаборатории судебной сексологии института Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского. Полученные данные нашли применение в разработке стандартов оказании помощи лицам с расстройствами половой идентификации (2008), в составлении главы «Расстройства половой идентификации» в национальном руководстве «Психиатрия» (2008). Они используются также в работе Психоневрологического диспансера №2 УЗ ЗАО г. Москвы, на курсах повышения квалификации Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (РМАПО), при обучении студентов на кафедре психиатрии медицинского факультета Государственной классической академии им. Маймонида, на кафедре клинической психологии РГГУ, на кафедре психологического консультирования факультета психологии Московского государственного областного университета. По материалам работы составлен протокол ведения больных с расстройствами половой идентификации (2006).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной психиатрической конференции «Mental Health Perspectives in Public Health», посвященной 100-летию академика А.А.Меграбяна (г.Ереван, 2004); VI научно-практической конференция «Человек и социум. Проблемы взаимодействия», Институт клинического и прикладного психоанализа (г.Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции памяти профессора А.И.Белкина (г.Москва, 2004); 3-м научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (г.Москва, 2005); научно-практическом семинаре Русского психоаналитического общества (г.Москва, 2005); XIV съезде психиатров России (г.Москва, 2005); II Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г.Москва, 2005); научно-практической конференции «Сексуальная культура современной России» (г.Москва, 2006); на APA’s Leading Educational Conference on Public and Community Psychiatry «57th Institute on Psychiatric Services» (San Diego, CA, 2005); 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г.Москва, 2006); Всероссийской психоаналитической конференции «Мужчина и женщина в современном изменяющемся мире: психоаналитические концепции» (г.Москва, 2005); Международной конференции «Зигмунд Фрейд – основатель новой научной парадигмы в теории и практике» (г.Москва, 2006 г.); Втором национальном конгрессе по социальный психиатрии «Социальное преобразование и психическое здоровье» (г.Москва, 2006 г.); Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (г.Москва, 2006); 5-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г.Москва, 2007); Российской конференция «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (г.Москва, 2007); 6-м научно-образовательном форуме «Мужское здоровье» (г.Москва, 2008); Российской конференции «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г.Москва, 2008); Общероссийской конференции Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» (г.Москва, 2008). Диссертация апробирована на проблемной комиссии «…….» ФГУ Московский НИИ психиатрии … … 2009 г. и рекомендована к защите.

Положения, выносимые на защиту:

Синдром «отвергания» пола характерен как для транссексуализма, так и для различных психических расстройств и имеет свои феноменологические особенности в зависимости от их диагностической категории. Дифференциальная диагностика должна основываться на результатах психопатологического, сексологического и экспериментально-психологического обследования.
Факторами, предрасполагающими к возникновению расстройств половой идентификации являются наследственная отягощенность психическими заболеваниями, органически неполноценная «почва», особенности воспитания и социального окружения, преморбидные черты характера.
Квалификация нарушений психосексуального развития на всех его этапах, при сексологическом обследовании, с установлением типа сексуального дизонтогенеза и расстройств половой идентификации, а также оценка сформированности полового самосознания при психологическом исследовании психосексуальной сферы позволят более успешно решать дифференциально-диагностические задачи на основании разработанных критериев.
Основными нарушениями сексуального развития при синдроме отвергания пола являются нарушения в виде задержки и дисгармонии с выпадением стадий любопытства к половым органам и дистинкции, искажение психического и физического Я.
Клинические проявления синдрома «отвергания» пола в структуре различных психических расстройств характеризуются сверхценными и паранойяльными идеями смены пола с полиморфной сопутствующей психопатологической симптоматикой. В каждой нозологической группе, у мужчин и женщин, его механизмы формирования различны.
Выбор лечебно-реабилитационной тактики (психотерапия, психофармакотерапия, смена пола) при синдроме «отвергания» пола зависит как от проявлений основного заболевания, так и от наличия стойкой транссексуальной идентичности, затрудняющей социальную и сексуальную адаптацию.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 549 страницах машинописного текста, из них 470 страниц основного текста. Состоит из введения, 8 глав, обсуждения результатов, выводов, списка литературы (192 работы на русском языке и 384 на иностранных языках) и приложения. Работа иллюстрирована 145 таблицами и 32 рисунками.

Объект исследования

Обследованию подвергались лица, обратившиеся в связи с недовольством своей половой принадлежностью, желанием гормональной и/или хирургической коррекции пола вне зависимости от наличия текущих психических расстройств (всего 430 человек). В исследование были включены только лица, прошедшие полное психолого-психиатрическое, сексологическое и эндокринологическое обследование (247 пациентов: 97 мужчин и 152 женщины), обратившихся по своей инициативе в Московский городской психоэндокринологический центр при ПНД №2 с просьбой о смене пола. Из исследования исключались лица с эндокринной патологией и интерсексуальными состояниями (адреногенитальный синдром, синдром Тернера, синдром андрогенной нечувствительности, гермафродитизм, псевдогермафродитизм и др.).

Характеристика обследованных пациентов и методы исследования

В процессе исследования пациенты в зависимости от их синдромально – нозологических характеристик были разделены на 4 группы:

1 группу составили 88 пациентов, у которых был диагностирован транссексуализм (F64.0) , из них 11 лиц с МТС и 77 – с ЖТС.

2 группу – 78 больных (55 – мужчин, 23 – женщин) с шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра (F 20-F29);

3 группу – 22 человека (8 – мужчин, 14 – женщин), которым в соответствии с критериями МКБ-10 был установлен диагноз органического психического расстройства (F00-F09).

4 группу – 59 человек (23 – мужчины, 36 – женщин) с расстройствами личности (F60-F69).

Сравнительная оценка клинико-психопатологических, сексологических и психологических особенностей пациентов обследуемых групп проводилась с группой больных транссексуализмом. Далее проводился сравнительный анализ межполовых различий в каждой клинической группе. При психологическом исследовании показатели полового самосознания в исследуемых группах сравнивались с таковыми из контрольной группы здоровых мужчин (25 чел.) и женщин (25 чел.).

Катамнестическое исследование было проведено у 134 пациентов, из которых 56 пациентов с транссексуализмом (9 мужчин и 47 женщин), 30 пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (20 мужчин и 10 женщин), 16 пациентов с органическими психическими расстройствами (6 мужчин и 10 женщин), 32 пациента с расстройствами личности (16 мужчин и 16 женщин). Период наблюдения – от 2 до 5 лет после установления диагноза. Все обследованные больные 2,3,4 групп отказывались от рекомендованной психо- и фармакотерапии.

Для определения распространенности РПИ в Российской Федерации нами были проанализированы данные нескольких лечебных учреждений г. Москвы, оказывающих помощь и ведущих наблюдение пациентов с РПИ.

Основными методами исследования были: клинико-психопатологический, сексологический, психологический, статистический.

При изучении особенностей психического дизонтогенеза была использована классификация, предложенная Лебединским В.В. (1985) на основе типов дизонтогенеза, выделенных ранее Г.Е.Сухаревой (1959) и Л.Каннером (1957). Анализ проводился на основании анамнестических сведений и данных клинико-психопатологического исследования.

Сексологический анализ проводился с использованием шкал нарушений половой идентичности и сексуального дизонтогенеза, разработанных Г.Е.Введенским (2000), Е.В.Мединским (2006).

Психологическое исследование проводилось с использованием таких методик, как «МиФ» (маскулинность/фемининность) в модификации Т.Л.Бессоновой (1994); тест цветовых отношений (ЦТО) (Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В., 1998 г.).

На основе карты обследования была создана база данных по соответствующим карте разделам. Статистическая обработка включала в себя: анализ частотности анализируемых признаков (абсолютные их значения, удельный вес), методы параметрической и непараметрической статистики (метод сравнения средних Т-Тест для независимых переменных, критерий Фишера, вычисление непараметрического коэффициента корреляции Спирмена, многомерное шкалирование, иерархический кластерный анализ (программа «Statistica 6.0).

Общая клинико-социальная характеристика исследованного контингента

Изучение распространенности РПИ показало: 1) обращаемость в ведущие учреждения Москвы, оказывающие помощь лицам с РПИ, составляет в среднем 31,6 мужчин и 30,8 женщин в год, из которых диагноз «транссексуализм» устанавливается 16,6 обратившимся мужчинам (52,5%) и 21,3 (69,2%) женщинам; 2) другие, помимо транссексуализма, РПИ выявляются в среднем у 15 обратившихся мужчин (47,5%) и 9,5 (30,8%) женщин в год; 3) соотношение женщины/мужчины составляет 1,3:1 среди пациентов с транссексуализмом и 1:1,6 среди пациентов с другими РПИ.

Средний возраст обследуемого контингента на момент обращения составил 28,5 ± 0,2 лет (у женщин – 25,9 ± 0,1лет, а у мужчин – 32,1±0,1 года). Следует отметить, что лишь в группе лиц с шизофренией встречались больные более старшего возраста (средний возраст 40,6±0,1 лет, а двое находились в возрасте 63 и 67 лет).

Во всех исследуемых группах была выявлена высокая частота встречаемости наследственной отягощенности нервно-психическими заболеваниями (табл. 1).

Таблица 1.

Наследственная отягощенность нервно-психическими заболеваниями

в исследуемых группах

Наследственные факторы	1-я группа		2-я группа		3-я группа		4-я группа
Наследственные факторы	N	%	N	%	N	%	N	%
Отягощена	31	35,2	40	51,3	11	50,0	28	50,8
Эндогенные заболевания	1	1,1	9	11,5	2	10,5	4	6,8
Органическое поражение головного мозга	1	1,1	1	1,3	1	4,55	1	1,7
Алкоголизм	22	25	24	30,8	9	40,9	18	30,5
Суициды	1	1,1	3	3,8	2	9,09	2	3,4
Другая психическая патология	9	10,2	15	19,2	6	27,3	10	16,9
Не выявлена	63	64,8	38	48,7	6	27,3	31	52,5
Итого*	88	100	78	100	22	100	59	100

Blog

Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты) 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки)

Содержание

Автореферат