Клинико-социальные аспекты состояния психического здоровья комиссованных военнослужащих срочной службы (на модели Тверского региона) 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки)

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Ведущая организация Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна исследования Практическая значимость Положения, выносимые на защиту Внедрение результатов диссертационной работы Публикация и апробация результатов исследования Объем и структура диссертации Материалы и методы исследования Результаты исследования Данные патопсихологического обследования. Данные об изучении срочнослужащих лиц, которые были комиссованы из ВС РФ с психическими и поведенческими расстройствами в первые Данные о качестве жизни граждан, которые были комиссованы из рядов ВС РФ со срочной службы в связи с психическими и поведенчески Организационные и профилактические аспекты реабилитации комиссованных срочнослужащих лиц. Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Комплексное исследование больных параноидной формой шизофрении (клинико-социальные,, 285.32kb.
• Клинико-динамические особенности невротических и соматоформных расстройств у шахтеров, 711.56kb.
• Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические, 1296.24kb.
• Введение, 1002.73kb.
• Клинико-социальные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического, 259.96kb.
• Ипохондрические расстройства у детей и подростков (типология, сравнительно-возрастная, 341.88kb.
• Доклад: Школа, семья, ребенок: аспекты социально-психологического здоровья, 148.3kb.
• Пресс-релиз к Всемирному дню психического здоровья, 31.87kb.
• Вопросы и программа вступительного экзамена в клиническую ординатуру по программе «психиатрия», 471.9kb.
• Стрессовые расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системной красной, 386.71kb.

На правах рукописи


Аксаков Иван Александрович


КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СОСТОЯНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ КОМИССОВАННЫХ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

СРОЧНОЙ СЛУЖБЫ

(на модели Тверского региона)


14.00.18 – психиатрия (медицинские науки)


Автореферат


диссертации на соискание учебной степени

кандидата медицинских наук


Москва 2007

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Росздрава», Тверской областной клинической психиатрической больнице №1 им.М.П.Литвинова.


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зиньковский Александр Константинович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Юрий Степанович

Российская медицинская академия последипломного образования

доктор медицинских наук Сухотина Нина Константиновна

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава


Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита диссертации состоится «__» _______ 2007 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Автореферат разослан «__» _________ 2007г.


Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Т.В.Довженко


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время среди актуальных проблем современной социальной психиатрии являются вопросы выявления, профилактики и реабилитации психически больных подросткового возраста с социальной агрессией (Т.Б. Дмитриева, 1997, 2001, 2003, Б.А. Казаковцев, 1998, Н.В. Вострокнутов, 2000, В.Н. Краснов, 2001, И.Я. Гурович, 2001, А.И. Воложин, 2001, П.И. Котов, 2006, М.М. Мальцева, 2006). В этой связи отмечается тенденция к росту неблагополучия психического здоровья у срочнослужащих лиц из всего контингента военнослужащих (В.К. Шамрей, 2000, 2001, 2003, С.В. Литвинцев, 2003, Г.А. Фастовцов, 2004, 2005). В структуре причин увольнения рядового состава с военной службы по состоянию здоровья психические расстройства в настоящее время занимают первое место (О.Э. Чернов, 2001, А.С. Фадеев, 2002, В.В. Куликов, 2004, 2006). Ситуация призыва на службу в армию является пролонгированным психогенно травмирующим фактором (В.Ю. Зорин, 1996, А.Д. Гагин, 2005). Условия военной службы для срочнослужащих лиц в большинстве своем экстремальны отчасти и в силу того, что призыв на воинскую службу носит обязательный характер, и желания призывников касательно рода войск, территориального нахождения места службы недостаточно учитываются. Кроме того, призыв в большинстве случаев приходится на возраст 18 лет, который расценивается как подростковый с целым рядом вытекающих из этого особенностей (В.Я. Гиндикин, 1980, 1999, В.А. Гурьева, 1980, 1999, С.А. Нурмагамбетова, 2002, 2003, И.А. Козлова, 2005, Н.К. Сухотина, 2005). Данный период в современной психиатрии наиболее часто ассоциируется с аномальным течением пубертатного криза, поведенческими расстройствами и нарушением влечений. Принято считать, что эти отклонения, будучи приуроченными к определенному возрастному периоду, в существенной степени обусловлены эндокринной перестройкой, определяющей бурное психическое и физическое созревание организма (Н.А. Мазаева, 1998). Специфические условия военной службы по призыву могут быть приравнены к экстремальным обстоятельствам, так как к морально-психологическому состоянию военнослужащих предъявляются повышенные требования (изменение ритма жизни, разлука с домом и семьей, уставной распорядок дня, регламентированный режим поведения, необходимость подчиняться, невозможность уединиться, повышенная ответственность, определенные бытовые неудобства, климатогеографические условия, различные профессиональные вредности и т.п.) в рамках достаточно узкого диапазона социально-приемлемого психического реагирования (А.В. Белинский, 2000).

Внимание исследователей (М.Ф. Лукманов, 1997, С.В. Литвинцев, 1999, П.И. Сидоров, 1999, О.И. Боев, 2005) привлекали вопросы разработки и внедрения методов психосоциальной реабилитации военнослужащих, участвовавших в локальных войнах и вооруженных конфликтах, при катастрофах, стихийных бедствиях или исполнении обязанностей военной службы в экстремальных условиях. Тем не менее до настоящего времени в недостаточной мере изучена проблема организации реабилитации срочнослужащих лиц, комиссованных из рядов ВС РФ в связи с психическим заболеванием (А.К. Зиньковский, М.Б. Брызгин, 2000А.М. Резник, 2002, А.С. Фадеев, 2002, С.В. Литвинцев, 2003, В.К. Шамрей, 2003, Г.А. Фастовцов, 2004). На сегодняшний день нет единого комплексного подхода в решении проблем укрепления и сохранения психического здоровья комиссованных военнослужащих лиц срочной службы. Имеются лишь отдельные исследования, посвященные лишь некоторым аспектам рассматриваемой проблемы (М.Б. Брызгин, 2000, А.В. А.С. Фадеев. 2002, Н.М. Вольнов, 2003, Т.Н. Козлов, 2004, Г.А. Фастовцов, 2004). Выявляются определенные противоречия в оценке факторов риска возникновения социально-психологической дезадаптации данной категории больных. Вместе с тем на территории РФ, в том числе в Тверском регионе, по-прежнему разобщены профессиональный психологический отбор, санитарно-эпидемиологический надзор, лечебно-профилактические мероприятия, выявление клинических особенностей психических расстройств у данного контингента и изучение их психологических и психофизиологических особенностей. При этом их разработка осуществляется разными ведомствами и подразделениями, не имея единой направленности и преемственности. Все это приводит к тому, что медико-психологическое обеспечение профессиональной работоспособности, адаптации к условиям военной службы и коррекции нарушенного состояния военнослужащих как действующая система в настоящее время не соответствует современным требованиям, предъявляемым к срочнослужащим лицам.

Все вышесказанное приводит к низкому стартовому потенциалу психического здоровья срочнослужащих лиц, а также к недостаточному вниманию вопросам психосоциальной реабилитации лиц, комиссованных из рядов ВС РФ по психическим и поведенческим расстройствам. В этой связи представляется целесообразным и необходимым провести комплексное изучение распространенности психической патологии у срочнослужащих лиц, а также разработать новые организационные и профилактические мероприятия, направленные на сохранение и укрепление психического здоровья комиссованных срочнослужащих лиц, на модели Тверского региона.

Цель исследования

Определение особенностей клинических и микросоциальных факторов риска возникновения психической дезадаптации у комиссованных военнослужащих срочной службы для оптимизации оказания им психиатрической помощи.

Задачи исследования

1. 
   Изучить особенности преморбида и других факторов риска в формировании психических и поведенческих расстройств у комиссованных военнослужащих срочной службы.
   
2. Уточнить клинические особенности психических и поведенческих расстройств у комиссованных военнослужащих срочной службы.
   
3. Исследовать качество психической адаптации комиссованных военнослужащих срочной службы.
   
4. Провести катамнестическое изучение особенностей психического здоровья и социального благополучия комиссованных военнослужащих срочной службы в связи с психическими и поведенческими расстройствами.
   
5. Разработать модель психосоциальной реабилитации комиссованных военнослужащих срочной службы с целью улучшения оказания им психиатрической помощи.
   

Научная новизна исследования

За последние 10 лет изучена распространенность и структура психических и поведенческих расстройств у комиссованных срочнослужащих лиц, жителей Тверского региона. Впервые получены новые данные, свидетельствующие о значимости преморбида и факторов риска как своеобразной предиспозиции психической дезадаптации, участвующей в формировании различных форм психической патологии. Разработан комплекс обследований срочнослужащих лиц, позволяющий объективно оценить уровень их психической адаптации. Впервые проведено обследование граждан, бывших срочнослужащих лиц, комиссованных из ВС РФ по психическому заболеванию, не проходивших психосоциальную реабилитацию. Разработаны основные направления работы центра психофизиологической коррекции и реабилитации лиц, комиссованных из ВС в связи с психическими и поведенческими расстройствами.

Практическая значимость

Полученные данные о характере клинических проявлений и структуре психических расстройств и субклинических нарушений психического здоровья у срочнослужащих лиц, позволят улучшить раннюю диагностику и профилактику психической патологии. Применение в военных комиссариатах, медицинских учреждениях, разработанной дифференцированной программы психокоррекционных мероприятий позволит повысить эффективность лечебно-профилактической помощи срочнослужащим лицам. Разработан комплекс многоуровневого изучения личности, который может быть использован для оценки психической адаптации у срочнослужащих лиц с целью дальнейшей автоматизированной обработки показателей психического здоровья и создания прогностических моделей для изучения его изменений.

Положения, выносимые на защиту

1. У комиссованных военнослужащих срочной службы с психической дезадаптацией выявляются особенности преморбида и факторы риска, лежащие в ее основе.
   
2. Ведущие факторы риска возникновения психической дезадаптации дифференцированы для различных нозологических групп.
   
3. Формирование психической дезадаптации у комиссованных срочнослужащих является следствием влияния комплекса факторов риска.
   
4. Личностная декомпенсация на патопсихологическом уровне проявляется повышенной фрустрированностью, повышенной личностной и реактивной тревожностью, пониженной стрессоустойчивостью, повышенной алекситимией. Указанные состояния предрасполагают к психической дезадаптации.
   
5. Модель центра психосоциальной реабилитации является научной основой программы по оптимизации организации психиатрической помощи комиссованным срочнослужащим лицам.
   

Внедрение результатов диссертационной работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику ГУЗ Тверской областной психиатрической больницы № 1 им. М.П. Литвинова. Кроме этого, результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом ФПДО, ПК И ППС ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава».

Публикация и апробация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 19 работ (1 - в центральном журнале по списку ВАК), список которых приводится в конце автореферата.

Результаты работы докладывались на заседании кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом ФПДО, ПК И ППС ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» (Тверь, 2004); на первом национальном конгрессе по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2004); на рабочем совещании «Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях» (Тверь, 2004); на Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006); на втором национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006); на второй Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007), межкафедральном заседании кафедр психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом ФПДО, ПК И ППС, нервных болезней с курсом детской неврологии ФПДО, ПК И ППС, общественного здоровья и здравоохранения с курсами истории медицины и медицинской информатики, военной и экстремальной медицины, факультетской терапии ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» № 10/7 от 31.05.2007г. (Тверь, 2007). Апробация диссертации состоялась 20.06.07 на заседании проблемной комиссии «Научные основы организации психиатрической помощи» ФГУ «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, характеристику обследуемого контингента и описание методов исследования, результаты собственных наблюдений, заключение, выводы. В тексте диссертации содержится 26 таблиц и 1 рисунок. Библиографический указатель включает 308 источников, из них 227 отечественных и 81 – иностранных.

Материалы и методы исследования

Материалы исследования: 1) Свидетельства о болезни на 393 срочнослужащих, проживающих в Тверском регионе, комиссованных из рядов ВС РФ по психическому заболеванию с 1993 по 2003 гг., возраст обследуемых варьировал от 18 до 22 лет, срок службы от 0 до 24 месяцев (на базе ГУЗ ОКПБ №1 им. М.П. Литвинова - архив). Данные свидетельства о болезни содержат информацию о биографических данных, социальной зрелости, нравственных качествах, военно-профессиональной направленности, сведения об отношениях с окружающими, факторах риска, клинические проявления заболевания, диагноз.

2) Материалы катамнестического изучения бывших срочнослужащих лиц в количестве 43 человек, жителей Тверского региона, комиссованных из рядов ВС РФ с 2000 по 2005 гг. в связи с психическим заболеванием.

3) Была изучена группа срочнослужащих и комиссованных срочнослужащих лиц в количестве 311 человек, которая включала: - данные обследования срочнослужащих лиц в количестве 113 человек, жителей г. Твери и Тверской области. Возраст обследуемых варьировал от 18 до 22 лет, срок службы не превышал 12 месяцев, проходящих службу в одной из воинских частей города Твери (на базе воинской части г. Тверь); - данные обследования подэкспертных срочнослужащих в количестве 127 человек, жителей г. Твери и Тверской области. Возраст обследуемых варьировал от 18 до 22 лет, срок службы не превышал 12 месяцев, находящихся на обследовании в отделении военно-врачебной экспертизы, их служебные и медицинские характеристики, личные дела, опросники родственников, истории болезни (на базе ГУЗ ОКПБ №1 им. М.П. Литвинова); - данные исследования срочнослужащих лиц в количестве 71 человек, комиссованных из ВС РФ по психическим и поведенческим расстройствам в г. Твери и Тверской области за 2000 – 2005 гг. в течение первых шести месяцев службы (на базе военных комиссариатов г. Твери).

Для исследования применялись следующие методы:

1) Клинико–катамнестический метод:

а) Для установления роли преморбида и других факторов риска в генезе психических и поведенческих расстройств у комиссованных военнослужащих срочной службы для анализа свидетельств о болезни на 393 ССЛ, нами была разработана специальная анкета, содержащая следующие учетные признаки: Ф.И.О., возраст, год и месяц рождения, национальность, место жительства (район, город, область), наследственность по психическим заболеваниям, образование, работа до военной службы, аддикции (алкоголь, курение), болезни (ЧМТ, инфекции), поведение (девиантное, делинквентное, аутоагрессия, гетероагрессия), дата совершения правонарушения (возраст, срок службы), форма правонарушения (парасуицид, самовольное оставление части), диагноз заболевания, предположительная судьба (место нахождения на данный момент);

б) Для установления роли преморбида и других факторов риска в генезе психических и поведенческих расстройств у комиссованных военнослужащих срочной службы, а также для уточнения предпосылок проявления психической дезадаптации у военнослужащих срочной службы изучались и сравнивались 2 группы: исследуемая группа – 127 ПЭ ССЛ, группа контроля – 113 ССЛ. С этой целью была использована модифицированная «Базисная карта для клинико-эпидемиологических этнокультуральных исследований ГНЦ СиСС им. В.П. Сербского»;

в) Для изучения катамнестических данных и социального благополучия у комиссованных военнослужащих срочной службы в количестве 43 человек, была разработана специальная анкета, содержащая 22 учетных признака.

2) Патопсихологические методы: выбор методик исследования для комплексного изучения ряда личностных характеристик 113 ССЛ и 127 ПЭ ССЛ определялся целью и задачами данного исследования. Методики, применяемые в данной работе, направлены на оценку конкретной, профессионально значимой группы психических функций, определяемых соответствующими требованиями к прохождению срочной военной службы. Так, для оценки уровня реактивной и личностной тревожности применялась методика диагностики самооценки Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина; для оценки уровня алекситимии использовалась Торонтская алекситимическая шкала, адаптированная в институте им. В.М. Бехтерева; степень сопротивляемости стрессу изучалась с помощью методики определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Раге; уровень социальной фрустрированности определялся по опроснику Л.И. Вассермана, модифицированному В.В. Бойко; для определения наличия акцентуации использовалась методика К. Леонгарда.

3) Метод выкопировки архивных данных: для уточнения уровня увольняемости военнослужащих срочной службы по психическим и поведенческим расстройствам в первые шесть месяцев службы были проанализированы данные о комиссации за 2000 – 2005 гг.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи электронных таблиц программы EXCEL ХР 2002 для Windows (Microsoft, USA). Для анализа применялись следующие статистические процедуры: нахождение среднего арифметического (М) и средней квадратической ошибки простой случайной выборки (m), при построении прогностических заключений для выявления наиболее значимых из анализируемых признаков проводился факторный анализ с использованием программы «SPSS версия 11.5» с применением процедуры вращения данных («Varimax»), метод экстраполяции.

Результаты исследования

Данные клинико-катамнестического изучения клинических особенностей психических и поведенческих расстройств у срочнослужащих лиц Тверского региона (1993 – 2003 гг.). Было изучено состояние психического здоровья 393 ССЛ, комиссованных из рядов ВС РФ по психическим расстройствам за изученный период.

Диагноз расстройство личности выставлялся достоверно чаще в 3,3 раза (p<0,01), чем невротическое расстройство, в 2,6 раза чаще (p<0,01), чем органические психические расстройства и умственная отсталость, в 32,6 раза чаще (p<0,001), чем шизофрения.

Углубленный анализ полученных данных позволил выделить частоту встречаемости факторов риска для каждой диагностической рубрики.

В исследуемой группе ССЛ с диагнозом расстройство личности выявились следующие характерные факторы риска: проживание в городе (71,49%), среднее образование (66,23%), возраст 18-18,5 лет (34,65%), наркомания, токсикомания (36,0%) и злоупотребление алкоголем (34,21%) как аддикции поведения, отягощенность наследственности другими психическими заболеваниями (22,37%), срок службы от 9 до 12 месяцев (16,67%) и от 6 до 9 месяцев (16,23%). Для этой группы характерно агрессивное поведение по отношению к сослуживцам, офицерам, гражданским лицам как форма дезадаптации (36,84%).

В группе ССЛ с диагнозом невротическое расстройство выявились следующие характерные факторы риска: возраст 18,5-19 лет (59,42%), среднее специальное образование (52,42%), срок службы до 3 месяцев (33,33%), отягощенность наследственности суицидом (18,84%). Для этой группы характерно аутоагрессивное поведение как форма дезадаптации (53,62%).

В группе ССЛ с диагнозом органические заболевания головного мозга и умственная отсталость выявились следующие характерные факторы риска: перенесенные до призыва в армию ЧМТ (67,42%), проживание в области (42,7%), отягощенность наследственности алкоголизмом (34,83%), срок службы от 3 до 6 месяцев (31,46%). Для этой группы характерно самовольное оставление части как форма дезадаптации (61,77%).

В группе ССЛ с диагнозом шизофрения выявились следующие характерные факторы риска: отягощенность наследственности шизофренией (85,71%), возраст 20-22 лет (85,71%), проживание в городе (71,43%), срок службы от 12 до 24 месяцев (71,43%), перенесенные инфекционные заболевания (42,86%), высшее образование (42,86%). Для этой группы характерно суицидальное поведение как форма дезадаптации (85,71%).

Таким образом, проведенный углубленный факторный анализ позволил выделить ряд факторов риска, обусловливающих в целом психическую дезадаптацию у ССЛ: судимость до военной службы r (переменная) =0,69 (p<0,01), срок службы r=0,6 (p<0,05), психопатологическая отягощенность наследственности r=0,58 (p<0,01), место жительства r=0,5 (p<0,05).

Для углубленного изучения факторов риска было проведено исследование 2 групп: 113 срочнослужащих в настоящее время (1 группа) и 127 комиссованных срочнослужащих (2 группа). Отягощенность наследственности во 2 группе отмечалась достоверно чаще в 4,5 раза (p<0,001) по сравнению с 1 группой. Патология беременности и родов у матери во 2 группе отмечалась достоверно чаще в 3,3 раза (p<0,001), чем в 1 группе. Наличие психодезадаптационных эпизодов в детстве во 2 группе отмечалось достоверно больше в 4,2 раза (p<0,001) по сравнению с 1 группой. Во 2 группе аутоагрессивные формы реагирования в стрессовой ситуации отмечались достоверно чаще в 2,1 раза (p<0,01), чем в 1 группе. Количество ССЛ, у которых тревожность как черта характера присутствует практически постоянно, во 2 группе по сравнению с 1 группой достоверно больше в 3,0 раза (p<0,01). Приводы в милицию до службы во 2 группе отмечались достоверно чаще в 6,7 (p<0,001) раза по сравнению с 1 группой. Судимость до военной службы встречается практически одинаковое количество раз как в 1 группе, так и во 2 группе. Количество ССЛ, совершивших до военной службы суицидальные попытки, во 2 группе достоверно больше в 9,7 раз (p<0,001), чем в 1 группе. Употребление алкоголя как разновидность аддиктивного поведения во 2 группе отмечалось достоверно чаще в 1,7 раза (p<0,05), чем в 1 группе, наркомания – достоверно чаще в 3,0 раза (p<0,01), общение в антисоциальных компаниях – достоверно чаще в 2,2 раза (p<0,01.

Во 2 группе достоверно больше ССЛ, имеющих гетеронациональные родительские семьи в 1,6 раза (p<0,05). Количество ССЛ, испытывающих чувство превосходства над другими национальностями, во 2 группе достоверно больше в 2,2 раза (p<0,01), чем в 1 группе. Во 2 группе по сравнению с 1 группой достоверно больше в 1,5 раза (p<0,05) ССЛ, которые к другим национальностям относятся терпимо, но с чувством своего национального превосходства, достоверно больше в 3,0 раза (p<0,01) ССЛ, которые к другим национальностям относятся нетерпимо, враждебно ко всем другим, достоверно больше в 2,1 раза (p<0,01) ССЛ, враждебно относящихся к отдельным национальностям. Количество ССЛ, относящихся к родителям и старшим пренебрежительно и формально, во 2 группе достоверно больше в 26 (p<0,001) раз, чем в 1 группе. Формальные отношения в собственной семье во 2 группе отмечались достоверно чаще в 12 раз (p<0,001) по сравнению с 1 группой, конфликтные отношения с отдельными членами семьи – достоверно чаще в 5 раз (p<0,001). Конфликтных отношений со всеми членами семьи в 1 группе не отмечалось, во 2 группе – у 1 ПЭ ССЛ (0,7%). Гиперопека и формализм как основные стратегии воспитания в родительской семье во 2 группе встречались достоверно чаще по сравнению с 1 группой в 3,8 (p<0,001) и 6,8 раза (p<0,001) соответственно. Партнерство (предоставление самостоятельности, поощрения) как стратегия воспитания во 2 группе, напротив, отмечалась достоверно реже, чем в 1 группе в 2,7 раза (p<0,01). Такая стратегия социального развития детей в родительской семье как формирование самостоятельности выбора решений и действий во 2 группе отмечалась достоверно реже в 1,6 раза (p<0,05), чем в 1 группе. Во 2 группе такая приоритетная ценность, как материальное благополучие отмечались достоверно чаще в 1,8 раза (p<0,05), чем в 1 группе. Образование и профессия и общественное признание как ценности в обоих группах встречалась практически одинаковое количество раз. Во 2 группе количество ССЛ, допускающих возможность суицида, по сравнению с 1 группой достоверно больше в 1,7 раза (p<0,05), не допускающих возможность суицида – достоверно меньше в 2,4 раза (p<0,01), одобряющих суицид как форму выхода из неразрешимой ситуации – достоверно больше в 5,2 раза (p<0,001).

Количество ССЛ, проживающих в городе и в области во 2 группе было практически одинаковым, как и в 1 группе. Количество ССЛ, проживающих в общежитиях, коммунальных и отдельных квартирах, во 2 группе достоверно больше по сравнению с 1 группой в 1,5 (p<0,05), 2,8 (p<0,01) и 3,5 раза (p<0,001) соответственно. Количество ССЛ, проживающих у родителей или родственников, во 2 группе достоверно меньше по сравнению с 1 группой в 1,5 раза (p<0,05). Среднее образование ССЛ 2 группы имели достоверно больше в 2,1 раза (p<0,01) по сравнению с 1 группой. Во 2 группе количество женатых ССЛ и ССЛ, состоящих в незарегистрированных браках, достоверно больше, чем в 1 группе в 1,6 (p<0,05) и 3,5 раза (p<0,001) соответственно. По возрастным показателям достоверных различий между группами не обнаружилось. Самовольное оставление части как форма дезадаптации во время военной службы во 2 группе по сравнению с 1 группой отмечалась достоверно чаще в 1,5 раза (p<0,05), неподчинение приказам командиров и начальников – достоверно чаще в 1,5 раза (p<0,05), агрессивное отношение к сослуживцам, офицерам, гражданским лицам – достоверно чаще в 2,4 раза (p<0,01). Попытка суицида отмечалась только у ССЛ 2 группы (26,0%).

Таким образом, проведенный факторный анализ позволил выделить ряд факторов риска, обусловливающих психическую дезадаптацию у ССЛ: в первой группе – пренебрежительное, формальное отношение к родителям и старшим r=0,63 (p<0,01), психопатологическая отягощенность наследственности r=0,58 (p<0,01), судимость до военной службы r=0,57 (p<0,01), гиперопека r=0,53 (p<0,01), наличие аддиктивных форм поведения r=0,53 (p<0,01), взаимоотношения в собственной семье r=0,47 (p<0,01), место жительства r=0,43 (p<0,05); во второй группе – образование r=0,66 (p<0,01), попытки суицида до военной службы r=0,62 (p<0,01), этническая характеристика родительской семьи r=0,48 (p<0,05), патология беременности и родов у матери r=0,44 (p<0,05), наличие психодезадаптационных эпизодов в детстве r=0,42 (p<0,05).

Также во 2 группе анализ полученных данных позволил выделить частоту встречаемости факторов риска для каждой диагностической рубрики.

Понятно, что в период прохождения военной службы, которая в настоящее время для срочнослужащих сопряжена с острым и хроническим социальным стрессом (неуставные отношения – «дедовщина», заимствование криминальных социально-психологических поведенческих установок в межперсональных интердикциях срочнослужащих), создаются условия для формирования у них деструктивного поведения и роста социальной напряженности. Это, возможно, является своеобразным необходимым «пусковым» условием, которое на благоприятной преморбидной патологической почве приводит к развитию широкого спектра психических расстройств, которые детерминируют совершение правонарушений. Исследования выявили, что психическая дезадаптация у 229 (58,3%) ССЛ происходила на 1-ом году службы (из них в первые три месяца – у 63, с 3 до 6 месяцев – у 73, с 6 до 9 месяцев – у 46, с 9 до 12 месяцев – у 47 ССЛ) и лишь у 164 (41,7%) – на 2-ом году службы.

Данные патопсихологического обследования. Было проведено сравнительное исследование 2 групп: 113 срочнослужащих в настоящее время (1 группа) и 127 комиссованных срочнослужащих (2 группа).

Как показало проведенное исследование, достоверные различия между группами обнаруживаются по следующим параметрам. Повышенный уровень социальной фрустрированности во 2 группе встречался достоверно чаще в 1,3 раза (p<0,05), чем в 1 группе; очень низкий уровень – достоверно чаще (p<0,05) в 1,1 раза; отсутствие (почти отсутствие) социальной фрустрированности во 2 группе отмечалось достоверно реже (p<0,05) по сравнению с 1 группой в 1,1 раза. Низкий уровень реактивной тревожности во 2 группе отмечался достоверно реже по сравнению с 1 группой в 2,3 раза (p<0,05). Низкий уровень личностной тревожности во 2 группе наблюдался достоверно реже в 1,6 (p<0,05), чем в 1 группе. Очень высокая степень сопротивляемости стрессу во 2 группе отмечалась достоверно реже в 5,2 раза (p<0,05) по сравнению с 1 группой. По остальным параметрам достоверных различий между группами не обнаружилось.

По результатам итогового сравнения данные группы достоверно различаются по таким параметрам, как реактивная (p<0,05) и личностная (p<0,05) тревожность, акцентуации (p<0,05) и сопротивляемость стрессу (p<0,05).

Данные об изучении срочнослужащих лиц, которые были комиссованы из ВС РФ с психическими и поведенческими расстройствами в первые 6 месяцев службы (2000 – 2005 гг.). По мнению ряда авторов (А.С. Фадеев, 2001, В.В. Куликов, 2001, О.Э. Чернов, 2001) именно в первые полгода у ССЛ характерны максимальные проявления дезадаптации. Так, по г. Твери и Тверской области за изученный период в течение первых 6 месяцев службы был комиссован из ВС РФ в связи с психическими заболеваниями 71 ССЛ. Из них преобладает диагноз расстройство личности, который встречался достоверно чаще в 3,5 раза (p<0,001), чем невротические и соматоформные расстройства, достоверно чаще в 9,2 раза (p<0,001), чем органические заболевания, достоверно чаще в 23 раза (p<0,001), чем наркомания, достоверно чаще в 15,3 раза (p<0,001) психозов (в том числе шизофрении), достоверно чаще в 46,0 раза (p<0,001) умственной отсталости, достоверно чаще в 46,0 раза (p<0,001) циклотимии. Причем основную массу комиссованных составляет областное население (84,5%). Большинство комиссаций пришлось на 4-6 месяцы службы (57,7%).

Данные о качестве жизни граждан, которые были комиссованы из рядов ВС РФ со срочной службы в связи с психическими и поведенческими расстройствами. Специальное исследование показало, что если срочнослужащие не совершали особо тяжких преступлений против личности и не попадали на СПЭ под статьи УК РФ, то основная масса психически больных не передается медицинскими учреждениями, где их комиссовали (военные госпитали, областные психиатрические больницы в различных регионах РФ), ни в военные призывные комиссии, ни в диспансерную психиатрическую службу по месту их прежнего жительства до призыва в армию. Сведения о них хранятся в архивах областных комиссариатах, а реально психически больные, комиссованные срочнослужащие, приезжая к себе домой, остаются вне поля преемственности оказания им квалифицированной психиатрической помощи.

Специальный анализ медицинской документации на комиссованных срочнослужащих показал, что в ней отсутствует медицинская форма об информированном согласии данных психически больных, которые не были письменно предупреждены после прохождении комиссии о необходимости обратиться к психиатрам по месту жительства. Областные комиссариаты, получив выписки на комиссованных бывших срочнослужащих по существующим до настоящего времени ведомственным (МО) нормативно-правовым предписаниям, не обязаны передавать списки о данном контингенте психически больных, как на совершивших ООД, так и на тех, кто не совершал ООД, ни в военные призывные комиссии, ни в региональную диспансерную психиатрическую службу по месту их жительства. В областную прокуратуру и призывные комиссии попадают лишь данные о тех срочнослужащих, которые совершают особо тяжкие преступления против личности. В связи с этим у диспансерного психиатрического звена региона отсутствует диспансерное наблюдение за все увеличивающейся когортой данных психически больных, формирующейся из бывших срочнослужащих своего региона. При этом указанным службам хорошо известно, что психически больные в РФ, в прошлом совершившие ООД, в 20-40% случаев совершают повторные ООД (М.М. Мальцева, М.В. Пак, 2006).

С целью подтверждения вышесказанного методом случайной выборки 43 бывшим ССЛ, комиссованным из рядов вооруженных сил в связи с психическим заболеванием, была разослана специально разработанная анкета. Как показал анализ данных полученных анкет 7 (21,2%) умерло (из них 5 (71,4%) с невротическим расстройством и 2 (28,6%) с расстройствами личности), 2 (6,1%) находятся в заключении (с диагнозом расстройство личности), 1 (3,0%) в розыске (с диагнозом расстройство личности). У оставшихся 33 комиссованных срочнослужащих показатели были следующими: 100% ССЛ, к сожалению, не получали активной помощи со стороны терапевтов, неврологов, психиатров, согласно закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Как показал углубленный анализ полученных данных, уровень жизни обследованной когорты крайне низок (отсутствие постоянного места работы – 30,3%, среднемесячный заработок до 3 тыс. рублей – 48,5%, холосты – 66,7%, отсутствие детей – 69,7%, злоупотребление алкогольными напитками – 57,6%, приводы в милицию / судимости после увольнения из рядов ВС РФ – 39,4%, ЧМТ – 48,5%, самооценка уровня жизни как ниже среднего и низкого 78,9%, заинтересованность в социальной поддержке – 63,6%). Полагаем, что если бы после увольнения из рядов ВС РФ с данными гражданами проводились адекватные мероприятия по психосоциальной реабилитации, то результаты проведенного исследования могли иметь более социально адекватные для больных направленность и результативность.

Таким образом, полученные данные позволили выделить 5 групп в зависимости от типа адаптации: 1) группа с устойчивой адаптацией – 7 (16,28%) ССЛ; 2) группа с неустойчивой адаптацией – 13 (30,23%) ССЛ; 3) группа склонных к делинквентному поведению – 11 (25,58%) ССЛ; 4) группа с делинквентным поведением – 5 (11,63%) ССЛ; 5) группа умерших – 7 (16,28%).

В связи с этим необходима разработка комплекса превентивных мер по более глубокой оценке психического здоровья, который поможет понизить уровень агрессивности и социальной дезадаптации у срочнослужащих. Для этого целесообразно создание специальной службы для выявления более тонких нарушений психического здоровья призывников (на базе призывных медицинских комиссий при военкоматах) и службы по наблюдению за срочнослужащими, комиссованных по психическому заболеванию в ОПНД.

Организационные и профилактические аспекты реабилитации комиссованных срочнослужащих лиц.

Разработана и предложена модель центра психосоциальной реабилитации комиссованных военнослужащих срочной службы. Основными направлениями деятельности центра должны стать: 1. Разработка научно-методического обеспечения мероприятий по совершенствованию психосоциальной реабилитации.2. Оказание методической помощи группам профотбора военных комиссариатов и кабинетам медико-психологической коррекции воинских частей Тверской области. 3. Разработка комплекса форм и методов психосоциальной реабилитации граждан уволенных со службы в связи с психическим заболеванием с целью оптимизации функционального состояния и повышения эффективности социального функционирования.4. Установление преемственности в оказании психиатрической помощи между центром и кафедрой психиатрии, МСЭК, призывными комиссиями, отделениями военно-врачебной психиатрической экспертизы, службой занятости, юридической службой, группами поддержки и взаимопомощи («Воинские братства»). 5. Разработка психообразовательных программ для членов семей психически больных.


Рисунок 1

Схема структурно-функциональных подразделений центра психосоциальной реабилитации комиссованных срочнослужащих лиц



- непосредственные взаимодействия участников психосоциальной реабилитации, контролируемые врачом-психиатром

- анализ врача-психиатра

- обмен информацией между центром, кафедрой, призывными комиссиями и отделениями ВВПЭ

- опосредованные взаимодействия, протекания которых подготавливаются и отчасти контролируются врачом-психиатром

- углубленный сбор сведений о жизни комиссованного срочнослужащего

- непосредственные взаимодействия врача-психиатра и участников психосоциальной реабилитации

- обмен информацией врача-психиатра и участников психосоциальной реабилитации

- опосредованные реабилитационные взаимодействия, неконтролируемые деятельностью центра

- обмен информацией в процессе диагностики

- непосредственные взаимодействия центра с различными структурами


На данном этапе в связи с отсутствием нормативных документов Министерства обороны РФ и Министерства здравоохранения и социального развития РФ промежуточным этапом в организации предложенного центра могло бы стать создание постоянно действующего регионального межведомственного совета. В состав данной организации должны быть включены: представители областной призывной комиссии, представители отделения военно-врачебной психиатрической экспертизы, врачи-психиатры, специализирующиеся на работе с лицами, находящимися на АДН, руководители областной клинической психиатрической больницы, областного психоневрологического диспансера, кафедр психиатрии. Также в состав совета должны быть включены представители службы занятости и юристы. Основным направлением деятельности предложенного Совета могло бы стать своевременное и целенаправленное взаимодействие различных государственных структур с целью достижения оптимального уровня адаптации срочнослужащих, которые были комиссованы из рядов ВС РФ в связи с психическими и поведенческими расстройствами.

Первый опыт работы с данным контингентом показал, что уже на первых этапах медико-социальные показатели у данных лиц возрастают. В рамках встречи проводилась работа с родственниками (51,5%), проводился инструктаж родственников с целью создания оптимального психологического климата, приемах и способах восстановления функциональных возможностей человека, были разъяснены их права в соответствии с законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В работе с 7 (21,2%) комиссованными ССЛ были даны рекомендации по трудоустройству. Также в рамках встреч были проведены индивидуальный подбор режима труда и отдыха, планирование рационального объема нагрузок. Созданы группы лиц, нуждающихся в трудоустройстве (12,%), адресной гуманитарной помощи (30,3%) и социальной помощи (30,3%). Даны рекомендации о необходимости обращения к психиатру, психологу и другим специалистам. Разработаны и намечены дальнейшие планы индивидуальной психосоциальной адаптации ССЛ, комиссованных из рядов ВС РФ по психическим и поведенческим расстройствам.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный подход к изучению психического здоровья комиссованных срочной службы показывает, что достоверно значимые факторы риска, формируют и поддерживают психическую дезадаптацию различной степени выраженности у данной когорты военнослужащих.
   
2. Развитие психической дезадаптации у военнослужащих срочной службы достоверно обусловлено следующими биологическими и социально-психологическими факторами: фактор психопатологической отягощенности наследственности, патология беременности и родов у матери, наличие психодезадаптационных эпизодов в детстве; фактор – место жительства, образование, судимость до военной службы, взаимоотношения в собственной семье, пренебрежительное, формальное отношение к старшим и родителям, гиперопека; фактор – наличие тревожности как черты характера, наличие аддиктивных форм поведения, попытка суицида до военной службы, пассивное отношение к самоубийству: фактор – форма дезадаптации во время службы, патологическая форма реагирования в стрессовой ситуации.
   
3. Выявлены формы психической дезадаптации во время военной службы, характерные для различных диагностических рубрик: расстройства личности – агрессивное отношение к сослуживцам, офицерам, гражданским лицам, неподчинение приказам командиров и начальников; невротические расстройства – попытки суицида; органические, включая симптоматические, расстройства и умственная отсталость – самовольное оставление части, неподчинение приказам командиров и начальников; шизофрения – попытки суицида. Совокупность указанных признаков у военнослужащих срочной службы, комиссованных из рядов ВС РФ по психическим и поведенческим расстройствам, может служить основанием для включения в группу риска по вероятности возникновения психической дезадаптации.
   
4. Анализ данных катамнестического исследования позволил выделить 4 группы в зависимости от типа адаптации: группа с устойчивой адаптацией; группа с неустойчивой адаптацией; группа склонных к делинквентному поведению; группа с делинквентным поведением.
   
5. Модель центра психосоциальной реабилитации комиссованных срочнослужащих лиц должен включать следующие взаимосвязанные блоки: кабинет диагностики психического состояния, кабинет научно-методического обеспечения, кабинет психологического обследования, кабинет психологической коррекции и реабилитации, кабинет психофизиологического обследования, кабинет физиотерапевтической реабилитации. Необходимо взаимодействие центра со следующими структурными единицами: кафедрами психиатрии, призывными комиссиями и отделениями военно-врачебной психиатрической экспертизы, МСЭК, юридическими службами, службами занятости, родителями, группами поддержки и взаимопомощи («Воинские братства»). Первый опыт внедрения данной системы показал ее медико-социальную эффективность.
   

Практические рекомендации

Профилактика психической дезадаптации должна включать психологическую помощь лицам группы риска, а также комплекс мер по исключению неуставных отношений и нормализации психологического климата в армейском коллективе. Психосоциальную помощь комиссованным срочнослужащим целесообразно совершенствовать путем внедрения модели «Центр психосоциальной реабилитации комиссованных срочнослужащих лиц».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. 
   К вопросу о качестве жизни граждан, комиссованных со срочной службы по психическому заболеванию // Вестник РГМУ: материалы II Международной Пироговской науч. мед. конф., (2007 г.). – М., 2007. – № 2 (55). – С. 59. (соавт.: К.В. Волгин).
   
2. Роль врачей общей практики в оценке психического здоровья срочнослужащих по Тверскому региону // Итоги и перспективы лечебно-профилактической, научно-исследовательской и педагогической деятельности: сб. – Тверь, 2004. – С. 230 – 231. (соавт.: А. К. Зиньковский).
   
3. Особенности социальной агрессии срочнослужащих Тверского региона // Психическое здоровье и безопасность в обществе: науч. материалы первого конгресса по соц. психиатрии, (2 – 3 дек. 2004 г.). – М., 2004. – С. 53. (соавт.: А.К. Зиньковский, А.Г. Камышанов, М.Б. Брызгин).
   
4. Социально-психологические особенности психической дезадаптации срочнослужащих Тверского региона // Человеческий фактор: проблемы психологии и эргономики. – Тверь, 2004. – № 3. – С. 58 – 59. (соавт.: А. К. Зиньковский).
   
5. Судебно-психиатрические аспекты психического здоровья срочнослужащих Тверского региона // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: материалы Российской конф., (5 – 7 окт. 2004 г.). – М., 2004. – С. 415 – 416. (соавт.: А.К. Зиньковский, А. Г. Камышанов, М. Б. Брызгин).
   
6. Актуальные проблемы психического здоровья срочнослужащих лиц Тверского региона // Человеческий фактор: проблемы психологии и эргономики. – Тверь, 2005. – № 3/1. – С. 105 – 106. (соавт.: А. К. Зиньковский).
   
7. Особенности проявления социальной агрессии срочнослужащих лиц Тверского региона // 14 съезд психиатров России: материалы съезда, (15 – 18 нояб. 2005 г.). – М., 2005. – С. 300 – 301. (соавт.: Е.П. Васильченко).
   
8. Сравнительный анализ факторов риска психической дезадаптации у срочнослужащих лиц // 14 съезд психиатров России: материалы съезда, (15 – 18 нояб. 2005 г.). – М., 2005. – С. 297 – 298. (соавт.: А. К. Зиньковский).
   
9. Факторы риска психической дезадаптации у срочнослужащих лиц // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины: сб. – Тверь, 2005. – С. 257 – 256. (соавт.: А. К. Зиньковский).
   
10. Влияние качества жизни до воинской службы на вероятность возникновения психической дезадаптации у срочнослужащих лиц Тверского региона // Психическое здоровье в гражданском обществе: материалы Международной науч.-практ. конф., (31 мая – 3 июн. 2006 г.). – Калининград, 2006. – С. 114 – 116.
    
11. Влияние факторов риска на вероятность возникновения психической дезадаптации у срочнослужащих лиц Тверского региона // Социальные преобразования и психическое здоровье: науч. материалы второго конгресса по соц. психиатрии, (29 – 30 нояб. 2006 г.). – М., 2006. – С. 29 – 30. (соавт.: А. К. Зиньковский, С.В. Аксакова, К.В. Волгин, Е.В. Лабазникова).
    
12. Диспансерное наблюдение за срочнослужащими, комиссованными в связи с психическими расстройствами: миф или реальность? (На модели Тверского региона) // Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях: сборник материалов рабочего совещания, (21 – 23 сент. 2006 г.). – Тверь, 2006. – С. 65 – 71. (соавт.: А. К. Зиньковский).
    
13. Клинико-социальная характеристика особенностей больных шизофренией, реабилитационный аспект // Теория и практика современной психологии: тенденции и перспективы: сб. – Тверь, 2006. – С. 323 – 333. (соавт.: А. К. Зиньковский).
    
14. Организационные аспекты психосоциальной реабилитации лиц срочной службы, комиссованных в связи с психическими расстройствами // Современные принципы терапии и реабилитации психически больных: материалы Российской конф., (11 – 13 окт. 2006 г.). – М., 2006. – С. 65. (соавт.: А. К. Зиньковский).
    
15. Оценка уровня формирования готовности к совершению общественно опасных действий у срочнослужащих лиц // Человеческий фактор: проблемы психологии и эргономики. – Тверь, 2006. – № 2. – С. 43 – 44. (соавт.: А. К. Зиньковский, К. В. Волгин).
    
16. Роль факторов риска в возникновении психической дезадаптации у срочнослужащих лиц Тверского региона // Новые технологии в территориальном здравоохранении: сб. – Тверь, 2006. – С. 171 – 172. (соавт.: А. К. Зиньковский).
    
17. Социальная и клиническая характеристики подэкспертных военнослужащих с расстройствами психики // Человеческий фактор: проблемы психологии и эргономики. – 2006. – № 2. – С. 40 – 43. (соавт.: А. К. Зиньковский, К.В. Волгин, Е.В. Лабазникова, С.В. Аксакова).
    
18. Социальные фобии у военнослужащих первого года службы // Человеческий фактор: проблемы психологии и эргономики. – 2006. – № 2. – С. 38 – 39. (соавт.: А. К. Зиньковский, К.В. Волгин, Е.В. Лабазникова, С.В. Аксакова).
    
19. Явления госпитализма как медико-социальная проблема психиатрии (психологический аспект) // Теория и практика современной психологии: тенденции и перспективы: сб. – Тверь, 2006. – С. 333 – 336. (соавт.: А.К. Зиньковский, К.В. Волгин, Е.В. Лабазникова).