Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты) 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки)
| Вид материала | Автореферат |
- «Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми, 919.54kb.
- Клинико-социальные аспекты состояния психического здоровья комиссованных военнослужащих, 292.53kb.
- Ипохондрические расстройства у детей и подростков (типология, сравнительно-возрастная, 341.88kb.
- Клинико-динамические особенности невротических и соматоформных расстройств у шахтеров, 711.56kb.
- Стрессовые расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системной красной, 386.71kb.
- Комплексное исследование больных параноидной формой шизофрении (клинико-социальные,, 285.32kb.
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- Лекция II, 163.76kb.
- Расстройства адаптации у студентов (их клиника и динамика) 14. 01. 06 психиатрия (медицинские, 286.76kb.
- Комбинированная терапия панического расстройства и агорафобии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая, 260.12kb.
Анализ сравнения семейного положения показал, что лица из 2 группы, в сравнении с остальными, достоверно чаще вступали в супружеские отношения и чаще всех разрывали семейные узы (табл. 6).
Большинство больных 1,3,4 групп, в момент обследования, сожительствовали с гомосексуальным партнером, в отличие от пациентов 2 группы, которые имели гомосексуального партнера лишь в 25,6% случаев.
Таблица 7.
Сравнительные данные по уровню образования в исследуемых группах
| Образование | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | 4-я группа | ||||
| N | % | N | % | N | % | N | % | |
| Неполное среднее | - | - | 2 | 2,5 | - | - | 1 | 1,7 |
| Средняя школа | 84 | 95,5 | 74 | 94,8 | 22 | 100,0 | 58 | 98,3 |
| Среднее специальное | 36 | 41,0 | 23 | 29,5 | 12 | 54,5 | 24 | 40,7 |
| Незаконченное высшее | 21 | 23,8 | 28 | 35,9 | 8 | 36,4 | 18 | 30,5 |
| Высшее | 31 | 35,2 | 28 | 35,9 | 4 | 18,2 | 11 | 18,6 |
| Аспирантура | 12 | 13,6 | 14 | 17,9 | 2 | 9,1 | 3 | 5,1 |
| Коррекционная школа | - | - | - | - | 2 | 9,1 | - | - |
| Индивидуальное обучение | - | - | 1 | 1,3 | 1 | 4,5 | - | - |
| Итого | 88 | 100 | 78 | 100 | 22 | 100 | 59 | 100 |
Профессиональная деятельность среди женщин чаще соответствовала противоположному биологическому полу в 53,3 % случаев, среди мужчин – значительно реже – 17,6 % случаев. 4,1 % мужчин и 6,7% женщин заняты были «нейтральной» профессиональной деятельностью. Не работали в момент обследования 51,5% обратившихся за помощью мужчин и 12,0% женщин.
Клинико-феноменологические особенности транссексуализма
Проявления психического дизонтогенеза были выявлены в 44,3% случаев. Наиболее часто отмечалось (равно как у мужчин так и у женщин) задержанное психическое развитие (36,4%) и значительно меньше – дисгармоническое развитие (у мужчин в 18,2% случаев и у женщин в 6,5% случаев). В 28,4% случаев были отмечены задержки психического развития конституционального генеза, в 5,7% – связанные с тяжелыми соматическими заболеваниями, 2,3% – психогенного происхождения, связанные с неблагоприятными условиями воспитания.
В пубертате в 48,9% случаев имели место психастенические проявления в виде чувства ущербности, неуверенности в себе, подавленности, в 30,6% случаев- невыраженные аффективные расстройства в виде астено-депрессивных состояний и в 18,4 % случаев – ситуациионных, психогенных реакций. На фоне актуализации внутрипсихического (полоролевого) конфликта в субъективно значимые периоды (первая влюбленность, появление вторичных половых признаков, неприятие сверстниками и пр.) происходило усложнение депрессивной симптоматики, нередко с характерологическими реакциями протеста и оппозиции (39,2%). У 4,7% имело место патологическое течение пубертата, имеющее сходство с атипичным пубертатным кризом и характеризующееся патологическим преувеличением психологических пубертатных свойств с преобладанием аффективных и поведенческих нарушений, в том числе, и расстройствами влечений, приводящих к противоречащему общепринятым нормам поведению. Данные нарушения ограничивались пубертатным возрастом. Признаки социальной дезадаптации (в 76% случаев), характеризовались уклонением от социальных контактов, снижением успеваемости, избеганием общения со сверстниками или выбором референтной группы, противоположной своему полу.
Неприятие к половым признакам отмечалось достаточно часто как у мужчин, так и у женщин. Степень выраженности неприятия варьировала от недовольства, ощущения неудобства и борьбой с внешними проявлениями до игнорирования с отказом от использования в сексуальных контактах и желанием избавиться от собственных половых органов, стремлением приобрести половые органы другого пола.
У женщин значимым являлась легализация противоположной социальной половой роли, у мужчин – стремление приобрести половые признаки противоположного пола.
Результаты исследования коморбидных психопатологических состояний, показали, что в обследованной группе они выявлялись в виде: 1) вторичных (психогенно обусловленных) расстройств, вызванных наличием внутриличностного (полоролевого) конфликта; 2) психопатологических состояний, связь которых с полоролевым конфликтом проследить не удается.
Коморбидные транссексуализму состояния ограничивались симптомокомплексом расстройств непсихотического регистра, в виде расстройств аффективного, невротического и соматоформного спектра. Аффективные нарушения проявлялись в виде депрессивных эпизодов различной степени выраженности (ЖТС – 27,3%, МТС – 63,6%, р=0,05), смешанных аффективных расстройств (ЖТС – 5,2%, МТС – 18,2%), нарушений настроения в виде дистимий (ЖТС – 15,6%, МТС – 9%). Невротические и соматоформные расстройства выражались тревожно-фобическими (ЖТС – 10,4%, МТС – 18,2%), обсессивно-компульсивными (ЖТС – 3,4%, МТС – 18,2%) и паническими расстройствами (ЖТС – 3,9%, МТС – 18,2%), агорафобией (ЖТС – 3,9%, МТС – 18,2%), социальной фобией (ЖТС – 6,8%, МТС – 9%). Эти показатели отличаются от имеющихся данных (распространенность в популяции 0,4-0,6% и 4,8-6,7% в течение жизни) в клинике пограничной психической патологии (Starevi V., Uhlenhurh E, Kellner R., Pathak D., 1992, Magee W., Baton W., Witthen H. et al. 1996, Сергеев И.И, Дмитриева Л.Г., 1997, Смулевич А.Б., Ротштейн В.Г., Козырев В.Н. и соавт. 1998, Мосолов С.Н., Калинин В.В., 1998).
В 9% случаев среди лиц с транссексуализмом наблюдались состояния, характеризующиеся как «невротическое формирование личности» (Ковалев В.В, 1978.), основой психогенеза которого, в данном случае являлось осознание неполноценности, связанное с наличием стойких и нарушающих социальную адаптацию невротических расстройств, вызванных дистрессом полоролевого конфликта.
Наличие суицидальных мыслей отмечали 50,7 % больных. В 12,3 % случаев имели место суицидальные попытки. Последние, как правило, происходили на фоне обострения полоролевого конфликта в условиях социально-психологической дезадаптации.
В 70 % случаев МТС и в 28,2 % ЖТС к моменту обследования с целью обретения вторичных половых признаков противоположного пола, уже прибегали к самостоятельному приему гормональных препаратов. При МТС самостоятельный прием гормональных препаратов пациенты начинают на несколько лет раньше, чем при ЖТС.
Изучение наркологической патологии в группе показало, что синдром зависимости от алкоголя отмечался только у ЖТС (13%). Зависимостей от иных ПАВ ни среди мужчин, ни среди женщин выявлено не было. У 2 пациенток был диагностирован алкоголизм 2-ой стадии, а у остальных – 1-ой или 1-2-ой стадий. У большей части зависимых от алкоголя пациенток обнаруживались коморбидные психические расстройства невротического регистра.
На донозологическом этапе зависимости больные объясняли пристрастие к частому и эксцессивному употреблению алкоголя уменьшением тревоги и чувство напряжения, а алкогольное опьянение улучшало их способность к межличностным контактам.
На этапе сложившихся конкретных нозологических форм зависимостей в продолжении злоупотребления алкоголем определяющую роль играли сформировавшиеся синдромы психической и (или) физической зависимости.
Катамнестическое исследование показало, что все обследованные этой группы жили в противоположной социальной роли, внешне соответствовали ей и принимали заместительную гормональную терапию. Всем женщинам была проведена мастэктомия и 66,7 % мужчинам маммопластика (р=0,003), полную коррекцию анатомических половых признаков произвели 77,8% мужчин и 27,7 % женщин (р=0,007). Большинство как мужчин, так и женщин, положительно оценивали свой внешний облик. Постоянных сексуальных партнеров имели при ЖТС в 72,3% и при МТС в 45,5% случаев. Вдвое чаще при МТС (44,4%) отсутствовали постоянные сексуальные партнеры (ЖТС – 21,3%). Значимо чаще состояли в браке и могли установить длительные партнерские отношения при ЖТС (68,1%), (МТС – 11,1%, p=0,002).
Среди факторов ранней дезадаптации (до коррекции пола) отмечались межполовые отличия по следующим показателям: требование строгой полоролевой дифференцировки в микросоциальной среде (ЖТС – 58,5% и МТС – 90,1%, p=0,04), конфликтные отношения с родителями (ЖТС – 84,4%, МТС – 27,3%, р=0,002), внутриличностный конфликт из-за несоответствия самоощущения и внешних половых признаков (ЖТС – 93,5%, МТС – 54,5%, р=0,002).
Среди факторов поздней дезадаптации (после коррекции пола) выявлено статистически значимое отличие по показателю – функциональная неспособность вновь сформированных половых органов (МТС – 27,3%, ЖТС – 5,2%, р=0,04), а по остальным факторам (неудовлетворительный косметический эффект хирургической коррекции половых признаков, послеоперационные дефекты, соматические осложнения после хирургических операций) отличий выявлено не было.
Феноменология нарушений половой идентификации, особенности сексуального дизонтогенеза и сексуального поведения у лиц с транссексуализмом. Анализ особенностей половой идентификации показал, что общими для МТС и ЖТС оказались связи между нарушением на стадии базовой половой идентичности (отождествление с персонажами противоположного пола) и нарушениями физического «Я» (стремление физически походить на противоположный пол) и нарушениями психического «Я» на этапе половой роли (предпочтение интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных другой роли) и на этапе психосексуальных ориентаций (выбор социальной роли, естественной в данной культуре для противоположного пола) (Диаграмма 1,2).
Диаграмма 1. Результаты многомерного шкалирования
феноменов РПИ у лиц с МТС
При МТС коррелируют: 1)нарушения физического «Я» на этапе половой роли (кластер 9-10, коэф.корр. 0,81); 2) нарушения психического «Я» на этапах половой роли и искажения психосексуальных ориентаций (6-16 коэф.корр. 0,77); 3) нарушения физического «Я» на этапе базовой половой идентичности (предпочтение внешних атрибутов другого пола) с нарушениями на этапе психосексуальных ориентаций (ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу – предпочтение общения с лицами противоположного пола) (кластер 4-11-12).
Таким образом, при МТС ощущение принадлежности или стремление соответствовать другому полу связано с ведущим нарушением в виде искажения физического «Я».
При ЖТС коррелируют: 1) нарушения психического «Я» на этапе базовой идентичности (кластер 3-8, коэф.корр.0,3); 2) нарушения физического «Я» на этапе половой роли (кластеры 8-9, коэф. корр. 0.3, 8-10 коэф. корр. 0,3) связаны с элементами гиперролевого поведения; 3) нарушения психического «Я» на разных этапах развития (кластер 6-11, коэф. корр. 0,27); 4) нарушения психического «Я» на этапе базовой половой идентичности с нарушениями физического «Я» на этапе половой роли (кластер 3-9-10).
Диаграмма 2. Результаты многомерного шкалирования феноменов РПИ у лиц с ЖТС
Таким образом, при ЖТС ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу связано с нарушением психического «Я» на этапе базовой идентичности, которое на этапе половой роли может осложняться искажением физического «Я».
Результаты сравнительного анализа сексуального дизонтогенеза показали, что общими для МТС и ЖТС факторами являются: 1) преобладание задержек психосексуального развития; 2) корреляция между выпадением стадии любопытства к половым органам до 7 лет и выпадением дистинкции; 3) в ряде случаев любопытство к половым органам было направлено на свой пол.
Диаграмма 3. Результаты иерархического кластерного анализа
феноменов сексуального дизонтогенеза лиц с ЖТС
На диаграмме 3 виден четко обособленный кластер 9-10-11-12 (отсутствие любопытства, направленного на половые признаки до 7 лет – отсутствие периода проявлений дистинкции – гипертрофия платонической фазы либидо – редукция или отсутствие эротической и сексуальной фаз либидо).
Диаграмма 4.Результаты иерархического кластерного анализа
лиц феноменов сексуального дизонтогенеза с МТС
На диаграмме 4 видны: 1) кластер 10-13 (гипертрофия платонической фазы развития либидо - пороки развития урогенитального аппарата); 2) кластер 8-9 (отсутствие любопытства, направленного на половые признаки, до 7 лет- отсутствие периода проявлений межполовой агрессии или негативизма); 3) кластер 11-15-12-16 (редукция или отсутствие эротической и сексуальной фаз либидо – оволосение лобка позже 16 лет – инфантильно-грацильный диспластический вариант конституции – форма первой эякуляции при ночной поллюции позже 16 лет). Если первый и третий кластеры показывают связь нарушений сомато- и психосексуального развития, то наличие второго говорит о том, что возможно изолированное нарушение психосексуального развития, связанное с выпадением стадий.
В отличие от сексуального дизонтогенеза при ЖТС, при МТС выпадение любопытства к половым органам и дистинкции не связано с гипертрофией платонического либидо, а последнее обнаруживает корреляции с нарушением соматосексуального развития.
Изучение особенностей сексуального поведения показало, что:
При ЖТС преобладала мастурбация периода юношеской гиперсексуальности (71,9%), первый половой контакт у большинства (87,1%) был с гомосексуальным объектом. Гетеросексуальные контакты совершались из желания «проверить себя» в рамках женской роли и отрицательно или амбивалентно оценивались. Удовлетворенность половой жизнью в длительных связях отмечали 77% пациентов.
Мастурбация периода юношеской гиперсексуальности отмечалась при МТС в 62,5% случаев. Только половина имела половые контакты, причем первый половой контакт у 33,3% – с гетеро-объектом. Последние оказались неудачными и были отрицательно оценены. При гомосексуальных контактах оргазм отсутствовал, хотя отмечалось психологическое удовлетворение.
Удовлетворенность половой жизнью в длительной связи на момент обследования отмечалась у 50%, а частая смена партнеров – у 33,3% исследованных.
Клинико-феноменологические особенности шизофрении и заболеваний шизофренического спектра с синдромом «отвергания» пола
Таблица 8.
Формы шизофрении и расстройств шизофренического спектра
в исследуемой группе
| Формы шизофрении | Мужчины | Женщины | ||
| n | % | n | % | |
| F 20.0 Шизофрения параноидная | 7 | 12,7 | 0 | 0 |
| F22.82 Паранойяльная шизофрения | 18 | 32,7 | 3 | 13,1 |
| F 22.0 Бредовое расстройство | 12 | 21,8 | 0 | 0 |
| F 21 Шизотипическое расстройство | 13 | 23,6 | 19 | 82,6 |
| F 20.8 Другой тип шизофрении | 5 | 9,1 | 1 | 4,3 |
| Итого | 55 | 100 | 23 | 100 |