Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты) 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки)

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

В связи с невозможностью статистической обработки из-за малочисленности выборки в данной группе описаны особенности изучаемых нарушений и выявляемые межполовые различия.

Пренатальный период у лиц с органическими психическими расстройствами и половой дисфорией протекал с осложнениями в 36,4 % случаев. Беременность у матерей больных протекала с токсикозом первой и второй половины. Экзогенные воздействия на беременность (тяжелые инфекционные, острые соматические заболевания и алкогольная интоксикация, психические травмы) отмечены в 27,3% случаев. Роды с осложнением (преждевременные, стремительные, затяжные, оперативные) – 31,8%. В постнатальном периоде наличие органической патологии: гипертензионный синдром, энцефалопатия новорожденных – 45,5 %. ЧМТ отмечались в 36,4 % случаев (возраст получения травм в диапазоне: 6-10 и 11-15 лет).

Последствия патологии раннего периода развития, перенесенных черепно-мозговых травм были представлены церебрастеническими расстройствами (40,9 %). В 13,6 % случаев, наблюдались расстройства в виде эпилептиформных пароксизмов.

Таблица 10.

Формы расстройств сексуального развития в исследуемой группе

Расстройства сексуального развития по МКБ-10	абс. кол-во		мужчины		женщины
Расстройства сексуального развития по МКБ-10	n	%	n	%	n	%
F64.8 Другое расстройство половой идентификации	8	36,4	4	50	4	28,6
F66.02 Расстройство психосексуального созревания (развития), бисексуальный тип	2	9,1	1	12,5	1	7,1
F66.01 Расстройство психосексуального созревания (развития), гомосексуальный тип	7	31,8	2	25	5	35,7
F66.11 Эгодистоническая ориентация по полу, гомосексуальный тип	5	22,7	1	12,5	4	28,6
Итого	22	100	8	100	14	100

Следует отметить, что случаи эгодистонической ориентации по полу не встречались в группах больных с транссексуализмом и шизофренией. В связи трудностями в осознании полоролевого конфликта, неприемлемостью собственной гомосексуальности, у этих больных, происходило бессознательное разрешение конфликта путем единственно возможного выхода – смены пола.

Проявления психического дизонтогенеза были выявлены в 77,3 % случаев. Наиболее часто отмечалось задержанное психическое развитие (50%) и значительно меньше – дефицитарное (18,2%) и дисгармоническое развитие (9,09%). Эмоционально-волевая незрелость была представлена в виде так называемого органического (психического) инфантилизма. Лица с задержанным психическим развитием воспитывались в условиях микросоциальной запущенности (22,7 %) (гипоопека, алкоголизм в семье, родительская депривация и воспитание дальними родственниками и пр.), которые, обусловливали значительную стойкость и выраженность аномалии психического развития. Дефицитарное развитие было связано с первичной недостаточностью отдельных органов и систем (у 3-х – в связи с недостаточностью зрения и слуха, у 1-го – в связи с недостаточностью двигательной сферы).

Признаки патологического пубертата выявлены у женщин – 42,9 %, у мужчин – 12,5%. У 1 мужчины, в этом периоде, наблюдалось расстройство пищевого поведения (нервная анорексия).

Неприятие первичных и вторичных половых признаков отмечались у мужчин в 75% и у женщин в 100 % случаев, но в разной степени выраженности негативного отношения к ним (25% и 85,7% соответственно).

Ведущим психопатологическим синдромом, определяющим поведение больных на момент обращения к врачам выступали сверхценные идеи перемены пола. Неудовлетворенность внешностью чаще носила тревожно – мнительный характер с обсессивной (43%) и ипохондрической фиксацией (36%). Наиболее характерными аффективными проявлениями были дистимии (22,7%), дисфорические (9,1%), тревожные и смешанные состояния (13,6), хронические гипомании (12,5%). Психоорганический синдром отмечался в 63,6 % случаев и был представлен преимущественно его эксплозивным (36,4%) вариантом.

В этой группе, как и в группе с транссексуализмом, мужчины чаще, с целью обретения вторичных половых признаков противоположного пола, прибегали к самостоятельному приему гормональных препаратов (мужчины – 50%, женщины – 7,4%).

Отмеченная повышенная внушаемость, зачастую, являлась фактором формирования запроса к смене пола. 22,7 % женщин подтвердили, что решение о перемене пола было принято под влиянием своих гомосексуальных партнеров. В процессе психотерапии эти больные легко подвергались разубеждению в необходимости смены пола, однако, находясь под постоянным воздействием их партнера, снова возвращались к прежним установкам.

Алкогольная зависимость отмечалась у 13,6% больных (все женщины). Мотивацией к злоупотреблению алкоголем служило снятие напряжения, уменьшение чувства тревоги и смягчения расстройств настроения, возникающих в ответ на психотравмирующие события, обусловленные полоролевым конфликтом.

Катамнестическое исследование показало, что в противоположной социальной роли жили и внешне соответствовали ей - женщины в 100% случаев (как и при ЖТС) и мужчины в 50% случаев (при МТС – 100% случаев). Причем у мужчин (25%) переодевание носило эпизодический характер. Всем женщинам из этой группы, также как и при ЖТС, была произведена мастэктомия. У мужчин маммопластика не была произведена ни в одном случае (больные чаще довольствовались увеличением груди в результате заместительной гормонотерапии), что отличало их от МТС. Полная коррекция анатомических половых признаков в этой группе была произведена у 33,3% мужчин и у 20 % женщин. Мужчины чаще (66,7%), чем женщины (40%), не имели сексуальных партнеров. При этом сексуальный партнер у всех женщин был гомосексуальным, а у мужчин в половине случаев, в отличие от МТС, гетеросексуальным. Женщины из этой группы, в сравнении с ЖТС, реже состояли в браке, имели трудности в установлении длительных партнерских отношений (40,0% и 68,1% соответственно).

В исследуемой группе, как и в группе с транссексуализмом, одинаково часто отмечалась полная социально-трудовая адаптация, и у мужчин (70%) и у женщин (66,7%).

Феноменология нарушений половой идентификации, особенности сексуального дизонтогенеза и сексуального поведения у лиц с органическими психическими расстройствами. У женщин ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу в данной группе связано с отождествлением с персонажами противоположного пола, психологической неудовлетворенностью в сексуальных контактах с партнером противоположного пола и интермиттирующими функциональными сексуальными расстройствами в нормативных гетеросексуальных контактах (диаграмма 9, переменные 11,13,16).

Диаграмма 9. Результаты иерархического кластерного анализа

феноменов РПИ в группе женщин с органическими психическими расстройствами

Искажения физического «Я» на этапе полового самосознания в виде предпочтения внешних атрибутов другого пола и негативного восприятия собственного телесного облика оказываются четко связаны (4-5) не только между собой, но и с искажением физического «Я» на полоролевом этапе в виде негативного восприятие физиологических проявлений, естественных для своего паспортного пола (5-9). Оказываются связаны выбор социальной роли естественной в данной культуре для противоположного пола и сексуальной роли более характерной для мужчин (14-15), что характеризует нарушения на этапе психосексуальных ориентаций. Видна связь этого кластера с кластером, характеризующим искажения физического «Я» (4-5-9).

Обнаруживается корреляция между отсутствием любопытства, направленного на половые признаки до 7 лет, и отсутствием периода дистинкции (кластер 9-10-12, диаграмма 10).

Диаграмма 10. Результаты иерархического кластерного анализа

феноменов сексуального дизонтогенеза у женщин с органической психической патологией

В отличие от группы больных с ЖТС, не обнаруживается связи типичного кластера 9-10 с гипертрофией платонического либидо.

Наблюдаются случаи заместительной, эксцессивной и фрустрационной псевдомастурбации. Несмотря на преобладание гомосексуального объекта, в этой группе чаще, чем у лиц с ЖТС, отмечались гетеросексуальные контакты, которые оценивались отрицательно. Удовлетворенность половой жизнью в длительной связи, в том числе в настоящее время отмечалась у 12 пациенток.

У мужчин выявляются два варианта формирования ощущения принадлежности к другому полу: первый связан с нарушениями на этапе базовой половой идентичности (предпочтение игровой деятельности в группе противоположного пола – негативное восприятие собственного телесного облика), второй – с полоролевыми нарушениями (предпочтение общения с представителями противоположного пола – выбор социальной роли естественной в данной культуре для противоположного пола) (диаграмма 11, переменные 1-5, 12-14). Среди обследованных отмечались исключительно явления задержки сексуального развития.

Диаграмма 11. Результаты многомерного шкалирования феноменов РПИ

у мужчин с органической психической патологией

На диаграмме 12 определяется один кластер 8-15 (отсутствие любопытства, направленного на половые признаки, до 7 лет – оволосение лобка позже 16 лет), характеризующий связь между нарушениями психо- и соматосексуального развития.

Диаграмма 12. Результаты иерархического кластерного анализа

феноменов сексуального дизонтогенеза у мужчин с органической психической патологией

Мастурбация была характерна менее половине обследованных лиц. Подавляющее большинство вступало в гомосексуальные контакты. Половину половых контактов обследованные оценили отрицательно (16,67% случаев) или амбивалентно (33,33% случаев). Удовлетворенность половой жизнью в длительной связи, в том числе, в настоящее время отметили 4 человека. Выявлен 1 случай трансвестизма двойной роли. В 2-х случаях можно было говорить о явлениях аутогинефилии (возникновение сексуального возбуждения от представления себя с женскими половыми органами) в анамнезе, однако по мере усиления половой дисфории подобные переживания дезактуализировались.

Клинико-феноменологические особенности расстройств личности с синдромом «отвергания» пола

Таблица 11.

Типы расстройств личности в исследуемой выборке

Радикал	Мужчины		Женщины		р*
Радикал	N	%	N	%
Истерическое	14	60,9	1	2,78	р=0,00003
Шизоидное	2	8,7	14	38,9	р=0,03
Тревожно-уклоняющееся	1	4,35	1	2,78
Параноидное	1	4,35	7	19,4
Эмоционально-неустойчивое	1	4,35	4	11,1
Смешанное и другие расстройства личности	4	17,4	9	25

*Уровень статистической значимости указывает на различия между мужчинами и женщинами

Обращает на себя внимание, что у мужчин значительно преобладал истерический тип, а у женщин – шизоидный и параноидный типы.

Таблица 12.

Формы расстройств сексуального развития в группе лиц

с расстройствами личности

Расстройства сексуального развития по МКБ-10	Абсол. кол-во		Мужчины		Женщины
Расстройства сексуального развития по МКБ-10	N	%	N	%	N	%
F64.8 Другое расстройство половой идентификации	39	66,1	17	73,9	22	61,1
F66.02 Расстройство психосексуального созревания (развития), бисексуальный тип	5	8,5	2	8,7	3	8,3
F66.01 Расстройство психосексуального созревания (развития), гомосексуальный тип	7	11,9	2	8,7	5	13,9
F66.11 Эгодистоническая ориентация по полу, гомосексуальный тип	8	13,6	2	8,7	6	16,7
Итого	59	100	23	100	36	100

Как видно из таблицы у больных с расстройствами личности, как среди мужчин, так и женщин, наиболее часто диагностировались «другие расстройства половой идентификации» (F 64.8).

Проявления психического дизонтогенеза были выявлены в 57,6 % случаях. Наиболее часто отмечалось дисгармоничное психическое развитие (мужчины – 40,0%, женщины – 43,5%), реже – задержанное развитие (мужчины -13%, женщины – 8,3%) и искаженное развитие (мужчины – 4,3%, женщины – 11,1%). Среди лиц с шизоидным и параноидным типами расстройств личности в 50,0% случаев было отмечено преждевременное психическое развитие.

В пубертате, в 65% наблюдений, регистрировались аффективные нарушения. Структура аффективных расстройств включала патохарактериологические и психовегетативные компоненты, острые аффективные реакции агрессивного, аутоагрессивного и демонстративного типов. Суицидальная активность (20,3%) характеризовалась деструктивными тенденциями, склонностью к нанесению самоповреждений, демонстративностью. Также как и в остальных группах больных отмечались признаки социальной дезадаптации в результате как фрустрированной потребности быть значимым в своей референтной группе, так и обусловленные психопатологическими причинами. Данные нарушения характеризовались аутизацией поведения, снижением успеваемости, избеганием общения со сверстниками, асоциальными тенденциями или выбором референтной группы противоположной своему полу.

В анамнезе отмечены аффективные расстройства: депрессивные синдромы разной степени выраженности (66,7%), ситуационные нарушения настроения (50,8%), фазные аффективные колебания (10,2%), дисфории (6,8%).

Неприятие первичных и вторичных половых признаков наблюдались одинаково часто и статистически значимо не отличались у мужчин и женщин (82,6% и 85,7% соответственно). Мужчины с истерическим типом до обращения к психиатрам, в 50% случаев, подвергались пластической операции по имплантации грудных желез. Среди лиц с шизоидным, параноидным и эмоционально-неустойчивым типами были отмечены дисморфофобические расстройства (22,0%) и импульсивные попытки к нанесению самоповреждений (8,5%).

В исследуемой группе, также как и в группе лиц с транссексуализмом, мужчины значимо чаще с целью обретения вторичных половых признаков противоположного пола прибегали к самостоятельному приему гормональных препаратов (мужчины – 73,9%, женщины – 36,1 %, р=0,07). Статистически значимым также оказалось длительность приема гормональных препаратов для мужчин (более 2 лет, р=0,02).

Лица с шизоидным и параноидным типами личности лишь в 19,0% (все женщины) имели постоянных сексуальных партнеров (в большинстве случаев гомосексуальных). Типичным был выбор партнера со схожей личностной структурой. Характерными были склонность к богатым фантазиям эротического характера, часто (35,7%) в фантазиях представлялись сцены насилия. В сексуальных контактах необходимость ласк заменялась садомазохистическими проявлениями (25,0%).

Большинство мужчин с истерическим расстройством (78,6%) задолго до обращения с просьбой о смене пола (от 2-х и более лет) жили в женском образе. Характерным являлось занятие проституцией «shemale» (секс-услуги в качестве «транссексуалок») (85,7%), при этом пациенты принимали малые дозы эстрогенов, добиваясь феминизации внешности и увеличения грудных желез (или имплантируя их), однако использовали свои мужские половые органы в сексуальных контактах.

При расстройствах личности истерического типа, на фоне нарушения половой идентификации, с легкостью претворяется в жизнь желание быть лицом противоположного пола – «хотел быть девочкой» и стал ею. При этом, развитие сверхценных и паранойяльных идей, может быть расценено как одна из форм динамики истерической психопатии.

Алкогольная зависимость встречалась в 16,9 % случаев (10 чел. – 6 мужчин и 4 женщин), при этом у 4-х больных была диагностирована развернутая стадия заболевания, а у 6-ти – 1-я или 1-2-я стадии. Зависимость от иных психоактивных веществ выявлялась в 18,6 % случаев (9 чел. – 6 мужчин и 3 женщины).

Наиболее часто синдром зависимости от ПАВ наблюдался у лиц с истерическим (57,1%, все мужчины) и эмоционально-неустойчивым типами (75%, все женщины) расстройств личности, менее часто - у лиц с шизоидным и смешанным расстройствами личности (27,6% - мужчины -10,3%, женщины-17,2%). Среди больных с истерическим расстройством личности наблюдалось частое злоупотребление наркотиками и одурманивающими веществами (алкоголизация -14,3% , наркомания и токсикомания-35,7%). В целом для мужчин исследуемой группы, злоупотребляющих алкоголем, были характерны утрированно женские образцы поведения с повышенной эмоциональностью, манерностью, кокетством и типичными, в состоянии опьянения, истерическими и дисфорическими проявлениями. Мужчины, как правило, употребляли алкоголь вместе со своими партнерами или в одиночку, часто в психотравмирующих ситуациях, а женщины, алкоголизировались в группах, реализуя, таким образом, гиперролевой маскулинный стереотип поведения.

Катамнестическое исследование показало, что практически все женщины (93,8%) жили в мужской социальной роли, внешне соответствовали ей, принимали заместительную гормональную терапию. Мужчины в 31,3% случаев (лица из группы с шизоидным и смешанным типом) продолжали соответствовать своему биологическому полу. 4 мужчин постоянно одевались в стиле «унисекс», выполняя ту или иную роль в зависимости от социальных требований. Характерным для мужчин с истерическим типом был эпизодический прием половых гормонов (43,8%), что они объясняли удовлетворенностью от уже достигнутого результата, опасением побочных эффектов, а также необходимостью поддерживать эрекцию.

Женщины были подвергнуты мастэктомии в 81,3% случаев, мужчины произвели маммопластику – в 56,3% случаев; при этом хирургическую коррекцию гениталий произвели только мужчины (в 50% случаев, р=0,002), тогда как женщины высказывали лишь намерения об этом. Полную коррекцию анатомических половых признаков произвели 31,3% мужчин (р=0,04). Следует отметить, что среди мужчин этой группы (в отличие от МТС) были случаи, когда пациенты подвергались орхэктомии (3 человека), и производили вагинопластику (2 человека), сохраняя при этом мужской внешний облик и социальную роль.

В большинстве случаев (мужчины – 93,8%, женщины – 87,5%) наблюдалось положительное отношение к имеющемуся внешнему облику, имели место гомосексуальные контакты (мужчины-87,5% и женщины-75%). Не имели постоянного сексуального партнера более половины обследованных (59,4%).

В браке состояло 18,8% мужчин и 37,5% женщин: 2 человека (1 мужчина и 1 женщина) официально оформили брак, остальные находились в гражданском браке.

У женщин (56,3 %) была отмечена полная социально-трудовая адаптация, при отсутствии таковой у мужчин (р=0,0008). Неполная социальная трудовая адаптация у обоих полов отмечалась одинаково часто (43,8%). 12,5% женщин и 56,3% мужчин были социально дезадаптированы.

Феноменология нарушений половой идентификации, особенности сексуального дизонтогенеза и сексуального поведения у лиц с расстройствами личности.

У женщин этой группы ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу связано, как при МТС, с патологией физического «Я» и психологической неудовлетворенностью в нормативных сексуальных контактах (негативное восприятие собственного телесного облика – ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу) (диаграмма 13, общий кластер 5-11-13).

Диаграмма 13. Результаты иерархического кластерного анализа

феноменов РПИ у женщин с расстройствами личности

Обнаруживается корреляция: отсутствие любопытства, направленного на половые признаки до 7 лет – отсутствие периода дистинкции (диаграмма 14).

В отличие от группы мужчин с расстройствами личности, есть типичный отдельный кластер 9-10, как и у больных с ЖТС.

Диаграмма 14. Результаты иерархического кластерного анализа

феноменов сексуального дизонтогенеза у женщин с расстройствами личности

Из патологических форм мастурбации отмечается только ранняя допубертатная. Треть первых половых контактов были гетеросексуальные, а у ряда пациенток сохраняются гетеро – и бисексуальные контакты. У 1 больной можно было говорить об эгодистонной форме гомосексуального влечения. В анамнезе у 4 пациенток отмечались садомазохистические тенденции, у 1 – тенденции к апотемнофилии.

У мужчин ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу связано с патологией физического «Я», что является общим фактором, сближающим данную группу с МТС, но отличие от последнего заключается в том, что нет связи с ролевыми нарушениями, зато обнаруживается связь с искажениями стадии психосексуальных ориентаций в виде психологической неудовлетворенности в нормативных гетеросексуальных контактах (диаграмма 15, кластер 5-11-9-13).

Диаграмма 15. Результаты иерархического кластерного анализа феноменов РПИ

Диаграмма 16. Результаты иерархического кластерного анализа

феноменов сексуального дизонтогенеза у мужчин с расстройствами личности

Обращает на себя внимание отсутствие типичной практически для всех групп больных с половой дисфорией корреляции (кластер 8-9), что также может быть обусловлено разнородностью группы.

Больше половины обследованных (53,3%) имели в анамнезе мастурбацию периода юношеской гиперсексуальности, однако имеются случаи ранней допубертатной, психической, заместительной и эксцессивной мастурбации. Гетеро- и гомосексуальные контакты имели место в практически равной степени. Характерно преобладание отрицательной и амбивалентной оценки первого полового контакта. Удовлетворенность половой жизнью в длительной связи, в том числе в настоящее время высказали 47,8% пациентов, частая смена партнеров отмечалась у 21,7%. В данной группе, в период обследования, преобладали гомосексуальные контакты. Из других нарушений половой идентификации у 2 чел. отмечались проявления трансвестизма двойной роли. Расстройства сексуального влечения отмечались в анамнезе на уровне тенденций, чаще в идеаторной активности, без четкого влияния на поведение, выбор же объекта и активности больше зависел от ролевых расстройств.

Психологические особенности полового самосознания у лиц с синдромом отвергания пола

Психологическое исследование психосексуальной сферы у обследованных больных показало: для ЖТС характерно: позитивное самоотношение; эмоциональная идентификация с образом мужчины; маскулинный тип полоролевой идентичности; когнитивная, эмоциональная и смысловая интериоризация мужской половой роли; образ Я соотносится с идеалом; когнитивная дифференцированность представлений о половых ролях; маскулинность поведения в ситуации взаимодействия с мужчинами и андрогинность – в ситуации взаимодействия с женщинами; позитивное эмоциональное отношение к образу женщины; гомосексуальные тенденции (образ женщины входит в структуру сексуальных предпочтений как на когнитивном, так и на эмоциональном уровне); бесконфликтность сексуальных предпочтений (положительное эмоциональное отношение к сексу).

В целом, при ЖТС отмечается максимальное сходство когнитивных составляющих полового самосознания с мужским нормативным профилем.

Для МТС характерно: образ Я положительно окрашен; идентификация на эмоциональном уровне с образами мужчины или женщины отсутствует; фемининный тип полоролевой идентичности; фемининный тип полоролевых предпочтений; образ Я соотносится с идеалом; дифференцированность представлений о половых ролях, при этом несоответствие их культурным нормам; эмоциональная и смысловая интериоризации женской половой роли при недостаточной когнитивной; фемининность паттернов полоролевого поведения; отсутствие определенного типа эмоционального отношения к образу мужчины; недифференцированность сферы сексуальных предпочтений на когнитивном уровне и, одновременно, предпочтение женщины в качестве сексуального партнера на эмоциональном уровне; аутоэротические тенденции.

Признаки первичной идентификации с матерью выявлены и у ЖТС и у МТС. При соотнесении лиц с МТС с группой здоровых женщин не обнаружено полной инверсии полового самосознания, как это было в случае ЖТС. Кроме того, для лиц с МТС характерно установление связей между понятиями «Я» и «Не похож на меня», у них чаще, чем среди лиц с ЖТС, амбивалентное эмоциональное отношение к образу Я, что может говорить о феномене отчуждения Я.

При шизофрении и расстройствах шизофренического спектра

Для женщин характерно: негативное самоотношение; отсутствие эмоционального отождествления с образами мужчины или женщины; недифференцированность полоролевой идентичности; образ Я противоречит идеальному Я; образ мужчины не входит в ценностно-смысловую структуру личности (отсутствие эмоциональной и смысловой интериоризации); когнитивная дифференцированность представлений о половых ролях; маскулинность полоролевого поведения; невыраженность определенного типа эмоционального отношения к образу женщины; образ женщины входит в структуру сексуальных предпочтений на когнитивном уровне; нейтральное эмоциональное отношение к сексу.

Для мужчин характерно: образ Я отрицательно окрашен; идентификация на эмоциональном уровне с образами мужчины или женщины отсутствует; фемининный тип полоролевой идентичности; фемининный тип полоролевых предпочтений; образ Я соотносится с идеалом; дифференцированность представлений о половых ролях, при этом не соответствие их культурным нормам; когнитивная, эмоциональная и смысловая интериоризации недостаточны; фемининность поведения в ситуации взаимодействия с мужчинами и гиперфемининность – в ситуации взаимодействия с женщинами; отсутствие определенного типа эмоционального отношения к образу мужчины; гомосексуальные тенденции на когнитивном уровне.

При органических психических расстройствах с синдромом «отвергания» пола Для женщин было характерно: негативное самоотношение; отсутствие эмоционального отождествления с образами мужчины или женщины; гипермаскулинность полоролевой идентичности; образ Я соотносится с идеалом; когнитивная дифференцированность представлений о половых ролях; амбивалентное эмоциональное отношение к мужской половой роли; отсутствие эмоциональной интериоризации мужской половой роли при сохранных когнитивной и смысловой; позитивное эмоциональное отношение к образу женщины; гомосексуальные тенденции на когнитивном уровне.

Для мужчин характерно: образ Я положительно окрашен; идентификация на эмоциональном уровне с образами мужчины или женщины отсутствует; фемининный тип полоролевой идентичности; фемининный тип полоролевых предпочтений; образ Я соотносится с идеалом; дифференцированность представлений о половых ролях, при этом не соответствие их культурным нормам; фемининость полоролевого поведения; отсутствие определенного типа эмоционального отношения к образу женщины и мужчины; когнитивная, эмоциональная и смысловая интериоризации недостаточны; гомосексуальные тенденции на когнитивном уровне.

При расстройствах личности с синдромом «отвергания» пола

Для женщин было характерно: негативное самоотношение; отсутствие эмоционального отождествления с образами мужчины или женщины; гипермаскулинность полоролевой идентичности; образ Я соотносится с идеалом; когнитивная дифференцированность представлений о половых ролях; амбивалентное эмоциональное отношение к мужской половой роли; отсутствие эмоциональной интериоризации мужской половой роли при сохранных когнитивной и смысловой; отрицательное эмоциональное отношение к образу женщины; гомосексуальные тенденции на когнитивном уровне.

Для мужчин было характерно: образ Я носил амбивалентный характер; идентификация на эмоциональном уровне с образами мужчины или женщины отсутствует; андрогинный тип полоролевой идентичности; андрогинный тип полоролевых предпочтений; образ Я соотносится с идеалом; дифференцированность представлений о половых ролях, при этом не соответствие их культурным нормам; фемининость поведения в ситуации взаимодействия с женщинами и андрогинность – в ситуации взаимодействия с мужчинами; отсутствие определенного типа эмоционального отношения к образу женщины и мужчины; когнитивная, эмоциональная и смысловая интериоризации недостаточны; андрогинность сексуальных предпочтений; гомосексуальные тенденции на когнитивном уровне.

Таблица 13.

Особенности полоролевой идентичности в группах женщин

с синдромом «отвергания» пола и в контрольной группе здоровых мужчин

Подгруппы	Тип полоролевой идентичности
Транссексуализм	маскулинный
Шизофрения и расстройства шизофренического спектра	недифференцированный
Органические психические расстройства	гипермаскулинный
Расстройства личности	гипермаскулинный
Здоровые мужчины	маскулинный

Таблица14.

Особенности полоролевой идентичности в подгруппах мужчин

с синдромом «отвергания» пола и у здоровых женщин

Подгруппы	Тип полоролевой идентичности
Транссексуализм	фемининный
Шизофрения и расстройства шизофренического спектра	фемининный
Органические психические расстройства	фемининный
Расстройства личности	андрогинный
Здоровые женщины	фемининный

Механизмы формирования и лечебно-реабилитационные мероприятия при психических расстройствах с синдромом «отвергания» пола

Механизмы формирования синдрома «отвергания» пола и лечебно-реабилитационные мероприятия при транссексуализме. Гипоопека и безнадзорность, характерные для воспитания в семье лиц с ЖТС, ведут к отсутствию эмоциональной идентификации с родителями в раннем возрасте, поэтому процесс самоидентификации себя как представителя определенного пола сдвигается по времени. Другой вариант развития лиц с ЖТС - идентификация с доминантным отцом. Преобладание среди лиц с ЖТС гармоничного и гипертимного типов преморбида обеспечивает их достаточно сохранную адаптацию на этапах базовой половой идентичности и половой роли. Идентификация при ЖТС происходит со взрослыми объектами противоположного пола, поэтому особенности полового самосознания у женщин с транссексуализмом схожи с особенностями полового самосознания у здоровых мужчин. Ввиду большей психической ригидности женщин, и их большей по сравнению с мужчинами социабельности, разрешение полоролевого конфликта возможно лишь путем изменения социальных аспектов жизни пациенток с ЖТС: паспортного пола, внешнего вида (гормонотерапия, удаление груди). Ввиду обесценивания половых органов в сексуальной сфере, их коррекция допустима только в случаях, когда сильная половая конституция и выраженное либидо в сочетании с убеждением о недопустимости сексуальной жизни в настоящем облике оказывают негативное влияние на личностную адаптацию в паре.

При МТС отмечается идентификация с незрелыми детскими объектами противоположного пола. Жесткая эмоциональная связь с матерью или другими родственниками женского пола обеспечивается воспитанием в стиле гиперопеки. Наличие у лиц с МТС в преморбиде истероидных, аутистических и инфантильных черт, преобладание аффективных нарушений, невротических, связанных со стрессом соматоформных расстройств отрицательно сказывается на их личностной и социальной адаптации. С учетом несоответствия представлений больных о половых ролях их культурным нормам можно говорить о том, что адекватного усвоения ни женской, ни мужской половой роли при МТС не происходит. При сравнении лиц с МТС с группой здоровых женщин полной инверсии полового самосознания, как это было в случае ЖТС, не обнаружено. Таким образом, МТС не является аналогом ЖТС, а представляет собой качественно иное образование, в котором нарушения половой идентичности сочетаются с расстройствами собственно идентичности. Полоролевой конфликт при МТС первично обусловлен внутренней противоречивостью, дисгармоничностью составляющих полового самосознания.

При всей слабой разработке мер психотерапевтического и психокоррекционного воздействия на психосексуальную сферу, при МТС они должны стоять на первом месте и проводиться в течение длительного периода. Целесообразно включение в психотерапию телесно-ориентированных методик и ролевого тренинга. Возможно применение психотропных средств, особенно при наличии прямых показаний по актуальному психическому состоянию. Смена паспортного пола, также как и гормональная коррекция должна расцениваться как констатация неуспешности предыдущих лечебно-реабилитационных мероприятий. Хирургическая коррекция показана лишь в случаях сохранности либидо, наличия длительных и стойких отношений в паре, доказанной связи личностной и социальной дезадаптации больного с полоролевым конфликтом.

Механизмы формирования синдрома «отвергания» пола и лечебно-реабилитационные мероприятия при шизофрении и заболеваниях шизофренического спектра. В преморбиде таких больных отмечалось сочетание аутистических черт с неврозоподобными симптомами, логоневрозом, снохождением, что говорит о воздействии органических факторов. Полоролевой конфликт в этой группе больных осознается в значительной мере во внешних проявлениях несоответствия усвоенной половой роли отношению социального окружения. В случае хронического бреда половой трансформации показано психофармакологическое лечение. При шизотипических расстройствах следует учитывать степень дифференцировки идентичности: при недифференцированном типе показано психофармакологическое лечение с учетом текущего психического состояния в сочетании с психокоррекционными и психотерапевтическими мероприятиями. Период динамического наблюдения в этих случаях удлиняется до нескольких лет, и только констатация стойкой транссексуальной идентичности маскулинного типа на протяжении не менее 3-х лет может быть основанием для направления на комиссию для решения вопроса о смене паспортного пола. Другим необходимым условием для рассмотрения этого вопроса должно быть отсутствие каких-либо признаков прогредиентности болезни. После смены паспортного пола показания к гормональной и хирургической коррекции у таких больных крайне узки. Решения об их необходимости могут быть приняты в эксквизитных случаях, например, при резком несоответствии внешности половой роли, которое осознается больной и усугубляет полоролевой конфликт, ограничивая возможности адаптации в роли другого пола.

У мужчин в этой группе нарушения физического «Я» обуславливают выраженность желания избавиться от половых органов отвергаемого пола, чем и объясняется частота самокастрации в этой группе. Отсутствие одного из родителей и аутистические черты усложняли возможность когнитивной дифференциации полов в раннем детстве, а большая эмоциональная близость с матерью в условиях гиперопеки с ее стороны, в сочетании с негативным отношением к отцу блокировали идентификацию с мужчиной. Выраженность психического инфантилизма облегчала идентификацию с незрелым объектом, выбор пола которого облегчался близостью к матери. Процессуальные нарушения эмоциональной и когнитивной сферы затрудняют самоидентификацию таких больных с определенным полом. У данных лиц сущность полоролевого конфликта заключается в том, что ослабленное ощущение принадлежности к определенному полу крайне затрудняет выбор соответствующей роли.

Случаи хронических бредовых состояний со стойкими идеями полоролевой трансформации, так же, как и существование сверхценных идей смены пола на фоне выраженных эмоционально-волевых изменений являются показанием для психофармакологического лечения. В части случаев актуальность идей смены пола оказывается обусловленной длительным гипоманиакальным состоянием, поэтому необходим длительный период наблюдения и лечения. Применение психотерапии и психокоррекции оказывается возможным в эксквизитных случаях, когда при достаточно ранних обращениях речь идет о сомнениях в своей половой принадлежности.

Рассмотрение вопроса о смене паспортного пола возможно в исключительных случаях, когда стойкая транссексуальная идентичность уже сформировалась, что подтверждается данными психологического исследования. При этом необходимо учитывать степень сохранности эмоционально-волевых характеристик, а также уровень адаптации как в социуме, так и в паре. Применение гормональных методов часто оказывается целесообразным ввиду психотропного действия эстрогенов, однако оно допустимо только при отсутствии выраженного эмоционально-волевого дефекта. Показаний к хирургической коррекции пола в этой группе больных нет.

Механизмы формирования синдрома «отвергания» пола и лечебно-реабилитационные мероприятия при органических психических расстройствах. У женщин этой группы при полной семье часто наблюдалось отсутствие близких отношений с кем-либо из родственников или эмоциональная привязанность к отцу, при преобладании воспитания типа гиперопеки и эмоционального отвержения, что приводит к трудностям в усвоении половых ролей. Патологическое воздействие экзогенных факторов (в особенности травмы черепа) приходилось на ранние этапы сексуального онтогенеза, затрагивая прежде всего эмоциональную сферу. Гипертимный тип преморбида, обуславливая стремление к доминированию и психопатоподобное поведение, облегчал принятие мужской половой роли, а психофизический инфантилизм способствовал задержке формирования половой самоидентификации. В данной группе больных следует различать две подгруппы: в первой половая дисфория связана с нарушениями психического «Я» на этапе базовой половой идентичности и полоролевой конфликт оказывается подобным тому, который отмечается при транссексуализме. При этом варианте, при отсутствии выраженных изменений личности по органическому типу, показаны психотерапия и психокоррекция, целью которых может быть примирение с биологическим полом. В случае неуспешности этих мероприятий возможно рассмотрение вопроса о смене паспортного пола. Назначение гормонотерапии возможно лишь после наблюдения в течение не менее 2-х лет и оценке качества адаптации в мужской половой роли, и должно применяться в случаях выраженного несоответствия внешности. Хирургическая коррекция допустима в исключительных случаях при наличии сильной половой конституции и сексуальной дезадаптации, связанной с неприемлемостью сексуальной активности в существующем телесном облике и удовлетворительной социальной адаптацией. Безусловным противопоказанием к хирургической коррекции является выраженный психоорганический синдром.

При втором варианте с эгодистонической ориентацией показана психотерапия и психокоррекция, направленная на изменение отношения к влечению.

У мужчин этой группы можно предположить наличие двух вариантов формирования ощущения принадлежности к другому полу: первый связан с нарушениями на этапе базовой половой идентичности, второй – с полоролевыми нарушениями, причем последние являются общими для мужчин и женщин с органической психической патологией. Частое отсутствие отца в семье, эмоциональная близость к матери или другим родственникам женского пола, в сочетании с гиперопекой облегчает частичную идентификацию с объектами женского пола. Вариант, когда фемининность полоролевой идентичности и полоролевого поведения связаны с нарушениями на этапе базовой половой идентичности и нарушениями физического «Я», при котором отмечается раннее начало приема гормональных препаратов, приближается к МТС, поэтому при нем показаны те же лечебно-реабилитационные мероприятия. Выраженные изменения личности по органическому типу являются противопоказанием для них.

При другом варианте, связанном с полоролевыми нарушениями, в том числе при эгодистонической гомосексуальной ориентации, показаны психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия.

Механизмы формирования синдрома «отвергания» пола и лечебно-реабилитационные мероприятия при расстройствах личности. Пациентки этой подгруппы идентифицируют себя с мальчиками и мужчинами, последний вариант сближает эту группу с ЖТС. Для них характерно амбивалентное эмоциональное отношение к мужской половой роли, отрицательное отношение к образу женщины (что приводит к негативному самоотношению). Сохранность смысловой интериоризации мужской половой роли говорит о том, что последняя регулирует поведение, однако оно оторвано от эмоций. Из вышеизложенного вытекают и мишени психотерапевтического и психокоррекционного воздействия: формирование позитивного отношения к себе через самопринятие и положительное отношение к предпочитаемой половой роли. Важное значение приобретает в этом случае и телесно-ориентированная психотерапия, направленная на изменение образа тела. Только в случае их безуспешности, при отсутствии социальной и личностной дезадаптации, обусловленной собственно расстройством личности, возможно рассмотрение вопроса о смене паспортного пола. В исключительных случаях, при идентификации со взрослыми мужчинами, при выраженном несоответствии внешности стабильной половой роли, показана гормональная коррекция. Учитывая слабое значение сексуального поведения как фактора стабилизации половой идентификации, показаний для хирургической коррекции пола в этой подгруппе пациенток практически нет.

У мужчин данной группы больных ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу связано с патологией физического «Я», что является общим фактором, сближающим данную группу с МТС. Другое сходство с МТС заключается в идентификации части таких лиц с девочками, а части – со взрослыми женщинами. Поведение, как социальное, так и сексуальное, не регулируется какой-то одной половой ролью. Отсутствие принятия половых ролей ведет к амбивалентному отношению к образу «Я». Хотя по мере развития отмечается переход к гомосексуальным контактам, происходит обесценивание секса, что часто проявляется в проституции, а вопросы искажения физического «Я» решаются своеобразно – в имплантации грудных желез, т.е. приобретением внешних признаков другого пола и в то же время сохранением мужских половых органов и возможности активной сексуальной роли в половых контактах.

Реабилитационные мероприятия в форме смены паспортного пола и гормональной или хирургической коррекции здесь противопоказаны. В то же время, хотя успешность психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий у этих пациентов лимитирована уровнем критичности к своим переживаниям, они остаются единственным показанным методом терапии, включая ролевой тренинг и работу с телесностью.

Практические рекомендации:

В связи с трудностями дифференциальной диагностики необходимо проведение комплексного (амбулаторного или стационарного) психолого-психиатрического, сексологического и эндокринологического обследования лиц обратившихся с просьбой о смене пола.
Сексологическое исследование должно быть направлено на выяснение взаимоотношений между различными проявлениями искажений сексуального развития и их роли в формировании синдрома «отвергания» пола в условиях коморбидности с различными психическими расстройствами.
Психологическое исследование должно включать определение особенностей полоролевой идентичности (выраженности полоролевых черт), особенностей регуляции поведения в ситуациях, требующих участия полового самосознания; эмоциональной и смысловой интериоризации половой роли противоположного пола; полоролевого поведения в ситуациях однополого и межполового общения, а также определение ориентированности индивида на сексуальное взаимодействие.
Психофармакотерапия при коморбидных состояниях у пациентов с половой дисфорией должна проводиться с учетом их психопатологической структуры и быть направлена на дезактуализацию идей перемены пола.
Смена паспортного пола может быть рекомендована при наличии следующих критериев и признаков: стойкая полная транссексуальная идентичность (при психологическом исследовании на всех уровнях преобладание тенденций, свойственных противоположному биологическому полу); психосексуальное развитие завершено, т.е. сформированы объект сексуального влечения и активность; доказательство связи личностной, социальной и сексуальной дезадаптации с полоролевым конфликтом; установка больного на смену паспортного пола; совершеннолетие пациента (достижение 21-летнего возраста).
Заместительная гормональная терапия может быть рекомендована при наличии следующих критериев и признаков: заключение комиссии с рекомендацией гормональной коррекции; возраст больного свыше 21 года; отсутствие противопоказаний к гормонотерапии. Гормональная коррекция не является обязательным этапом лечебно-реабилитационной помощи при половой дисфории. Вопрос о назначении гормональной коррекции тем пациентам, кто не желает проходить опыт реальной жизни в другой половой роли или хирургическую коррекцию, может решаться только после верификации диагноза и психотерапии.
После оценки способности больного к полноценной адаптации при условии использования всех возможных консервативных методов пациенту может быть рекомендована хирургическая коррекция пола, которая должна рассматриваться как крайняя мера, допустимая только при неэффективности более щадящих методов коррекции. Показания к хирургической коррекции пола могут быть установлены при наличии следующих критериев и признаков: верифицированный диагноз транссексуализма; непрерывная гормональная терапия по медицинским показаниям в период не менее года; успешный опыт реальной жизни в другой роли не менее года; возраст больного свыше 21 года; отсутствие противопоказаний к хирургической коррекции.
Медицинское заключение о необходимости проведения гормональной и хирургической коррекции с указанием их объемов должно являться единственным документом, на основании которого медицинские учреждения могут проводить гормонотерапию и оперативные вмешательства. Обеспечить такой подход по отношению к больным с расстройствами половой идентификации мог бы тот правовой порядок, который устанавливал бы последовательность социально-медицинских и юридических мер согласно которым вопросы о гормональной и хирургической коррекции пола могут решаться только после смены паспортного пола.

Выводы

Синдром «отвергания» пола характерен, кроме транссексуализма, для различных типов психических расстройств, при которых ведущим психопатологическим синдромом являются сверхценные или бредовые идеи перемены пола.
Факторами, принимающими участие в формировании расстройств половой идентификации являются: наследственная отягощенность психическими заболеваниями, органически неполноценная почва, особенности воспитания и социального окружения, преморбидные черты характера, а также нарушения психического и сексуального развития.
Дифференциальная диагностика синдрома «отвергания» пола у пациентов с различными психическими расстройствами должна основываться не только на психопатологическом исследовании, но и учитывать результаты сексологического обследования, а также экспериментально-психологического изучения психосексуальной сферы.

3.1 Целью психопатологического исследования является диагностика транссексуализма и других расстройств половой идентификации, а также сопутствующих психических расстройств.

3.2 Целью сексологического обследования является квалификация нарушений на всех этапах психосексуального развития с оценкой соматосексуального, с установлением типа сексуального дизонтогенеза.

3.3 Целью экспериментально-психологического исследования психосексуальной сферы является оценка сформированности полового самосознания (типа полоролевой идентичности, интериоризации половой роли, сексуальных предпочтений, особенностей взаимодействия с представителями обеих полов).

4. Общим патогенетическим звеном в формировании синдрома «отвергания» пола являются нарушения сексуального развития в виде задержки и дисгармонии с выпадением стадий любопытства к половым органам и дистинкции, искажения психического и физического «Я» в сочетании с различными вариантами психического дизонтогенеза: при транссексуализме с преобладанием задержанного психического развития, при органических психических расстройствах-задержанного и дефицитарного, при шизофрении и заболеваниях шизофренического спектра - искаженного и при расстройствах личности – дисгармоничного.

5. ЖТС и МТС – не аналоги: при ЖТС ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу связано с нарушением психического «Я» на этапе базовой идентичности, половое самосознание схоже с имеющимся у здоровых мужчин, преобладает негативное отношение ко вторичным половым признакам, стремление к легализации усвоенной противоположной социальной половой роли; МТС представляет собой качественно иное образование, в котором нарушения половой идентичности сочетаются с расстройствами собственно идентичности, ощущение принадлежности или стремление соответствовать другому полу связано с ведущим нарушением в виде искажения физического «Я» на этапе базовой половой идентичности, характерна идентификация с незрелыми детскими объектами противоположного пола, негативное отношение к первичным половым признакам, отсутствие адекватного усвоения половой роли.

6. У больных с шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра выявлены следующие особенности:

6.1. Психопатологическая структура характеризуется полиморфностью клинической картины с переплетением интерпретативного бреда, бреда перевоплощения, дисморфофобических, деперсонализационных и аффективных расстройств. Согласно механизмам развития синдрома можно выделить три варианта половой дисфории при шизофрении: РПИ как одно из проявлений преморбида или самого эндогенного процесса в детском возрасте; как одно из проявлений эндогенного заболевания в пубертатном, постпубертатном и более позднем возрасте; как проявление РПИ в сочетании с шизофреническим процессом.

6.2. Механизм формирования синдрома «отвергания» пола различен: у женщин ощущение принадлежности или стремление соответствовать другому полу связано с искажениями психического «Я» на этапе половой роли и нарушениями на стадии психосексуальных ориентаций; у мужчин преобладают нарушения физического «Я» на этапах базовой половой идентичности и половой роли.

6.3 Половое самосознание у женщин характеризуется недифференцированностью полоролевой идентичности, у мужчин – фемининностью полоролевой идентичности и недостаточной усвоенностью половых ролей.

7.У больных с органическими психическими расстройствами выявлены следующие особенности:

7.1. Синдром «отвергания пола» сочетается с церебрастеническим, психопатоподобным (преимущественно эмоционально неустойчивый вариант) синдромами, а неприятие к половым признакам и их физиологическим проявлениям - с депрессивно-ипохондрическим.

7.2. У женщин синдром «отвергания» пола связан как с нарушениями психического «Я» на этапе базовой половой идентичности, так и с искажениями на этапе психосексуальных ориентаций, выявляется эгодистоническое отношение к гомосексуальному влечению; у мужчин она связана с искажениями физического «Я» на этапе базовой половой идентичности или с полоролевыми нарушениями.

7.3. Половое самосознание при органических психических расстройствах характеризуется у женщин гипермаскулинностью полоролевой идентичности, отсутствием эмоциональной идентификации с определенным полом и ролью и фемининным типом полоролевой идентичности с недостаточной интериоризацией половой роли у мужчин.

8. У больных с расстройствами личности выявлены следующие особенности:

Преобладание истерического типа в группе мужчин, и шизоидного и параноидного у женщин. При истерическом типе сверхценные и паранойяльные идеи перемены пола развиваются как форма динамики расстройства личности, при шизоидном и параноидном типах - в виде декомпенсации.
Синдром «отвергания» пола связан, в одном варианте, как при МТС, с патологией физического «Я» (у женщин на стадии – базовой половой идентичности, у мужчин – половой роли), в другом – с нарушениями на стадии психосексуальных ориентаций.
Половое самосознание у женщин характеризуется гипермаскулинностью полоролевой идентичности с отсутствием эмоциональной интериоризации мужской половой роли, а у мужчин - андрогинным типом полоролевой идентичности с недостаточной эмоциональной и смысловой интериоризацией половой роли.

9. На основании катамнестических данных выявлено, что:

9.1 При МТС И ЖТС после смены пола отмечается улучшение социальной адаптации, однако у мужчин отмечены значительные трудности в сексуальной адаптации;

9.2 Подавляющее большинство больных, оставшихся без врачебной помощи, не зависимо от диагностической категории синдрома «отвергания» пола живут в противоположной социальной роли, при этом отмечены отличия в степени социальной и сексуальной адаптации у мужчин и женщин с половой дисфорией:

при шизофрении мужчины значительно чаще подвергаются хирургической операции на гениталиях и чаще дезадаптированы социально, в сравнении с женщинами, при этом трудности сексуальной адаптации характерны для больных обоих полов.
при органических психических расстройствах обнаруживается сходство по ряду показателей (социальная роль, заместительная гормонотерапия, хирургическая коррекция, наличие постоянного сексуального партнера, социально-трудовая адаптация) у женщин с группой ЖТС и у мужчин с группой больных шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра;
при расстройствах личности у женщин с отмечается меньшая степень социальной дезадаптации, мужчины представляют собой крайне неоднородную группу с различными установками и представлениями о своей внешности, социальной и половой роли, сопровождающимися значительными трудностями в сексуальной и социальной адаптации.

10. Выявлена высокая степень коморбидности между расстройствами половой идентификации и алкоголизмом у женщин, и между нарушениями половой идентификации в структуре расстройств личности и заболеваний шизофренического спектра и синдромом зависимости от наркотических и одурманивающих веществ и у мужчин, и у женщин.

Во всех исследуемых нозологических группах можно выделить подгруппу со стойкой транссексуальной идентичностью, в которой полоролевой конфликт оказывает существенное влияние на их социальную, личностную и сексуальную адаптацию. В этих случаях лечебно-реабилитационные мероприятия аналогичны таковым при транссексуализме. Противопоказаниями к проведению последних будут являться состояния декомпенсации основного психического расстройства, а также связь дезадаптации с его проявлениями.
При бредовых состояниях с идеями смены пола показано психофармакологическое лечение, в остальных случаях наряду с лечением основного психического расстройства показаны психотерапевтические мероприятия, направленные на дезактуализацию полоролевого конфликта, изменение отношения к себе и своему гомосексуальному влечению.

Blog

Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты) 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки)