Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты) 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки)
| Вид материала | Автореферат |
- «Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми, 919.54kb.
- Клинико-социальные аспекты состояния психического здоровья комиссованных военнослужащих, 292.53kb.
- Ипохондрические расстройства у детей и подростков (типология, сравнительно-возрастная, 341.88kb.
- Клинико-динамические особенности невротических и соматоформных расстройств у шахтеров, 711.56kb.
- Стрессовые расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системной красной, 386.71kb.
- Комплексное исследование больных параноидной формой шизофрении (клинико-социальные,, 285.32kb.
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- Лекция II, 163.76kb.
- Расстройства адаптации у студентов (их клиника и динамика) 14. 01. 06 психиатрия (медицинские, 286.76kb.
- Комбинированная терапия панического расстройства и агорафобии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая, 260.12kb.
Психический дизонтогенез: искаженное психическое развитие в данной группе проявлялось в виде психического инфантилизма (у 19,2% обследованных) (соотношение мужчин и женщин 1:4,8), проявления которого были схожи с синдромом «раннего детского аутизма». В 28,2% случаев наблюдался аутистический характер игр. В 12,5 % случаев у детей при игровой деятельности имели место дихотомические проявления, что выражалось неспособностью отличия внешнего от внутреннего (границы тела и психических процессов, субъекта от объекта), телесного от психического (ощущений от эмоций), мужского и женского. Патологическое фантазирование (25,6% случаев) выражалось в виде аутистических фантазий, часто проявляющихся в играх с перевоплощением.
Признаки патологического пубертата выявлены у женщин в 26,1% случаев, у мужчин-в 5,5%, р=0,02). У 3-х мужчин в этом периоде были отмечены расстройства пищевого поведения (нервная анорексия) и ипохондрические расстройства (9,1%). 41% обследованных из этой группы чувствовали себя отверженными, что значимо чаще, чем в группе лиц с ТС (15,9 %, р=0,001).
Расстройства сексуального развития в этой группе диагностировались как «Другие расстройства половой идентификации» (F64.8).
Ведущим психопатологическим синдромом на момент обследования являлись сверхценные идеи смены пола (женщины – 73,9%, мужчины – 38,2%, р=0,006), паранойяльные бредовые идеи половой трансформации (женщины – 17,4%, мужчины – 52,7%, р=0,005), психопатоподобный синдром (женщины – 30,4%, мужчины – 3,64%, р=0,002).
Аффективные колебания отмечались в анамнезе у всех обследованных больных в виде эндогенных аффективных фаз (депрессивных – 69,2% и маниакальных –30,8%).На фоне депрессивного состояния отмечались суицидальные попытки (12,8%).
Неприятие половых признаков наблюдались одинаково часто у мужчин и женщин (78,2% и 87% соответственно), при этом отмечались статистически значимые различия негативного отношения ко вторичным половым признакам, по сравнению к первичным (женщины – 87%, мужчины – 60%, р=0,005). 3 мужчин подвергли себя самокастрации, мотивируя такое поведение резким неприятием собственных гениталий.
Как и в группе лиц с транссексуализмом, мужчины чаще прибегали к самостоятельному приему гормональных препаратов с целью обретения вторичных половых признаков противоположного пола (мужчины – 74,5 %, женщины – 39,1%, р=004). Статистически значимых отличий во времени начала приема гормональных препаратов выявлено не было.
У 21,2 % (12 мужчин) отмечена врожденная патология урогенитального аппарата (крипторхизм – 10,1%, фимоз – 5,5%, гипоспадия – 1,8%, варикоцеле – 9,1%). Наблюдаемая частота аномалий урогенитального аппарата в исследуемой группе отличается в сравнении с общей популяцией мужчин, где данная патология встречается в несколько раз реже (крипторхизм – 1-2%, фимоз – 2-3%, гипоспадия – 0,5-1%, варикоцеле – 8,8%, (Мавров И.И., 2002, Григорьев К.И., 2005).
Алкогольная зависимость была диагностирована у 11,5 % пациентов (у 9 чел. – 3 мужчин и 6 женщин). В половине случаев диагностировалась начальная стадия алкоголизма, а у остальных – развернутая стадия с частыми запоями. Злоупотребление иными ПАВ обнаружилось в 3,8 % случаев (3 чел.). Их всех больных, злоупотребляющих ПАВ, большую часть (66,7%) составляли пациенты с шизотипическим расстройством. На этапе формирования зависимостей злоупотребление ПАВ, как правило, происходило на фоне психопатоподобных и отчетливых аффективных расстройств и не зависело от переживаний больных в связи с наличием полоролевого конфликта.
По данным катамнестического исследования все обследованные женщины жили в противоположной социальной роли в отличие от мужчин, которые (в 30% случаев), несмотря на осознание себя в противоположной половой идентичности, продолжали жить в соответствии со своим биологическим полом, придерживались в одежде и внешнем облике стиля «унисекс», что отражалось в поведении (называли себя то женским, то мужским именем, говорили о себе то в одном, то в другом роде, имели бисексуальные контакты и пр.). Большинство как мужчин (70%), так и женщин (90%) применяли половые гормоны. В группе мужчин значительно чаще (р=0,01), в сравнении с женщинами были произведены хирургические операции на гениталиях (50% – вагинопластика, 15% – орхиэктомия). 60% женщин подверглись мастэктомии и ни в одном случае не была произведена фаллопластика. Женщины вдвое чаще состояли в браке. Социально-трудовая дезадаптация отмечена у женщин в 30% случаев и у мужчин в 65% случаев. Полная социально-трудовая адаптация наблюдалась лишь у женщин (30%). В 50 % случаев, женщины имели сексуальных партнеров женского пола, две имели гетеросексуальные связи и считали себя «мужчинами-геями». В остальных случаях отмечалось отсутствие сексуального партнера. Мужчины имели гетеросексуальные контакты в 45% случаев, считали себя бисексуальными (15%), а у 35% обследованных сексуальные контакты отсутствовали.
В 51,3 % случаев бредовые идеи перемены пола дезактуализировались, и также как и лица с транссексуализмом при феминизции/маскулинизации внешности больные выражали субъективное улучшение самовосприятия и настроения. 47,4 % из них жили по типу «нового существования». В ряде случаев (28,4%) больные продолжали жить идеей трансформации собственного тела, добивались коррекции результатов операций, сохраняли прежние поведенческие стереотипы, что выражалось в активном участии в жизни «трансгендерной» субкультуры, что затрудняло их психосоциальную адаптацию. Полной редукции или усложнения бредовой симптоматики у указанного контингента больных не наблюдалось.
Изучение особенностей формирования расстройств половой идентификации в группе больных шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра позволила выявить три варианта развития РПИ с синдромом «отвергания» пола:
- как одно из проявлений преморбида или самого эндогенного заболевания в детском возрасте (патогенетический фактор);
- как одно из проявлений эндогенного заболевания в пубертатном, постпубертатном и более позднем возрасте (патопластический фактор);
- как проявление РПИ в сочетании с шизофреническим процессом..
РПИ как одно из проявлений преморбида или самого эндогенного заболевания в детском возрасте (1 вариант) встречались у 46 человек (59%): шизотипическое расстройство – 27 чел., паранойяльная шизофрения – 9 чел., другой тип шизофрении – 3 чел., бредовое расстройство – 6 чел.
Нарушения полового самосознания, при данном варианте, как правило, проявляются уже на стадии базовой половой идентичности (3-6 лет), выражаясь в дальнейшем в виде искажений психического и физического Я на полоролевом этапе (6-12 лет) и на этапе становления психосексуальных ориентаций (12 -16 лет).
Для детского возраста (3-6 лет) была характерна недифференцированность самосознания, которая выражалась в неопределенности собственной половой принадлежности («не понимал чем отличаюсь от мальчиков или девочек») – 26,1%, в неадекватной категоризации собственного Я (отождествление с животными – 17,4 %, с вымышленными кино- и литературными персонажами – 34,8 %, с неодушевленными предметами – 10,9%). В 52,3% больные в возрасте 6-12 лет эпизодически идентифицировали себя с лицами противоположного пола. Изучение динамики нарушений полового самосознания этих больных показало, что в 51,3 % случаях сомнения в собственной половой принадлежности возникли впервые в возрасте с 11-14 лет.
В пубертате были отмечены сверхценные и сверхценно-бредовые образования (71,7%), которые имели сходство с сенситивными сверхценными построениями юношеского возраста и выражались характерными для них дисморфофобическими (дисморфоманическими) (56,5%), ипохондрическими состояниями (30,4%) и сенситивными идеями отношений (17,4%).
В дальнейшей динамике болезни отмечались состояния обострения, вызванные как аутохтонно, так и в связи с психотравмирующими факторами, при которых происходила дальнейшая генерализация сверхценных идей, с развитием в ряде случаев (26,1%) паранойяльного бреда.
Неприятие собственных первичных и вторичных половых признаков (76,1%), проявлялось в виде идей, что собственные половые признаки являются физическим уродством и функции этих органов (например, эрекция) заметны для окружающих, сопровождалось активным стремлением к их маскировке, сочеталось с идеями соматического недуга, депрессивными проявлениями (80,4%).
Сомнения в половой принадлежности формировались как интерпретация имеющихся ощущений. Актуализация идеи перемены пола возникали на фоне отчетливых аффективных колебаний. Как правило, такие больные обращались с запросом о смене пола в возрасте 22-25 лет (84,8%).
Негативные изменения ограничивались признаками задержки психофизического созревания по типу процессуального инфантилизма (8,7%), легкого эмоционально-волевого обеднения (45,7%).
Отмечавшиеся с раннего детства нарушения аутоидентификации в этом варианте являются проявлением преморбида или эндогенного процесса и накладываясь на специфику пубертатного периода, определяют механизм формирования и клиническую картину половой дисфории.
РПИ с синдромом отвергания пола как одно из проявлений эндогенного заболевания в пубертатном, постпубертатном и более позднем возрасте (2 вариант) встречались у 21 пациента (26,9% ): из них шизофрения параноидная – 5 чел., шизофрения паранойяльная 10 чел., бредовое расстройство – 6 чел.
При данном варианте синдром половой дисфории возникал в виде манифестации заболевания на фоне ранее неосознаваемых расстройств половой идентификации.
Собственная половая принадлежность расценивалась пациентами в соответствии со своим биологическим полом. Однако, во всех наблюдениях имелись признаки нарушения половой идентичности разной степень выраженности и проявлялись как: «мальчиковость» у девочек и «девчачье» поведение у мальчиков, эпизодическое переодевание в одежду другого пола, гомосексуальные тенденции, особенности воспитания с поощрением поведения свойственного противоположному полу и др. (в дальнейшем интерпретируемых больными как транссексуальные симптомы).
В доманифестном периоде отмечался широкий спектр психопатологических проявлений в виде неврозоподобных (42,8%), психопатоподобных (52,4%), галлюцинаторных (14,3%) и аффективных расстройств (100%). Неудовлетворенность полом, как и в первом варианте, носила дисморфофобический или дисморфоманический (в большинстве случаев депрессивно-ипохондрического или депрессивно-деперсонализационного) характер. Данные проявления, как правило, наблюдались в подростковом периоде.
В анамнезе больных отмечались транзиторные эпизоды трансвестизма, фантазии и сновидения гомосексуального содержания, случайные гомосексуальные контакты и др.
В период манифеста заболевания происходила кристаллизация патологических переживаний с формированием интерпретативного паранойяльного бреда сексуальной метаморфозы, часто по типу «озарения». У 40% мужчин проявлению бредовых идей предшествовали переживания измененности собственного тела по женскому типу. Сенесто-ипохондрические расстройства проявлялись в виде неприятных, болезненных ощущений в половых органах. Данные переживания нередко являлись причиной нанесения самоповреждений, 3 произвели самокастрацию.
Для этих больных были свойственны не только интерпретация прошлой жизни в контексте собственной транссексуальности и «ложные воспоминания», но и «отсутствие воспоминаний» (не помню каким был, с кем и в какие игры играл… до 9 лет себя вообще не помню и т.п.).
Стержневым синдромом в данной группе являлось наличие паранойяльного бреда трансформации в лицо противоположного пола.
Высокая частота больных с несформированным запросом о смене пола, в этой группе, их парадоксальный характер (желание иметь только гениталии лица противоположного пола, только внешность и др.), было связано с прогрессированием эндогенного заболевания и нарастанием негативной симптоматики.
Отмечавшиеся в анамнезе расстройства половой идентичности определяли клиническую картину шизофрении с синдромом половой дисфории являясь патопластическим фактором.
РПИ с синдромом отвергания пола в сочетании с шизофреническим процессом (3 вариант) встречались у 12 человек (15,4%). Из них: шизофрения параноидная – 2 чел., шизофрения паранойяльная – 2 чел, шизотипическое расстройство – 5 чел., другой тип шизофрении – 3 чел.
У этих больных наблюдались особенности формирования расстройства половой идентификации аналогичные с транссексуализмом: полоролевая инверсия на всех этапах психосексуального развития.
Клинические признаки расстройства половой идентификации проявлялись уже в раннем детстве (с 4-5 лет), характеризовались играми в группе противоположного пола, смешанным характером игровой деятельности (предметно-инструментальный и эмоционально-экспрессивный) или не соответствующий полу, предпочтением внешних атрибутов противоположного пола. Негативное восприятие собственного телесного облика проявлялось ощущением непохожести на других детей. На этапе становления полоролевой идентичности отмечались переживания психологического дискомфорта и непонимания сверстников своего пола (66,5 %). У 33,3% девочек наблюдалось «гипертрансролевое» поведение, что проявлялось утрированно маскулинным типом поведения. Мальчики чаще (в 65,5%) считались отверженными среди сверстников. В большинстве случаев, (мальчики – 65,5 %, девочки 82,6 %) наблюдались предпочтение интересов и увлечений, более свойственных другой половой роли. На этапе психосексуальных ориентаций характерен выбор социальной роли противоположного пола. Сексуальное влечение – гомосексуальной направленности.
На фоне описанных нарушений происходила манифестация заболевания с большим диапазоном клинических проявлений.
При этом варианте расстройство половой идентификации «транссексуального типа» отмечалось с раннего возраста, задолго до клинических проявлений эндогенного процесса, что может свидетельствовать о его нозологической самостоятельности.
Феноменология нарушений половой идентификации, особенности сексуального дизонтогенеза и сексуального поведения у лиц с шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра. У женщин в данной группе ощущение принадлежности или стремление соответствовать другому полу связано с искажениями психического «Я» на этапе половой роли (отождествление с персонажами противоположного пола – стремление физически походить на противоположный пол) и нарушениями на стадии психосексуальных ориентаций (диаграмма 5), то есть в отличие от ЖТС – с более поздними нарушениями развития.
Диаграмма 5. Результаты иерархического кластерного анализа
феноменов РПИ у женщин с шизофренией
В первом кластере (7-12, 5-13, 8-15-16-11) объединены нарушения на этапе половой роли (в основном искажения психического «Я», кроме (5) и психосексуальных ориентаций. Во второй (1-2, 4-14, 3-10-6) входят нарушения психического «Я» на этапах базовой половой идентичности, физического «Я» и искажений на этапе психосексуальных ориентаций.
При изучении особенностей сексуального дизонтогенеза выявляется типичная для групп с половой дисфорией корреляция: отсутствие любопытства, направленного на половые признаки до 7 лет – отсутствие периода дистинкции (кластер 9-10-12, диаграмма 6). В данной группе преобладают сложные дисгармонии.
Диаграмма 6. Результаты иерархического кластерного анализа
феноменов сексуального дизонтогенеза у женщин с шизофренией
Почти у половины больных отмечалась ранняя допубертатная мастурбация, преобладали гомосексуальные контакты. В 39,1% случаев эмоциональная оценка полового контакта носила отрицательный и амбивалентный характер. Удовлетворены половой жизнью в длительной связи на момент обследования были 47,8% пациентов. В отличие от группы ЖТС в большинстве случаев допускаются взаимные ласки половых органов с получением оргазма. Однако восприятие самого оргазма часто носило также двойственный характер: биологическое наслаждение отделялось от психологического удовлетворения, последнее зависело чаще не от оргазма, а от исполняемой сексуальной роли.
У мужчин выявлена корреляция между ощущением принадлежности или стремлением соответствовать противоположному полу и интермиттирующими функциональными сексуальными расстройствами в нормативных гетеросексуальных контактах (диаграмма 7).
Кластер 11-15-16 – (ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу – выбор сексуальной роли, более характерной для противоположного пола – интермиттирующие функциональные сексуальные расстройства в нормативных гетеросексуальных контактах).
Диаграмма 7. Результаты иерархического кластерного анализа
феноменов РПИ у мужчин, больных шизофренией
Нарушения физического «Я» представлено в большинстве кластеров, однако существует подгруппа больных с изолированными нарушениями психического «Я».
При изучении особенностей сексуального дизонтогенеза выявлена корреляция: отсутствие любопытства, направленного на половые признаки до 7 лет – отсутствие периода дистинкции (диаграмма 8).
Диаграмма 8. Результаты иерархического кластерного анализа
у мужчин с шизофренией
К кластеру 8-9 примыкает кластер 15-16-11, что указывает на то, что в этой группе больных выпадение любопытства и дистинкции и редукция сексуального либидо связаны с задержкой соматосексуального развития.
У мужчин этой группы преобладает мастурбация периода юношеской гиперсексуальности, однако только половина обследованных вообще практиковала мастурбацию, вместе с тем появляются психическая и атипичная (анальная) мастурбации. Более чем в двух третях случаев первый контакт был с гетеросексуальным объектом. Больные описывали чувство неуместности оргазма в данном контакте, его неадекватность, или отщепление «биологического» наслаждения от «психического». Удовлетворенность половой жизнью в длительной связи отмечалось на момент обследования у 25,5% пациентов. Из других расстройств половой идентификации у 18,2 % был диагностирован трансвестизм двойной роли. Проявления расстройств сексуального влечения наблюдались у 43,6% больных, однако почти у всех они наблюдались в рамках полиморфного парафильного редуцированного синдрома, когда феномены аномалий полового влечения не достигали уровня какой-либо одной клинически оформленной парафилии, а существовали на уровне тенденций, сменяя друг друга или входя в различные сочетания.
Клинико-феноменологические особенности органических психических расстройств с синдромом «отвергания» пола
Таблица 9.
Формы органических психических расстройств в исследуемой группе
| Органические психические расстройства по МКБ-10 | n | % |
| F06.6 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство | 3 | 13,6 |
| F06.7 Легкое когнитивное расстройство | 2 | 9,1 |
| F07.0 Расстройство личности органической этиологии | 10 | 45,5 |
| F07.2 Постконтузионный (посткоммоционный) синдром | 2 | 9,1 |
| F07.8 Другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, травмой (повреждением) и дисфункцией головного мозга | 5 | 22,7 |
| Итого | 22 | 100 |