Стрессовые расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системной красной волчанкой: клинико-психопатологическое исследование 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки)
| Вид материала | Исследование |
- «Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми, 919.54kb.
- Комплексное исследование больных параноидной формой шизофрении (клинико-социальные,, 285.32kb.
- Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных, 296.62kb.
- Обсессивно-компульсивное расстройство: комплексное психопатологическое и психометрическое, 364.76kb.
- Патологические увлечения у больных с расстройствами шизофренического спектра и их влияние, 337.22kb.
- Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические, 1296.24kb.
- Инструкция по применению препарата «профеталь в терапии системной красной волчанки», 24kb.
- «клиника и терапия психогенно обусловленных тревожно фобических расстройств у больных, 309.9kb.
- Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа 14. 01. 06 психиатрия (медицинские, 336.08kb.
- Аддиктивные расстройства у больных шизофренией (Клинико-биохимическое исследование), 639.34kb.
Среди диагностированных преобладали расстройства адаптации, имеющие наибольшую связь структуры и динамики состояния с воздействием психотравмирующих факторов, а также депрессивные эпизоды.
При анамнестическом обследовании, в 21% от всех обследованных пациентов появлению симптомов системного заболевания предшествовало значимое жизненное событие; 72% пациентов отмечали, что клиническому обострению СКВ, как правило, предшествует значимый эмоциональный стресс. У 24% пациентов выявлены очерченные эпизоды аффективных расстройств в анамнезе.
Анализ психотравмирующих факторов, предшествующих развитию расстройств тревожно-депрессивного спектра.
Психотравмирующие факторы, имеющие различное содержание и индивидуальную значимость были выявлены у всех 100 обследованных пациентов.
Анализ представленности психотравмирующих факторов показал небольшое преобладание факторов, связанный с болезнью (53%) против психосоциальных факторов не связанных с болезнью и их комбинаций (39% и 8% соответственно). Высокий процент ситуаций, когда болезнь выступает как значимый психотравмирующий фактор, подтверждает распределение психотравмирующих факторов по формальному содержанию (тяжесть собственной болезни и лечения – 48%, постановка диагноза, дебют СКВ – 9%) а также по частоте жизненных событий в соответствии со Шкалой жизненных событий. В результатах данной методики превалировали события, связанные с заболеванием; ограничением социальной активности; пересмотром жизненных стереотипов в привычках, развлечениях, месте отдыха. Значительная доля психосоциальных факторов независимых от соматического заболевания свидетельствует о том, что далеко не во всех случаях аффективные расстройства являются следствием тяжелого дезадаптирующего заболевания. В большинстве случаев (75%) психотравмирующие факторы носили хронический характер. По типу личностного конфликта преобладало препятствие в достижении цели (54%). Этическое содержание конфликта и конфликт разрушения внешних регулирующих рамок определены в 34% и 12% соответственно.
Психопатологические варианты расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных СКВ.
Анализ клинико-психопатологической структуры психогенно провоцированных расстройств тревожно-депрессивного спектра, позволил выделить следующие варианты (таб. 2).
Таблица 2.
Варианты расстройств тревожно – депрессивного спектра, выделенные на основании психопатологической структуры (непараметрический корреляционный анализ).
| ^ Варианты /симптомы | Критерий р (по рангам) |
| Тревожный | |
| Идеаторное возбуждение | p<0,05 |
| Двигательное возбуждение | |
| Ощущение общего физического напряжения | |
| Истощаемость | |
| Гиперестезия | |
| Нарушение внимания | |
| Нарушение запоминания | |
| Вегетативные симптомы | |
| Раздражительность | |
| Тревога ситуационная | p<0,001 |
| Гипотимные ситуационные реакции | |
| Тоскливый | |
| Ангедония | p<0,05 |
| Ранние пробуждения | р<0,01 |
| Мысли о смерти | |
| Чувство тоски | p<0,001 |
| Тяжесть в верхнем плечевом поясе, тяжесть и давление в груди | |
| Идеи малоценности | |
| Идеи самообвинения | |
| Чувство усталости (стабильное) |
Таблица 2, продолжение.
| ^ Тревожно – тоскливый | |
| Идеаторное возбуждение | p<0,05 |
| Двигательное возбуждение | |
| Ощущение общего физического напряжения | |
| Связь тревоги с тоской | р<0,01 |
| Идеи малоценности | р<0,001 |
| Идеи самообвинения | |
| Чувство тоски | |
| Дисфоро-апатический | |
| Безразличие | p<0,05 |
| Психическая анестезия | |
| Раздражительность | |
| Ощущение общего физического напряжения | |
| Дисфория | р<0,001 |
| Экстрапунитивные тенденции | |
| Спонтанные колебания настроения | |
| Тревожно-апатический | |
| Безразличие | p<0,05 |
| Психическая анестезия | |
| Раздражительность | |
| Ипохондрические фиксации | |
| Открытое высказывание суицидальных мыслей | |
| Витальный страх (смерти, потери контроля) | р<0,01 |
^ 1. Тревожный вариант (23%). Основным признаком данного варианта являлась постоянная или практически постоянная тревога, выраженность и содержание которой находились в зависимости от влияния внешних травмирующих факторов. На высоте выраженности тревога принимала диффузный, неопределенный характер, даже при выявлении конкретного психотравмирующего фактора. Тревога не носила витального характера, не отмечалось фобий или панических приступов. Пациенты описывали свои переживания как озабоченность различными ситуациями и событиями, неуверенность, неспособность концентрировать внимание и затруднения в принятии решений. Отмечалось неосознаваемое больным напряжение; непродуктивная суетливость, невозможность удерживать внимание. Были выражены вегетативные проявления тревоги, такие как сердцебиения, потливость, нестабильность артериального давления. Раздражительность не имела особой выраженности и имела ситуационную обусловленность. Отмечалась выраженная и стабильная фиксация переживаний пациентов на внешних психотравмирующих ситуациях с невозможностью с ними справиться. При этом переживания по поводу собственных проблем, в частности, соматического состояния, отступали на второй план. Для данного варианта крайне значима астеническая симптоматика (нарушение концентрации внимания, истощаемость, гиперестезия, астенические суточные колебания настроения).
^ 2. Тоскливый (14%) - По своим клиническим характеристикам данный вариант проявлялся соматическим или меланхолическим синдромом, выделенным в МКБ-10 и DSM IV. Отличительной чертой данного варианта являлось наличие тоски, которая описывалась пациентами как тягостное ощущение в груди, верхнем плечевом поясе; чувство стеснения, сдавления, тяжести в груди. Часто отмечались боли в области сердца, которые иногда больные связывали с наличием остеохондроза позвоночника. Отмечалась двигательная и идеаторная заторможенность, проявляющаяся в замедленности речи и двигательных реакций. События и привычные занятия, которые ранее вызывали интерес, не привлекали и не радовали как прежде; отмечалось тягостное чувство потери, болезненное ощущение снижения чувствительности к внешним событиям. Часто такие больные пересматривали свою жизнь, при этом возникали идеи собственной вины и малоценности. Отмечались расстройства сна – неглубокий и прерывистый ночной сон, ранние пробуждения. Характерным также являлись утренние пробуждения с ощущением разбитости и усталости. Облегчения общего состояния и улучшения настроения отмечалось в вечерние часы. Некоторые больные признавали, что часто задумывались о собственной смерти как о естественном исходе жизни, но открыто суицидальных мыслей не высказывали. Пациенты были фиксированы на переживаниях, связанных с психотравмирующими ситуациями, склонны винить себя в случившемся, в том числе и в собственном соматическом заболевании.
^ 3. Тревожно-тоскливый (17%). Часто тоскливый аффект был маскирован тревожным, придавая сходство данного варианта с тревожным. Однако при данном варианте чаще выявлялся беспредметный характер тревоги. Тревога часто сопутствовала переживаниям чувства вины и усиливалась при его актуализации.
^ 4. Тревожно – апатический (36%). Характеризовался наличием тревоги по своему содержанию нередко связанной с заболеванием.
В анамнезе у таких пациентов отмечались панические приступы или фобии, на высоте которых выявлялся витальный страх смерти или потери контроля. Были представлены конверсионные проявления - ощущение кома в горле и ларингоспазм; ипохондрические фиксации, повышенное внимание к собственному здоровью, аггравация как соматической так и психической патологии (оформленные жалобы на «депрессию», либо оформленная просьба о консультации психиатра). При психопатологическом обследовании выявлялась психическая анестезия без оттенка болезненности, безразличие к окружающему, в том числе, безразличие в средствах для достижения поставленной цели.
^ 5. Дисфоро – апатический (10%). Данный вариант характеризовался наличием тревоги с дисфорический оттенком. Наиболее часто отмечалась стабильная раздражительность, грубость, несдержанность в словах и поведенческих реакциях. Таким больным было свойственно негативное отношение, как к соматическому, так и психопатологическому обследованию. Как правило, запрос на лечение или обследование у психиатра не был сформирован. Часто отмечались идеи обвинения окружающих, врачи обвинялись в неправильном лечении, несвоевременной диагностике заболевания и госпитализации. Отмечалась вина упущенных, нереализованных возможностей. Тревога носила стабильный, мало зависимый от внешних факторов характер, и чаще была связана с переживаниями по поводу дезадаптации в связи с заболеванием, в частности с ограничениями, накладываемыми на повседневную деятельность. В психическом состоянии выражено безразличие к окружающему и психическая анестезия без болезненного оттенка.
Связь психотравмирующих факторов с психопатологической структурой тревожно-депрессивных расстройств.
При корреляционном анализе (таб. 3) установлены некоторые значимые взаимосвязи психотравмирующих факторов с психопатологическими проявлениями расстройств. Психотравмирующие факторы, связанные с болезнью со статистической достоверностью были связаны с такими симптомами, как идеи обвинения окружающих; вина упущения; спонтанные суточные колебания настроения. Условно независимые от соматического заболевания психосоциальные факторы достоверно коррелировали с такими симптомами, как чувство тоски; идеаторная и моторная заторможенность; тяжесть в груди и верхнем плечевом поясе; идеи малоценности и самообвинения; ощущение усталости; спонтанные суточные колебания настроения; мысли о смерти.
Таблица 3.
Корреляционная взаимосвязь между психотравмирующими факторами, связанными и не связанными с соматическим заболеванием, и симптомами расстройств тревожно-депрессивного спектра. (p<0,05, непараметрический корреляционный анализ).
| ^ Психотравмирующие факторы | Симптомы и признаки |
| Связанные с соматическим заболеванием | Идеи обвинения окружающих, вина упущения |
| Спонтанные суточные колебания настроения | |
| Витальный страх (смерти, потери контроля) | |
| Не связанные с болезнью | Чувство тоски |
| Идеаторная заторможенность | |
| Моторная заторможенность | |
| Тяжесть в груди | |
| Болезненная психическая анестезия | |
| Идеи малоценности | |
| Идеи самообвинения | |
| Ощущение усталости | |
| Суточные депрессивные колебания настроения | |
| Мысли о смерти | |
| Связь тревоги с тоской |
Таким образом, можно отметить неоднородность психопатологической структуры тревожно-депрессивных расстройств в зависимости от связанных или независимых от соматического заболевания психотравмирующих факторов. Связанные с болезнью факторы в большей мере обуславливали наличие в клинической картине дисфории, в то время как условно независимые от СКВ психосоциальные факторы обуславливают развитие тоскливого аффекта. Такого рода закономерность прослеживается и при соотнесении фиксации личностного конфликта со структурой тревожно-депрессивных расстройств (таб.4). Этический характер конфликта в большей степени связан с тоскливым аффектом, невозможность достижения поставленной цели - с дисфорическими, анестетическими проявлениями, а также с ипохондрическими фиксациями навязчивого и сверхценного уровня, витальным страхом и страхом потери контроля.
Таблица 4.
Взаимосвязь характера личностного конфликта с симптомами расстройств тревожно-депрессивного спектра. (p<0,05)
| ^ Личностный конфликт | Симптомы и признаки |
| Разрушение внешних рамок | Гиперестезия |
| Этический конфликт | Чувство тоски |
| Идеаторная заторможенность | |
| Моторная заторможенность | |
| Тяжесть в груди и верхнем плечевом поясе | |
| Болезненная психическая анестезия | |
| Идеи малоценности | |
| Идеи самообвинения | |
| Чувство усталости | |
| Интрасомнические нарушения | |
| Суточные депрессивные колебания настроения | |
| Мысли о смерти | |
| Связь тревоги с тоской | |
| Невозможность достижения поставленной цели | Психическая анестезия |
| Ангедония | |
| Дисфория | |
| Раздражительность | |
| Безразличие | |
| Импульсивность | |
| Идеи обвинения окружающих, «вина упущения» | |
| Спонтанные суточные колебания настроения | |
| Витальный страх смерти, потери контроля | |
| Ипохондрическте фиксации | |
| Открытое высказывание суицидальных мыслей |
Описанная выше неоднородность становится более определенной при рассмотрении особенностей характера пациентов, в частности, типа аффективности.
Характеристика типов аффективности при расстройствах тревожно-депрессивного спектра при СКВ.
Преморбидная структура характера обследованных больных оценивалась при рассмотрении типов преморбидной аффективности (Кречмер Э., 1998; Блейлер Е., 1920; Tellegen A., 1985, Вельтищев Д.Ю. 2000, Вельтищев Д.Ю. с соавт., 2007; 2008).
Аффективность или ядерный аффект – это аффективная структура характера, определяющаяся способом восприятия и реагирования. Тревожному типу аффективности во многом соответствовали характеристики тревожного (уклоняющегося) и зависимого расстройства личности (МКБ-10). Тоскливая аффективность близка к ананкастному (МКБ-10), меланхолическому (Tellenbach H., 1976), а также статотимическому типу (Shimoda M., 1941; Tellenbach H., 1976; Kraus A., 1996). Апатическая аффективность носила черты соответствия преимущественно с шизоидными и демонстративными личностными особенностями (МКБ-10). В результате клинико-психологического исследования получено следующее распределение пациентов в зависимости от типа аффективности: апатическая аффективность – 58%, тоскливая аффективность – 23%, тревожная аффективность – 19%. Проведенный анализ показал, что тип аффективности определял избирательную чувствительность к особым вариантам психотравмирующих факторов. Несмотря на то, что все пациенты страдали тяжелым системным заболеванием, имеющим неопределенный прогноз, этот факт не всегда носил травмирующий характер. При факторном дисперсионном и непараметрическом корреляционном анализе было выявлено, что для тревожной аффективности значимыми в провокации расстройств тревожно-депрессивного спектра являлось изменение социального статуса, работы; смена места жительства, а также изменения семейного положения. При тоскливой аффективности значимыми являлись тяжелая болезнь и смерть близких; предательство, измена, тяжелые отношения с близкими людьми. Наличие системного заболевания, последствий его лечения и смена в этой связи активных жизненных стереотипов были наиболее значимы для пациентов с апатической аффективностью.
В полученных результатах отражался тип фиксации личностного конфликта, рассмотренный в зависимости от содержания переживаний больных. При наличии апатической аффективности личностный конфликт фиксировался по типу препятствия в достижении цели, при тоскливой – характерно этическое содержание, при тревожной – конфликт потери внешних регулирующих рамок (р<0,001).
В ходе анализа были выявлены различия характера психотравмирующих факторов в зависимости от типа аффективности. Эти различия проявлялись в преобладании хронических психотравмирующих факторов и их обострений при апатической и тоскливой аффективности и преобладании острых факторов с их последующей хронификацией при наличии тревожной аффективности (р<0,001). Эти различия, по-видимому, можно объяснить, свойствами аффективных структур - общей психобиологической нестабильностью и непосредственностью реакций при наличии тревожной аффективности и психобиологической стабильностью с опосредованностью реагирования при тоскливой и, в особенности, при апатической аффективности. Данная закономерность подтверждалась при сравнении продолжительности расстройств тревожно-депрессивного спектра: наибольшая длительность расстройств отмечена у пациентов с тоскливой и апатической аффективностью, наименьшая – с тревожной (р<0,001).
При рассмотрении психопатологической симптоматики расстройств тревожно-депрессивного спектра в зависимости от структуры аффективности были получены следующие результаты (таб. 5).
Таблица 5.
Корреляционные взаимосвязи психопатологических признаков расстройств тревожно-депрессивного спектра при различных типах аффективности.
| ^ Тип аффективности | Симптомы и признаки |
| Тревожный | Ситуационная тревога** Ситуационные гипотимные реакции* Нарушение концентрации и переключения внимания* Истощаемость Гиперестезия Вегетативная лабильность |
| Тоскливый | Чувство тоски** Тяжесть в плечевом поясе, сдавление, дискомфорт в груди* Болезненная психическая анестезия* Идеи малоценности*** Идеи самообвинения*** Ощущение усталости* Связь тревоги с тоской* Ранние пробуждения Суточные колебания настроения |
| Апатический | Безразличие*** Дисфория*** Раздражительность*** Экстрапунитивные тенденции*** Спонтанные колебания настроения*** Витальный страх (смерти, потери контроля)*** Психическая анестезия*** Ангедония*** Ипохондрические фиксации*** Высказывание суицидальных мыслей |