Стрессовые расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системной красной волчанкой: клинико-психопатологическое исследование 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки)

Вид материала

Исследование

Содержание Шкала тревоги Гамильтона Шкала тревоги Гамильтона Практические рекомендации Список работ по теме диссертации.

Подобный материал:

• «Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми, 919.54kb.
• Комплексное исследование больных параноидной формой шизофрении (клинико-социальные,, 285.32kb.
• Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных, 296.62kb.
• Обсессивно-компульсивное расстройство: комплексное психопатологическое и психометрическое, 364.76kb.
• Патологические увлечения у больных с расстройствами шизофренического спектра и их влияние, 337.22kb.
• Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические, 1296.24kb.
• Инструкция по применению препарата «профеталь в терапии системной красной волчанки», 24kb.
• «клиника и терапия психогенно обусловленных тревожно фобических расстройств у больных, 309.9kb.
• Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа 14. 01. 06 психиатрия (медицинские, 336.08kb.
• Аддиктивные расстройства у больных шизофренией (Клинико-биохимическое исследование), 639.34kb.

- - - - - - - - - -

* p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001


В зависимости от психопатологической структуры расстройств и типа аффективности, выделенные варианты были отнесены к тревожному, тоскливому и апатическому диапазонам расстройств тревожно-депрессивного спектра (таб. 6).

Таблица 6.

Диапазоны расстройств тревожно-депрессивного спектра

ВАРИАНТ	Распределение вариантов %	Распределение диапазонов %	ДИАПАЗОН
Тревожный	23%	23%	Тревожный
Тревожно-тоскливый	17%	31%	Тоскливый
Тоскливый	14%
Тревожно-апатический	36%	46%	Апатический
Дисфоро-апатический	10%

Для пациентов с апатической аффективностью, имевшей наибольшую представленность, значимым психотравмирующим фактором являлось начало системного заболевания и развитие его осложнений. Учитывая характерное безразличие к окружающему, развитый волевой контроль, функцию целеполагания и планирования, тяжелое заболевание представляло собой препятствие в достижении поставленных жизненных целей. Факт соматического заболевания являлся хроническим неразрешимым психотравмирующим фактором с периодическим его обострением при повторных госпитализациях. Психопатологические варианты характеризовались симптомами апатического диапазона, со значимостью безразличия к окружающему, психической анестезии, не имевшей болезненного оттенка, дисфории и экстрапунитивных реакций, ипохондрических фиксаций навязчивого и сверхценного уровня, страха потери контроля, а также спонтанных колебаний настроения. Эти варианты расстройств (тревожно-апатический и дисфоро-апатический) были отнесены к апатическому диапазону тревожно-депрессивного спектра.

Тревожная аффективность была наименее представлена в выборке больных. Учитывая такие свойства этого типа аффективности, как психобиологическая нестабильность, повышенная чувствительность с зависимостью состояния от внешних факторов и низким уровнем рефлексии, наиболее значимыми психотравмирующими факторами являлись ситуации, меняющие или разрушающие внешние регулирующие рамки. Независимые психосоциальные факторы и факторы, связанные с болезнью встречались с одинаковой частотой. Наиболее частыми являлись острые психотравмирующие факторы, и ситуации, переходящие в хронические. Структура расстройств тревожно-депрессивного спектра напоминала «депрессию истощения» (Kielholz P., 1965). Отмечена представленность таких симптомов, как астенические суточные колебания настроения, идеомоторная ускоренность, нарушение памяти, внимания, быстрая истощаемость. Данные состояния были отнесены к тревожному диапазону.

Для пациентов с тоскливым типом аффективности значимыми психотравмирующими факторами являлись смерть, тяжелая болезнь близких людей, предательство, измена, то есть факторы, связанные с утратой. Этот факт можно объяснить формированием стойких привязанностей, идентификацией с социальной ролью, поведением гиперномии; фиксация психотравмирующего события происходила по типу этического конфликта. Расстройства тревожно-депрессивного спектра имели тенденцию к затяжному течению. В клинической картине преобладали симптомы, напоминающие меланхолическую депрессию – идеомоторная заторможенность, чувство тоски, часто описываемое как тяжесть в груди и верхнем плечевом поясе, циркадно-витальный ритм состояния, мысли о смерти. Тревожно-тоскливый и тоскливый варианты, характерные для пациентов с тоскливым типом аффективности, были отнесены к тоскливому диапазону тревожно-депрессивного спектра.


Связь выделенных диапазонов расстройств тревожно-депрессивного спектра с характером течения и тяжестью СКВ.

В ходе исследования были изучены взаимосвязи между характером течения системного заболевания и тревожно-депрессивными расстройствами. Установлена корреляционная взаимосвязь (непараметрический корреляционный анализ) между показателями шкалы восприятия стресса, индексом повреждения, и активностью системного заболевания (таб. 7).


Таблица 7.

Связь выраженности стресса с активностью и выраженностью СКВ

Переменные	R	p
Значение по шкале активность СКВ – значение по шкале восприятия стресса	-0,257	0,036
Значение по шкале индекс повреждения – значения по шкале восприятия стресса	0,340	0,004

Результаты показывают, что чем большую интенсивность стресса испытывал пациент, тем был более выражен индекс повреждения и меньше показатели активности системного заболевания. Полученные данные свидетельствуют о наличии связи выраженности стресса и течения СКВ: большая выраженность стрессовой симптоматики соответствует более выраженным соматическим нарушениям, вследствие СКВ; в то время как меньшая выраженность стресса - большей выраженности соматического заболевания.

Выявлены положительные корреляционные взаимосвязи некоторых симптомов астении (истощаемость (р=0,041), гиперестезия (0,038), астенические суточные колебания настроения(р=0,013)), характерных для расстройств тревожно-депрессивного спектра, с индексом повреждения (SLICC/ACR), отражающим степень необратимых изменений с начала заболевания системной красной волчанкой. Не выявлено взаимосвязи астенической симптоматики с активностью системного заболевания.

Не было также выявлено связи активности системного заболевания (SLEDAI) с выраженностью как тревожной, так и депрессивной симптоматики, оцениваемых по шкалам депрессии Монтгомери – Асберга (р=0,97) и тревоги Гамильтона (р=0,79).

Установлены положительные корреляционные взаимосвязи между длительностью системного заболевания и продолжительностью расстройств тревожно-депрессивного спектра (р=0,028).

Кроме вышеперечисленных закономерностей, обнаружена связь между типом течения СКВ и типом аффективности. Данные взаимосвязи могут отражать особенности психобиологической стабильности при апатической и тоскливой аффективности и нестабильности - при тревожной. При тревожном типе аффективности наиболее характерно острое, при тоскливом – острое и подострое, при апатическом – хроническое течение СКВ (непараметрические гамма – корреляции, р=0,010).


Подходы к фармакотерапии тревожно-депрессивных расстройств при СКВ антидепрессантами.


Одной из задач исследования являлось установление эффективности препаратов сертралин и миансерин при лечении стрессовых расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных системной красной волчанкой. Терапевтическая динамика оценивалась еженедельно в течение 4-х недельного курса лечения, с применением шкалы депрессии Монтгомери-Асберга, шкалы тревоги Гамильтона, а также шкалы восприятия стресса. Выбор терапевтической тактики осуществлялся в зависимости от отнесенности расстройств к тому или иному диапазону расстройств тревожно-депрессивного спектра, выделенному в зависимости от психопатологической структуры состояния и типа аффективности.

Сертралин назначался 23-м пациентам (21 женщина и 2-е мужчин) с расстройствами адаптации с тревожной и депрессивной симптоматикой (9 больных) и депрессивными эпизодами (легкие - 3 больных и умеренные - 11 больных). У 18 пациентов был выявлен апатический диапазон тревожно-депрессивных расстройств, у 5 – тоскливый.

Миансерин применялся у 27-ми больных (6 мужчин и 21 женщина), с тревожной депрессией – 4 пациента, дистимией – 1 пациент, с расстройствами адаптации с тревожной и депрессивной симптоматикой – 8 пациентов, депрессивным эпизодом (легким - 7 пациентов и умеренным - 7 пациентов). Тревожный диапазон спектра был определен у 2, тоскливый у 23, и апатический у 2 больных.

Комплексная психопатологическая и клинико-психологическая диагностика с выделением диапазонов расстройств тревожно-депрессивного спектра с учетом типа аффективности способствовала предотвращению развития возможных негативных и побочных эффектов, в частности, в виде гиперстимуляции или чрезмерной седации. В результате, при проведении лечения отмечена хорошая комплаентность с отсутствием отказов больных от лечения. Исследование показало высокую эффективность сертралина и миансерина, с отчетливым положительным влиянием на депрессивную, тревожную и стрессовую симптоматику (таб. 8, 9). Выраженная, статистически значимая редукция тревожной, депрессивной и стрессовой симптоматики проявлялась со второй недели терапии. В ходе лечения не было отмечено побочных и нежелательных эффектов терапии, а также несовместимости с терапией, получаемой пациентами по поводу системного заболевания. Достаточно быстрая редукция данной симптоматики при монотерапии антидепрессантами у большинства пациентов способствовала преодолению психогенных пессимистических переживаний навязчивого или сверхценного уровня, связанных как с хронической ситуацией болезни, так и со значимыми психосоциальными факторами, не связанными с СКВ.


Таблица 8.

Эффективность монотерапии тревожно-депрессивных расстройств антидепрессантом сертралин

Терапевтическая динамика	^ Шкала тревоги Гамильтона	Шкала депрессии Монтгомери – Асберг	Шкала восприятия стресса
Небольшая редукция (< 25 %)	0	4	0
Умеренная редукция (25 – 50 %)	35	18	18
Выраженная редукция (> 50 %)	65	78	82
Умеренная + выраженная редукция	100	96	100

Таблица 9.

Эффективность монотерапии тревожно-депрессивных расстройств антидепрессантом миансерин

Терапевтическая динамика	^ Шкала тревоги Гамильтона	Шкала депрессии Монтгомери – Асберг	Шкала восприятия стресса
Небольшая редукция (< 25 %)	0	7	5
Умеренная редукция (25 – 50 %)	40	27	23
Выраженная редукция (> 50 %)	60	66	72
Умеренная + выраженная редукция	100	93	95

При расстройствах адаптации, отнесенных к тревожному диапазону аффективного спектра, и имеющих небольшую продолжительность назначали транквилизаторы (атаракс в дозе 25мг в сутки, альпразолам 0,5мг в сутки) которые были эффективны при проведении кратковременного курса (1-2 недели) у большинства пациентов.

После проведенного курса лечения отмечены тенденции к уменьшению частоты консультаций больных у врачей ревматологов, а также госпитализаций в НИИ ревматологии, что, по-видимому, отражало улучшение комплаентности, а также течения СКВ в связи с положительной динамикой психического состояния. Однако данные положительные тенденции нуждаются в доказательствах при проведении специального исследования.


ВЫВОДЫ.


1. Распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра среди больных, страдающих СКВ, определяемая в соответствии со скрининговой диагностикой, составляет от 72 до 76% в зависимости от метода первичной диагностики, что выше распространенности, наблюдаемой при многих других хронических соматических заболеваниях.

2. Расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных, страдающих СКВ имея многофакторную природу, провоцируются психотравмирующими факторами. Значимость психотравмирующих факторов, связанных с тяжелым хроническим заболеванием несущественно преобладает над значимостью психосоциальных факторов, не связанных с болезнью. Существенно доминируют провоцирующие психотравмирующие факторы, оказывающие хроническое воздействие.


3. Среди больных, страдающих системной красной волчанкой, выявляются следующие расстройства тревожно-депрессивного спектра в соответствии с категориями МКБ-10: расстройства адаптации (53%), и депрессивные эпизоды (32%), включая легкий и умеренный; а также генерализованное тревожное расстройство (10%) и дистимия (5%), которые наблюдаются несколько реже.

4. Для системной красной волчанки характерны психопатологические варианты расстройств тревожно-депрессивного спектра: тревожный, тоскливый, тревожно-тоскливый, тревожно-апатический и дисфоро-апатический. В соответствии с типом ведущего депрессивного аффекта существенно преобладают тревожные варианты.


5. Психопатологическая структура вариантов расстройств тревожно-депрессивного спектра при СКВ зависит от типа аффективности: для тревожного типа аффективности характерен тревожный вариант, для тоскливого – тревожно-тоскливый и тоскливый, для апатического – тревожно-апатический и дисфоро-апатический. Имеющиеся связи клинико-психопатологических и клинико-психологических результатов, позволяют объединить выделенные варианты в тревожный, тоскливый и апатический диапазон расстройств тревожно-депрессивного спектра.


6. Наблюдается значимая тенденция к затяжному течению тревожно-депрессивных расстройств и к хроническому течению СКВ в апатическом и тоскливом диапазонах расстройств тревожно-депрессивного спектра при сравнении с тревожным.


7. Структура характера, определяемая типом аффективности, существенно влияет на восприятие факторов, имеющих разную значимость в провокации расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных СКВ: при тревожном типе аффективности наибольшее значение имеют острые, не связанные с болезнью факторы, проявляющиеся в изменении/разрушении внешних регулирующих рамок; при тоскливом - значимы независимые от соматического заболевания хронические психотравмирующие факторы, имеющие этическое содержание; при апатическом типе аффективности значимы хронические, связанные с болезнью травмирующие факторы, являющиеся препятствием в достижении поставленной цели.


8. Имеются отчетливые взаимосвязи клинических особенностей расстройств тревожно-депрессивного спектра с показателями динамики и выраженности СКВ: положительная связь длительности расстройств тревожно-депрессивного спектра с продолжительностью системного заболевания; положительная связь интенсивности стресса и астенического синдрома с индексом повреждения и отрицательная - с показателем активности СКВ; не выявлена связь выраженности тревожной и депрессивной симптоматики с активностью системного заболевания (SLEDAI).


9. Выделение диапазонов расстройств тревожно-депрессивного спектра на основании комплексной клинико-психопатологической и клинико-психологической диагностики структуры расстройств и типа аффективности у больных, страдающих СКВ, позволяет определить дифференцированные подходы к фармакотерапии этих состояний. Отмечается высокая эффективность антидепрессанта сертралин у пациентов, отнесенных к апатическому и миансерин - к тоскливому диапазону при отсутствии побочных и нежелательных явлений. Не наблюдается признаков несовместимости данных антидепрессантов с препаратами, применяемыми для лечения СКВ.


^ Практические рекомендации

Результаты исследования позволят повысить выявляемость стрессовых расстройств тревожно-депрессивного спектра, широко распространенных среди больных, страдающих СКВ. Этому способствует комплексная диагностика, включающая скрининг (доврачебную диагностику), психопатологическую диагностику и клинико-психологический анализ структуры расстройств, эффективность которой подтверждается результатами исследования. Установленная высокая значимость психотравмирующих факторов в развитии и структуре расстройств способствует повышению эффективности комплексного лечения, направленного как на тревожно-депрессивные, так и на стрессовый синдромы. Выделение диапазонов стрессовых расстройств тревожно-депрессивного спектра с учетом структурных психопатологических и клинико-психологических особенностей, позволит достичь высокой эффективности антидепрессивной терапии с минимальным количеством нежелательных и побочных эффектов у больных, страдающих СКВ.


^ СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Варианты психических нарушений у больных системной красной волчанкой // Научно – практическая ревматология. – 2008. - №4. – С. 21 – 26. (в соавторстве с Т. А. Лисицыной, Д. Ю. Вельтищевым, О. Ф. Серавиной, О. Б. Ковалевской, Е. Л. Насоновым).
   

2. Депрессивные и тревожные расстройства у пациентов с системной красной волчанкой // Тезисы Национальный конгресс «Человек и лекарство». – М., 2007. – С. 498 (в соавторстве с Д.Ю. Вельтищевым, Т.А. Лисицыной, О. Ф. Серавиной, О. Б. Ковалевской)
   

3. Диагностика расстройств депрессивного спектра при системной красной волчанке // Материалы Российской конференции Современные принципы терапии и реабилитации психически больных. - М., 2006. – С. 170-171.
   

4. Диагностика стрессовых расстройств в общей и специализированной медицинской практике. // Материалы Российской конференции Современные принципы терапии и реабилитации психически больных. - М., 2006. – С. 148. (в соавторстве с Д. Ю. Вельтищевым, Г. С. Банниковым, О. Ф. Серавиной, Е. Н. Дрождиной, О. Б. Ковалевской).
   

5. Расстройства тревожно-депрессивного спектра при системной красной волчанке: особенности диагностики и терапии антидепрессантами // Фарматека. - 2006. – спец. выпуск. психиатрия/неврология. – С. 20-25. (в соавторстве с Д.Ю. Вельтищевым, Т.А. Лисицыной, О. Ф. Серавиной, О. Б. Ковалевской).
   

6. Скрининговая диагностика расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных системной красной волчанкой // 60 лет науке в практике: материалы Юбилейной научно-практической конференции Клинической больницы №85 ФМБА России (Москва, 5 июня 2008 года). - М., 2008. – С. 257-258.
   

7. Prevalence of Psychiatric Disorders in Systemic Lupus Erythematosus patients // Annals Rheumatic Diseases - 2008. - N. 67. - Suppl. II - p. 345. (в соавторстве с Т. А. Лисицыной, Д. Ю. Вельтищевым, О. Ф. Серавиной, О. Б. Ковалевской, Е. Л. Насоновым).