В печать а правах рукописи

Вид материала

Документы

Содержание Москва – 2011 год Научный консультант Официальные оппоненты Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Основные положения, выносимые на защиту. Практическая значимость Практическая реализация работы Апробация диссертации. Объем и структура диссертации Содержание диссертации I. Эпидемиологическое исследование - распространенность медикаментозной терапии КРП А. Пилотные исследования Критерии включения Результаты исследования и их обсуждение 1. Эпидемиологическое исследование: распространенность, структура, особенности клинического течения кардиореспираторной патологи Показатели ЭХОКГ по данным изучения медицинской документации пациентов группы «А» и «Б». ... Полное содержание

Подобный материал:

• Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
• Удк 796/799: 378                                                                           , 770.24kb.
• Как работает программа апс-печать 3 Печать документов со штрих-кодом 3 Когда необходимо, 610.46kb.
• На правах рукописи, 399.58kb.
• На правах рукописи, 726.26kb.
• На правах рукописи, 1025.8kb.
• На правах рукописи, 552.92kb.
• На правах рукописи, 514.74kb.
• На правах рукописи, 636.64kb.
• На правах рукописи, 648.24kb.

Н
В ПЕЧАТЬ
а правах рукописи

БАКШЕЕВ

Владимир Иванович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИИ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТОНИИ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

14.01.05 - кардиология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук
^

Москва – 2011 год

Работа выполнена в филиале № 6 ФГУ

«3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского

Министерства обороны Российской Федерации»


^ Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

КОЛОМОЕЦ Николай Миронович

^ Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор	СИМОНЕНКО Владимир Борисович
доктор медицинских наук, профессор	МЕЛЕНТЬЕВ Александр Серафимович
доктор медицинских наук, профессор	ЧЕРНЕЦОВ Владимир Александрович

Ведущая организация: ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ


Защита состоится «22 » февраля 2011 г. в 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ


Автореферат разослан «_______» ____________ 2010 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Ишемическая болезнь сердца и ХОБЛ – заболевания, лидирующие по распространенности и смертности в мире. Только в США ежегодные затраты на ведение больных ИБС составляют 448,5 млрд. долларов и ХОБЛ- 32,1 млрд. долларов [Rosamond W. et al., 2008; GOLD, 2007 и др.]. В ряде исследований была показана связь между ХОБЛ и смертностью от ИБС, острого инфаркта миокарда, после коронарных вмешательств и легочной эмболии [Dankner R, 2003]. Высокая распространенность ИБС и ХОБЛ среди населения приводит к частому сочетанию этих двух заболеваний. По данным различных авторов сочетания ИБС, АГ с ХОБЛ/БА составляют от 18,7% до 88,3% в структуре заболеваемости больных старше 40 лет [Симоненко В.Б., 2005; Демко И. В., и соавт. 2007; Карпов Р.С., Дудко В.А., 2004; Козлова Л.И., 2001; Мелентьев А.С. и соавт., 1995; Палеев Н.Р. и соавт., 2005; Falk J.A. et al., 2008].

Причины подобного сочетания многообразны. Среди них особую роль играют общие факторы риска. Так, курение, низкая физическая активность, артериальная гипертония, избыточная масса тела, отягощенная наследственность по ИБС у больных ХОБЛ встречаются более чем в половине случаев, а наличие сопутствующих вирусиндуцированных заболеваний создает благоприятную почву для более раннего развития и прогрессирования атеросклероза [Kaplan N.M., 1995; Ross R., 1999]. В свою очередь, снижение общей сократительной способности миокарда при патологии левых отделов сердца ухудшает легочную гемодинамику, усиливает нарушения альвеолярного газообмена и утяжеляет течение ХОБЛ [Доценко Я.И., Должецкий З.К., 1983]. Считается, что эндотелиальная дисфункция и обусловленная ею легочная гипертония являются одним из основополагающих патофизиологических механизмов, приводящих к повреждению респираторной и сердечнососудистой систем [Galiè N. et al., 2009; McLaughlin V.V. et al., 2009; Зарубина Е.Г., 2006, Коломоец Н.М., 2006; Задионченко В.С. и соавт., 1996].

Диагностика ИБС у больных ХОБЛ и/или БА затруднена. Нагрузочные тесты ЭКГ, сцинтиграфия миокарда, ХМЭКГ, ЭХОКГ не обладают у этих больных достаточным уровнем специфичности и чувствительности в диагностике ишемии миокарда [Синопальников А.И., 1989; Чернецов В.А., 2000]. Таким образом, диагностика КРП нуждается в дальнейшем совершенствовании.

Сочетание ИБС/ГБ и ХОБЛ/БА приводит не только к изменению клинической картины и прогноза заболевания, но и создает ряд трудностей в проведении лечебных мероприятий. Так, базисная терапия ХОБЛ/БА нередко сопряжена с увеличением частоты сердечных сокращений, увеличивающих нагрузку на миокард в условиях хронической дыхательной недостаточности, что неизбежно повышает риск фатальных осложнений и требует корригирующих мероприятий. Вместе с тем, применение при ИБС/ГБ таких базисных медикаментов, как β - блокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики, ограничиваются бронхообструктивным синдромом, гипотензией и др. противопоказаниями [Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. , 1997; Diaz A. et al., 2005; Shattock M. 2006].

В настоящее время нет научно-обоснованных подходов к тактике лечения больных с КРП. Подавляющее большинство этих больных – лица пожилого и старческого возраста, для которого характерна полиморбидность и возможность использования у них высоких медицинских технологий существенно ограничена. Легочная гипертония, особенно ПЖ недостаточность значительно увеличивают риск смерти при самых разнообразных оперативных вмешательствах на сердечнососудистой системе [De Marco T., McGlothlin D, 2005; Батыралиев Т.А., 2006].

В этой связи данный контингент находится преимущественно на консервативной медикаментозной терапии, и у значительной части больных ее совершенствование в настоящее время может рассматриваться как единственный путь улучшения качества жизни.

В единичных работах изучалось применение при данной патологии антиоксидантов, метаболических средств [Мишина Е.А., 2006; Увайсова К.У., 2006]. В тоже время появление новых классов препаратов с оригинальными механизмами действия (БРА, блокаторов If каналов, ингибиторы ФДЭ-5 типа, цитопротектор триметазидин) побуждает к изучению возможности их применения у больных с КРП.

Легочная гипертония во многих случаях протекает асимптомно, при этом ее значение в патогенезе КРП остается определяющим. В этой связи разработка алгоритма своевременной диагностики и адекватной коррекции легочной гипертонии у больных с сочетанием ИБС/ГБ с ХОБЛ/БА, безусловно, является актуальным.

Настоящее диссертационное исследование является попыткой разработать подходы к диагностике и комплексному лечению больных с КРП (сочетание ИБС и/или ГБ с ХОБЛ и/или БА).


^ Цель исследования: Уточнить клинико-патогенетические механизмы формирования синдрома взаимного отягощения у больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ/БА, ИБС и ХОБЛ/БА и на этой основе разработать оптимальный алгоритм диагностики и коррекции легочной гипертонии на амбулаторно-поликлиническом этапе с использованием новых лекарственных препаратов, образовательных технологий.


^ Задачи исследования:

1. Выяснить распространенность и структуру кардиореспираторной патологии среди контингента терапевтических больных многопрофильного амбулаторно - поликлинического учреждения.
   
2. Определить частоту различных клинико-патогенетических вариантов вторичной легочной гипертонии у больных с кардиореспираторной патологией.
   
3. Оптимизировать ультразвуковую методику исследования правых отделов сердца у больных с КРП.
   
4. Оценить клиническую эффективность современной фармакотерапии (цитопротектор и антиоксидант триметазидин, блокаторы If-каналов, блокаторы АТ₁ - рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа) у больных с КРП.
   
5. Оценить клиническую эффективность образовательных технологий у больных КРП.
   
6. Разработать оптимальный алгоритм диагностики легочной гипертонии у больных с кардиореспираторной патологией в амбулаторно-поликлинических условиях.
   

^ Научная новизна

1. Изучена распространенность и структура кардиореспираторной патологии среди контингента терапевтических больных многопрофильного амбулаторно - поликлинического учреждения, выявлены особенности клинического течения и исходов данной патологии, уточнена ключевая патогенетическая роль диастолической и систолической функции левого и правого желудочков сердца в развитии вторичной легочной гипертонии. Установлена частота различных клинико-патогенетических вариантов легочной гипертонии.
   
2. Расшифровка клинико-патогенетических механизмов формирования ЛГ, синдрома взаимного отягощения позволила представить новое патофизиологическое обоснование применения современных лекарственных средств у больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ/БА, ИБС и ХОБЛ/БА.
   
3. Установлена высокая диагностическая ценность модифицированного протокола ЭХОКГ исследования правых отделов сердца в условиях многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения.
   
4. Впервые изучена клиническая эффективность современной фармакотерапии (триметазидин, ивабрадин, лозартан, амлодипин, силденафил) в коррекции легочной гипертонии, диастолической и систолической дисфункции обоих желудочков сердца, нарушений показателей ФВД.
   
5. Впервые представлены данные, свидетельствующие о высокой клинической эффективности обучающих технологий у больных с КРП, что проявляется в снижении частоты обострений заболевания и госпитализации.
   

^ Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сочетание ИБС/ГБ и/или ХОБЛ/БА является распространенным среди контингента терапевтических больных многопрофильного амбулаторно - поликлинического учреждения, при этом ключевая роль в патогенезе синдрома взаимного отягощения у больных с КРП принадлежит легочной гипертонии. В формировании легочной гипертонии определяющее значение имеет диастолическая и систолическая дисфункция ЛЖ.
   
2. Применение доступного для амбулаторно-поликлинических учреждений модифицированного протокола ЭХОКГ правых отделов сердца позволило выявить ЛГ у 59,5% больных КРП, что с учетом литературных данных свидетельствует о высокой диагностической ценности данной методики.
   
3. Использование современных фармакотерапевтических средств (триметазидин, ивабрадин, лозартан, амлодипин, силденафил) с учетом клинико-патогенетического варианта вторичной легочной гипертонии является клинически эффективным в лечении больных с КРП.
   
4. Обучение больных с кардиореспираторной патологией в «школе» по разработанной нами программе и технологии является клинически эффективным, приводит к снижению частоты обострений и госпитализации.
   

^ Практическая значимость

Выявление высокой распространенности коморбидной патологии (ГБ, ИБС в сочетании с ХОБЛ и/или БА) обусловливает необходимость соответствующей реорганизации лечебно - диагностического процесса (внедрение в практику допплер - ЭХОКГ, совершенствование диагностики и коррекции ЛГ) в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Разработанный алгоритм диагностики с использованием модифицированного протокола ультразвукового исследования правых отделов сердца, доступен амбулаторно-поликлиническим и стационарным лечебным учреждениям, обладает высокой диагностической ценностью, позволяет в каждом конкретном случае определить клинико-патогенетический вариант легочной гипертонии.

Внедрение в клиническую практику амбулаторно-поликлинических учреждений современных фармакологических средств (триметазидин, ивабрадин, лозартан, амлодипиин, силденафил), образовательных технологий позволяет качественно улучшить результаты лечения больных с КРП.


^ Практическая реализация работы

Выводы, практические рекомендации настоящей диссертации, модифицированный протокол ультразвукового исследования правых отделов сердца, образовательная программа для больных с кардиореспираторной патологией реализуются в поликлиниках филиала № 6 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» (ул. Маршала Бирюзова д. 39; Скаковая ул., д. 16), в филиале № 6 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского».

Материалы исследования, выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФГУ «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации».


^ Апробация диссертации.

Основные положения и материалы диссертации были доложены на ежегодных научных конференциях ФГУ «52 КДЦ МО РФ» (2004-2008 гг.), на Всероссийских и международных конгрессах и конференциях: 3-й Конгресс Европейского региона и 14-й Национальный конгресс по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (Москва, 2004); 1-й Национальный конгресс терапевтов, Москва, 2006 г; Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва, 2006; 13-й международный конгресс по заболеваниям сердца (Ванкувер, Канада, 2007); I-я научно-практическая конференция по проблемам атеросклероза и ежегодная научная сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России» (Москва, 2008); 11-й научно - образовательный Форум «Кардиология 2009 (Москва, 2009)»; 16-я международная специализированная выставка «Аптека» в рамках Российской недели здравоохранения (Москва, 2009); XVI Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство» (Москва, 2009); ХIV научно - практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2007); Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2010); Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений», посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. ФГУ «ГВКГ имени Н.Н. Бурденко Минобороны России» (Москва, 2010 г.).


Публикации

По теме диссертации опубликовано 70 печатных работ, из них 27 в центральных журналах, рекомендованных ВАК, 22 – в материалах Российских и международных съездов, конгрессов, конференций и форумов, остальные - в ведомственных изданиях, за рубежом – 4.

В рамках образовательной программы опубликована 41 работы; из них в центральных клинических журналах, рекомендованных ВАК - 11, общественных журналах, газетах и вестниках - 24, за рубежом - 6.

Изданы: учебно-методические пособия: «Дневник пациента с артериальной гипертензией», Москва, 2005 г., «Современные технологии измерения артериального давления и их использование в клинической и амбулаторной практике». М, «Microlife AG» 2005. Монография «Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца – проблема врача и пациента» находится в печати в издательстве «Медицина» (план издания 2011 г.).


^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 18 рисунками. Список использованной литературы содержит 461 источник. Из них 129 на русском и 332 иностранных языках.

Диссертация выполнена на клиническом материале филиала № 6 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ» (г. Москва), Городской клинической больницы № 71 (г. Москва).

^ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ


Основой для настоящей работы послужил анализ медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни, протоколы вскрытий) 21510 кардиологических больных, находившихся на медицинском обслуживании в многопрофильном амбулаторно - поликлиническом учреждении в течение 5 лет (с 01.01.2004 г. по 31.12.2008 г.) Далее из этого контингента больных были отобраны пациенты для проведения пилотных и проспективных исследований.

Общий дизайн исследования представлен на рис. 1.









Рис. 1. Общий дизайн настоящего диссертационного исследования.

^ Критерии включения в каждое конкретное исследование рассматриваются в соответствующих исследованию главах. Общими критериями исключения из исследований являлись кардиомиопатии, миокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца, симптоматические артериальные гипертензии, сахарный диабет 1 типа, онкологические и гематологические заболевания, ХПН, обусловленная воспалительными заболеваниями почек, выраженные интеллектуально - мнестические нарушения (ДЭП - Ш ст.), ТЭЛА.

Всем больным проводилось общепринятое комплексное клинико - инструментальное и лабораторное обследование с целью диагностики ИБС, ГБ, ХОБЛ, БА, определения возможного механизма повышения АД в каждом конкретном случае заболевания.

Верификация диагноза ГБ, ИБС проводилась на основании Российских рекомендаций «Диагностика и лечение стабильной стенокардии», ВНОК (2006, 2008), «Диагностика и лечение артериальной гипертонии», ВНОК (2004, 2008). Функциональные классы тяжести ССН определялись согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов [Campeau L, 1976] и характеристики ФК больных ИБС со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой (по Аронову Д.М. и соавт., 2003)[ВНОК, 2008]. Для классификации желудочковых экстрасистол у больных ИМ использовали систему градаций, предложенную B. Lown и M.Wolf (1971). Выраженность сердечной недостаточности определяли по классификации сердечной недостаточности Нью-йоркской ассоциации сердца [Criteria Committee, New York Association 1964], рекомендациям ВНОК «Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности» [2007].

Верификация диагноза ХОБЛ и разделение больных по степени тяжести осуществлялась на основании рекомендаций экспертов ВОЗ –  GOLD (2008). Верификация диагноза БА осуществлялась на основании рекомендаций GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальная инициатива по бронхиальной астме, 2008) [GINA,2008].

Оценка состояния эндотелия сосудов определялась по D.S. Celemajer и соавт. (1991). Эхокардиографическое исследование проводили на аппаратах GE Vingmed CFM 800 (США) и Toshiba (Япония) и выполняли по методике Комитета по стандартизации и номенклатуре двухмерной эхокардиографии Американского общества кардиологов (1997) [Cheitlin M.D et al., 2003]. Измерения проводились по методу Penn convention. ММЛЖ рассчитывалась по R. Devereux и соавт. (1987); ГЛЖ диагностировалась по показателю ИММЛЖ, превышающему значение 134 г/м² у мужчин и 110 г/м² у женщин. Доплер - ЭХОКГ проводилась по методике, предложенной L. Hatle (1982), оценивались показатели V_A/V_E трансмитрального потока крови.

Правые отделы сердца исследовались по модифицированному нами протоколу ЭХОКГ [Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2006]. Последний был составлен на основании анализа 250 источников литературы базы Medline и результатов собственного исследования, в котором участвовало 95 здоровых добровольцев в возрасте 31,35,9 лет. Проведение повторных исследований одним врачом показало, что внутриобсервационная вариабельность не выходит за пределы 10% (средняя вариабельность по всему протоколу составила 3,9±3,2% (от 0,5% до 8,9%).

Тест с 6 минутной ходьбой проводился по общепринятой методике [GOLD, 2008; Ries A.L., 2007].

Исследование качества жизни (КЖ) проводилось по методике «КЖ», разработанной в ВКНЦ АМН СССР [Гладков А.Г. и соавт., 1982]. Кроме того, у больных со стенокардией КЖ оценивалась в баллах с помощью опросника «Качество жизни больных стенокардией» [Wiklund I.,1996; Качковский М.А., 2005].

Обучение в школе больного КРП (ШБ-КРП) проводились по разработанной нами программе в группах по 12-15 человек [Коломоец Н.М., Бакшеев В.И., 2003; www.cardiosite.ru; www.baksheev.nm.ru; www.med2000.ru].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере IBM-Pentium-III с использованием пакета прикладных программ Excel 7, Statistica. В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента. Для определения взаимосвязи признаков применялся многофакторный корреляционный анализ. Различия средних величин либо корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости p<0,05.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ