В печать а правах рукописи
| Вид материала | Документы |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- Как работает программа апс-печать 3 Печать документов со штрих-кодом 3 Когда необходимо, 610.46kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 636.64kb.
- На правах рукописи, 648.24kb.
Показатель
До пробы
c силденафилом
(n=15)
Через 1 час после
пробы (n=15)
p
ЭХОКГ
ЛСС (дин/с/см-5)
319,417,81
293,117,33
0,0000
PAPm (мм рт. ст.)
21,691,66
16,541,51
0,001
VEm/VAm ЛЖ
1,080,06
1,280,09
0,0001
VEm/VAm ПЖ
0,790,10
1,560,09
0,0000
Спирография
FEV1 (%)
81,1±0,49
88,2±0,54
0,001
^ Эндотелий зависимая дилатация
Диаметр плечевой артерии (мм)
3,71+0,02
4,05+0,07
0,0004
Примечания: ЛЖ - левый желудочек; ЛСС - легочное сосудистое сопротивление; ПЖ - правый желудочек; ЭХОКГ – эхокардиография; FEV1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; PAPm - среднее давление в легочной артерии; VEm/VAm - отношение пиков скоростей раннего и позднего диастолического наполнения желудочка по данным тканевой допплер-ЭХОКГ.
| Показатель | До пробы c силденафилом (n=15) | Через 1 час после пробы (n=15) | p |
| ЭХОКГ | |||
| ЛСС (дин/с/см-5) | 319,417,81 | 293,117,33 | 0,0000 |
| PAPm (мм рт. ст.) | 21,691,66 | 16,541,51 | 0,001 |
| VEm/VAm ЛЖ | 1,080,06 | 1,280,09 | 0,0001 |
| VEm/VAm ПЖ | 0,790,10 | 1,560,09 | 0,0000 |
| Спирография | |||
| FEV1 (%) | 81,1±0,49 | 88,2±0,54 | 0,001 |
| ^ Эндотелий зависимая дилатация | |||
| Диаметр плечевой артерии (мм) | 3,71+0,02 | 4,05+0,07 | 0,0004 |
| Примечания: ЛЖ - левый желудочек; ЛСС - легочное сосудистое сопротивление; ПЖ - правый желудочек; ЭХОКГ – эхокардиография; FEV1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; PAPm - среднее давление в легочной артерии; VEm/VAm - отношение пиков скоростей раннего и позднего диастолического наполнения желудочка по данным тканевой допплер-ЭХОКГ. |
Таким образом, у пациентов с факторами риска развития атеросклероза и ХОБЛ силденафил по данным ОЛТ оказывает нормализующее влияние на функциональное состояние эндотелия, ЛСС, и достоверно снижает на 23,7% давление в легочной артерии, улучшает бронхиальную проходимость, улучшает диастолическую функцию правого и левого желудочков сердца. Силденафил 50 мг может рассматриваться как перспективный препарат у больных с КРП и манифестным бронхообструктивным синдромом. Титрование дозы следует проводить с учетом наличия противопоказаний и уровня системного АД и начинать с 12,5 - 25 мг в сутки.
3. Клиническая эффективность образовательных программ в лечении и профилактике кардиореспираторной патологии
Пациенты с КРП были рандомизированы на две группы. 1 - основная группа (n=54, мужчины -32 [59,3%], женщины - 22 [40,7%] возраст 45 -71 год, средний возраст 55,62,0 лет) прошли групповое обучение по разработанной нами программе; 2 – группа сравнения (n=48, мужчины — 37 [77,1%]; женщины — 11 [22,9%], возраст 45-70 лет, средний возраст 56,8±1,6 лет) не участвовала в образовательной программе . В исследование не включались лица старше 75 лет, с выраженными проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии III стадии с интеллектуально - мнестическими нарушениями
Дизайн настоящего проспективного исследования представлен на рис 5.
I этап
| Рандомизация и проведение клинико-инструментального обследования больных с КРП (  ИБС/ГБ в сочетании с ХОБЛ/БА) (n=102) |
II этап
| Терапевтическое вмешательство | |
| Основная группа (n=54 [52, 9%]) | Группа сравнения (n=48 [47, 1%]) |
| Традиционное лечение + обучение в школе больного с КРП | Лечение по традиционной схеме без участия в образовательной программе |
I
II этап| Проспективное наблюдение в течение 5 лет (n= 102):
|
линико-инструментальное обследование через 12, 24, 60 мес. наблюдения.IV этап
| Оценка результатов исследования и клинических исходов:
|
Рис. 5. Дизайн исследования «Эффективность образовательных программ
у больных с КРП»
В настоящем исследовании приняли участие пациенты с высоким и очень высоким риском развития сердечнососудистых осложнений, имеющие сосудистые заболевания головного мозга (46,3%), атеросклероз сосудов нижних конечностей (11,1%), метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа (20,4%), хроническую болезнь почек (9,3%), факторы риска: курение (57,4%), гиподинамия (77,8%), ГЛЖ (98,1%), дислипидемия (90,7%), гипертрофия левого желудочка (98,1%).
Структура КРП в основной группе: у 66,7% (n=36) больных отмечалось сочетание ГБ с ХОБЛ ЛТ и ХОБЛ СТТ и ИБС + ХОБЛ ЛТ и ХОБЛ СТТ (n=9; 16,7%). Вторичная ЛГ была диагностирована у 32 больных (59,3%). По возрасту, полу, сопутствующей патологии группы достоверно не различались.
В лечении больных с КРП дополнительно к основному лечению в зависимости от клинико-патогенетического варианта ЛГ, по показаниям, применяли амлодипин в суточной дозе 5-10 мг, ингибиторы АТ1 - рецепторов (кандесартан 8 мг, вальсартан 80 мг., лозартан 50 мг.), триметазидин (35 мг 2 раза в день), ивабрадин (5 мг. 2 раза в день).
Основные результаты наблюдения за больными, прошедшими групповое обучение, представлены в табл. 16.
Таблица 16
Клиническая эффективность образовательной программы у больных с КРП
| Показатель | До обучения | Через 12 мес. | Через 24 мес.(в | Через 60 мес. | p (А-Б) | p (Б-В) | p (Г-В) | p (Г-А) | ||||
| А | Б | В | Г | |||||||||
| n=54 | n=54 | n=52 | n=49 | |||||||||
| абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |||||
| Осведомленность о наличии КРП | 35 | 64,8 | 54 | 100,0 | 52 | 100,0 | 49 | 100,0 | 0,0000 | 0,160 | 1,0 | 0,0000 |
| Информированность пациентов о факторах риска развития КРП | 5 | 9,3 | 52 | 96,3 | 38 | 73,1 | 32 | 65,3 | 0,0000 | 0,00047 | 0,006 | 0,0000 |
| Средняя частота обострений в течение года | 3,3±0,2 | | 1,8±0,2 | | 1,4±0,1 | | 1,6±0,1 | | 0,068 | 0,183 | 0,655 | 0,072 |
| Госпитализировано по неотложным показаниям | 45 | 83,3 | 14 | 25,9 | 17 | 32,7 | 20 | 40,8 | 0,0000 | 0,02 | 0,002 | 0,0002 |
| Ежедневный самостоятельный контроль пациентом АД, бронхиальной проходимости | 11 | 20,4 | 39 | 72,2 | 32 | 61,5 | 28 | 57,1 | 0,0000 | 0,001 | 0,038 | 0,0000 |
| Адекватное медикаментозное лечение | 17 | 31,5 | 37 | 68,5 | 28 | 53,8 | 26 | 53,1 | 0,0000 | 0,0002 | 0,377 | 0,0009 |
| Улучшение функции внешнего дыхания (по тесту Тиффно) | 14 | 25,9 | 34 | 63,0 | 31 | 59,6 | 28 | 57,1 | 0,0000 | 0,07 | 0,118 | 0,0001 |
| Снижение давления в легочной артерии | 4 | 7,4 | 32 | 59,3 | 30 | 57,7 | 28 | 57,1 | 0,0000 | 0,213 | 0,460 | 0,0000 |
| Уменьшение легочного сосудистого сопротивления | 4 | 7,4 | 32 | 59,3 | 30 | 57,7 | 28 | 57,1 | 0,0000 | 0,213 | 0,460 | 0,0000 |
| Улучшение качества жизни | 11 | 20,4 | 53 | 98,1 | 51 | 98,1 | 42 | 85,7 | 0,0000 | 0,790 | 0,0006 | 0,0000 |
| Приверженность к лечению | 14 | 25,9 | 53 | 98,1 | 50 | 96,2 | 41 | 83,7 | 0,0000 | 0,160 | 0,0006 | 0,0000 |
| Побочные эффекты медикаментозного лечения | 18 | 33,3 | 6 | 11,1 | 8 | 15,4 | 10 | 20,4 | 0,0007 | 0,160 | 0,027 | 0,0005 |
Через 12 мес. после обучения в школе больного с КРП и комплексного лечения (основная группа) осведомленность о наличии и сущности КРП и информированность о факторах риска развития КРП достоверно возросла с 64,8% до 100% и с 9,3% до 96,3% соответственно(95% ДИ, p<0,001). Средняя частота обострений и госпитализации в течение года уменьшилась с 3,3±0,2 до 1,8±0,2 (95% ДИ, p=0,068) и с 83,3% до 25,9% (p<0,0000) соответственно; ежедневный самостоятельный контроль пациентом функции кардиореспираторной системы (АД, бронхиальной проходимости) увеличился с 20,4% до 72,2% (95% ДИ, p<0,0000); адекватное медикаментозное лечение стали получать 68,5% больных против 31,5% до обучения (95% ДИ, p<0,0000), достоверно (p<0,0001) улучшилась ФВД у 63,0% больных, снизилось давление в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление у 59,3% пациентов (95% ДИ, p<0,0000 для обоих); улучшились качество жизни и приверженность к лечению у 98,1% больных против 20,4% и 25,9% соответственно до обучения (95% ДИ, p<0,0000) и уменьшилось числа побочных эффектов медикаментозной терапии до 11,1% против 33,3% (95% ДИ, p=0,0007).
Кроме того, в основной группе физическую активность увеличили 23 (42,6%); снизили массу тела на 5-10% от исходного уровня 12 (22,2%); ограничили потребление алкоголя 26 (48,1%); прекратили курение 11 (20,4%); уменьшили потребление насыщенных жиров животного происхождения 28 (51,9%) пациентов. Повышению комплаенса способствовало активное участие в процессе образования пациентов их родственников (в 31,5% случаев).
В группе сравнения на фоне традиционной терапии через 12 мес. отмечалась недостоверная положительная динамика (p>0,05) по всем показателям, которая сохранялась в течение 5 лет.
Через 24 мес. у пациентов основной группы осведомленность о наличии КРП (по сравнению с данными за 12 мес.) достоверно не изменилась (р=0,160), однако информированность о факторах риска развития КРП (равно как и через 60 мес. после обучения) достоверно снижается до 73,1% и 65,3% соответственно (p<0,0001). Средняя частота обострений заболеваний достоверно не изменяется, частота госпитализации достоверно увеличивается (р=0,02). Самостоятельный контроль пациентом АД и бронхиальной проходимости через 2 года наблюдения достоверно снижается (по сравнению с 12 мес. наблюдения) 61,5% против 72,2% (p=0,001), но остается достоверно выше (через 5 лет наблюдения) чем до начала участия пациента в образовательной программе (57,1% против 20,4%, р=0,0000).
Через 24 мес. давление в ЛА достоверно не изменяется (57,7% против 59,3%; p=0,213); ЛСС также не изменяется (57,7% против 59,3%; p=0,213); изменения в качестве жизни и приверженности к лечению через 24 мес. оказались недостоверными (98,1 против 98,1%; p=0,792 и 96,2% против 98,1%; p=0,160 соответственно). Вместе с тем эти показатели (давление в ЛА, ЛСС, улучшение качества жизни и приверженности к лечению) остаются достоверно выше (р=0,0000 для всех) через 60 мес. наблюдения по сравнению с данными показателями до участия в образовательной программе. Через 24 мес. наблюдения (в сравнении с 12 мес.) отмечается недостоверное увеличение числа побочных эффектов медикаментозной терапии (p=0,160), тем не менее, они отмечаются достоверно реже (0,0005), чем до участия в образовательной программе.
В основной группе (табл. 17), в отличие от клинических исходов в группе сравнения достоверно чаще отмечалась стабилизация состояния и клинической картины (96,3% против 22,9%; 95% ДИ, р=0,000), достижение целевого уровня АД (59,3% против 12,5%; 95% ДИ, р=0,000), через 12-24 мес. достоверно реже отмечалось развитие ИМ (р=0,01; р=0,004 соответственно), МИ (р=0,01; р=0,008 соответственно) и летального исхода (р=0,000; р=0,02, соответственно). Тем не менее, через 60 мес. наблюдения разница между группами в частоте развития мозгового инсульта и летального исхода становится недостоверной.
Для предотвращения одного неблагоприятного события через 24 мес. в повторном обучении нуждается 31,5% (n=17), а через 60 мес. 100 % (!) пациентов с КРП (рис. 6). Относительное снижение риска (ОСР) развития коронарного события также зависит от времени, прошедшего после обучения в «ШБ-КРП» (рис. 7).
Рис. 6. Количество пациентов (%), которых необходимо учить
для предотвращения одного неблагоприятного исхода.
Рис. 7. Влияние обучения в ШБ-КРП на относительное снижение риска (%)
в зависимости от сроков обучения
Таблица 17
^ Клинические исходы больных КРП в разные сроки наблюдения в зависимости от участия
в образовательной программе
| Показатель | Основная группа | Группа сравнения | р | р | р | ||||||||||
| 12 мес. (а) | 24 мес.(б) | 60 мес.(в) | 12 мес. (г) | 24 мес.(д) | 60 мес.(е) | ||||||||||
| n=54 | n=52 | n=49 | n=48 | n=46 | n=42 | ||||||||||
| абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | г-а | д-б | е-в | |
| Частота обострений в год 2 и более раз | 1,8 | 1,4 | 1,6 | 3,3 | 3,5 | 3,4 | 0,000 | 0,000 | 0,037 | ||||||
| Стабилизация состояния | 52 | 96,3 | 51 | 98,1 | 48 | 98,0 | 11 | 22,9 | 11 | 23,9 | 11 | 26,2 | 0,000 | 0,000 | 0,000 |
| Достижение целевого уровня АД | 32 | 59,3 | 30 | 57,7 | 28 | 57,1 | 6 | 12,5 | 5 | 10,9 | 5 | 11,9 | 0,000 | 0,000 | 0,000 |
| Развитие инфаркта миокарда | 1 | 1,85 | 2 | 3,8 | 2 | 4,1 | 2 | 4,2 | 3 | 6,5 | 3 | 7,1 | 0,010 | 0,004 | 0,080 |
| Развитие мозгового инсульта | 0 | | 1 | 1,9 | 1 | 2,0 | 1 | 2,1 | 2 | 4,3 | 2 | 4,8 | 0,010 | 0,008 | 0,102 |
| Летальный исход | 0 | | 0 | | 2 | 4,1 | 0 | | 2 | 4,3 | 3 | 7,1 | 0,000 | 0,02 | 0,319 |
Так, через 60 мес. ОСР госпитализации по поводу обострения КРП снижается только на 47,7% (против 66,7% через 12 мес. обучения), ОСР развития побочных эффектов лечения снижается на 55,6% через 60 мес. (против 70,4% и 58,2% через 12 мес. и 24 мес. соответственно после участия в образовательной программе). Относительное снижение риска развития возможного летального исхода также имеет тенденцию к снижению с 70,4% до 44,4% (через 12 мес. и 60 мес. обучения соответственно).
Таким образом, групповое обучение больных с КРП повышает информированность пациентов, улучшает комплаенс и качество жизни, позволяет снизить частоту обострений заболевания в течение года и госпитализацию в среднем в 1,8 и 3,2 раза соответственно и является эффективным методом вторичной профилактики обострений КРП на амбулаторно-поликлиническом этапе. Вместе с тем, через 2 года желательно, а через 5 лет в обязательном порядке больные с КРП нуждаются в повторном организованном обучении.
^ 4. Алгоритм диагностики легочной гипертонии у больных с КРП на амбулаторно - поликлиническом этапе
Диагностика ЛГ у больных с сочетанной патологией является трудной задачей [Humbert M. et al., 2006]. На ранних стадиях заболевания пациент в большинстве случаев ассимптоматичен. Начальные симптомы, включающие в себя одышку, сниженную физическую толерантность и усталость, слабость, создают впечатление, что пациент просто «не в форме». Позднее они приписываются к общим неспецифичным признакам, характерным для КРП [Humbert M., 2008]. В результате постановка диагноза ЛАГ/ЛГ и начало лечения задерживается в среднем на 2 и более лет [Humbert M. et al., 2006].
Более того, при наличии ЛГ < 50 мм рт. ст. больным зачастую не назначается лечения вообще (не обращается внимания), а при давлении в ЛА > 50 мм рт. ст. не всегда правильно назначают терапию, не проводится скрининг причин ЛГ [Galiè N. et al., 2009; McLaughlin V.V. et al., 2009]. Тем не менее, в рекомендациях по заболеваниям клапанного аппарата сердца систолическое давление, превышающее 50 мм рт. ст., является показанием для направления в стационар для хирургического лечения (степень доказательности IIa) [Bonow R.O. et al., 2006]. Отметим, что алгоритм диагностики и лечения разработан только для больных с ЛАГ (1 класс по классификации Dana Point, 2008), которые в мире и согласно данным Французского регистра встречаются с частотой 15 чел/миллион [Humbert M. et al., 2006].
Однако большинство клиницистов в своей практике встречаются с вторичной ЛГ (2-5 классы по классификации Dana Point, 2008), в рассматриваемом нами случае ассоциированной с повышением давления наполнения левых отделов сердца (систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ, заболевания клапанов сердца), приводящих в результате к повышению давления в ЛА [McLaughlin V.V. et al., 2009]. При этом функция ПЖ является главной детерминантой прогноза при ЛГ [Voelkel N.F. et al., 2006].
Алгоритм оценки развития ЛГ у больного с КРП рассматривается с позиций риска (прогноза) развития ИМ, возникновение фатальных аритмий, тромбоэмболических осложнений, ПЖ сердечной недостаточности. Он включает в себя возможность подтвердить наличие ЛГ, определять ее клинико-патогенетический вариант (рис. 8).
| ^ 1 ЭТАП. АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ ЗВЕНО | ||
| | З  адача: углубленное медицинское обследование больных в т.ч. асимптомных пациентов с подозрением на ЛГ. | |
-
Физикальное обследование
Рентгенография грудной клетки
ЭКГ
ХМЭКГ
ФВД с фармакологическими пробами
Допплер - ЭХОКГ
СМАД
Тест 6МХ
Тест на ВИЧ
Исследование печени на предмет наличия портальной гипертензии (УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия)
Исключение диффузных заболеваний соединительной ткани (Определение антинуклеарных антител)
О
пределение содержания МНУП, Д-димера, тропонина Т.
| ^ II ЭТАП. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ СТАЦИОНАР (клинико-диагностические центры с возможностью интервенционных вмешательств) | ||
| | Задача: верификация диагноза и причин ЛГ и определения методов лечения | |
-
Вентиляционно - перфузионная сцинтиграфия легких*
Ночная оксиметрия
КТ грудной клетки с контрастированием*
Мультиспиральная КТ*
Полисомнография
Коронарография*, **
Пульмоноангиография
Катетеризация правых отделов сердца с проведением вазодилататорного теста***
Генетическое консультирование при подозрении на первичную ЛАГ
Примечания: * Возможно выполнение на амбулаторно-поликлиническом этапе
** В амбулаторных условиях выполняется через лучевую артерию.
*** У больных с вторичной ЛГ применение не является обязательным [Galiè N., et al., 2009, McLaughlin V.V. et al., 2009; Hoeper M.M. et al., 2006]. Острый вазореактивный тест не рекомендован для клинических групп 2, 3, 4, и 5 [Galiè N., et al., 2009].
Рис. 8. Этапы обследования больного с КРП и диагностические методы.
Подчеркивается, что на амбулаторно-поликлиническом этапе важно использовать весь его диагностический потенциал с обязательным выполнением рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, допплер-ЭХОКГ, ХМЭКГ, СМАД, ФВД, пульсоксиметрия (в том числе ночная). При необходимости уже на амбулаторном этапе в современных условиях возможно применение методов диагностики, которые обычно используются в специализированном стационаре (КТ грудной клетки с контрастированием; мультиспиральная КТ; вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких; амбулаторная коронарография).
При ведении больных с КРП целесообразно применение алгоритма основанного на стратификации риска осложнений и уровня давления в ЛА (рис. 9).
| 1 ЭТАП ^ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ (амбулаторно-поликлиническое учреждение) |
| Есть КРП | | | Нет КРП | |
| Есть подозрение на ЛГ | | Нет подозрения на ЛГ |  | Ведение больного в рамках стандартов МЗ РФ и рекомендаций ВНОК и РРО соответствующих нозологических единиц (ИБС/ГБ и/или ХОБЛ/БА) |
| Определение группы риска развития ЛГ и ее осложнений | |   | ДДН 1 раз в 3 мес. В рамках нозологических единиц, составляющих КРП | | |
 |  | | | | |
| 1 низкий | | 2 высокий | | Обучение в «ШБ-КРП» 1 раз в 2 года | |
 |  | | | | |
| | | | | | |
| | Обследование в рамках 1 этапа | | | | |
| |   | | | | |
| ЛГ есть | | ЛГ нет |  | | |
 | | | | | |
| ЛГ <45 мм рт. ст. | | ЛГ >45 мм рт. ст. | | | |
 |  | | | | |
| | | | ||
| | | | |||
| II ЭТАП ^ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ДИАГНОСТИКА (стационар с возможностью интервенционных вмешательств) | | ||||
| | | | | | |
| | Специализированное лечение. Диспансерно-динамическое наблюдение (ДДН) 1 раз в 3 мес. Обучение в «ШБ-КРП» 1 раз в 2 года | | |
Рис. 9. Алгоритм ведения больных с КРП
ВЫВОДЫ
1. По данным ретроспективного анализа медицинской документации многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения за пятилетний период с 01.01.2004 г. по 31.12.2008 г. больные с кардиореспираторной патологией составили 21,4% от общего числа терапевтических больных. Структура больных с кардиореспираторной патологией: сочетание ИБС с ХОБЛ (64,8%) и далее по мере убывания: ГБ+ХОБЛ (25,8%), ИБС+БА (4,9%) и ГБ+БА (4,5%).
2. Больные с кардиореспираторной патологией – пациенты высокого и очень высокого риска развития сердечнососудистых осложнений. Наличие сопутствующего легочного заболевания увеличивает шансы наступления летального исхода в 1,7 раза, в том числе от острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности и внезапной остановки сердца в 1,8 раза, симптомных нарушений ритма сердца в 2,3 раза, мозгового инсульта в 2,4 раза, инфаркта миокарда в 2,7 раза, тромбоэмболии легочной артерии в 2,0 раза, легочно-сердечной недостаточности в 2,8 раза.
3. Ключевая роль в патогенезе синдрома взаимного отягощения у больных с кардиореспираторной патологией принадлежит легочной гипертонии.
В настоящее время в многопрофильном амбулаторно - поликлиническом учреждении основным методом диагностики легочной гипертонии является допплер - эхокардиография. Модифицированный протокол ЭХОКГ исследования правых отделов сердца доступен для амбулаторно-поликлинических учреждений и позволяет выявить ЛГ у 59,5% больных с КРП, что, с учетом литературных данных, свидетельствует о высокой диагностической ценности данной методики.
4. Ведущими клинико-патогенетическими механизмами формирования вторичной ЛГ (синдрома взаимного отягощения) у больных с КРП являются: систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка (80,9%), диастолическая дисфункция правого желудочка (45,2%) сердца, нарушения функции внешнего дыхания (17,0%), сочетание 2-х и более клинико-патогенетических механизмов наблюдалось в 67,0% случаев. При этом у 1/3 от всего числа больных дополнительным механизмом формирования ЛГ являлось также нарушение межжелудочкового взаимодействия.
5. Триметазидин МВ (цитопротектор и антиоксидант) при длительном применении в составе комплексной терапии способствует нормализации показателей сердечнососудистой системы: достоверно снижается риск развития острого коронарного синдрома, прогрессирования хронической сердечной недостаточности, число эпизодов безболевой ишемии миокарда, нарушений ритма сердца, не сопровождается отрицательными побочными эффектами и может включаться в схему лечения больных с кардиореспираторной патологией (ИБС/ГБ и ХОБЛ/БА, ХСН со сниженной ФВ ЛЖ).
6. Ивабрадин (блокатор If каналов пейсмекерных клеток) в составе комплексной терапии является эффективным препаратом: достоверно снижает частоту приступов стенокардии, эпизодов безболевой ишемии миокарда, способствует оптимизации вентиляционно-перфузионных соотношений в легких, снижает давление в ЛА, нормализует систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, увеличивает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает качество жизни и не влияет на функцию внешнего дыхания. Ивабрадин может применяться у больных с ИБС, сочетающейся с ХОБЛ/БА, пациентов с ХСН с систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ в качестве альтернативы или дополнительно к - адреноблокаторам при их недостаточной эффективности.
7. Лозартан (блокатор АТ1 рецепторов) в составе комплексной терапии достоверно улучшает показатели систолической и диастолической функции обоих желудочков сердца снижает системное АД и давление в легочной артерии, не влияет на показатели функции внешнего дыхания. Лозартан может применяться у больных ГБ сочетающейся с ХОБЛ/БА. При недостаточной эффективности сартанов оптимальным может быть их комбинирование с амлодипином.
8. Амлодипин (блокатор кальциевых каналов) обладает достоверно положительным, корригирующим влиянием на систолическую и диастолическую функции обоих желудочков сердца, снижает системное АД и давление в легочной артерии, улучшает показатели бронхиальной проходимости. Амлодипин может применяться в составе комплексной терапии у больных с ГБ, сочетающейся с ХОБЛ/БА и протекающей с манифестным бронхообструктивным синдромом.
9. Силденафил (ингибитор ФДЭ 5 типа) 50 мг в остром лекарственном тесте на добровольцах с факторами риска развития ИБС и ХОБЛ оказывал нормализующее влияние на функциональное состояние эндотелия, диастолическую функции правого и левого желудочков сердца, бронхиальную проходимость, снижал на 23,7% давление в легочной артерии и может рассматриваться как перспективный препарат у больных с КРП и манифестным бронхообструктивным синдромом.
10. Групповое обучение больных с кардиореспираторной патологией повышает информированность пациентов, улучшает комплаенс и качество жизни, позволяет снизить частоту обострений заболевания в течение года и госпитализацию в среднем в 1,8 и 3,2 раза соответственно и является эффективным методом вторичной профилактики обострений на амбулаторно-поликлиническом этапе. Через 2 года желательно повторить образовательную программу, а через 5 лет больные с КРП в обязательном порядке нуждаются в повторном организованном обучении.
^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Обследование пациентов с КРП на наличие ЛГ должно быть комплексным с основным диагностическим принципом: положительный результат исследования доказывает диагноз ЛГ, отрицательный его не отвергает.
- Факторы риска (дислипидемия, АГ, курение, ожирение, сахарный диабет, гиподинамия и др.) играют определяющую роль в развитии кардиореспираторной патологии. Обучение пациентов в «школе больного КРП» является наиболее эффективным методом устранения факторов риска и вторичной профилактики обострений КРП. Повторное организованное обучение в «школе» следует проводить через 2 года и в обязательном порядке через 5 лет. Рекомендуем использовать разработанную нами программу, содержащую 12 тем и технологию обучения: учебные группы 6-12 чел, продолжительность занятий 50 мин, 1 раз в неделю (см. диссертацию, прилож. 2).
- Легочная гипертензия у больных с кардиореспираторной патологией является фактором высокого и очень высокого риска сердечнососудистых осложнений. Клиническая ее верификация с помощью традиционных методов исследования (рентгенография, электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания) нередко малоэффективна. Поэтому подозрение на наличие у больного кардиореспираторной патологии является основанием для исследования давления в ЛА с помощью импульсно волновой допплер - ЭХОКГ и тканевой допплер - ЭХОКГ по рекомендуемому нами протоколу исследования правых отделов сердца (см. диссертацию, прилож. 1).
- Определение с помощью допплер-ЭХОКГ клинико-патогенетического варианта легочной гипертонии позволяет выработать оптимальную тактику медикаментозной терапии и контролировать ее эффективность. Если это не возможно на данном этапе или ультразвуковая визуализация правых отделов сердца затруднена, больной должен быть безотлагательно направлен в специализированный стационар (в том числе и амбулаторно), где возможно применение современных визуализирующих и инвазивных методов исследования.
- Клинико-патогенетический вариант легочной гипертензии определяет тактику лечения и стратегию диспансерно-динамического наблюдения пациентов с кардиореспираторной патологией:
- Триметазидин МВ (35 мг 2 раза в день, цитопротектор и антиоксидант) может быть рекомендован в составе комплексной терапии длительно (не менее 12 мес.) больным с ИБС/ГБ и ХОБЛ/БА, особенно у больных с ХСН как со сниженной, так и сохраненной систолической функцией левого желудочка.
- Ивабрадин (блокатор If каналов пейсмекерных клеток) в составе комплексной терапии в дозе 5 мг 2 раза в день может применяться у больных с ИБС, сочетающейся с ХОБЛ/БА, у больных с ХСН с систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ, в качестве альтернативы или дополнительно к - адреноблокаторам при их недостаточной эффективности. Титрование дозы следует проводить с учетом достижения оптимальной ЧСС в покое (50-60 в мин.).
- Лозартан (блокатор АТ1 рецепторов) в составе комплексной терапии в дозе 50 мг в день целесообразно применять у больных ГБ, сочетающейся с ХОБЛ/БА. При недостаточной эффективности сартанов оптимальным может быть их комбинирование с амлодипином.
- Амлодипин (блокатор кальциевых каналов) в дозе 5 мг в день может применяться в составе комплексной терапии у больных с ГБ, сочетающейся с ХОБЛ/БА и протекающей с манифестным бронхообструктивным синдромом, в том числе у больных с ХСН сохраненной фракцией выброса ЛЖ.
- Силденафил (ингибитор ФДЭ 5 типа) 50 мг может рассматриваться как перспективный препарат у больных с КРП и манифестным бронхообструктивным синдромом. Титрование дозы следует проводить с учетом наличия противопоказаний и уровня системного АД и начинать с 12,5 - 25 мг в сутки.
- В соответствии с алгоритмом ведения больных с КРП на амбулаторно-поликлиническом этапе один раз в 3 мес. следует осуществлять контрольное клинико-инструментальное и лабораторное обследование больного. Основополагающее значение имеет импульсно-волновая допплер-ЭХОКГ с определением давления в легочной артерии, систолической и диастолической дисфункции левого и правого желудочков, исследование функции внешнего дыхания.
- В целях оптимизации лечебно-диагностического процесса в амбулаторно-поликлинических условиях следует использовать разработанный нами алгоритм диагностики (рис. 8) и ведения (рис 9) больного с кардиореспираторным заболеванием.