В печать а правах рукописи
| Вид материала | Документы |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- Как работает программа апс-печать 3 Печать документов со штрих-кодом 3 Когда необходимо, 610.46kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 636.64kb.
- На правах рукописи, 648.24kb.
Сравнительная характеристика влияния сопутствующей
респираторной патологии на течение и исходы у больных ИБС и ГБ
| Показатель | Госпитализации | Длительность стационарного лечения | Частота обострений в год | Гипертонические кризы | Летальность | |||
| Абс | % | М±м | М±м | Абс | % | Абс | % | |
| ^ Группа «А»: Всего | 1595 | 38,5 | 21,5±0,14 | 1,3±0,06 | 678 | 13,4±0,02 | 162 | 1,50 |
| ИБС | 665 | 41,7 | 20,2±0,2 | 1,1±0,02 | | | 96 | 1,77 |
| ГБ | 564 | 35,4 | 21,6±0,1 | 1,3±0,1 | 678 | 13,4±0,02 | 53 | 1,25 |
| ХОБЛ | 321 | 20,1 | 24,5±0,1 | 1,4±0,11 | | | 8 | 0,87 |
| БА | 45 | 2,8 | 19,6±0,15 | 1,4±0,11 | | | 5 | 2,38 |
| ^ Группа «Б»: Всего | 2543 | 61,5** | 26,4±0,1** | 3,5±0,04* | 577 | 17,8±0,03** | 266 | 2,49** |
| ИБС+ХОБЛ | 1475 | 58,0 | 26,2±0,1 | 2,1±0,02 | | | 145 | 2,09 |
| ИБС+БА | 118 | 4,6 | 25,2±0,1 | 1,9±0,04 | | | 25 | 4,73 |
| ГБ+ХОБЛ | 867 | 34,1 | 27,5±0,1 | 2,4+_0,02 | 480 | 17,4 | 78 | 2,83 |
| ГБ+БА | 83 | 3,3 | 26,8±0,1 | 1,9_+0,06 | 97 | 20,3 | 18 | 3,77 |
Примечание: *p=0,014 разница между группами; **р<0,001 разница между группами
Анализ табл. 3 показывает, что частота госпитализации и длительность стационарного лечения в целом по группам «А» и «Б» различались достоверно (38,5% против 61,5%, 95%ДИ, p<0,001 и 21,5±0,14 дн. против 26,4±0,1 дн., 95%ДИ, p<0,001 соответственно). У больных с КРП частота развития гипертензивных кризов была достоверно выше, чем у пациентов с ГБ группы «А» (17,8%±0,03% против 13,4 ±0,02, 95%ДИ, p<0,001), равно как и смертность (2,49% против 1,5%,95%ДИ, p<0,001, соответственно).
Особенности клинического течения, приведшие к госпитализации и летальным исходам отражены в табл. 4 (анализировалось за период с 2004 по 2006 гг.).
Анализ табл. 4 показывает, что летальный исход был выше в группе больных с КРП в сравнении с группой «А» (2,5% против 1, 5%, 95% ДИ, p<0.0000; ОШ = 1,7) и чаще наступал вследствие симптомных нарушений ритма сердца (9,4% против 6,8%, 95%ДИ, р=0,0004, ОШ 2,3), мозгового инсульта (10,5% против 7,4%; 95%ДИ, р=0,0002; ОШ=2,7), ИМ (9,0% против 5,6%; 95%ДИ, р=0,0002; ОШ=2,7), легочно-сердечной недостаточности (5,3% против 3,1%; 95%ДИ, р=0,005; ОШ=2,8). Следует подчеркнуть (см. табл. 3)., что сочетание ИБС с ХОБЛ или БА увеличивает смертность в 1,2 и 2,7 раза соответственно, а ГБ с ХОБЛ или БА– в 2,3– 3,0 раза соответственно.
Таблица 4
^ Частота фатальных осложнений у больных ИБС, ГБ в зависимости
от наличия респираторной патологии
| Показатель | Группа «А» (n=10812) | Группа Б (n=10698) | р | ОШ | ||
| абс | % | абс | % | |||
| Летальный исход - всего:- из них: | 162 | 1,5 | 266 | 2,5 | 0,0000 | 1,7 |
| Острая декомпенсация ХСН | 75 | 46,3 | 130 | 48,9 | 0,0000 | 1,8 |
| Внезапная остановка сердца | 12 | 7,4 | 21 | 7,9 | 0,002 | 1,8 |
| Симптомные нарушения ритма сердца | 11 | 6,8 | 25 | 9,4 | 0,0004 | 2,3 |
| Мозговой инсульт | 12 | 7,4 | 28 | 10,5 | 0,0002 | 2,4 |
| Инфаркт миокарда | 9 | 5,6 | 24 | 9,0 | 0,0002 | 2,7 |
| ТЭЛА | 5 | 3,1 | 10 | 3,8 | 0,02 | 2,0 |
| Легочно-сердечная недостаточность | 5 | 3,1 | 14 | 5,3 | 0,005 | 2,8 |
| Другие причины | 33 | 20,4 | 14 | 5,3 | - | - |
В целом наличие сопутствующего респираторного заболевания увеличивает шансы наступления летального исхода в 1,7 раза, в том числе от острой декомпенсации ХСН и внезапной остановки сердца в 1,8 раза, симптомных нарушений ритма сердца в 2,3 раза, мозгового инсульта в 2,4 раза, инфаркта миокарда в 2, 7 раза, ТЭЛА в 2,0 раза, легочно-сердечной недостаточности в 2,8 раза.
^ 2. Клинико-патофизиологическое обоснование современной медикаментозной терапии больных с кардиореспираторной патологией
Легочная гипертония и особенно ПЖ недостаточность существенно ограничивает использование интервенционных технологий, оперативных вмешательств.
Поэтому вопросы совершенствования медикаментозной терапии больных с КРП являются важными, а в контексте развития вторичной ЛГ у этих больных – более чем актуальными.
^ 2.1. Клиническая эффективность длительной (12 мес.) терапии триметазидином у пациентов с ИБС сочетающейся с ХОБЛ
Дизайн исследования представлен на рис 3. Особой этической экспертизы не требовалось, так как триметазидин позиционируется для лечения больных с ИБС.
Пациенты как I, так и II групп получали одинаковое лечение по поводу ИБС и ХОБЛ в соответствии с рекомендациями ВНОК «Диагностика и лечение стабильной стенокардии, 2004, 2008» и GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2006) и не имели статистических различий по спектру сопутствующей патологии, возрасту и полу. Помимо обычной терапии пациентам I группы назначался триметазидин МВ (предуктал МВ, «Сервье», Франция) в дозе 70 мг в сутки (по 1 таблетке [35 мг] 2 раза в день во время еды) ежедневно в течение 1 года. Контрольные обследования пациентов, получавших триметазидин МВ, осуществлялись 1 раз в 3 мес.
| I этап | |||
| Проведено обследование и лечение 263 больных в целях оценки эффективности длительной метаболической терапии триметазидином у больных с КРП (ИБС в сочетании с ХОБЛ). | |||
| | Критерии включения | ИБС со стабильной стенокардией напряжения ФК II-III на фоне ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения | |
| Критерии исключения | ХСН ФК-IV, дисциркуляторная энцефалопатия III ст. тяжести, сахарный диабет 1 типа, хроническая почечная недостаточность, сопутствующие онкологические и гематологические заболевания. | | |
| I группа (n=135) [традиционное лечение + триметазидин (35мг)] | ^ II группа (n=128) [традиционное лечение] | ||
|
| ||
|
| ||
|
| ||
| I  I этап | |||
| Оценка результатов исследования с формирование выводов и разработкой практических рекомендаций |
Рис. 3. Схема дизайна исследования «Изучение клинической эффективности
длительной (12 мес.) терапии триметазидином у пациентов
с ИБС сочетающейся с ХОБЛ»
Результаты настоящего исследования показали, что через год от начала лечения триметазидином МВ (35 мг) у пациентов I группы (в ряду ССН ФК-II +ХОБЛ-СТТ – ССН ФК-III +ХОБЛ-СТТ – ССН ФК-III +ХОБЛ-ТТ) достоверно (p<0,05) уменьшилось количество болевых приступов в неделю в среднем на 50,8%; 28,4% и 29,3% соответственно, в то время как у пациентов II группы в таком же ряду их число возросло на 12,5%; 14,7% и 16,6% соответственно. При этом потребность в нитроглицерине у обследованных I группы снизилась за период наблюдения в среднем с 7,4+1,2 табл. до 3,1+0,5 табл. в неделю (на 58,1%, p<0,05). У пациентов II группы потребление нитратов увеличилось на 24,3% (p<0,05).
В основной группе зарегистрировано достоверное (p<0,05) уменьшение периодов безболевой ишемии миокарда. У пациентов I группы повысился ЦИ, который в ряду ССН ФК-II +ХОБЛ-СТТ – ССН ФК-III +ХОБЛ-СТТ – ССН ФК -III +ХОБЛ-ТТ становился равным 1,40+0,02 у. е.; 1,35+0,02 у.е. и 1,28+0,01 у. е. соответственно (норма 1,25-1,45 у. е.). У пациентов II группы нормализации ЦИ не происходило и его значения оставались достоверно (p<0,05) ниже 1,25 у. е., что свидетельствовало о сохранении, несмотря на проводимое лечение, высокого тонуса симпатической нервной системы.
На фоне лечения триметазидином МВ (35 мг) у пациентов I группы уменьшалось количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, в том числе высоких градаций по B. Lown и W. Wolf (1977). В группе сравнения (II группа) за год лечения не было отмечено достоверной положительной динамики в регуляции ритма сердца.
В I группе также отмечена тенденция к улучшению контрактильной функции ЛЖ (табл. 5), что проявилось в достоверном (p<0,05) увеличении фракции выброса (в ряду ССН ФК-II +ХОБЛ-СТТ – ССН ФК-III +ХОБЛ-СТТ – ССН ФК -III +ХОБЛ-ТТ) на 15,6%; 13,3% и 9,9% соответственно и уменьшении конечно-систолического (в ряду на 10,4%; 9,4% и 9,0% соответственно) и конечно-диастолического объемов( в ряду на 14,4%; 11,3% и 10,8% соответственно). Одновременно констатировалось уменьшение размеров левого: на 11,2%; 10,7% и 10,7% и правого предсердий: 15,2%; 13,2% и 10,2%, улучшения диастолической функции правого и левого желудочков, чего не наблюдалось в группе сравнения.
Таблица 5
^ Эффективность триметазидина у больных с КРП
по данным эхокардиографического обследования
| Показатель | Изменения показателя от исходного значения (до начала лечения) у пациентов различных групп (%) | |||||
| ССН II ФК + ХОБЛ-СТТ | ССН III ФК + | |||||
| ХОБЛ-СТТ | ХОБЛ-ТТ | |||||
| I группа, n=92 | II группа, n=90 | I группа, n=19 | II группа, n=16 | I группа, n=24 | II группа, n=21 | |
| ФВ ЛЖ, % | 15,6+2,1* | -5,9+1,3 | 13,3+2,5* | 8,1+2,2 | 9,9+1,9* | -9,4+2,1 |
| КСО ЛЖ, мл | -10,4+2,6* | 6,8+2,0 | -9,4+2,7* | 8,5+1,8 | -9,0+2,3* | 11,4+2,2 |
| КДО ЛЖ, мл | -14,4+2,5* | 5,5+1,0 | -11,3+1,5* | 9,5+1,7 | -10,8+2,6* | 13,1+2,4 |
| КДР ПЖ, см | -17,6+2,5* | 0 | -14,7+2,4* | 5,5+1,4 | -12,7+2,0* | 8,6+1,1 |
| ЛП, см | -11,2+1,5* | 0 | -10,7+2,0* | 5,0+1,0 | -10,7+2,6* | 7,7+1,2 |
| ПП, см | -15,2+2,1* | 0 | -13,2+1,9* | 3,2+0,8 | -10,2+2,0* | 5,6+1,0 |
| Е/А ЛЖ, у.е. | 15,0+1,3* | 5,0+1,0 | 14,7+1,2* | 0 | 13,3+2,3* | 0 |
| IVRT ЛЖ, мс | -13,2+2,5* | 0 | -10,9+1,6* | 0 | -10,2+2,0* | 5,1+1,0 |
| Е/А ПЖ, у.е. | 16,1+3,3* | 0 | 14,9+2,2* | 0 | 13,8+2,2* | 0 |
| IVRT ПЖ, мс | -14,6+2,0* | 0 | -14,0+2,6* | 0 | -12,3+2,1* | 0 |
Примечание: *p<0,05 по сравнению с аналогичным показателем группы
Обозначения: ФВ – фракция выброса; ЛЖ – левый желудочек; КСО - конечный систолический объем; КДО - конечный диастолический объем; КДР - конечный диастолический размер; ПЖ - правый желудочек; ЛП - левое предсердие; ПП - правое предсердие; Е/А - коэффициент скоростных потоков ранней и поздней диастолы; IVRT - период изоволюмического расслабления; «» уменьшение показателя, 0- отсутствие динамики; СТТ- средней степени тяжести; ТТ – тяжелого течения.
Применение триметазидина МВ (35 мг) обусловило снижение в 3-4 раза риска острого коронарного синдрома у пациентов с кардиореспираторной патологией (p<0,0001). Так, за период наблюдения в I группе лишь у 5 (3,7%) пациентов была зарегистрирована НС, у 2 (1,5%) человек развился ИМ. Среди обследованных из II клинической группы НС за аналогичный период возникла у 9 (9,4%) пациентов, ИМ – у 6 (6,3%). У пациентов, принимавших триметазидин МВ (35 мг), через 1 год после начала лечения было также отмечено замедление темпов формирования сердечной недостаточности, а у 64,4% (n=87) обследованных был зарегистрирован регресс основных клинических симптомов ХСН. Кроме того, в I группе уменьшилось общее количество пациентов с ХСН, в то время как в группе сравнения прогрессирование ХСН было отмечено у 27,2 % всех обследованных.
Таким образом, длительное (не менее 12 мес.) применение триметазидина МВ (35 мг) в составе комплексной терапии способствует нормализации показателей сердечнососудистой системы у больных с КРП, снижает частоту сердечнососудистых осложнений, предупреждает возникновение и прогрессирование ХСН, улучшает прогноз заболевания, не сопровождается отрицательными побочными эффектами и может включаться в комплексную схему лечения больных с ИБС/ГБ в сочетании с ХОБЛ/БА, особенно при наличии ХСН как со сниженной, так и сохраненной систолической функцией левого желудочка.
^ 2.2. Клиническая эффективность ивабрадина у пациентов с ИБС сочетающейся с ХОБЛ
Дизайн исследования представлен на рис. 4.
Первоначально были изучены медицинские документы 75 человек, и по критериям отбора в исследование были включены 40 больных (34 мужчины и 6 женщин; средний возраст обследованных составлял 53,4+3,3 лет) с ИБС (стабильная стенокардия) в сочетании с ХОБЛ (I группа).
Группу сравнения (II группа) составили 32 пациента с аналогичной клинической картиной заболевания, статистически однородные по возрастно-половому составу и спектру сопутствующей патологии с основной группой.
Лечение ИБС и ХОБЛ в обеих группах проводилось по общепризнанным стандартам [GOLD, 2006; Fox K., et al., 2006; ВНОК, 2004]. Помимо этого, больным I группы назначался ивабрадин. Качество жизни (КЖ) оценивалась в баллах с помощью опросника «Качество жизни больных стенокардией» [Wiklund I., et al., 1996; Качковский М.А., 2005]. Особой этической экспертизы не требовалось. Ивабрадин лицензирован для применения у больных ИБС.
В I группе отмечено достоверное (р<0,05 для всех) уменьшение числа приступов стенокардии в неделю уже с 10-го дня наблюдения (с 12,5+2,5 до 5,1+1,5); снижение дозы нитратов (нитроглицерина) в среднем на 7,2+1,4 таблетки/неделю, средней ЧСС в покое и ЧСС во время физических нагрузок (с 89,7+3,7 до 68,9+2,9 и со 118,4+5,1 до 98,3+4,4 уд/мин соответственно).
Результаты Т6МХ показали, что за 30 дней лечения пациенты с КРП (ССН ФК-II+ХОБЛ-СТ) смогли увеличить пройденное за 6 мин расстояние на 135,6+21,4 м, а больные ССН ФК-III +ХОБЛ-ТТ- на 92,5+19,5 м.
Рис. 4. Дизайн исследования клинической эффективности ивабрадина
у больных ИБС сочетающейся с ХОБЛ
На фоне лечения ивабрадином отмечалось уменьшение как наджелудочковой (с 10,8+2,0 до 3,3+1,2 эпизодов/сут, р<0,05), так и желудочковой экстрасистолии (с 14,1+3,5 до 6,1+1,5 в час, р<0,05) при отсутствии влияния препарата на проводящую систему сердца (изменения интервалов PR, QT зубца T были недостоверными p>0,05). Кроме того, достоверно уменьшилось время безболевой ишемии миокарда (с 79,2+5,4 мин/сут до 45,1+2,4 мин/сут, р<0,05). Величина циркадного индекса (ЦИ) после лечения ивабрадином повысилась и достигла нижней границы нормы 1,23+0,1 (в норме 1,2-1,45), что, по мнению ряда авторов, коррелирует со снижением риска внезапной сердечной смерти [Никитин Ю.П., и др., 2002; Heart rate variability, 1996]. Достоверных изменений в состоянии пациентов в группе сравнения, за этот период времени, зарегистрировано не было.
Урежение сердечного ритма под действием ивабрадина и повышение в связи с этим кислородных резервов миокарда привели к росту эффективности работы сердечной мышцы по данным ЭХОКГ (табл. 6) и оптимизации газового состава крови (табл. 7) без применения кислородной терапии. По данным корреляционного анализа (табл. 8) снижение гипоксемии и улучшение газового состава крови пациентов, принимавших ивабрадин, было связано со снижением среднего давления в легочной артерии.
Таблица 6
^ Влияние ивабрадина на эхокардиографические показатели у пациентов
с кардиореспираторной патологией
| Показатель | I группа, n=40 | II группа, n=32 | ||
| До лечения | После месячного курса с ивабрадином | До лечения | После месячного курса без ивабрадина ** | |
| КСД, мм | 46,6+0,3 | 41,9+0,3* | 46,7+0,3 | 46,9+0,2 |
| RVA/LVAind | 0,64±0,02 | 0,52±0,02** | 0,65±0,01 | 0,64±0,02 |
| EccInds | 1,20±0,03 | 1,01±0,01** | 1,21±0,03 | 1,05±0,01** |
| EccIndd | 1,52±0,04 | 1,01±0,01** | 1,49±0,03 | 1,06±0,01** |
| RVEF (%) | 49,4±0,3 | 54,9±0,4* | 50,2±0,4 | 52,8±0,4* |
| IMP | 0,21±0,002 | 0,32±0,002** | 0,24±0,002 | 0,26±0,002** |
| ФВ ЛЖ, % | 52,8+1,2 | 58,3+1,4* | 52,9+1,3 | 52,9+1,4 |
| СДЛА, мм рт. ст. | 26,8+0,5 | 23,1+0,2* | 27,1+0,4 | 26,8+0,5 |
| Обозначения: RVA/LVAind -коэффициент диастолических площадей ПЖ и ЛЖ; EccInds- систолический индекс эксцентричности; EccIndd - диастолический индекс эксцентричности; RVEF (%)- фракция выброса правого желудочка; IMP- индекс миокардиальной сократимости по Tei. |
Примечание: *р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения,
** р>0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения
Таблица 7
^ Влияние ивабрадина на показатели газов крови и кислотно-основного
состоянияу пациентов с кардиореспираторной патологией
| Показатель | I группа, n=14 | II группа, n=11 | ||
| До лечения | После месячного курса с ивабрадином | До лечения | После месячного курса без ивабрадина*** | |
| SaO2, % (N 98-99 %) | 91,8+0,5 | 96,6+0,5*, ** | 91,9+0,4 | 91,9+0,4 |
| PaO2, мм. рт. ст (N 65-95 мм рт. ст.) | 64,6+1,1 | 72,6+1,5*, ** | 65,0+1,3 | 65,3+1,5 |
| PaCO2, мм. рт. ст (N 36-45 мм рт. ст.) | 43,9+0,4 | 39,6+0,6*, ** | 43,6+0,2 | 44,8+0,5 |
| PH (N 7,35-7,45) | 7,34+0,001 | 7,40+0,001*, ** | 7,34+0,001 | 7,35+0,001 |
| HCO3, ммоль/л (N 21-26 ммоль/л) | 26,1+0,02 | 24,4+0,02*, ** | 26,0+0,03 | 26,2+0,01 |
Примечание: *р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения ивабрадином;**р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем из группы сравнения;
*** р>0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения
Исследование функции внешнего дыхания подтвердило безопасность применения ивабрадина у пациентов с бронхообструктивной патологией. Ни у одного из пациентов первой группы не было зарегистрировано усиления бронхообструкции во время лечения (табл. 9).
Таблица 8
^ Коэффициенты корреляции признаков, связанных с приемом ивабрадина
| Показатель | SaO2 | PaO2 | PaCO2 | HCO3 |
| СДЛА | +0,77* | +0,73* | -0,78 | -0,68 |
| Циркадный индекс | +0,87* | +0,86* | -0,9 | -0,81 |
| ЧСС в покое | +0,6* | +0,6 | -0,62 | -0,61 |
| ЧСС нагрузочная | +0,77 | +0,3 | -0,24 | -0,26 |
| Частота приступов стенокардии | +0,29 | +0,26 | -0,25 | -0,22 |
| «чувство нехватки воздуха» | +0,32* | -0,30 | -0,30 | -0,21 |
| ПОСвыд (л/сек-1) | +0,16 | +0,15 | -0,27 | -0,28 |
Примечание: * p<0,01
Таблица 9
^ Влияние ивабрадина на показатели функции внешнего
дыхания у больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ*
| Показатель | ХОБЛ средней степени тяжести, n= 20 | ХОБЛ тяжелого течения, n=20 | ||
| До лечения (% от должных) | После лечения (% от должных) | До лечения (% от должных) | После лечения (% от должных) | |
| ЖЕЛ (л) | 71,8+1,5 | 72,0+1,3 | 64,8+1,4 | 65,2+1,6 |
| ОФВ1 (л/сек-1) | 54,6+1,3 | 54,8+1,3 | 45,0+1,5 | 45,3+1,3 |
| ПОСвыд (л/сек-1) | 43,9+2,4 | 44,4+2,0 | 43,6+2,2 | 44,2+2,3 |
| Индекс Тифно (%) | 76,0+0,8 | 76,1+0,9 | 69,4+0,9 | 69,4+0,8 |
Примечание:* р>0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения
Качество жизни у пациентов 1 группы достоверно повысилось: суммарный показатель КЖ снизился с 16,730,05 до 10,120,06 баллов (p<0,001), в основном за счет шкал: «Ограничение физических нагрузок» (с 2,120,05 до 1,110,06, р=0,28), «Затруднения при подъеме по лестнице» (с 2,130,04 до 1,420,04, р=0,48) «Трудность работать по дому» (с 1,450,06 до 0,740,05, р=0,48); «Невозможность заниматься физкультурой, хобби» (с 1,480,03 до 0,76 0,08, р=0,47) и «Чувство нехватки воздуха» (1,640,04 до 0,830,06, р=0,42).
Таким образом, применение ивабрадина в дозе 5 мг 2 раза в день в течение 30 дней в составе комплексной терапии показало, что ивабрадин является эффективным препаратом у больных с кардиореспираторной патологией, достоверно снижает частоту приступов стенокардии, продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда, способствует оптимизации вентиляционно - перфузионных соотношений в легких, увеличивает толерантность к физическим нагрузкам, снижает давление в легочной артерии, нормализует систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, улучшает качество жизни и не влияет на функцию внешнего дыхания. Ивабрадин в дозе 5 мг 2 раза в день может применяться у больных с КРП (ИБС сочетающейся с ХОБЛ и/или БА, у больных с ХСН с систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ) в качестве альтернативы или дополнительно к - адреноблокаторам при их недостаточной эффективности. Титрование дозы следует проводить с учетом достижения оптимальной ЧСС в покое (50-60 в мин.).
^ 2.3. Влияние блокаторов АТ1 рецепторов на функциональное состояние правого и левого желудочков сердца у больных с кардиореспираторной патологией.
Дизайн исследования представлен в таблице 10.
Таблица 10
^ Дизайн исследования эффективности блокаторов АТ1-рецепторов
в комплексной терапии ГБ в сочетании с ХОБЛ
| Класс медикамента | Рандомизация | Заболевание | Препарат | Длительность наблюдения | Первичная конечная точка |
| Блокаторы АТ1 рецепторов | n=34 (средний возраст 51,8±1,6 лет) | ГБ + ХОБЛ | В составе комплексной терапии -лозартан - 50 мг. | 3 мес. | - давление в ЛА, - функция ПЖ |
В пилотном исследовании приняли участие в основном пациенты в возрасте 50-55 лет с ГБ 2 ст. и ХОБЛ СТТ, длительностью заболевания более 10 лет (62,5%) с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Оценка эффективности лечения блокаторами АТ1-рецепторов представлена в табл. 11, анализ которой показал, что через три месяца лечения БРА систолическое АД достоверно (p<0,001 для всех) снизилось у больных с ГБ-2 ст. с 165,65,4 мм рт. ст. до 140,64,3 мм рт. ст. и ГБ-3 ст. со 188,114,3 мм рт. ст. до 152,99.1 мм рт. ст.; диастолическое АД у больных с ГБ-2 ст. с 98,45,6 мм рт. ст. до 83,34,0 мм рт. ст. и ГБ-3 ст. с 112,610,1 мм рт. ст. до 94,15,7 мм рт. ст.
Отмечалось достоверное (p<0,001 для всех) уменьшение числа предсердных и желудочковых экстрасистол, частоты и продолжительности эпизодов депрессии сегмента ST.
Таблица 11
^ Основные результаты 3-х мес. лечения блокаторами АТ1 рецепторов
| Показатель | До лечения БРА (n=34) | Через 3 мес. после лечения БРА (n=34) | p |
| ^ Артериальное давление | |||
| ГБ-2 ст. САД ДАД | 165,6 5,4 98,4 5,6 | 140,6 4,3 83,34,0 | 0,0001 0,0002 |
| ГБ – 3 ст. САД ДАД | 188,1 14,3 112,6 10,1 | 152,99,1 94,1 5,7 | 0,0000 0,0000 |
| ^ Суточное мониторирование ЭКГ | |||
| Эпизоды суправентрикулярной экстрасистолии (абс/%) | 8 (23,5) | 3 (8,8) | 0,0004 |
| Эпизоды желудочковой экстрасистолии (абс/%) | 6 (17,6) | 2 (5,9) | 0,001 |
| Депрессия сегмента ST > 1 мм (абс/%) | 11(32,4) | 2 (5,9) | 0,0000 |
| ЭХОКГ | |||
| КДО ЛЖ (мл) | 164,9±8,2 | 126,5±8,9 | 0,0001 |
| КСО ЛЖ (мл) | 75,4±5,7 | 52,4±5,8 | 0,0001 |
| ФВ ЛЖ | 58,5±0,87 | 61,5±0,48 | 0,08 |
| VЕ (м/с) | 0,66±0,12 | 0,88±0,02 | 0,002 |
| VА (м/с) | 0,80±0,02 | 0,93±0,01 | 0,007 |
| VЕ / VА ТМ (м/с) | 0,81±0,01 | 0,90±0,02 | 0,003 |
| КДД ПЖ (см) | 3,8±0,08 | 2,7±0,04 | 0,000 |
| VЕ / VА ТТк (м/с) | 0,83±0,03 | 0,91±0,02 | 0,0008 |
| IVRT ПЖ(мс) | 128,2±9,2 | 95,2±5,0 | 0,0001 |
| PAPm (мм рт. ст.) | 34,2±0,9 | 26,0±1,7 | 0,006 |
| ^ Газы крови (p>0,05 для всех), n=10 | |||
| PaCO2, мм рт. ст. (N 36-45 мм рт. ст.) | 43,6+0,2 | 44,8+0,5 | 0,106 |
| PaO2, мм рт. ст. (N 65-95 мм рт. ст.) | 65,0+1,3 | 65,3+1,5 | 0,500 |
| SaO2, % (N 98-99 %) | 91,9+0,5 | 91,8+0,8 | 0,743 |
| Примечания: БРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину, КДД - конечно-диастолический диаметр, КДО - конечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, ЛЖ - Левый желудочек, ПЖ - правый желудочек, ТМ - трансмитральный поток, ТТк - транстрикуспидальный поток, ФВ - фракция выброса, IVRT - время изоволюметрического расслабления, PaCO2 - парциальное давление углекислого газа в крови, PaO2 - парциальное давление кислорода в крови, PAPm – среднее давление в легочной артерии, SaO2 сатурация кислорода крови, VЕ / VА - показатель трансмитрального (трастрикуспидального) потока крови, VА - максимальная скорость наполнения желудочка во время систолы предсердия, VЕ - максимальная скорость раннего диастолического наполнения желудочка. |
Примечание: p=0,0000 означает p <0,00001
По данным ЭХОКГ отмечено достоверное снижение давления в легочной артерии (с 34,2±0,9 мм рт. ст. до 26,0±1,7 мм рт. ст. [95% ДИ, р=0,006]), улучшение показателей систолической и диастолической функции обоих желудочков: КДО ЛЖ уменьшился со 164,9±8,2 мл до 126,5±8,9 мл (95% ДИ, р=0,0001), КСО ЛЖ с 75,4±5,7 до 52,4±5,8 мл (95% ДИ, р=0,001); ФВ ЛЖ увеличилась с 58,5±0,87% до 61,5±0,48% (95% ДИ, p=0,08); максимальная скорость раннего диастолического наполнения (VЕ) ЛЖ увеличилась c 0,66±0,12 м/с до 0,88±0,02 м/с (95% ДИ, p=0,002) и максимальная скорость наполнения ЛЖ во время систолы левого предсердия (VА) с 0,80±0,02 м/с до 0,93±0,01 м/с (95% ДИ, p=0,007), показатель трансмитрального потока крови (VE/VA ТМ) с 0,81±0,01 м/с до 0,90±0,02 м/с (95% ДИ, p=0,003). Для правого желудочка: уменьшился КДД с 3,8±0,08 до 2,7±0,04 см (95% ДИ, p=0,000); увеличился показатель транстрикуспидального потока крови (VE/VA ТТк) с 0,83±0,03 до 0,91±0,02 (95% ДИ, p=0,008). Отмечено уменьшение времени изоволюметрического расслабления со 128,2±9,2 до 95,2±5,0 мс (95% ДИ, р=0,0001).
Достоверных изменений ФВД не выявлено. При выборочном исследовании у наиболее тяжелых больных напряжения газов крови (PаCO2, PаO2) достоверных различий в начале и конце исследования также не выявлено. Больные отмечали выраженное улучшение самочувствия, прекращение головной боли, головокружений, дискомфорта в области сердца, уменьшение одышки.
Таким образом, клиническая эффективность блокаторов АТ1 рецепторов у больных с кардиореспираторной патологией не была связана с влиянием их на газообмен в легких и обусловливалась положительным, корригирующим влиянием на диастолическую функцию правого и левого желудочков, давление в легочной артерии и, возможно, коронарное кровообращение. Отсутствие влияния БРА на показатели бронхиальной проходимости делают препараты этого класса привлекательными для пациентов ГБ сочетающейся с ХОБЛ/БА. При недостаточной эффективности сартанов оптимальным может быть их комбинирование с амлодипином.