«Детские болезни»
| Вид материала | Руководство |
- «Детские болезни», 221.72kb.
- Детские болезни. Опрелость, 66.95kb.
- Тесты к курсовому экзамену по дисциплине «детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия», 119.14kb.
- «Детские болезни», 2125.2kb.
- «Детские болезни», 61.78kb.
- «Детские болезни», 1442.43kb.
- «Детские болезни», 52.11kb.
- «Детские болезни», 3485.97kb.
- «Детские болезни», 100.12kb.
- Паразитология и детские болезни, 248.95kb.
Проведите оценку физического развития больного, используя центильные таблицы.
Алгоритм анализа ЭКГ у детей с нарушениями ритма сердца:
1. Определение основного источника ритма (синусовый, гетеротопный).
2. Оценка частоты основного и/или гетеротопного ритмов.
3. Измерение продолжительности зубцов и интервалов.
4. Определение морфологии зубца Р и комплекса QRS.
5. Характеристика гетеротопного ритма (источник ритма, оценка предсердно-желудочкового соотношения, тип аритмии).
6. Оценка состояния реполяризации (амплитуда и морфология зубца Т и сегмента ST).
7. Выявление потенциально значимых ЭКГ-феноменов (синдром ранней реполяризации желудочков, дельта-волна и др.).
7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).
Задача №1.
Больная Н., 13 лет, поступает с жалобами на быструю утомляемость, головные боли, головокружения, колющие боли в сердце, плохую переносимость транспорта и душных помещений, чувство нехватки воздуха, ощущение перебоев в работе сердца. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледно – розовые. Дистальный гипергидроз. Дермографизм красный. Удовлетворительного питания. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Область сердца не изменена. Пульс удовлетворительного наполнения. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца звучные. Мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС 60 в 1 мин. В положении лежа выслушиваются экстрасистолы с частотой 8 в 1 мин. В положении лежа и после физической нагрузки (20 приседаний) экстрасистолы не регистрируются. АД 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
Гемограмма: эритроциты 4,5х1012/л, гемоглобин 128 г/л; лейкоциты 6,4х109/л, эозинофилы 4%, нейтрофилы 58%, лимфоциты 30%, моноциты 8%, СОЭ 8 мм/час.
^ Общий анализ мочи: удельный вес 1016, реакция кислая, белок отр., лейкоциты 2-4-2 в поле зрения.
ЭКГ: на фоне синусового ритма регистрируются суправентрикулярные экстрасистолы. ЭОС не отклонена.
ЭхоКГ: полости сердца не расширены, Сократительная способность миокарда сохранена.
^ ЭКГ–проба с атропином: через 15 и 30 минут после введения атропина экстрасистолы не зарегистрированы. Через 60 минут единичные экстрасистолы.
РЭГ: снижение тонуса крупных сосудов, незначительное затруднение венозного оттока.
Задание:
1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Оцените результаты проведенных исследований.
4. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
5. Назначьте лечение.
Эталон ответов к задачам:
Задача 1. Синдром вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, суправентрикулярная экстрасистолия.
Место проведения самоподготовки: читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики, модуль практических навыков, компьютерный класс.
Учебно-исследовательская работа студентов:
Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с экстрасистолией.
Демонстрация больного с нарушением сердечного ритма.
Подготовка реферативного сообщения “ЭКГ – диагностика экстрасистолии”.
Подготовка реферата «Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии».
Подготовка реферата «Значение суточного мониторирования ЭКГ в диагностике нарушений сердечного ритма и проводимости».
Литература:
Основная литература:
1. Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2005.
Дополнительная литература:
1. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766)
2. Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э. Н. Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гитиятуллин и др. - Уфа : Изд-во БГМУ, 2005. - 162 с. (к/14790)
3. Методика исследования здорового и больного ребенка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия / Под ред. Т.Б.Хайретдинова. - Уфа : Изд-во БГМУ, 2007. - 165 с. (к/15856)
4. Белозеров, Ю.М. Детская кардиология / Ю. М.Белозеров. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 597 с. (к/14489)
5. Середа, Ю.В. Электрокардиография в педиатрии: основные диагностические алгоритмы: учебное пособие.- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 101 с. (к/14728)
6. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии: в 5 т. / Под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. - М.: Медпрактика-М, 2004 - Т.5.- 396 с. (к/14701)
7. Детская кардиоревматология: учебное пособие /Под ред. В.С.Приходько. - Киев : Здоров'я, 2005. - 519 с. (к/15887)
- Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней.- СПб., 1999.
- Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников педиатрических факультетов медицинских вузов по специальности «Педиатрия».- М., ГОУ ВУНМЦ, 2006.
- Типовые ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников педиатрических факультетов медицинских вузов по специальности «Педиатрия».- М., ГОУ ВУНМЦ, 2004.
- Лекция «Нарушения сердечного ритма у детей».
^ ЗАНЯТИЕ №15. ЮВЕНИЛЬНЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ.
1. Тема и ее актуальность. Ювенильные хронические артриты (ЮХА) – гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний суставов у детей, характеризующихся прогрессирующим течением, резким снижением качества жизни, риском инвалидизации, что обуславливает необходимость ранней диагностики и адекватного лечения. Распространенность ЮХА в популяции колеблется от 3,5 до 86,5 на 100 000 детского населения (в Республике Башкортостан – 75). Этиология заболевания неизвестна. В качестве триггерных механизмов обсуждается значение бактериальных (иерсинии, сальмонеллы, клебсиелла и др.) и вирусных (корь, краснуха, паротит, вирус Эпштейна – Барра, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, парвововирус В19). В основе патогенеза находятся генетическая предрасположенность, дефекты иимунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на патогенные или физиологические стимулы. Происходит активация CD4+ Т – лимфоцитов по ThI – типу (синтез интерлейкина - 2, 17, 18, гамма – интерферона, фактора некроза опухоли), активация макрофагов. Развивается системной аутоиммунное воспаление с максимальной интенсивностью в синовиальной оболочке, где происходит ее гиперплазия (паннус), образование новых сосудов (ангиогенез), разрушение суставного хряща и субхондральной кости. В лечении ЮХА используются симптом – модифицирующие (нестероидные противовоспалительне препараты, глюкокортикоидные гормоны) и базисные болезнь – модифицирующие препараты (аминохинолиновые производные, метотрексат и другие цитостатики). В последние годы внедряются методы лечения с помощью «биологических агентов», в том числе моноклональных антител к фактору некроза опухоли (инфликсимаб, «Ремикейд»). Огромное значение уделяется реабилитации больных с ЮРА, которая позволяет предотвратить развитие контрактур и других осложнений. Актуальной проблемой остается дифференциальная диагностика ЮХА с реактивными артритами, диффузными болезнями соединительной ткани, спондилоартритами.
^ 2. Учебные цели: владение алгоритмом постановки клинического диагноза, назначения лечения при профилактических мероприятий при ювенильных хронических артритах.
^ Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):
- анатомо - физиологические особенности опорно - двигательного аппарата;
- методику исследования костно – мышечной системы;
- методику проведения и анализа рентгенограмм суставов;
- клиническую фармакологию нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидных гормонов, цитостатических препаратов;
- клиническую картину и инструментальную диагностику острой ревматической лихорадки.
^ Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:
- собрать анамнез, обследовать ребенка по органам и системам;
- назначить план дополнительного обследования;
- оценить результаты клинических и лабораторно – инструментальных данных;
- сформулировать диагноз в соответствии с классификацией;
- провести дифференциальную диагностику с другими ревматическими заболеваниями;
- назначить лечение;
- составить план реабилитационных мероприятий;
- организовывать и проводить санитарно - просветительную работу среди детей с ЮХА и их родителей;
- проводить профориентацию старших школьников;
- определять группу необходимой физической активности у школьников.
Внеаудиторная самостоятельная работа студентов:
3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
3.1. Вопросы для самоподготовки:
- Ювенильные хронические артриты: этиология, патогенез, иммуногенетические особенности.
- Клинические формы ювенильных хронических артритов.
- Диагностические критерии ЮРА, ЮХА, спондилоартрита. Дифференциальный диагноз.
- Классификация ЮРА, ЮХА.
- Течение, осложнения, исходы ювенильных хронических артритов. Особенности течения у подростков.
- Поражение глаз при ЮХА.
- Вторичный амилоидоз.
- Лечение и диспансерное наблюдение при ЮХА
^ 3.2. После изучения материала заполните в тетради для самоподготовки следующие таблицы:
3.2.1. Критерии ранней диагностики ЮРА
| I. Клинич. признаки (9) | II. Рентгенологические признаки (4) | III. Лабораторные признаки (3) |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
3.2.2. Дифференциальная диагностика ЮРА и спондилоартрита
| Признак | ЮРА | ЮАС |
| Соотношение М:Д | | |
| Возраст дебюта | | |
| Симметричное поражение мелких суставов кистей | | |
| Поражение лучезапястных суставов | | |
| Поражение тазобедренных суставов | | |
| Поражение шейного отдела позвоночника | | |
| Поражение поясничного отдела позвоночника и крес-тцово – подвздошных сочленений | | |
| Энтезопатии | | |
| HLA – В27 - антиген | | |
3.2.3. Классификация противоревматических препаратов
| Группа | Подгруппа | Название препаратов |
| I. | А. | |
| Б. | | |
| II. | А. | |
| Б. | | |
| III. | | |
3.2.4. Выпишите рецепты на препараты для лечения ювенильных хронических артритов (ортофен в таблетках и ампулах, ибупрофен, нимесил, найз в таблетках и суспензии, метотрексат в таблетках и ампулах, фолиевая кислота, делагил, плаквенил, Дипроспан в ампулах, преднизолон в таблетках, Кальций – Д3 – Никомед).
^ 4. Вид занятия: практическое занятие.
5. Продолжительность занятия: 6 часов.
6. Оснащение:
6.1. Дидактический материал и оборудование: мультимедийный атлас и ситуационные задачи, .
6.2. Компьютерный класс РДКБ: тестирование (t-Tester/Выбрать группу/Выбрать студента/Раздел/Начать тестирование), мультимедийный атлас для практических занятий (Диск С/6 курс/Кардиоревматология), мультимедийные презентации лекций (Диск С/6 курс/ Кардиоревматология).
^ 7. Содержание занятия.
7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.
Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме).
| № | Вопрос |
| 1. | При ревматизме решающее значение в этиологии имеют: 1) бета-гемолитический стрептококк группы А 2) бета- гемолитический стрептококк группы В 3) стафилококки 4) вирусы |
| 2. | Остроту течения ревматического процесса определяет выраженность: 1) деструктивных изменений соединительной ткани 2) неспецифического экссудативного компонента воспаления |
| 3. | При ревматизме инвалидизация возможна вследствие поражения: 1) клапанного аппарата сердца 2) поражения суставов |
| 4. | Особенностями ревматического полиартрита являются: 1) симметричное поражение мелких суставов 2) поражение крупных суставов 3) <летучий> характер полиартрита 4) продолжительность полиартрита более 10 дней |
| 5. | В настоящее время возбудитель ювенильного ревматоидного артрита: 1) известен 2) не известен |
| 6. | Болевой синдром при ЮРА чаще появляется: 1) утром 2) вечером 3) в первую половину ночи 4) во вторую половину ночи |
| 7. | При преимущественно суставной форме ЮРА диспропорциональность роста конечностей [удлинение] характерно для: 1) здоровой конечности 2) больной конечности |
| 8. | Пораженная конечность находится в состоянии физиологического сгибания [при ювенильном ревматоидном артрите] за счет: 1) слабости мышц разгибателей 2) гипертонуса мышц сгибателей |
| 9. | Критерии ранней диагностики ювенильного ревматоидного артрита включают следующие признаки: 1) аннулярная эритема 2) симметричное поражение крупных суставов 3) поражение шейного отдела позвоночника 4) кардит 5) увеличение СОЭ 6) утренняя скованность 7) симметричное поражение мелких суставов 8) артрит одного сустава не менее 1,5-2 месяцев |
| 10. | Обязательное обследование при ЮРА включает: 1) определение ревматоидного фактора 2) эхокардиографию 3) холтеровское мониторирование 4) общий анализ крови |
| 11. | Поражение глаз при ЮРА проявляется: 1) глаукомой 2) передним иридоциклитом 3) катарактой 4) лентовидной дистрофией роговицы |
| 12. | Инвалидизация при ЮРА обусловлена поражением: 1) центральной нервной системы 2) глаз 3) почек 4) суставов |
| 13. | Обязательное обследование при ювенильном ревматоидном артрите включает: 1) определение РФ; 2) эхокардиографию; 3) холтеровское мониторирование; 4) ОАК. Выберите правильную комбинацию ответов:
|
| 14. | Основным механизмом действия нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) является: 1) антипростагландиновый 2) антибактериальный 3)стабилизация мембран лизосом 4) торможение реакции «антиген+антитело» |
| 15. | Основным побочным эффектом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) является:
|
| 16. | При системной форме ювенильного ревматоидного артрита может наблюдаться: 1) высокая лихорадка 2) перикардит 3) увеличение лимфоузлов 4) СОЭ 60 мм/час 5) все перечисленное |
| 17. | Утренняя скованность чаще наблюдается при: 1) острой ревматической лихорадке 2) ювенильном ревматоидном артрите 3) СКВ 4) реактивном артрите |
| 18. | При наличии у ребенка с ЮРА не приходится проводить дифференциальный диагноз с: 1) амилоидозом 2) гломерулонефритом 3) лекарственной нефропатией 4) нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря |
| 19. | Увеит чаще наблюдается при: 1) ювенильном ревматоидном артрите 2) острой ревматической лихорадке 3) подагре 4) дерматомиозите |
| 20. | Для остеомиелита не характерно:
|
Эталоны ответов к тестам:
| 1-1 | 6-4 | 11-2,3,4 | 16-5 |
| 2-2 | 7-2 | 12-2,3,4 | 17-2 |
| 3-1 | 8-1 | 13-1 | 18-4 |
| 4-2,3 | 9-2,3,5,6,7,8 | 14-1 | 19-1 |
| 5-2 | 10-1,4 | 15-1 | 20-2 |
7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.
7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.
7.4. Аудиторная самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя:
Проведите клиническое обследование больного с ювенильным хроническим артритом, обратив внимание на жалобы, данные анамнеза и симптомы, указанные в таблице.
Проведите оценку физического развития больного, используя центильные таблицы.
Дайте заключение по анализам, имеющимся в истории болезни больного.
Оцените рентгенограмму суставов у данного больного.
Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.
Составьте алгоритм дифференциальной диагностики для данного больного.
Составьте план лечения данного больного. Выпишите рецепты.
Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации больного в условиях поликлиники.
7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).
Задача №1.
Больной О., 13 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапии.
Из анамнеза известно, что заболевание началось в 3-летнем возрасте, когда после перенесенного гриппа мальчик стал хромать - как оказалось при осмотре, из-за поражения коленного сустава. Сустав был шаровидной формы, горячий на ощупь, отмечалось ограничение объема движений. В дальнейшем отмечалось вовлечение других суставов в патологический процесс. Практически постоянно ребенок получал нестероидные противовоспалительные препараты, на этом фоне отмечались периоды ремиссии продолжительностью до 10-12 месяцев, однако заболевание постепенно прогрессировало. В периоды обострения больной предъявлял жалобы на утреннюю скованность.
При поступлении состояние тяжелое, отмечается дефигурация и припухлость межфаланговых, лучезапястных, локтевых суставов, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. В легких хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по Ш ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет.
^ Общий анализ крови: НЬ 110 г/л, эритроциты 4,2x1012/л, лейкоциты 15,0x109/n, п/ядерные 4%, с/ядерные 44%, эозинофилы 2%, лимфоциты 47%, моноциты 3%, СОЭ 46 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес 1014, белок - 0,06%о, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
^ Биохимические анализ крови: общий белок 83 г/л, альбумины 48%, глобулины: альфа1 - 11%, альфа2 -10%, бета - 5%, гамма - 26%, серомукоид 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ 32 ЕД/л, ACT 25 ЕД/л, мочевина 4,5 ммоль/л.
Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Какие еще обследования следует провести больному?
3. Консультации каких специалистов необходимы при данном заболевании?
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в начале процесса?
5. Каков прогноз данного заболевания и чем он определяется?
6. Составьте план лечения больного.
7. Какова патоморфологическая основа процесса?
8. Почему отмечается утренняя скованность?
9. Насколько целесообразна терапия кортикостероидами в дебюте заболевания?
10. Как объяснить частоту поражения глаз при этой патологии?
11. Назовите симптомы поражения глаз при этом заболевании.
12. Что определяет жизненный прогноз? Какие клинические синдромы?