Руководство для врачей интенсивная терапия
| Вид материала | Руководство |
- План лекций цикла усовершенствования для врачей анестезиологов-реаниматологов «Анестезия, 28.72kb.
- Учебная программа курса повышения квалификации дыхательная недостаточность и ее интенсивная, 169.64kb.
- Руководство для врачей, 538.15kb.
- Программа дополнительного профессионального образования (усовершенствования) врачей, 723.74kb.
- Общая диагностика и терапия андреева-Галанина Е. Ц., Дрогичина Э. А., Артамонова, 170.05kb.
- В. В. Послеоперационная интенсивная терапия в акушерстве / В. В. Абрамченко. Спб.:, 27.03kb.
- Руководство по военно-полевой хирургии содержит подробную и современную информацию, 107.5kb.
- Лектор, 18.59kb.
- Чтения лекций по анестезиологии и реаниматологии для студентов 6 курса лечебного факультета, 31.77kb.
- Беременность и роды: общие сведения, 1956.85kb.
ны в достаточном количестве, поэтому их называют полузаменимыми аминокислотами.
Включение таких незаменимых аминокислот, как глутамин и аргинин, в программу нутритивной терапии гиперметаболических состояний позволяет добиться принципиально важных при критических состояниях эффектов:
• улучшить состояние азотистого обмена, уменьшить процессы катаболизма, стимулировать синтез протеинов в мышечной ткани;
• оптимизировать функцию системы Т-лимфоцитов;
• снизить частоту инфекционных осложнений.
Аминокислоты должны поступать в организм человека в строго определенных количествах и пропорциях. Например, соотношение незаменимых аминокислот (H) и общего азота (О) при проведении ПП у детей и истощенных больных должно быть около 3. Если же ΠΠ проводится для поддержания мало нарушенного азотистого баланса, величина Н/О может быть более низкой - 1,4-1,8.
Международным комитетом по питанию за стандарт наиболее полноценного белка для питания человека принят яичный белок. В настоящее время все препараты белка сравнивают с этим стандартом. Огромный практический опыт, накопленный ведущими клиниками мира, показывает, что несбалансированность аминокислотного состава в используемых средах для ΠΠ может нанести существенный вред организму человека, причем это относится не только к недостаточному поступлению одной или нескольких аминокислот, но и к избыточному введению их. Так, избыточное введение глицина может привести к тяжелым токсическим реакциям, напоминающим интоксикацию аммиаком. Экспериментальные исследования показали, что избыточные
нормы тирозина приводили к повреждению у крыс лап и глаз, а избыточные дозы цистеина оказывали токсическое воздействие на печень, вызывали цирротические изменения. Избыток фенилаланина может привести к психическим расстройствам и эпилептическим припадкам. В то же время некоторые аминокислотные растворы специально обогащаются аминокислотами для оказания терапевтического действия. Так, отмечено, что гистидин, являясь незаменимой аминокислотой, снижает уровень остаточного азота в крови у больных с уремией, а про-лин способствует более быстрому заживлению ран.
Растворы кристаллических аминокислот. Достижения химии позволили синтезировать все аминокислоты в кристаллическом виде. Различают 2 оптически активные формы аминокислот — D и L. Для синтеза различных белков тела организм утилизирует в основном L-формы аминокислот. Исключение составляют лишь D-метионин и D-фенилаланин. Очень важным является то, что синтетические смеси аминокислот лишены каких-либо балластных и нежелательных примесей. Большинство аминокислотных смесей содержит все 8 незаменимых аминокислот, а также гистидин и аргинин (табл. 39.4). Для лучшей утилизации незаменимых аминокислот в синтетические аминокислотные смеси вводят и заменимые аминокислоты. Обычно аминокислотные смеси имеют низкий рН и высокую осмолярность, что необходимо учитывать при ПП.
Особое внимание следует обратить на уровень аминного азота в используемой смеси аминокислот. Чем выше уровень аминного азота, тем выше питательная ценность данного препарата и тем меньше его потребуется для покрытия суточной потребности в белке. Так, в 10 % растворе аминостерила KE содержится 16 г азота, т.е. 100 г белка.
Таблица 39.4. Состав аминокислотных смесей
| Наименование | >я & а 2| Sl^ §"£ 1-1 IU I Se IaI | о и -Q 5 S §т §£ Я g S Q-5РЭ <£- | H I tt §т (D >— >. to UJ Юс^ OS(X S- Il OQ К | |
| Изолейцин | 4,67 | 5,10 | 2,80 | |
| Лейцин | 7,06 | 8,90 | 3,90 | |
| Лизин | 5,97 | 7,00 | 4,50 | |
| Фенилаланин | 4,82 | 5,10 | 3,90 | |
| Тирозин | — | 0,30 | 0,11 | |
| Метионин | 4,10 | 3,80 | 2,80 | |
| Цистеин | — | 0,73 | 0,28 | |
| Треонин | 4,21 | 4,10 | 2,80 | |
| Триптофан | 1,82 | 1,80 | 1,00 | |
| Валин | 5,92 | 4,80 | 3,70 | |
| Общее количество незаменимых аминокислот, г/л | 38,57 | 41,63 | 25,79 | |
| Алании | 15,0 | 13,7 | 8,0 | |
| Аргинин | 10,64 | 9,20 | 5,60 | |
| Аспарагиновая кис- | — | 3,72 | 1,70 | |
| лота | | | | |
| Гл ютами новая кис- | — | 4,60 | 2,80 | |
| лота | | | | |
| Гистидин | 2,88 | 5,20 | 3,40 | |
| Глицин | 15,94 | 7,90 | 3,90 | |
| Пролин | 15,0 | 8,90 | 3,40 | |
| Серии | | 2,40 | 2,30 | |
| Орнитин | — | 3,20 | — | |
| Аспартиновая | — | 1,30 | — | |
| кислота | | | | |
| Яблочная кислота | — | 1,0 | — | |
| Сорбит | — | 100,0 | 56,89 | |
| Общее количество | 98,03 | 100,0 | 9,0 | |
| аминокислот, г/л | | | | |
| Общий азот, г/л | 16,00 | 16,0 | 230,0 | |
| Калорийность, ккал | 400,0 | 800,0 | 530,0 | |
| Осмолярность | | | | |
| мосм/л | 1050,0 | 1590,0 | 5,60 | |
| PH | — | — | — | |
| Отношение незаме- | | | | |
| нимых аминокислот | | | | |
| к общему азоту | 2,40 | 2,60 | — | |
| Наименование | « &Я 21 SL ч >>* s n >, §1 ^CQn. |§1 < Q-C^ | о и t=: nQ η 2^ 5 * §£ £α If <С N^ | I и I CX £ <υ^^ Ip £<% ON0, E^ S3S ей S OQ E | |
| Натрий, ммоль/л | 30,0 | 45,0 | — | |
| Калий | 20,0 | 25,0 | __ | |
| Кальций | — | —— | — | |
| Магний | 5,00 | —— | — | |
| Хлориды | 60,0 | 62,00 | — | |
| Ацетат | — | 7,50 | — | |
| Объем флакона, мл | 500 | 500 | 500 |
Аминостерил KE (10 % раствор) содержит незаменимые, полузаменимые и заменимые аминокислоты и электролиты. Он используется как для частичного, так и для полного Π Π в сочетании с соответствующим количеством углеводов, жиров и электролитов. Этот раствор благодаря своей биологической структуре полностью отвечает задачам ПП (принцип: картофель—яйцо). Он показан при недостаточном питании, в до- и послеоперационном периодах, при травмах, ожогах, истощающих заболеваниях. Препарат рекомендуется комбинировать с углеводными растворами (глкжостерил) и жировыми эмульсиями (липовеноз). Применяется до 1000 мл в сутки. Скорость инфузии до 1,3 мл/кг-ч, т.е. 25— 30 капель в 1 мин при массе тела 70 кг. Для удовлетворения потребности в калориях растворы углеводов необходимо вводить одновременно. Аминостерил противопоказан при нарушениях обмена аминокислот, почечной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточности и гипокалиемии.
В а м и н ы предназначены для взрослых больных и содержат полный набор всех 18 заменимых и незаменимых аминокислот, необходимых для синтеза белка. Аминограм-ма этих препаратов специально подобрана для достижения положительного азотистого баланса. Цифры в названиях ваминов (вамин-9, вамин-14, вамин-18) означают содержание азота в 1 л раствора. Чтобы определить содержание белка в препарате, необходимо эту цифру умножить на 6,25. Таким образом, 1 л вамина-9 содержит 9 г азота, что соответствует 60 г белка (нормальная потребность); 1 л вамина-14 — 13,5 г азота, что соответствует 85 г белка (умеренно повышенная потребность); 1 л вамина-18 — 18 г азота, что соответствует 112 г белка (значительно повышенная потребность). Буквы EF, добавленные к названию препарата, означают, что раствор не содержит электролитов. Такие растворы имеют более низкую, чем обычные, осмолярность, что позволяет избежать частого и опасного осложнения ПП — гипер-осмолярности. Вамин-14 или -18 показан в случае невозможности или неполноценности энтерального питания при повышенной потребности в белке с одновременным ограничением введения жидкостей.
В качестве сред для Π Π следует также применять комбинированные с альтернативными глюкозе углеводами и электролитами 10—15 % растворы кристаллических аминокислот (аминоплазмаль СЭ, полиамин, альвезин, гидрамин), аминокислотные смеси, адаптированные по имеющейся органной дисфункции (аминостерил-Гепа, аминоплазмаль-Гепа, нефрамин).
Белковые гидролиз а ты. Качество белковых гидролизатов оценивается по содержанию аминного азота относительно общего азота в препарате. Если растворы кристаллических аминокислот содержат аминокислоты в чистом виде, то в растворах
гидролизатов доля свободных аминокислот варьирует от 40 до 80 %. Оставшаяся часть приходится на пептиды с разной длиной аминокислотной цепи. Помимо полипеп-тидов, снижающих питательную ценность белковых гидролизатов, в растворах присутствуют аммиак, хромогены и гуминовые вещества.
При использовании растворов кристаллических аминокислот и белковых гидролизатов для ПП нужно помнить, что их оптимальная утилизация происходит при достаточном снабжении организма энергией. Для полноценной утилизации аминокислотной смеси последнюю следует вводить длительное время (14—17 ч), а в ряде случаев — в течение 24 ч, соблюдая при этом скорость инфузии 0,15 г/кг-ч или 6 г/м2-ч. В противном случае препарат выводится с мочой. Учитывая, что аминокислотные смеси являются осмотически активными соединениями, необходимо ежедневно исследовать осмолярность плазмы, а также содержание общего азота в моче, уровень электролитов, КЩС, мочевины в крови.
Базисная суточная потребность организма в воде, питательных веществах и энергии при ПП:
| вода | 1 — 1,2 мл/ккал |
| белки | 1 г/кг |
| углеводы | 2-3 г/кг |
| жиры | 2 г/кг |
| натрий | 1 — 1,4 ммоль/кг |
| калий | 0,7—1 ммоль/кг |
| кальций | 0,2—0,25 ммоль/кг |
| магний | 0,1 ммоль/кг |
| хлор | 1,3—1,9 ммоль/кг |
| фосфор | 0,15 ммоль/кг |
| энергия | 25—30 ккал/кг |