Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 53 54 55 56 57 58 59 60 ... 79

• в послеоперационном периоде ЭП особенно важно для нутри-тивного равновесия организма. При этом следует учитывать как особенности самого заболевания, ведущего к белково-энергетичес-кой недостаточности, так и характер оперативного вмешательства, сопровождающегося усиленным метаболизмом.

Не вызывает сомнений, что адекватная H Π в периоперационном периоде — абсолютно необходимый и важный компонент комплексного лечения. Включение в программу питания изо- и гиперметаболических смесей для ЭП наряду с парентеральным введением аминокислот позволяет добиться новых и принципиально важных с позиций патогенеза критических состояний, эффектов:

• улучшить показатели азотистого баланса, затормозить распад мышечных протеинов и стимулировать их синтез;

• оптимизировать функцию системы Т-лимфоцитов;

• улучшить функцию ЖКТ, предотвратить парез кишечника и нарушения проницаемости кишечного барьера;

• сократить сроки заживления послеоперационной раны;

• сократить частоту инфекционных осложнений.

Если говорить о практической значимости этих положений, то проведение адекватного ЭП вместе с элементами ПП позволяет значительно повысить выживаемость больных, оперируемых по поводу смертельно опасных заболеваний, снизить число осложнений и существенно улучшить все показатели хирургического лечения.

При проведении специальных исследований в процессе предоперационной подготовки энтеральными смесями наблюдалась активизация анаболических процессов в организме больного, о чем свидетельствовали нормализация положительного баланса азота, увеличение индекса креатинина, «тощей» массы тела и уровня альбумина в крови.

Контролируемое ЭП нормализует показатели электролитного баланса, клинико-биохимические показатели и гемограмму, включая увеличение числа лимфоцитов в периферической крови и улучшение качественных характеристик эритроцита.

Применение сбалансированной питательной смеси приводит к увеличению потребления кислорода и энергетических потребностей, рассчитанных по потреблению кислорода [Обухова О.А., 1998].

Методы контроля:

• показатели антропометрии — взвешивание и измерение роста пациентов. Важнейший из них — определение массы тела на этапах ЭП и/или ПП. Кроме того, важное значение придают измерению окружности плеча, площади мышц плеча, величине кожной складки. Имеются достоверные сведения об увеличении этих показателей в процессе предоперационной подготовки онкологических больных с использованием

смеси «Изокал» [Салтанов А.И., Кадырова Э.Г., Обухова О. А., 1997];

• клинический анализ крови. Прослеживают динамику изменений общего числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, концентрации гемоглобина, гематокрит-ного числа, лейкоцитарной формулы;

• биохимические анализы крови. Определяют уровень глюкозы, общего билирубина, концентрации мочевины, креатинина, общего белка, альбуминов, электролитов и КОС;

• биохимический анализ суточной мочи (количество суточной мочи, концентрация мочевины, креатинина и электролитов);

• проводят специальные исследования и расчеты для выявления потребности пациента в энергетических материалах и белке.

38.1. Стандартизированные полимерные диеты

Стандартизированные полимерные диеты (СПД) — это промышленные продукты, изготовленные на основе натуральных продуктов. Они включают в себя большую группу питательных смесей, искусственно составляемых из основных нутриен-тов, которые представлены полимерами и приготовлены по специальной технологии в промышленных условиях. СПД стандартизированы по количеству питательных субстратов, сбалансированы по минералам, витаминам, микроэлементам. Они имеют продолжительные сроки хранения, не требуют специальной обработки перед применением и позволяют точно дозировать вводимые субстраты, изменяя объем назначаемой смеси.

Препарат «И з о к а л» представляет собой питательную сухую смесь для перорального применения и зондового питания, расфасован-

ную в банки по 425 г сухого вещества (это соответствует 2000 ккал); не содержит лактозы, что позволяет избежать диареи и других побочных явлений. Смесь включает питательные вещества, минералы, витамины, искусственные ароматиза-торы.

Каждые 100 г смеси содержат 15,3 г белка (незаменимые и заменимые аминокислоты); 59,7 г углеводов; 2,8 г минеральных солей; 2,5 г воды и триглицериды со средней длиной цепи (фирма «Бристоль Майерс Сквиб», США).

Кроме «Изокала», прошедшего широкую клиническую апробацию, для периоперативного ЭП используют жидкие смеси «Нутридринк», «Нутрилан МСТ», «Нутризон». Для этих сред характерны оптимальная переносимость диеты, положительная динамика нутритивного статуса: альбумина, лимфоцитов, общего белка, прирост массы тела.

Примером сбалансированных по составу нутриентов соответственно суточным потребностям организма в белках, жирах, углеводах, витаминах, макро- и микроэлементах являются смеси «Нутрилан МСТ», «Нут-ридринк-стандарт», «Нутридринк-протеин», «Нутризон» и др.

«Нутрилан МСТ» представляет собой полноценную питательную смесь с хорошими вкусовыми качествами, в жидкой форме (флаконы по 500 мл — 500 ккал), готовую к употреблению через зонд или перорально.

Особенности состава смеси «Нутрилан МСТ»:

• содержит много высококачественного белка (96 г — 2000 ккал);

• высокое содержание (50 %) сред-нецепочных триглицеридов (MCT) обеспечивает легкое усвоение жиров;

• углеводная часть — легко перевариваемый мальтодекстрин, снижающий осмотичность смеси;

• отсутствие балластных веществ;

• хорошо переносимая физиологическая осмолярность (368 мосм/л);

• достаточное содержание витаминов, минеральных веществ и мик-ронутриенов (в том числе селена, хрома, молибдена).

Нутризон — полноценная сбалансированная полимерная смесь в сухой форме, расфасованная в пачки (1 пачка — 430 г в разведении на 1700 мл воды обеспечивает 2000 ккал; 1 мл = 1 ккал). Показана во всех случаях, когда естественное питание невозможно или недостаточно, больным с полностью или частично сохраненной функцией ЖКТ. Может использоваться в качестве единственного источника питания, а также как дополнение к диетическому питанию. Обладает хорошими вкусовыми качествами. Соотношение белков, жиров и углеводов — 16:35:49 (%). Белки представлены молочным белком (казеи-нат натрия и кальция) высокой биологической ценности. Углеводы (глюкоза, мальтоза, декстрин) легко усваиваются, обеспечивают хорошую переносимость продукта за счет низкой осмолярности и снижения риска развития диарейного синдрома. Содержит лактозу (3,8 г). Жиры — растительные масла, без среднецепочечных триглицеридов. Препарат включает полный спектр витаминов, макро- и микроэлементов, обогащен селеном (114 мкг). Состав смеси и соотношение ингредиентов позволяют вводить смесь в тонкую кишку. Для этого разработаны специальные способы (ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2000). Методика зондового и перорального применения этих и других смесей детально разработана авторами при многих заболеваниях, травматических и радиационных поражениях.

Выбор метода HΠ зависит от функционального состояния ЖКТ и способности организма больного к перевариванию и усвоению вводимой питательной смеси. При нор-

мально функционирующем ЖКТ назначают ЭП (как основное или дополнительное к лечебной диете). Парентеральное введение питательных растворов используют при невозможности или недостаточности ЭП (расстройства кишечного пищеварения, мальдигестия) и всасывания (мальабсорбция). Дополнительное Π Π наряду с ЭП назначают пациентам с тяжелыми ранениями, травмами и ожогами, у которых значительно возросшие энергетические и пластические потребности организма не могут быть полностью удовлетворены энтеральным путем [Саввин Ю.Н., Хорошилов И. E., Луфт В.M. и др., 1998].

В клинической практике используют три вида СПД:

• питательные смеси, изготовленные на основе консервированных гомогенатов натуральных продуктов («Complex-B» и др.)· Соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:3, соотношение калорийность/ азот — 130—160 ккал/г азота, осмолярность 390—400 мосм/л. Некоторые из этих смесей не содержат лактозы («Vitaneed»);

• смеси на основе белковых изоля-тов и жиров молока, частично гидролизованных углеводов («Ин-питан», «Dietta Entero» и др.). Для них характерно менее постоянное соотношение белков, жиров и углеводов, соотношение калорийность/азот — 80—240 ккал/г азота и осмолярность от 320 до 550— 720 мосм/л [Валеман Л.С., 1987];

• питательные смеси с сочетанием растительных, молочных, яичных пищевых субстратов («Оволак», «Композит» и др.). В указанных смесях сочетание различных пищевых субстратов наиболее оптимально. Из состава этих смесей исключена лактоза. При соотношении белков, жиров и углеводов 1:1—2:3—5 отношение калорийность/азот составляет 150— 200 ккал/г азота. Эти смеси име-

ют относительно невысокую ос-молярность (осмоляльность) — 330—550 мосм/л. Вкусовые добавки (ваниль, орехи, персики, шоколад или мокко) превращают их в приятные продукты для безбалластного орального применения. Стоимость таких СПД в 8—10 раз ниже стоимости препаратов, предназначенных для полного сбалансированного питания [Костюченко А.Л. и др., 1996].

Удобны для применения в клинической практике немолочные (без-лактозные) изо- или гиперкалорические смеси (диеты) для ЭП — «Нутрилан МСТ», «Нутрилон», «Нутридринк».

38.2. Энтеральное питание в предоперационном периоде

Больным с выявленной белково-энергетической недостаточностью требуется обязательная предоперационная подготовка питательными смесями. Кратковременная, в течение 1—2 нед, HΠ позволяет подготовить пациента к операции. В ряде случаев, особенно при резком истощении, снижении массы тела более чем на 10 % ЭП сочетают с ПП.

Особенно большое значение ЭП имеет у больных с нарушенной функцией ЖКТ, дисфагией, стенозом привратника. У онкологических больных НП показана в связи с выраженными катаболическими процессами, индуцируемыми опухолевым субстратом. НП проводят независимо от размера опухоли и стадии развития злокачественного заболевания. НП, проводимая на фоне радио- и химиотерапии, должна рассматриваться как важный компонент периоперативной поддержки. ЭП сбалансированной питательной смесью «Изокал» имеет ряд преимуществ. При проведении питания этой смесью у больных раком пищевода и кардиального отдела желудка

отмечалась положительная динамика нутритивного статуса: снижался дефицит массы тела, повышался уровень альбумина плазмы, а в ряде случаев — переход отрицательного баланса азота в положительный, увеличивался индекс креатинина [Салтанов А.И. и др., 1997].

При дисфагии I—II степени питательная смесь подается в жидком виде, дробно, порциями около 200— 250 мл в индивидуальном разведении в течение дня. Смесь вводят только через рот (малыми порциями). Перед употреблением смеси «Изокал» больной должен выпить приблизительно 100 г воды (несладкого чая), затем делает перерыв 5— 10 мин, после чего в течение 15— 20 мин принимает первую порцию смеси. При дисфагии III степени проводят зондовое питание. Питание осуществляется через назога-стральный зонд, введенный с помощью эндоскопа. Суточную дозу препарата делят на 3—4 части, а затем каждую часть разводят в 500 мл воды. Полученный раствор имеет осмолярность около 300 мосм/л. В зонд одномоментно вводят 100 г воды, а через 15—20 мин начинают вводить смесь «Изокал» со скоростью 40 капель/мин в течение первых 20 мин. Если во время введения этой «тест-дозы» пациент не ощущает какого-либо дискомфорта, скорость введения смеси постепенно увеличивают таким образом, чтобы 500 мл приготовленного раствора ввести через зонд за 2—2,5 ч. После такого кормления следует сделать перерыв на 1 ч, после чего кормление через зонд продолжают по прежней схеме.

Кроме препарата «Изокал», НП можно проводить питательными средами «Нутрилан МСТ», «Нутри-зон», «Нутридринк».

Подготовка больных к операции с колоректальным раком или полипо-зом толстой кишки с помощью малошлаковых диет или изопери-стальтического промывания часто

оказывается неэффективной. В этих условиях оптимальными по составу и возможностям использования являются полимерные безлактозные диеты (2—2,5 л в сутки) [Клур В.Ю., Костюченко А.Л., 1984; Вретлинд А., Суджян А., 1990].

38.3. Энтеральное питание в послеоперационном периоде

Послеоперационный период особенно важен для поддержания нут-ритивного равновесия организма. В то же время ряд хирургических условий ограничивает раннее применение ЭП. Наибольшие проблемы с назначением послеоперационной питательной поддержки возникают у больных с абдоминальной патологией. Накопленный массив исследований доказывает возможность проведения раннего орального питания специализированными диетами уже в 1-е сутки после плановых неосложненных операций на желудке и кишечнике [Вальтер В.Г., Кутуков В.E., 1987]. Эвакуация пищи из желудка обеспечивается положительным градиентом давления и «насосным» перистальтическим эффектом двенадцатиперстной кишки [Курыгин А.А, 1990]. Оральный вариант ЭП предпочтителен у пациентов в ясном сознании без нарушения глотания, с адекватной функцией ЖКТ. Зондовое ЭП показано при нарушении глотания, неадекватном оральном питании, но адекватной функции тонкой кишки. К ПП прибегают при нарушениях функции тонкой кишки и невозможности обеспечения доступа для ЭП, обычно в качестве дополнительного к энтеральной питательной поддержке.

Даже интраоперационное вскрытие просветов желудка и тонкой кишки не является противопоказанием к раннему пероральному кормлению. ПП больных после вагото-мии, как правило, не приводит к

эвакуаторным желудочным расстройствам [Курыгин А.А., 1990].

Минимальное повышение скорости метаболизма возможно после неосложненных операций типа ва-готомии и пилоропластики. В хирургии, особенно при внутрибрюш-ном сепсисе, значительно увеличивается скорость метаболических процессов и потребность в одних небелковых калориях возрастает до 3000 ккал и более в день.

38.4. Энтеральное питание у различных контингентов больных

ЭП показано в тех случаях, когда имеются признаки нутритивной недостаточности или ее развитие возможно из-за ограничений обычного приема пищи. Кроме хирургических больных, наибольшее значение ЭП имеет у пациентов с обширными ожогами, тяжелыми травмами и септическими осложнениями. Однако этим не ограничивается круг возможных показаний к ЭП. Оно должно быть частью общей программы лечения больных, находящихся в критическом состоянии. Нередко при необходимости ЭП комбинируют с ПП. Имеется множество исследований, доказывающих эффективность H Π в процессах заживления ран, уменьшении времени пребывания больных в отделении ИТ и улучшении общих результатов лечения.

Использование простых и доступных параметров трофического статуса больного, таких как взвешивание, определение индекса масса тела/рост, окружность плеча, уровни альбумина и трансферрина, абсолютное число лимфоцитов крови, позволяет не только диагностировать нутритивную недостаточность, но и предупредить ее развитие. Использование при наличии показаний энтеральных диет и растворов для ПП способствует решению этой важной проблемы.

Глава 39 Парентеральное питание

С начала 1960-х годов, когда было основано положение о полном парентеральном питании (ПП), последнее широко использовалось во многих областях медицины, и прежде всего в хирургии. Без преувеличения можно сказать, что ПП позволило сохранить жизнь миллионам людей, оказавшимся в ситуациях, при которых нарушено естественное питание через рот.

Под ПП понимают введение питательных веществ внутривенным путем, минуя процесс пищеварения в ЖКТ.

Питательные вещества попадают непосредственно в кровь, поэтому для ПП используют легкоусвояемые элементы пищевых продуктов в определенных количествах и соотношениях. Основной принцип этого вида питания заключается в обеспечении организма энергией и белком, что позволяет противостоять таким факторам агрессии, как инфекция, ожоги, травма и оперативное вмешательство.

В настоящее время выделяют полное и частичное ПП. При полном питании в организм человека внутривенно вводятся все ингредиенты, обеспечивающие жизнедеятельность, — пластические материалы, средства энергетического обеспечения, вода, электролиты, микроэлементы, витамины и стимуляторы усвоения средств ПП; при частичном питании ограничиваются восполнением отдельных ингредиентов. Нередко в клинической практике Π Π комбинируют с зондовым питанием.

Проведение как полного, так и частичного Π Π является очень ответственной процедурой, безопасность и эффективность которой в значительной мере зависят от под-

готовки и компетентности персонала. Принятие важных клинических решений требует от врача знаний физиологии пищеварения, сложных методик определения доставки и потребления питательных веществ.

Стресс, в том числе операции, травма, ожоги, сепсис, сопровождается повышенным потреблением энергии и белка. Эти изменения пропорциональны тяжести травмы или заболевания. В одних случаях метаболический ответ может быть незначительным и преходящим, в других — тяжелым и длительным. Уже через 24 ч без питательной поддержки фактически полностью исчерпываются запасы собственных углеводов и организм получает энергию из жиров и белков. У больных с исходным (дострессовым) нарушением питания жизненные резервы особенно снижены. Все это требует дополнительной питательной поддержки в общей программе лечения тяжелобольных.

Показания к ПП: кахексия, квашиоркор, длительное отсутствие или невозможность естественного питания, заболевания и состояния, сопровождающиеся значительным катаболизмом.

Перед оперативным вмешательством ПП показано больным с нарушением функции ЖКТ (нарушение гастроинтестинального транспорта и/или пищеварения, а также абсорбции независимо от дефицита плазменных белков), злокачественными заболеваниями, особенно пищеварительного тракта.

После операции ПП проводят во всех случаях, когда требуется временное выключение ЭП (резекции пищевода, желудка и кишечника, гастрэктомия, операции в области гастродуоденальной зоны), при осложнениях (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная

непроходимость и др.), лечении тяжелых заболеваний ЖКТ (панкреатит, болезнь Крона, язвенный и гра-нулематозный колит, кишечные свищи). Создание функционального покоя поджелудочной железе достигается полным прекращением питания через рот в течение 4—5 дней с одновременным назначением Π П. У ослабленных больных НП значительно повышает сопротивляемость организма и способствует выздоровлению. Отмечено, что на фоне ПП кишешые свищи закрываются быстро при воздержании от приема пищи через рот. Одновременно необходимо возмещение альбумина, дефицита ОЦК и фракций крови.

К показаниям к Π Π относят также тяжелые механические травмы, в том числе мозговые и черепные, которые сопровождаются повышенным потреблением белков и полным или частичным воздержанием от еды более 3—4 дней. ПП показано при сепсисе и обширных ожогах, т.е. при повышенной потребности организма в энергетическом и белковом обеспечении.

Существует правило, называемое «7 дней или 7 % потери массы». Согласно этому правилу, ПП показано, если больной не мог есть 7 дней или при ежедневном взвешивании в стационаре потерял 7 % массы тела. Если же дефицит массы тела составляет более 10 % от физиологической нормы, то предполагается развитие кахексии, являющейся следствием сочетанного дефицита калорий и белка. В отличие от кахексии ква-шиоркор (особенно тяжелая форма алиментарной дистрофии у детей раннего возраста) обусловлен избирательным дефицитом белка и требует длительного стационарного лечения [McClave S. A. et al., 1990].

У онкологических больных до и после операции полное Π Π или в комбинации с ЭП показано во всех случаях в связи с выраженными у них катаболическими процессами. После проведения химио- или луче-

вой терапии Π Π может быть назначено для повышения адаптационных свойств организма и устранения последствий, связанных с указанными методами воздействия.

В тех случаях, когда питание через рот затруднено или исключено, основные питательные вещества могут быть введены через зонд или внутривенно. Π Π следует назначать лишь тогда, когда невозможно пе-роральное или зондовое питание. После восстановления функции ЖКТ больных переводят на ЭП. Методики оценки питания и его обеспечение все более усложняются.

Противопоказания к ПП: шок, острое кровотечение, гипоксе-мия, декомпенсация сердечной деятельности, острая печеночная и почечная недостаточность, значительные нарушения осмолярности, КОС и гидроионного баланса. При заболеваниях легких, сердца, печени и почек имеются ограничения к ПП.

Π Π следует проводить на фоне стабильного или относительно стабильного состояния больных, однако в каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально.

39.1. Энергетический баланс

Энергетический баланс определяется полученной и затраченной энергией. Если полученная пациентом энергия равна затраченной, говорят о нулевом балансе. Отрицательный баланс возникает в том случае, если затраченная энергия больше полученной. Положительный энергетический баланс достигается, если полученная энергия больше затраченной. В этом случае избыточная энергия депонируется в виде жира и расходуется при усилении энергетических процессов. Уровень получаемой энергии складывается из суммы калорийной ценности жиров, углеводов и белков, однако в условиях ПП кало-

рийность от вводимых белков учитываться не должна, так как вводимый азот при достаточной калорийности включается в синтез белка.

Потребность в энергии может быть установлена с помощью различных методов. Ниже приводятся наиболее распространенные из них, которые позволяют определить потребность организма человека в небелковых калориях.

1. Расчет потребности в энергии по уравнению Харриса—Бенедикта.

Уравнение Харриса—Бенедикта позволяет быстро определить энергозатрату покоя (ЭЗП, ккал/сут):

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия