Руководство для врачей интенсивная терапия
| Вид материала | Руководство |
- План лекций цикла усовершенствования для врачей анестезиологов-реаниматологов «Анестезия, 28.72kb.
- Учебная программа курса повышения квалификации дыхательная недостаточность и ее интенсивная, 169.64kb.
- Руководство для врачей, 538.15kb.
- Программа дополнительного профессионального образования (усовершенствования) врачей, 723.74kb.
- Общая диагностика и терапия андреева-Галанина Е. Ц., Дрогичина Э. А., Артамонова, 170.05kb.
- В. В. Послеоперационная интенсивная терапия в акушерстве / В. В. Абрамченко. Спб.:, 27.03kb.
- Руководство по военно-полевой хирургии содержит подробную и современную информацию, 107.5kb.
- Лектор, 18.59kb.
- Чтения лекций по анестезиологии и реаниматологии для студентов 6 курса лечебного факультета, 31.77kb.
- Беременность и роды: общие сведения, 1956.85kb.
39.6. Рациональные программы парентерального питания
При проведении полного ПП необходима коррекция грубых нарушений содержания воды, электролитов, буферных систем. Следует
вначале устранить элементарные предпосылки угрозы жизни пациента (например, сердечная недостаточность, шок), а потом приступать к ПП. Нужно строго руководствоваться инструкцией, прилагаемой к каждому препарату. Важно знать состав смеси, ее осмолярность и калорийность. Перед началом Π Π определяют потребность пациента в белке и калориях и составляют суточную программу. Необходимо контролировать дозу вводимого препарата, скорость введения и учитывать возможность осложнений.
Ниже приводятся наиболее рациональные программы ПП, предложенные «Фрезениус Cabi». Преимуществом их является то, что предлагаемые в них смеси имеют наиболее оптимальные составы всех необходимых веществ для ПП с различным энергетическим и белковым потенциалом. Предлагаемая смесь находится в одном пакете и может переливаться через одну венозную систему. В программах приводятся три состава смесей для Π Π (Kabi Mix). В зависимости от выявленных потребностей в белке и энергетических материалах, а также потребности организма в электролитах, включая фосфор, врач может самостоятельно определить показания к назначению любой из этих смесей (табл. 39.5).
Таблица 39.5. Рекомендуемые смеси для парентерального питания
| Состав | КаЫ MiX^ 1800 ———— | & 2000 | ^ Mix 2500 | |
| Интралипид (20 % раствор), мл | 500,0 | 387,0 | 500,0 | |
| Глюкоза безводная, г | 150 | 233 | 300 | |
| Алании, г | 8,0 | 9,3 | 12,0 | |
| Аргинин, г | 5,6 | 6,5 | 8,4 | |
| Аспартиновая кислота, г | 1,7 | 1,9 | 2,5 | |
| Цистеин, г | 0,28 | 0,33 | 0,42 | |
| Глутаминовая кислота, г | 2,8 I 3,3 | 4,2 | | |
| Состав | КаЫ Mix® 1800 | КаЫ MiX^ 2000 | Ка% Mix® 2500 | |
| Глицин (аминоацети-ловая кислота), г | 4,0 | 4,6 | 5,9 | |
| Гистидин, г | 3,4 | 4,0 | 5,1 | |
| Изолейцин, г | 2,8 | 3,3 | 4,2 | |
| Лейцин, г | 4,0 | 4,6 | 5,9 | |
| Лизин (как лизин ацетат), г | 4,5 | 5,3 | 6,8 | |
| Метионин, г | 2,8 | 3,3 | 4,2 | |
| Фенилаланин, г | 4,0 | 4,6 | 5,9 | |
| Пролин, г | 3,4 | 4,0 | 5,1 | |
| Серии, г | 2,2 | 2,6 | 3,4 | |
| Треонин, г | 2,8 | 3,3 | 4,2 | |
| Триптофан, г | 0,95 | 1,1 | 1,4 | |
| Тирозин, г | 0,12 | 0,13 | 0,17 | |
| Валин, г | 3,7 | 4,3 | 5,5 | |
| Кальция глицерофосфат, г | 1,05 | 0,81 | 1,05 | |
| Натрия глицерофосфат, г | 3,24 | 2,51 | 3,24 | |
| Магния хлорид, г | 0,48 | 0,37 | 0,48 | |
| Натрия гидроокись, г | 2,0 | 1,6 | 2,0 | |
| Калия » , г | 3,36 | 2,61 | 3,36 | |
| Триглицериды, г | 100 | 78 | 100 | |
| Аминокислоты, г | 57 | 66 | 85 | |
| Азот, г | 9,0 | 10,5 | 13,5 | |
| Глюкоза, г | 150 | 233 | 300 | |
| Общая энергетика, ккал | 1830 | 1975 | 2550 | |
| Осмоляльность, моем/кг воды (приблизительно) | 770 | 1330 | 1330 | |
| Осмолярность, мосм/л | 695 | 1140 | 1140 | |
| PH (приблизительно) Электролиты, ммоль: | 5,6 | 5,6 | 5,6 | |
| Na+ | 80 | 62 | 80 | |
| K+ | 60 | 46 | 60 | |
| Mg2+ Ca2+ Фосфаты, в том числе фосфолипиды (приблизительно) | 5 5 28 | 4 4 21 | 5 5 28 | |
| СГ | 80 | 62 | 80 |
Особенности ПП при различных заболеваниях. При составлении программы Π Π нужно учитывать не только общие потребности организ-
ма в белке и калориях, но и особенности метаболизма, присущие различным заболеваниям. Здесь мы приводим рекомендации по проведению ПП при некоторых заболеваниях и состояниях.
Заболевания легких. При хронических обструктивных заболеваниях легких и компенсированных формах дыхательной недостаточности назначение большого количества углеводов может привести к декомпенсации дыхания вследствие усиленного образования и недостаточного выделения CO2. Инфузии концентрированных растворов Сахаров, особенно в течение короткого промежутка времени, приводят к возрастанию дыхательного коэффициента до 1 — 1,2 и требуют значительного увеличения MOB. Назначение на этом фоне белковых растворов усиливает влияние углеводов на функцию дыхания и способствует развитию дыхательного ацидоза. Поэтому у лиц с низкими дыхательными резервами целесообразно поддерживать уровень потребления углеводов в пределах 25—30 % от энергозатрат покоя или временно ограничить введение углеводов и белков [McClave S.A. et al., 1990].
Заболевания сердца. При сердечной недостаточности, синдроме Пиквика больше пользы приносят гипокалорийная диета и потеря массы. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности противопоказания к ПП обычно отсутствуют. Больные с сердечной патологией в условиях аэробного гликоли-за хорошо переносят все основные компоненты смесей. Сложности возникают при определении объема жидкости, электролитного состава и осмолярности инфузируемых растворов.
Потребность в HΠ может появиться после проведенных кардио-хирургических операций у больных с так называемой сердечной кахексией. Это обычно бывает у лиц пожилого возраста с сопутствующей
патологией печени и почек, синдромом мальабсорбции и значительной потерей питательных веществ. Характерными признаками исходного состояния этих пациентов явились полиорганная дисфункция, ХОЗЛ, сахарный диабет, нарушения водно-электролитного обмена, гипонат-риемия, метаболический алкалоз, повышенные уровни азотистых шлаков в сыворотке крови [Козлов И.А., Мещеряков А.В., 1984].
Заболевания печени. При заболеваниях печени, сопровождающихся печеночной недостаточностью, выбор режима Π Π представляет довольно сложную проблему. При печеночной недостаточности происходит нарушение метаболизма аминокислот, что ведет к изменению аминокислотного состава плазмы, снижению уровня аминокислот с разветвленными цепями. У больных с печеночной недостаточностью часто не утилизируются белки, они также плохо переносят введение жиров. Многие продукты белкового метаболизма (ароматические аминокислоты, метимеркаптан, серотонин, аммоний) способствуют развитию энцефалопатии (например, при циррозе печени, гепатитах, холеста-зе, множественной травме, алкогольном поражении печени, воздействии токсичных продуктов и др.).
Риск прогрессирования процесса может быть уменьшен при снижении количества белка, инфузируе-мого при ПП, или применении специальных аминокислотных растворов с высокими концентрациями аминокислот с разветвленными цепями (лейцин, изолейцин, валин) и низкими концентрациями ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан) и метионина. Для этой цели более всего подходит аминостерил-М-Гепа (5 и 8 % растворы) с полным спектром незаменимых аминокислот, аминокислот с разветвленными цепями (лейкин, изолейкин, валин), аргинином для детоксикации аммиака в печени.
Аминостерил-М-Гепа применяют как для частичного, так и для полного Π Π в сочетании с источниками энергии (растворами углеводов и жиров) и электролитами. Он предназначен для лечения больных с печеночной недостаточностью и гепа-тической энцефалопатией (или без последней). Растворы следует вводить очень медленно (до 500 мл), лучше в сочетании с 10 или 20 % растворами глюкостерила и липове-ноза. При плохой переносимости жиров можно повысить число калорий за счет вводимых углеводов. При асците и портальной гипертен-зии следует ограничивать объем вводимой жидкости путем увеличения концентрации всех трех субстратов.
При Π Π у больных с заболеваниями печени необходим постоянный контроль за функцией печени. О патологической функции печени свидетельствуют повышение уровня билирубина (более 3—5 мг/дл), снижение холинэстеразы (менее 2000 ед/л), уровня альбумина в крови и пробы Квика. Важной задачей ПП является оценка переносимости отдельных субстратов проводимого питания.
Заболевания почек. У больных с заболеваниями почек снижена переносимость белка. Катаболичес-кие состояния нередко осложняются повышением уровня калия, фосфора и магния в сыворотке крови, увеличением содержания аминокислот.
ПП следует проводить с учетом указанных нарушений. Рекомендуется снизить количество вводимого белка до 0,7—0,8 г/кг-сут с одновременным повышением небелковых калорий. Отношение последних к азоту нужно повысить со 150:1 до 300:1. Это способствует анаболизму и возвращению белка в клетку. Для краткого или среднего по времени ПП больных с почечной недостаточностью применяют растворы, содержащие только незаменимые ами-
нокислоты, например аминостерил-КЕ-Нефро.
Аминостери л-К E-H е φ ρ ο содержит 8 классических незаменимых аминокислот с добавлением яблочной кислоты, а также незаменимую при уремии аминокислоту гис-тидин. Он показан в случаях острой и хронической почечной недостаточности для замещения потери незаменимых аминокислот, при использовании различных методов внепочечного очищения. Аминосте-рил-КЕ-Нефро не следует применять при общих показаниях к ПП, так как он не содержит заменимых аминокислот; противопоказан при анурии, гепатопатиях, сердечной недостаточности, непереносимости фруктозы, отравлении метанолом. Этот раствор вводят ежедневно по 250 мл со скоростью 20 капель/мин. Носители калорий назначают раньше или одновременно.
Обязателен строгий контроль за объемом вводимой жидкости и концентрацией электролитов в крови. Для того чтобы избежать гипергидратации, рекомендуют увеличение концентрации вводимых веществ. Следует внимательно оценить переносимость выбранного режима ПП.
Режим ПП при стрессе. Любой вид стресса (оперативное вмешательство, травма, ожог) существенно влияет на обмен веществ. Хотя причины стресса могут быть различными, характер изменений однотипен: преобладает тонус симпатико-адреналовой системы, повышается активность коры и мозгового слоя надпочечников, щитовидной железы и гипофиза. Повышенное содержание катехоламинов и кортизола в крови вызывает резко выраженный катаболизм. Повышается уровень инсулина, снижается толерантность к глюкозе, увеличивается концентрация свободных жирных кислот в плазме.
В первые 2 сут после травмы Π Π следует свести к минимуму ввиду глубоких изменений метаболизма
жиров и углеводов и неспособности организма усваивать вводимые внутривенно питательные вещества. При тяжелых травмах нужно уменьшить количество углеводов в инфу-зиях из-за опасности гипергликемии.
По прошествии нескольких дней после операции или травмы адрено-кортикоидная фаза сменяется фазой заживления ран. В этот период для стимулирования процессов восстановления рекомендуется увеличить в составе ΠΠ количество углеводов и белка [McClave S.A. et al., 1990].
39.7. Метаболические осложнения парентерального питания
Наиболее характерные метаболические осложнения ПП:
• изменения уровня глюкозы в крови в виде гипергликемии и гипогликемии;
• нарушения липидного обмена — гипертриглицеридемия или дефицит жирных кислот;
• несбалансированность аминокислотного состава в используемых средах;
• нарушения баланса фосфора и другие ионные нарушения;
• изменения КОС и осмолярности плазмы крови;
• дефицит микроэлементов и витаминов.
Некоторые метаболические нарушения могут быть связаны с содержанием алюминия: в плазме его концентрация может быть существенно повышена на фоне инфузий белковых гидролизатов и некоторых аминокислотных растворов. Именно по этой причине возможно развитие органных нарушений — холе-стаза и поражения костной системы [Ott S.M. et al., 1983; Howard L, Hassan N., 1998; Klein G.L., 1998; PopinskaK. et al., 1999].
Осложнения, возникающие при инфузий концентрированных растворов глюкозы. Гипергликемия (выше 10 ммоль/л) представляет серьезную угрозу для жизни больного. Как правило, это осложнение обусловлено назначением растворов глюкозы как основного источника небелковых калорий — до 60 % и более. Причинами гипергликемии также могут быть непереносимость глюкозы и инсулинрезистентное состояние. Назначение концентрированных растворов глюкозы требует ежедневного многократного контроля за уровнем гликемии и глюкозурии [Исаков Ю.Ф. и др., 1985; Рябов ГА., 1988; Вретлинд А., Суджян А., 1990; Meadows N., 1998].
Проявления гипергликемии:
• гиперосмолярное состояние, часто метаболический ацидоз;
• гиперосмолярная гипергликеми-ческая некетонная дегидратация;
• гипергликемический синдром (ГКС), сочетающийся с расстройствами функции ЦНС вплоть до ступора и комы;
• гепатомегалия (при длительном, до 7—13 дней, повышении уровня глюкозы в крови до 10— 11 ммоль/л) развивается в результате чрезмерного накопления гликогена в печени [Innemee G. et al., 1999];
• стеатоз — развивается через 1—4 нед после начала ПП. Возможным патогенетическим механизмом формирования жировой печени является дисбаланс углеводов и липидов. В литературе имеются указания на возможность гипергликемии при Π Π провоцировать развитие желтухи [«Клиническая диетология и инфузион-ная терапия», 1997; Landefoged К., Jarnum S., 1985].
Как правило, гипергликемия чаще наблюдается в начале Π Π и обусловлена двумя причинами: нарушениями техники и правил пере-
ливания концентрированных растворов углеводов (без сомнения, носит ятрогенный характер), а также несоответствием плазменной концентрации инсулина возросшему уровню гликемии [Теннермен Дж. и др., 1989; Попова Т.С. и др., 1996]. Считается, что уровень гликемии при ПП целесообразно поддерживать на нормальных величинах — 6—7 ммоль/л. По мнению А. Врет-линда и соавт. (1990), нет необходимости осуществлять коррекцию уровня глюкозы плазмы инсулином, если степень глюкозурии не доходит до 4 и нет значительного осмотического диуреза. Необходимость в экзогенном инсулине возникает только в случае повышения гликемии до 11 ммоль/л, глюкозурии +4 и выраженном осмотическом диурезе.
Оптимальная скорость внутривенной инфузии растворов глюкозы при ПП не должна превышать 0,5 г/кг· ч [Гланц P.M., 1985; Марино П., 1998; Малышев В.Д., 2000]. При этом следует иметь в виду, что в стрессовых ситуациях на фоне снижения толерантности к глюкозе, особенно в ближайшем послеоперационном периоде, скорость инфузии глюкозы должна быть снижена вдвое (возвращаться к дооперационной скорости введения раствора целесообразно не раньше чем через 48 ч).
Во всех случаях повышенного уровня глюкозы в плазме крови при ПП следует учитывать возможность различных осложнений. Высокий уровень глюкозы в плазме способствует повышению уровня инсулина, который также является стимулятором липогенеза. Возрастает соотношение инсулин/глюкагон, и как следствие происходит стимуляция гликолиза, усиливаются синтез жирных кислот, гликогена, этери-фикация жирных кислот, угнетение окисления жирных кислот, гликоге-нолиз и гликонеогенез, что может привести к повышению уровня печеночных ферментов [Марино П., 1998; Landefoged K., Jarnum S., 1985;