Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 51 52 53 54 55 56 57 58 ... 79

Показания к назначению растворов альбумина — острая крово- и плазмопотеря, снижение объема плазмы, катаболизм белка и особенно гипоальбуминемия. Скорость введения колеблется от очень медленного темпа инфузий до струйного. При умеренной гипоальбумине-мии общая суточная доза составляет 100—200 мл 5 или 10 % раствора. При более значительных потерях белка и гиповолемии суточная доза может быть увеличена до 400, 600 и даже 1000 мл. Рекомендуется проводить биологическую пробу.

Протеин — это пастеризованный 4,3—4,8 % раствор белков плазмы, в состав которого входят альбумины (75—80 %), глобулины (20— 25 %) с добавлением альбумината трехвалентного железа и эритропоэ-тических веществ. По своим свойст-

вам протеин занимает промежуточное положение между плазмой и альбумином. Инфузий раствора протеина могут сопровождаться аллергическими реакциями, поэтому следует проводить биологическую пробу и соблюдать медленный темп инфузий.

Кровь в отличие от других препаратов объемозамещающего действия дает ограниченный гемодина-мический эффект. При трансфузии эритроцитной массы повышается гемоконцентрация, которая ухудшает капиллярный кровоток, особенно при шоке и низком АД. Депонирование в капиллярном русле может создавать непреодолимое сопротивление кровотоку.

К факторам, ограничивающим применение крови как основной среды при кровопотере и шоке, относятся опасность развития сенсибилизации, реакция непереносимости, ацидоз, вызываемый гиперам-мониемией, повышение концентрации калия в крови, нарушение свертываемости, возможность вирусных инфекций и др. [Воробьев А.И., 1999].

В экстренных случаях трансфузию крови производят с целью предупреждения опасного снижения глобулярного объема и развития связанных с ним нарушений кислородтранспортной функции крови. Абсолютным показанием к переливанию эритроцитарной массы является снижение гематокрита до 0,20—0,25. Показанием к переливанию эритроцитной массы и препаратов крови является острая массивная кровопотеря. Во всех случаях острой постгеморрагической анемии, возникшей в результате травмы, желудочно-кишечных кровотечений, операций и т.д., показано переливание эритроцитной массы. Переливание отмытых эритроцитов предпочтительно при анемических состояниях у больных, сенсибилизированных повторными переливаниями крови; у пациентов с отяго-

щенным аллергоанамнезом; при синдроме гомологической крови. Переливание тромбоцитарной массы производят при массивной кро-вопотере и массивном кровезаме-щении, при геморрагическом диатезе, вызванном глубокой тромбоци-топенией; в третьей стадии ДВС-синдрома. Показаниями для переливания лейкоцитарной массы служат иммунодепрессивные состояния при гнойно-септических процессах, дефицит лейкоцитов при миелотоксической депрессии кроветворения.

37.2. Кристаллоидные растворы

К этой группе относятся инфузи-онные растворы электролитов и са-харов. С помощью этих растворов обеспечиваются базисная (физиологическая) потребность в воде и электролитах и коррекция нарушений водного, электролитного и кислотно-основного равновесия. В отличие от коллоидных растворов большая часть кристаллоидных растворов быстро покидает сосудистое русло и переходит в интерстиций или клетки, в зависимости от их состава.

Условно инфузионные растворы электролитов и Сахаров (глюкозы или фруктозы) можно разделить на 3 группы:

1) замещающие (применяемые для возмещения потери крови, воды и электролитов);

2) базисные (обеспечивающие физиологическую потребность в воде и электролитах);

3) корригирующие (для коррекции дисбаланса ионов, воды и КОС) [Малышев В.Д., 2000].

3 7.2.1. Замещающие растворы

Для восполнения дефицита изотонического объема применяют полиэлектролитные растворы, ос-

молярность и состав которых близки к этим показателям плазмы и ВнеКЖ. Оптимальными для этой цели растворами являются изотонические и изоионные растворы со сбалансированным составом. К сожалению, лишь немногие растворы обладают подобными свойствами. Однако опыт показывает, что использование в острых ситуациях даже несбалансированных растворов (раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида) дает положительные результаты. Главными критериями этих растворов должны быть изотоничность или умеренная гипертоничность, достаточное содержание ингредиентов, составляющих внеклеточную среду.

Изотонический (0,85— 0,9%) раствор натрия хлорида (физиологический ρ а с т в о р) был первым раствором, примененным для лечения крово-потери и дегидратации. 1 л раствора содержит Na+ 154 ммоль; СГ 154 ммоль. Общая осмолярность 308 мосм/л, что несколько выше ос-молярности плазмы. рН 5,5—7,0. Концентрация хлора в растворе также выше, чем концентрация этого иона в плазме. Поэтому его нельзя считать абсолютно физиологичным.

Применяется главным образом как донатор натрия и хлора при потерях ВнеКЖ. Показан также при гипохлоремии с метаболическим алкалозом, олигурии в связи с дегидратацией и гипонатриемией. Раствор хорошо совмещается со всеми кровезаменителями и кровью. Его не следует смешивать с эритроми-цином, оксациллином и пенициллином, использовать как универсальный раствор; так как в нем мало свободной воды, нет калия. Это раствор кислой реакции, он усиливает гипокалиемию. Противопоказан при гипернатриемии и гиперхлоре-мии.

Общая доза до 2 л в сутки. Вводится внутривенно, скорость инфу-зии 4—8 мл/кг массы тела в час.

Раствор Рингера — изотонический электролитный раствор, 1 л которого содержит: Na+ 140 ммоль; K+ 4 ммоль; Ca2+ 6 ммоль; СГ 150 ммоль. Осмоляр-ность 300 мосм/л. Этот раствор используют в качестве кровезаменителя с конца XIX века. Раствор Рингера и его модификации широко применяются и в настоящее время. Это физиологический замещающий раствор со слабовыраженными кислотными свойствами.

Используют для замещения потери ВнеКЖ, в том числе крови, как раствор-носитель электролитных концентратов. Противопоказан при гиперхлоремии и гипернатриемии. Его не следует смешивать с фосфат -содержащими электролитными концентратами.

Доза — до 3000 мл/сут в виде продолжительной внутривенной капельной инфузии при скорости введения 120—180 капель/мин у больного с массой тела 70 кг.

Солевой инфузин ЦИПК — изотонический электролитный раствор, содержащий различные соли. Создан во время Великой Отечественной войны для лечения острой кровопотери.

1 л раствора содержит: Na+ 138 ммоль; K+ 2,7 ммоль; Ca2+ 2,2 ммоль; Mg2+ 0,4 ммоль; СГ 144 ммоль; SO^ 6,4 ммоль; НСОз 1,6 ммоль. Осмолярность 290 мосм/л.

Солевой инфузин ЦИПК и раствор ЛИПК-3 не потеряли своей ценности до настоящего времени и могут быть применены при потерях изотонической и гипертонической жидкости.

Изотонический и и з о-ионный раствор (ионо-с т е ρ и л, «Фрезениус») включает ионы в физиологически оптимальном соотношении (1 л содержит Na+ 137 ммоль; K+ 4 ммоль; Ca2+ 1,65 ммоль; Mg2+ 1,25 ммоль; СГ ПО ммоль; ацетата 36,8 ммоль. Осмолярность раствора 291 мосм/л). Применяется как первичный заме-

щающий раствор при дефиците объема плазмы и ВнеКЖ. Противопоказан при отеках, гипертонической дегидратации, тяжелой почечной недостаточности.

В зависимости от показаний дозу 500—1000 мл и более в сутки вводят внутривенно капельным методом со скоростью 3 мл/кг/ч (70 капель/мин при массе тела 70 кг). В срочных случаях до 500 мл за 15 мин.

Изоионный раствор на 5 или 10 % глюкозе (фруктозе) используется при гипотонической дегидратации, дефиците внутрисосудистого объема. Частично покрывает потребность в углеводах. Противопоказан при гипергликемии, гипергидратации, гипертонической дегидратации и метаболическом ацидозе. Доза определяется конкретной ситуацией. Скорость введения 3 мл/кг массы тела в час.

Кварт асоль представляет собой изотонический раствор, в состав которого входит четыре соли (Na+ 124 ммоль/л; K+ 20 ммоль/л; СГ 101 ммоль/л, НСОз 12 ммоль/л) и ацетат — 31 ммоль/л.

Применяется как замещающий раствор при полиионных потерях. Противопоказан при гиперкалие-мии, гипернатриемии и гиперхлоремии.

Суточная доза до 1000 мл и больше в зависимости от ионограммы. Скорость введения 3 мл/кг/ч.

«Л а к т а с о л» — это физиологический замещающий раствор со слабовыраженными щелочными свойствами. В отличие от изотонического раствора натрия хлорида раствор Рингера имеет сбалансированный электролитный состав, близкий к составу плазмы.

1 л раствора содержит: Na+ — 139,5 ммоль; K+ — 4 ммоль; Ca2+ — 1,5 ммоль; Mg2+ — 1 ммоль; СГ — 115 ммоль; НСОз — 3,5 ммоль; лак-тат — 30 ммоль. Осмолярность 294,5 мосм/л.

«Лактасол» и аналогичный ему раствор Рингера лактат или раствор

Гартмана способны компенсировать изотонические нарушения гидроионного равновесия. Они показаны в целях замещения дефицита ВнеКЖ при уравновешенном кислотно-основном балансе или легком ацидозе. При добавлении к коллоидным растворам и эритроцитной массе улучшают реологические свойства получаемых смесей. В результате превращения в организме лактата натрия в гидрокарбонат происходит увеличение гидрокарбонатной буферной емкости и снижается ацидоз. Однако положительные свойства лактасола как корректора водно-электролитных нарушений реализуются только в условиях аэробного гликолиза. При тяжелой кислородной недостаточности лактасол способен усугубить развивающийся лактат-ацидоз.

Суточная доза «Лактасола» и лактата Рингера до 2500 мл. Эти растворы вводятся внутривенно со средней скоростью 2,5 мл/кг/ч, т.е. около 60 капель/мин.

«Лактасол» и раствор Рингера лактата противопоказаны при гипертонической гипергидратации, поражениях печени и лактатном ацидозе.

37.2.2. Базисные растворы

К базисным растворам относятся растворы электролитов и Сахаров, обеспечивающие суточную потребность в воде и электролитах. Эти растворы должны содержать достаточное количество свободной воды для возмещения безэлектролитных потерь воды при дыхании и через кожу. В то же время эти растворы должны обеспечить потребность в основных электролитах или корригировать легкие нарушения в составе электролитов.

Базисный раствор с повышенным содержанием калия («Фрезениус») содержит электролиты, достаточное количество свободной воды и углеводы. Это

разностронне используемый щелочной электролитный раствор, применяемый для поддержания водно-электролитного равновесия. Он показан для обеспечения потребностей организма в воде и электролитах.

1 л содержит Na+ — 49,1 ммоль, K+ — 24,9 ммоль, Mg2+ — 2,5 ммоль, Cl" - 49,1 ммоль, Н2РО4 -9,9 ммоль, лактат — 20 ммоль, сорбит — 50 г. Калорийность 200 ккал/л. Осмолярность 430 мосм/л.

Этот раствор противопоказан при шоке, гиперкалиемии, почечной недостаточности, отравлении водой, непереносимости сорбита, отравлении метанолом.

Раствор применяется в виде капельной продолжительной инфузии внутривенно. Скорость введения 180 мл/ч при 70 кг массы тела. Средняя доза 1500 мл/м2 поверхности тела.

Полуэлектролитный раствор с 5 % раствором глюкозы («Фрезениус») обеспечивает введение воды и электролитов с малой дозой углеводов. Применяется для покрытия потерь воды (гипертоническая дегидратация); потери жидкости, бедной электролитами; частичной потребности в углеводах. Может быть использован как раствор-носитель электролитных концентратов и совместимых с раствором медикаментов.

1 л содержит Na+ — 68,5 ммоль, K+ — 2 ммоль, Ca2+ — 0,62 ммоль, Mg2+ — 0,82 ммоль, Cl- — 73,4 ммоль, моногидрат глюкозы для инъекций 55 г. Осмолярность 423 мосм/л.

Может быть назначено путем внутривенной продолжительной инфузии до 2000 мл/сут со средней скоростью 3 мл/кг массы тела/ч.

Противопоказан при гипергликемии, избытке воды в организме, гипотонической дегидратации.

Электролитный инфу-з ионный раствор («Хартиг») обеспечивает потребность в воде и электролитах. Предназначен для

возмещения безэлектролитных потерь воды и легких нарушений электролитов. 1 л содержит Na+ — 45 ммоль, K+ — 25 ммоль, Mg2+ — 2,5 ммоль, СГ — 45 ммоль, ацетат — 20 ммоль, Н2РО4 — 10 ммоль. Осмо-лярность 150 мосм/л.

Раствор противопоказан при гипотонической дегидратации и гипергидратации, алкалозе, олигурии, шоке.

Скорость введения 3—4 мл/кг массы тела/ч. Общая доза до 1000— 2000 мл/сут. Следует остерегаться передозировки воды.

Раствор глюкозы 5 % — изотонический безэлектролитный раствор, 1 л которого содержит 950 мл свободной воды и 50 г глюкозы. Последняя метаболизируется с образованием H2O и CO2. 1 л раствора дает 200 ккал. рН 3,0—5,5. Oc-молярность 278 мосм/л. Показан при гипертонической дегидратации, обезвоживании с дефицитом свободной воды. Основа для добавления других растворов. Противопоказан при гипотонической дегидратации и гипергидратации, гипергликемии, непереносимости, отравлении метанолом.

Доза определяется конкретной ситуацией. Скорость введения 4— 8 мл/кг/ч. Существует опасность отравления водой!

Раствор глюкозы 10% — гипертонический безэлектролитный раствор. Осмолярность 555 мосм/л. 1 л раствора дает 400 ккал. Показания и противопоказания такие же, как для 5 % раствора глюкозы. Скорость введения 2,5 мл/кг/ч в зависимости от показаний. Существует опасность отравления водой!

В качестве базисных растворов могут быть использованы изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, раствор Рингера— Локка, лактасол и другие изотонические и изоионные электролитные растворы. Однако все эти растворы не могут обеспечивать суточной потребности организма в воде. Поэто-

му они могут применяться вместе с безэлектролитными растворами глюкозы или фруктозы с учетом базисной потребности в воде и электролитах.

Раствор фруктозы 5%, как и растворы глюкозы, является донатором свободной воды и энергии (200 ккал/л). Показания к применению те же, что и для растворов глюкозы. Обеспечивает замещение безэлектролитной воды при лихорадке, в процессе операции. 10 % раствор фруктозы применяется особенно широко в педиатрии. Противопоказания, дозы и скорость введения те же, что и для растворов глюкозы.

37.2.3. Корригирующие растворы

Раствор Дарроу — корригирующий раствор, применяемый при дефиците калия и алкалозе.

1 л раствора Дарроу («Фрезени-ус») содержит Na+ — 102,7 ммоль, K+ — 36,2 ммоль, СГ — 138,9 ммоль. Осмолярность 278 мосм/л.

Показания к его применению — дефицит калия, алкалоз, возникающие в результате потерь жидкости, содержащей калий, после дачи салу-ретических средств и кортикостеро-идов.

Применяется до 2000 мл в сутки в виде длительной капельной внутривенной инфузии. Скорость введения около 60 капель/мин.

Противопоказан при гиперкалие-мии и почечной недостаточности.

Электролитные растворы с 5 и 10 % растворами глюкозы и высоким содержанием калия применяются с целью замещения дефицита калия и коррекции алкалоза. Эти растворы применяют при потерях калия и хлорида (например, при потерях желудочного сока).

1 л электролитного раствора с 5 % раствором глюкозы содержит Na+ — 80 ммоль, K+ — 40 ммоль, СГ —

120 ммоль, моногидрата глюкозы для инъекций — 55 г; 50 г глюкозы без кристаллизованной воды. Калорийность 200 ккал/л, осмолярность 517 мосм/л. Этот же раствор с 10 % раствором глюкозы дает 400 ккал/л, его осмолярность 795 мосм/л.

Дозировка определяется данными ионограммы. Скорость введения 2,5 мл/кг/ч. Из-за высокой концентрации калия нельзя превышать указанную скорость введения! Максимальная доза 2000 мл/сут при массе тела 70 кг.

Эти растворы («Фрезениус») противопоказаны при ацидозе, гипер-калиемии, почечной недостаточности, избытке воды в организме и сахарном диабете.

«X л о с о л ь» — изотонический раствор, обогащенный калием. Наличие натрия ацетата позволяет использовать «хлосоль» для лечения метаболического ацидоза. Этот раствор показан при гипокалиемии без алкалоза, потерях натрия и хлора.

1 л раствора содержит Na+ — 124 ммоль, K^ — 23 ммоль, СГ — 105 ммоль; ацетата — 42 ммоль. Осмолярность 294 мосм/л.

Доза определяется данными ионограммы. Скорость введения 4— 6 мл/кг/ч. Раствор противопоказан при гиперкалиемии, метаболическом алкалозе, гипергидратации и почечной недостаточности.

Ионоцелл («Фрезениус») — инфузионный раствор для коррекции внутриклеточной потери электролитов калия и магния.

Назначают при комбинированном дефиците калия и магния. Может быть использован в дооперацион-ном, интраоперационном и послеоперационном периодах в течение 2—5 сут после больших оперативных вмешательств. Этот раствор показан при паралитической непроходимости, в фазе восстановления после тяжелых травм и ожогов. Применяется также после диабетической комы и острого инфаркта миокарда при нарушениях сердечного ритма.

1 л раствора ионоцелла содержит Na+ — 51,33 ммоль, K+ — 50 ммоль; Mg2+ — 25 ммоль; Ca2+ — 0,12 ммоль; Zn2+ — 0,073 ммоль; Mn2+ - 0,044_ ммоль; Co2+ -0,04 ммоль; СГ— 51,33 ммоль; ас-парагинат — 100,41 ммоль. Осмолярность 558 мосм/л.

Дозировка в соответствии с данными ионограммы. Внутривенная продолжительная капельная инфу-зия 1,5—2 мл/кг/ч, или максимально 2100 мл/сут при массе тела 70 кг. Скорость введения 30—40 капель/ мин. Максимально до 20 ммоль калия в час.

Ионоцелл противопоказан при тяжелой форме почечной недостаточности, гиперкалиемии, гипер-магниемии, непереносимости фруктозы и сорбита, отравлении метанолом, недостатке фруктозо-1,6-ди-фосфатазы.

Изотонический раствор натрия хлорида, содержащий избыток хлора, кислой реакции, используется для коррекции гипохлоремического алкалоза, особенно при олигурии. Он показан для возмещения потерь желудочного сока, но требует одновременного введения калия.

«Д и с о л ь» — раствор, содержащий две соли: натрия хлорид и натрия ацетат. Показан для коррекции гиперкалиемического синдрома и гипотонической дегидратации. Раствор может быть использован при потерях натрия и хлора и метаболическом ацидозе, в начальном периоде олигурии, обусловленной дегидратацией.

1 л раствора содержит Na+ — 126 ммоль; СГ — 103 ммоль; ацетат — 23 ммоль. Осмолярность 252 мосм/л.

«Т ρ и с о л ь» — изотонический раствор, содержащий натрия хлорид, калия хлорид и натрия гидрокарбонат. Используется как заменитель раствора Рингера, особенно при метаболическом ацидозе.

1 л раствора содержит Na+ — 133 ммоль; K+ — 13 ммоль; СГ —

98 ммоль; HCOi — 48 ммоль. Осмо-лярность 292 мосм/л.

«А ц е с о л ь» — солевой относительно гипотоничный раствор, содержащий натрий, калий, хлор и ацетат. Его применяют для лечения изотонической дегидратации, при умеренных сдвигах водно-электролитного баланса. Обладает ощела-чивающим и противошоковым действием. Медленное введение позволяет применять его в качестве базисного раствора.

1 л раствора содержит Na+ — 110 ммоль; K+-IS ммоль; СГ — 99 ммоль; ацетат — 24 ммоль. Осмо-лярность 246 мосм/л.

Раствор натрия хлорида 7,5 % — солевой гипертонический раствор (2400 мосм/л). Применяют для лечения тяжелого ГШ без применения декстранов или в комбинации с декстранами 60, 70. Доказана способность солевого гипертонического раствора повышать системное АД, CB, улучшать микроциркуляцию и выживаемость. Объемы, переливаемые при ГШ, составляют около 10 % предполагаемой крово-потери, или около 4—6 мл/кг массы тела. Оказывая выраженное осмотическое действие, способствует привлечению жидкости в сосуды ин-терстиция из клеток, чем и объясняется его гемодинамический эффект. Вводят болюсно по 50 мл каждые 20-30 мин.

37.2.4. Концентраты электролитов (молярные растворы)

Молярный (5,84 %) раствор натрия хлорида применяется для начальной терапии глубокой гипотонической дегидратации, гипонатриемии, гиперка-лиемии, гипохлоремического алкалоза.

В 1 л раствора содержится 1 ммоль натрия и 1 ммоль хлора. Осмо-лярность — 2000 мосм/л. Вводится

по потребности, но не быстрее 1 мл/мин. Несовместим с эритро-мицином, оксациллином. Противопоказан при гипернатриемии, метаболическом ацидозе, заболеваниях, требующих ограничения натрия.

Молярный (8,4 %) раствор натрия гидрокарбона т а — концентрированный още-лачивающий раствор, в 1 мл которого содержится 1 ммоль гидрокарбоната и 1 ммоль натрия; рН 7,0—8,5; осмолярность 2000 мосм/л.

Применяется при глубоком метаболическом ацидозе, гипотонической дегидратации с метаболическим ацидозом.

Противопоказан при алкалозе, гипернатриемии, дыхательном ацидозе, сердечной недостаточности, отеке легких, эклампсии. Несовместим с дипиридамолом, пенициллином, оксациллином, витаминами группы В, неостигмином.

Доза 8,4 % раствора (мл) = 0,3-(-ВЕ)-массу тела (кг). Умеренный ацидоз не требует коррекции. Максимальная доза натрия гидрокарбоната не должна превышать 1 ммоль/кг массы тела. Скорость введения 100 мл в течение 30 мин.

Молярный (7,49 %) раствор калия хлорида — концентрированный раствор. Вводится только в разведенном виде в растворах Сахаров с соответствующим количеством инсулина. В 1 мл раствора содержится 1 ммоль калия и 1 ммоль хлора. Осмолярность 2000 мосм/л.

Показан при выраженном дефиците калия, метаболическом алкалозе, передозировке сердечных гликозидов. Скорость введения для взрослых не более 20 ммоль калия в час! Общая доза не более 2— 3 ммоль/кг/сут.

Противопоказания: анурия и оли-гурия, гиперкалиемия, острая дегидратация.

Глицерофосфат натри я — концентрированный рас-

следует вводить ежедневно до 25 мл данного раствора, если масса больного равна 70 кг. Для коррекции дефицита магния вводят до 30 ммоль магния в сутки в виде добавок к другим инфузионным растворам. Допустимо использование 25 % раствора магния сульфата, 1 мл которого содержит 2 ммоль магния.

Раствор хлорида кальция 10 % применяют для профилактики и коррекции дефицита калы ия. Этот раствор близок к молярному раствору кальция хлорида (11 %), 1 мл которого содержит 1 ммоль кальция и 2 ммоль хлора. Осмолярность 3000 мосм/л. Таким образом, 10 или 11 % раствор кальция хлорида является концентрированным раствором, который следует вводить очень медленно, лучше в качестве добавки к другим инфузионным растворам. Ежедневная потребность в кальции составляет 7— 20 ммоль/м2 поверхности тела. Для коррекции дефицита кальция требуются большие дозы (табл. 37.2).

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия