Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 48 49 50 51 52 53 54 55 ... 79

Введение гепарина целесообразно только при наличии в клинической картине ДВС-синдрома признаков

тромботического/ишемического поражения органов и тканей и не ранее 4—6 ч после начала этиотроп-ного лечения. Достаточным основанием для его назначения может послужить олигурия, сохраняющаяся, несмотря на стабилизацию АД и интенсивное восполнение внутрисосу-дистого объема. Гепарин показан также при молниеносной пурпуре, прогрессирующем цианозе и похолодании конечностей, заставляющем подозревать развитие гангрены. Кроме того, гепарин в комбинации с антифибринолитиком позволяет контролировать кровотечение и диссеминированное тромбообразо-вание при ДВС-синдроме онкологической природы — при раке предстательной железы, остром промие-лоцитарном лейкозе.

Предпочтительны «малые» дозы гепарина — по 500 ЕД/ч или 5— 10 ЕД/кг/ч в виде постоянной ин-фузии. В связи с тем что антикоагу-лянтный потенциал гепарина реализуется только в присутствии антитромбина III, каждые 2—3 ч необходимо вводить по 1—2 дозе свежезамороженной плазмы. На этом фоне доза препарата может быть увеличена до 750—1000 ЕД/ч. Адекватность и безопасность гепаринотерапии обычно контролируют по АЧТВ. Допустимо двукратное увеличение этого показателя.

Антифибринолитики, по общему мнению, противопоказаны при ДВС-синдроме, так как они повышают риск образования микротромбов и инфарктов. Тем не менее в ряде случаев, после того как все терапевтические возможности исчерпаны, а кровотечение продолжает-

ся, прибегают к антифибринолити-кам. Подобная мера отчаяния обязательно должна подкрепляться документальным свидетельством острого фибринолиза — повышенного уровня плазмина.

Нагрузочная доза аминокапроно-вой кислоты составляет 5—10 г, поддерживающая доза — 2—4 г/ч. Аминокапроновая кислота абсолютно противопоказана при желудочковой тахикардии, гипотензии и гипо-калиемии.

Ингибиторы протеаз (в частности, контрикал) рекомендуют вводить по 350 000—700 000 ЕД внутривенно однократно и по 150 000 ЕД каждые последующие 1—4 ч. Гемо-статический эффект таких мегадоз, однако, не подтвержден, и их применение ввиду чрезвычайно высокой стоимости препаратов представляется неоправданным.

Особенности ухода. Следует воздержаться от любых ин-вазивных манипуляций или заменить их альтернативными неинва-зивными. Так, оксигенацию и вентиляцию можно контролировать по пульсоксиметрии, а не по пробам артериальной крови. При неизбежности подобных процедур необходимо обеспечить их максимальную безопасность. Катетеризацию центральной вены лучше проводить под ультразвуковым контролем. Для продленной эндотрахеальной интубации предпочтительны трубки с манжеткой низкого давления. Местное применение сосудосуживающих средств (раствор адреналина 1:100 000) снизит риск геморрагических осложнений эндоскопической санации TБД.

Список литературы

Александров В.H., Бобринская И.Г., Зверев BA. и др. Значение градиента коллоидно-осмотического давления в диагностике и лечении отека легких у больных с инфарктом миокар-

да//Анест. и реаниматол. — 1982. — № 3. - С. 45-49.

Гутген X., Сиггард-Андерсен У. Кислотно-основное равновесие — современное состояние вопроса//Акту-

альные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск— Тромсё, 1995. — С. 113-116.

Копылов П.M. Гипофосфатемия у хирургических больных пожилого и старческого возраста и ее коррекция: ав-тореф. дис. канд. мед. наук. — M., 1998.

Лосев H.И., Воинов В.А. Физико-химический гомеостаз организма//В кн.: Госмеостаз/Под ред. П.Д. Горизон-това. — M.: Медицина, 1981. — С. 186.

Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений. — M.: Медицина, 1985. — С. 157.

Малышев В.Д., Андрюхин И.M., Копылов П.M., Сиротинская А.Ю. Гипофосфатемия: этиология, патогенез, клинические проявления и лечение (обзор)//Анест. и реаниматол. — 1995. - № 5. - С. 44-51.

Малышев В.Д., Андрюхин И.M., Бочаров BA. и др. Динамика показателей неорганического фосфора крови при операциях на органах желудочно-кишечного тракта//АН ест. и реаниматол. - 1998. - № 3. - С. 53-57.

Маневич А.З., Маркин CA., Залетов С.Ю., Маневич А.А. Значение коллоидно-осмотического давления для клинической анестезиологии и реаниматол огии//Анест. и реаниматол. — 1981. -№ 3. -С. 63.

MapUHO IJ. Интенсивная терапия: Пер. с англ. - M.: ГЭОТАР, 1998. -С. 415-424; 639.

Рут Г. Кислотно-щелочное состояние и электролитный баланс: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1978.

Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. — M.: Медицина, 1979. — С. 260.

Рябов Г.А. Острый нефротический синдром (острая почечная недостаточ-ность)//В кн.: Синдромы критических состояний. — M.: Медицина, 1994. - С. 305-324.

Сиротинская А.Ю. Нарушения баланса фосфора на этапах хирургического лечения больных с абдоминальной патологией: автореф. дис. канд. мед. наук. — M., 1998.

Тарроу А.Б., Эриксон Дж.К. Теоретические и клинические основы анестезиологии: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1977. - С. 436.

Хартиг В. Современная инфузионная

терапия и парентеральное питание: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1982. -С. 231.

Энциклопедия клинических лабораторных тестов: Пер.с англ./Под ред. проф. Норберта У. Тица. — M.: JTa-бинформ, 1997. — С. 960.

Brandt K. R., Miles J. M. Relationship between severity of hyperglycemia and metabolic acidosis in diabetic ketoaci-dosis//Mayo Clin. Prog. — 1988. — Vol. 63. - P. 1071-1074.

Campbell C. H. The sever lactic acidosis of thiamine dediciency: Acute pernicious or fulminating beriberi//Lancet. — 1984. - Vol. 3. - P. 446-449.

Desai Т.К., Carlson R. W., Geheb M.A. Hy-pocalcemia and hypophosphatemia in acutely ill patients//Crit. Care Clin. —

1987. - Vol. 5. - P. 927-941. EHn RJ. Magnesium metabolism in health and disease//Disease-A-Month. —

1988. -Vol. 34. - P. 173.

Espinel C.H., Gregory A. W. Differential diagnosis of acute renal failure//Clin. Nephrol. - 1980. - Vol. 13. - P. 73.

Flaked G., Villarread D., Chapman D. Is hypokaliemia a cause of ventricular ar-rythmias?//J. Grit, illness. — 1986. — Vol. 1. - P. 66-74.

Janson C., Birnbaum G., Baker FJ. Hypo-phosphatemia//Ann. Ernerg. Vtd. — 1983. -Vol. 12. - P. 107-116.

Iseri L. T. Magnesium in coronary artery di-sease//Drugs. — 1984; 2S (Suppl. 1).— P. 151-160.

Javeheri S., Kazemi H. Metacolic alkalosis and hypoventilation in humans//Amer. Rev. Respir. Dis.— 1987.—Vol. 136.— P. 1011-1016.

Knochel J. P. Etiologies and management of potassium deficiency//Hosp. Pract. — 1987. - Vol. 22. - P. 153-162.

Kriesberg R.A. Acid-base and electrolyte disturbances in the alcogolic//In: Dellinger R. P. ed. The sucstence abuser. — Philadelphia: J.D. Lippin-cott, 1987. - P. 66-77.

Kriesberg R.A. Diabetic ketoacidosis: An update//Crit. Care Clin. — 1987. — Vol. 3. - P. 817-834.

Reinhart R.A. Magnesium metabo-lism//Arch. Intern. Med. — 1988. — Vol. 248. - P. 2415-2420.

Roberts W. Principles of fluid and electrolyt balance and imbalance//Fluid and blood component therapy in critically ill and injured. Contemporary issues

in Critical care Nursing. — 1981. — P. 79.

Roswell R. H. Severe hypercalcemia: Causes and specific therapy//J. Crit. Illness. — 1987. -Vol. 2. - P. 14-21.

Smith S. M., eng RHK, Buccini F. Use of D-lactic acid measurements in the diagnosis of bacterial infections//.!. Infect. Dis. - 1986. - Vol. 354. -P. 658-664.

Solomon R. The relationship between disorders of potassium and magnesium ho-meostasis//Semm. Nephrol.— 1987.— Vol. 7. - P. 253-262.

Steiner R. W. Interpreting the fractional excretion of sodium//Amer. J. Med. — 1984. - Vol. 77. - P. 699-702.

Yu G.C., Lee D. B. Clinical disorders of phosphorus metabolism//West J. Med. - 1987. - Vol. 147. - P. 564-576.

Williams M.E., Rosa R.M. Hyperkaliemia: Disorders of internal and external potassium balance//! Int. Care Med. — 1988. - Vol. 3. - P. 52-64.

Whang R. Magnesium deficiency: Patho-genesis, prevalense, and clinical impli-cations//Amer. J. Med. — 1987. — Vol. 82 (ЗА). - P. 24-29.

Zaioga G.P., Chernov B. Calcium metabolism. In: Endocrine aspects of acute ill-ness//Clinics in critical care medicine. — Vol. 5. — New York: Churchill Livingstone, 1985.

Таблица 36.1. Секторальное распределение жидкости

при необходимости осуществлять инотропную поддержку. Примером может служить следующее наблюдение.

Пациент M., 52 лет, рост 175 см, масса тела 70 кг. Параметры гемодина-мики: АД 123/83 мм рт.ст., ЧСС 63,8 уд/мин; MOC 5,8 л/мин; ОПСС 1338 5 дин-с/см5; УПСС 2618,1 дин-с/см -м2; ДНЛЖ 15,2 мм рт.ст.; СИ 2,9 л/мин-м2; УО 90,1 мл; ИУРЛЖ 63,7 г/м2; ИМРЛЖ 4,1 ктм/ мин/м ; А 800 кгм/мин.

Тип кровообращения нормокинети-ческий.

Из табл. 36.1 видно, что дефицит общей жидкости у больного равен 2,8 л; дефицит внутри- и внеклеточной жидкости незначительный. Объем восполнения жидкости равен 2,8л.

На основе приведенного выше примера можно сделать заключение, что имеющиеся дефициты жидкости могут быть устранены назначением в основном изотонических кристаллоидных растворов типа раствора Рингера и 5 % раствора глюкозы; при этом инотропной поддержки не требуется [Федоров С.В., 2001].

Во всех случаях шока, кровопоте-ри, травмы, тяжелых гемодинами-ческих нарушений основным критерием ИТТ является транспорт

кислорода, который определяется не только фактическим нормальным его уровнем, но иногда должен превосходить его (см. главы 3, 29). Инфузии растворов проводят с учетом имеющихся нарушений ге-модинамики, системы регуляции водного и электролитного обмена, в которой участвуют в первую очередь сердце и сосуды, почки, надпочечники, гипофиз и легкие. Эта регуляция нарушается при различных состояниях и заболеваниях, например при шоке, сердечной или почечной недостаточности, в послеоперационном периоде, при гастроинтести-нальных потерях, несбалансированном поступлении и выделении жидкости.

Важнейшие условия правильности инфузионной терапии — дозировка, скорость инфузии, состав растворов. Следует учитывать, что передозировка вводимой жидкости часто более опасна, чем некоторый ее дефицит. Инфузии растворов, как правило, проводят на фоне нарушенной системы регуляции водного баланса, поэтому быстрая коррекция водно-электролитного баланса часто невозможна и опасна. Выраженные нарушения водно-электролитного баланса и распределения инфузионных сред обычно требуют длительной (многочасовой, иногда многодневной) терапии. Особенное внимание при проведении ИТТ необходимо уделять больным с сердечной, легочной и почечной недостаточностью, пациентам пожилого и старческого возраста. Обязателен контроль клинического состояния, гемодинамики, дыхания, диуреза больного. Лучшие условия достигаются при мониторинге функции сердца, легких, мозга, почек. Чем тяжелее состояние пациента, тем чаще проводят лабораторные исследования и определение различных клинических показателей. Большое значение имеет ежедневное определение массы тела больного (весы-кровать).

Таблица 36.2. Потеря воды и электролитов в биологических жидкостях [по Randall]

Жидкость	Средний объем потерь, мл/24 ч	Концентрация электролитов, ммоль/л
Na+	К-ь	сг	НС05
Плазма крови		136-145	3,5-5,5	98-106	23-28
Желудочный сок	2500
— содержащий HCl		10-110	1-32	8-55	О
— не содержащий HCl		8-120	1-30	1000	20
Желчь	700-1000	133-156	3,9-6,3	83-110	38
Панкреатический сок	1000	113-153	2,6-7,4	54-95	110
Секрет тонкого кишечника	3000	72-120	3,5-6,8	69-127	30
» илеостомы свежей	100-4000	112-142	4,5-14	93-122	30
» » старой	100-500	50	3	20	15-30
» цекостомы	100-3000	48-116	11,1-28,3	35-70	15
Жидкая фракция фекалий	100	10	10	15	15
Пот	500-4000	30-70	0-5	30-70	°

Показания к ИТТ могут быть экстренными:

• шок, обусловленный потерей значительного объема жидкости, острая гиповолемия;

• предоперационная подготовка при экстренных оперативных вмешательствах;

• интраоперационные возмещения потерь крови, плазмы и других жидкостей;

• послеоперационный период (окончательная коррекция всех предыдущих и продолжающихся потерь жидкости);

• тяжелая травма;

• сниженный венозный возврат (независимо от причин);

плановыми:

• предоперационная подготовка к плановой операции;

• обеспечение суточной потребности организма в воде и электролитах в тех случаях, когда невозможен или ограничен энтеральный путь усвоения жидкости и электролитов (в комбинации с ЭП или ПП).

Для составления общей программы ИТТ выявляют наличие секто-

ральных дефицитов жидкости методом импедансной волюметрии, оценивают параметры ЦГД, учитывают клинические признаки гиповоле-мии, определяют содержание важнейших электролитов в сыворотке крови, КОС, гематокрит, осмоляр-ность и КОД плазмы, уточняют противопоказания к назначению того или иного компонента лечения. Путем подбора растворов и добавления к ним электролитных концентратов создается основа для сбалансированной инфузионной терапии. Инфузионную терапию в процессе осуществления программы, как правило, корректируют. Продолжающиеся патологические потери должны быть адекватно возмещены. При этом объем и состав теряемых жидкостей (выделения из желудка и кишечника, по дренажам, диурез и т.д.) необходимо точно измерять и по возможности определять их состав. Если это не удается, нужно исходить из данных ионо-грамм и подбирать соответствующие растворы.

В табл. 36.2 представлен электролитный состав биологических жидкостей организма. Пользуясь этой

таблицей, выбирают необходимые инфузионные среды, соответствующие патологическим потерям. При очень тяжелых нарушениях необходимо проводить обширную коррекцию. Доля базисных растворов при этом оказывается небольшой. В этих случаях базисные растворы используют как дополнение к корригирующим.

ИТТ включает в себя базисную инфузионную терапию [Хартиг В., 1982], т.е. обеспечение физиологической потребности организма в воде и электролитах, и корригирующую инфузионную терапию, целью которой является коррекция имеющихся нарушений водно-электролитного баланса, в том числе концентрации белков и гемоглобина крови. Общий объем указанной терапии состоит из двух частей: 1) объема и состава инфузионных сред для базисного обеспечения; 2) объема и состава инфузионных сред для коррекции нарушений. Таким образом, суточный объем в зависимости от выявленных нарушений может быть большим или приравниваться только к физиологическим условиям поддержания баланса воды и электролитов.

36.1. Базисная инфузионная терапия

При базисной инфузионной терапии предусматривается обеспечение физиологической потребности организма в воде и электролитах. Эта потребность коррелирует с ежедневными потерями жидкости. Так, здоровый человек с нормальной функцией почек ежедневно выделяет 1000—1500 мл мочи. Потери воды с калом составляют от 100 до 300 мл в сутки. Потери воды через легкие и кожу равны в среднем 1000 мл в сутки (850—1500 мл): 60 % жидкости выделяется через кожу и 40 % через легкие. Эти потери могут значительно возрастать при повышен-

ных температуре тела и окружающей среды, влажности воздуха и особенно потоотделении. Они иногда достигают 1000—3000 мл в сутки.

Средняя физиологическая потребность организма в воде (при прочих неизмененных факторах) составляет в среднем 1500 мл на каждый 1 м2 поверхности тела в 24 ч. Для человека с массой тела 70 кг эта потребность равна 2500 мл в сутки. Минимальная потребность организма в воде, необходимая для поддержания водно-электролитного баланса, — 700 мл/м2, а максимальная толерантность на каждый 1 м2 за 24 ч — 2700 мл в сутки. Переход за эти границы приводит к нарушению водно-электролитного баланса.

Для обеспечения физиологической потребности организма в электролитах необходимо ежедневное поступление 50—70 ммоль натрия, 50—70 ммоль калия, 100 г углеводов и 30—40 г белков на 1 м2 поверхности тела в сутки [Хартиг В., 1982].

Все указанные выше ингредиенты могут быть введены путем расчета или официнальных базисных растворов. Растворы углеводов (5 или 10 % раствор глюкозы, 5 или 10 % раствор фруктозы) обеспечивают потребность организма в свободной воде и частично в энергии. Для обеспечения потребности организма в электролитах применяют полуэлектролитные (т.е. с половинным содержанием электролитов по сравнению с плазмой) инфузионные растворы. В качестве базисного официнального раствора может быть использован «ионостерил-ВАЗ» в средней дозе 1500 мл/м2 со скоростью введения около 60 капель/мин. Этот раствор обеспечивает суточную потребность организма в воде и электролитах. Полная доза этого раствора (2000—2500 мл в сутки) покрывает суточные потребности организма в электролитах, т.е. около 100 ммоль натрия, 50 ммоль калия, 5 ммоль магния, 100 ммоль хлора, 20 ммоль фосфата.

Если нет официнальных растворов, базисные растворы могут быть составлены путем смешивания растворов глюкозы с концентратами электролитов или параллельного введения растворов глюкозы и растворов Рингера или лактосола в соотношении 1:1. Недостаток организма в калии обеспечивается добавлением в инфузионную смесь калиевого концентрата. Инфузионную программу при базисном обеспечении составляют на 24 ч, и в этот промежуток времени контролируются состояние больного, параметры гемодинамики, частота дыхания, сознание, диурез, ионограмма, КОС. При использовании раствора электролитов с сорбитолом (Na+ 45 ммоль/л, K+ 25 ммоль/л, Mg2+ 5 ммоль/л, СГ 45 ммоль/л, ацетат 20 ммоль/л, фосфат 10 ммоль/л) при их достаточной дозировке гарантируется обеспечение физиологической потребности организма в воде и электролитах. Его вводят в тех случаях, когда не требуется значительной коррекции. При отсутствии выраженных водно-электролитных нарушений и невозможности ЭП особое значение приобретает ПП.

36.2. Корригирующая инфузионная терапия

Корригирующая ИТТ проводится с целью коррекции нарушения водного и электролитного баланса. Это необходимо при дегидратации, кро-BO- и плазмопотере, вызванных различными заболеваниями. Признаками тяжелой дегидратации II и III степени (т.е. при потере от 3 до 5 л жидкости и более) являются сухость кожи, слизистых оболочек, артериальная гипотензия, гипотермия, олигурия и анурия, мозговые симптомы. Для возмещения потерь, соответствующих тяжелой степени дегидратации, недостаточна базисная поддержка, а требуется введение более значительных объемов жидкос-

ти. Общий объем вводимой в организм жидкости в этих случаях определяется из расчета 2,4—3 л/м2 сут со средним содержанием в 1 л раствора 103 ммоль катионов и 103 ммоль анионов. При наиболее тяжелой степени дегидратации среднее содержание электролитов в растворе увеличивается до ИЗ ммоль/л катионов и 113 ммоль/л анионов. Этот раствор следует вводить медленно в течение 24 ч [Хартиг В., 1982].

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия