Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 63 64 65 66 67 68 69 70 ... 79

Примеры сочетания препаратов [Гельфанд Б.P. и др., 200O]:

1) аминогликозид + ампициллин/ оксациллин;

2) аминогликозид + пипераци-клин или азлоциллин;

3) аминогликозид + цефалоспо-рины I, II поколений;

4) аминогликозид + линкомицин;

5) аминогликозид + клиндамицин.

Комбинации 1, 3, 4 сочетают с антианаэробным препаратом ими-дазолового ряда.

Следует помнить, что все амино-гликозиды имеют выраженный неф-ротоксичный потенциал и могут усугублять явления почечной недостаточности. Резистентность госпитальных бактерий к аминогликози-дам возрастает с каждым годом. Аминогликозиды плохо проникают в воспаленные ткани, их активность снижается при ацидозе и низком PO2. При панкреонекрозе назначение аминогликозидных препаратов практически бесполезно.

Монотерапию в абдоминальной хирургии стали применять благодаря внедрению новых антибактериальных препаратов широкого спектра действия — защищенных антиси-негнойных пенициллинов — пипе-рациллина (тазобактам, тикарцил-лин), клавуланата; цефалоспоринов III поколения и карбапенемов — имипенем, циластатин, меропенем.

Клинические испытания [Гельфанд Б.P. и др., 2000] показали, что во многих ситуациях абдоминальной инфекции одного из этих препаратов либо комбинации с антианаэробным средством достаточно для клинической эффективности, даже более высокой, чем при использовании комбинации амино-гликозидов с другим антибиотиком. Так, при лечении абдоминального сепсиса при использовании пипера-циллина/тазобактама положительный клинический эффект получен у 80 % больных, цефепима в комбинации с метронидазолом — у 83 % больных, при использовании меро-пенема — у 85 % больных.

Следует подчеркнуть, что антибактериальная монотерапия снижает риск непрогнозируемого антагонизма антибиотиков, взаимодействия с другими лекарственными средствами и токсического повреждения органов. Высокая эффективность отмечена в случаях примене-

ния имипенема/циластатина при инфекционных осложнениях пан-креонекроза.

Амоксиклав («Lek», «Акрихин») — отечественный препарат, представляющий собой комбинацию полусинтетического аминопе-нициллина амоксициллина и конкурентного необратимого ингибитора бета-лактамаз II—V типа — клавула-новой кислоты. Показан при эмпирической терапии полимикробных, в том числе смешанных аэробно-анаэробных инфекций. Препарат действует бактерицидно на широкий спектр возбудителей: грамполо-жительные, грамотрицательные, аэробные микроорганизмы, в том числе штаммы, которые приобрели устойчивость к бета-лактамным антибиотикам вследствие продукции бета-лактамаз.

Показания: инфекции брюшной полости, перитонит, сепсис, инфекции верхних и нижних дыхательных путей, ЖКТ и мочевыводящих путей. С момента внедрения в клиническую практику амоксиклав занимает одно из ведущих мест в антимикробной терапии.

Одним из препаратов группы це-фалоспоринов III поколения, применяемых при монотерапии, является лендацин (цефтриаксон, «Lek»). Препарат оказывает бактерицидное действие, проявляет высокую устойчивость в отношении многих плазмидоопосредованных бета-лактамаз. Активен против штаммов, устойчивых к другим це-фалоспоринам. Обладает широким спектром действия на грамположи-тельные, грамотрицательные и некоторые аэробные микроорганизмы.

Показания: инфекции брюшной полости (перитонит, холангит), сепсис, бактериальные менингит и эндокардит, раневые инфекции, инфекции верхних и нижних дыхательных путей.

Цефтриаксон действует синерги-чески с аминогликозидами, что

имеет важное значение при лечении тяжелых инфекций.

Не следует применять в качестве средств эмпирической монотерапии внутрибрюшной инфекции цефало-спорины I поколения, пенициллин, клоксациллин, антистафилококковые пенициллины, ампициллин, эритромицин, ванкомицин, амино-гликозиды, азтреонам, полимиксин, цефуроксим, цефомандол, клинда-мицин, карбенициллин.

41.3. Этиотропная антибактериальная терапия

Этот вид терапии базируется на получении более точных, прежде всего микробиологических, данных, сопоставляемых с клинической симптоматикой. Микробиологическая диагностика при быстро протекающих инфекционных процессах сложна. Ложноотрицательные и ложноположительные результаты микробиологических исследований могут наблюдаться при недостаточной точности культуральных методов оценки антибиотикочувстви-тельности in vitro, ошибках при заборе материала и транспортировке его в лабораторию, бактерицидном действии препаратов. Тем не менее только микробиологические исследования являются основой для доказательства клинических испытаний эффективности различных антимикробных препаратов.

Основной путь введения антибактериальных препаратов — парентеральный (внутримышечный или внутривенный). Энтеральный путь введения антибиотиков используют в дополнение к парентеральному. Это относится к режиму селективной деконтаминации кишечника, противогрибковым антибиотикам, производным имидазола.

При наиболее тяжелом состоянии больных, системной воспалительной реакции и септическом шоке прибегают преимущественно к

внутривенному введению антибиотиков, так как у этих больных значительно нарушено всасывание препаратов из мышц вследствие ухудшения перфузии тканей.

При антибактериальной терапии перитонита, возникающего в случаях деструкции органов брюшной полости, могут быть использованы следующие рекомендации.

Препараты выбора:

• аминогликозид + полусинтетический пенициллин или линко-мицин + метронидазол;

• аминогликозид + клиндамицин;

• цефалоспорин III поколения + метронидазол;

• цефеприм + метронидазол;

• тикарциллин/клавуланат.

Альтернативный режим:

• карбапенемы (меропенем или имипенем)/циластатин;

• фторхинолоны + метронидазол;

• тикарциллин/клавуланат.

Послеоперационный перитонит.

Препараты выбора. Монотерапия — карбапенемы. Комбинированная терапия — цефеприм + метронидазол; амикацин (нетилми-цин) + метронидазол (или клиндамицин). Альтернативный режим — фторхинолоны + метронидазол; пи-перациллин/тазобактам + аминогликозид; тикарциллин/клавуланат ± аминогликозиды.

Перитонит, развившийся вследствие деструктивного панкреатита. Препараты выбора: карбапенемы; цефалоспорины III поколения + метронидазол; цефеприм + метронидазол. Альтернативный режим — фторхинолоны + метронидазол; тикарциллин/клавуланат; пиперацил-лин/тазобактам 4- аминогликозид.

Следует учитывать, что некоторые препараты могут оказывать отрицательное действие на функцию печени и почек. Это зависит от преимущественного пути выведения антибиотиков этими органами. Это особенно важно при проведении

антибактериальной терапии у больных с почечной и печеночной недостаточностью. Почками в основном выводятся из организма аминогликозиды, ванкомицин, пенициллин, тетрациклины (кроме доксицикли-на), триметоприм, фторхинолоны, хинолоны, цефалоспорины (кроме цефаперазона), меропенем, имипе-нем/циластатин, а печенью — диок-сициклин, клиндамицин, метронидазол, пефлоксацин, сульфанилами-ды, цефоперазон, хлорамфеникол и эритромицин. При дисфункции печени или почек следует уменьшить дозы препаратов на 25—50 % или подобрать альтернативные режимы.

При назначении того или иного режима антибиотикотерапии следует строго соблюдать инструкции по каждому препарату: дозы, интервалы введения, клинические критерии эффективности или неэффективности проводимого лечения. Наиболее частые ошибки — использование заведомо низких доз препарата, наличие несанированного очага инфекции. Смена антибактериального препарата необходима при получении сведений о резистентности микрофлоры к антибиотику, отсутствии эффекта от терапии в течение 4 дней, полном исключении неадекватности хирургического лечения [Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др., 2000].

При неосложненных формах внутрибрюшной инфекции и эффективной антибактериальной терапии продолжительность последней не превышает 5—7 дней. При неэффективности от проводимой терапии следует прежде всего исключить возможные внутрибрюшные и другие альтернативные источники инфекции (пневмония, катетерный сепсис, уросепсис и др.). Важно проанализировать правильность выбранной антибактериальной терапии, не исключая при этом возможности грибковой инфекции или суперинфекции. При тяжелом сепсисе, осложненном пневмоническим

очагом инфекции, при повторных операциях стойкий терапевтический эффект дает только продолжительная антибактериальная терапия (в течение 3—4 нед).

Об окончательной эффективности антибактериальной терапии можно судить по следующим клиническим симптомам:

• стойкое снижение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр, сохраняющееся не менее 2 сут;

• стойкий регресс признаков системной воспалительной реакции;

• положительная динамика функционального состояния ЖКТ;

• устранение всех экстраабдоминальных очагов инфекции;

• нормализация лейкоцитарной формулы.

Прекращение антибактериальной терапии не должно быть постепенным!

41.4. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта

Селективная деконтаминация ЖКТ — это способ профилактики внутригоспитального и эндогенного инфицирования больных. Суть метода заключается в назначении препаратов через назогастральный или назоинтестинальный зонд с целью устранения энтерогенного источника инфицирования — реинфициро-вания из просвета ЖКТ. Этот метод используют обычно у крайне тяжелобольных, когда риск распространения и инфицирования условно-патогенной флорой ЖКТ достаточно высок [Гельфанд Б.P. и др., 2000]. При этом учитывают, что возбудителями практически всех гнойно-септических осложнений у больных перитонитом является большое количество микроорганизмов аэробного спектра. Селективная элиминация этих бактерий с помощью антибактериальных препаратов по-

зволяет сохранить собственную анаэробную микрофлору кишечника, имеющую низкий патогенный потенциал. Низкая всасываемость из просвета ЖКТ является важным фактором эффективности воздействия на весь аэробный спектр микрофлоры кишечника.

Препараты вводят 4—6 раз в сутки через зонд. При этом ротовую полость и ротоглотку обрабатывают комплексными гелями или пастами. Препаратами выбора являются тоб-рамицин (гентамицин) — 320 мг/сут, полимиксин E (колистин) или M — 400 мг/сут, амфотерицин В — 2000 мг/сут. Альтернативой препаратам из этой группы аминогли-козидов может быть представитель группы фторхинолонов, а в качестве противогрибкового препарата — флуконазол.

Деконтаминационный эффект в отношении «внегоспитальных» микроорганизмов достигается парентеральным введением цефотаксима (3 г/сут) в течение 4—7 сут. Кроме того, использование цефалоспори-нов позволяет предупредить колонизацию или инфицирование «госпитальными» микроорганизмами. Длительность селективной деконта-минации ЖКТ варьирует до 7 сут и более, что определяется общей динамикой состояния больного и данными микробиологических исследований.

41.5. Грибковая инфекция

По данным национального исследования, проведенного в США, частота нозокомиальной грибковой инфекции с 1980 по 1990 гг. увеличилась в 2 раза. Почти 60 % грибковой инфекции вызывают Candida spp., занимающая 4-е место среди всех возбудителей нозокомиальных инфекционных осложнений. Абдоминальная хирургическая инфекция и ее лечение антибиотиками широкого спектра — важные факторы, спо-

собствующие развитию абдоминального и системного кандидоза, сопровождающегося высокой летальностью. К этому следует добавить, что иммунодепрессивные состояния, вызванные основным заболеванием или сопутствующим диабетом, лечение кортикостероидами и иммунодепрессантами, повторные оперативные вмешательства, сплен-эктомия являются дополнительными факторами, которые могут привести к развитию абдоминального кандидоза. Наличие этих факторов служит показанием для профилактического применения флуко-назола в дозе 50—100 мг/сут. При абдоминальном абсцессе или перитоните кандидозной этиологии необходима длительная терапия (от 2 до 4 нед) фунгицидными препаратами — флуконазолом или амфотери-цином В.

Флуконазол (дифлюкан) обладает высокой активностью в отношении многих Candida spp. Возможность перорального или внутривенного пути введения препарата и его проникновение во все органы, включая цереброспинальную жидкость,

обеспечивают эффективное лечение при многих формах кандидоза. Профилактическая доза флуконазола 50—100 мг/сут, при генерализован-ном кандидозе — 200—400 мг/сут. При его применении возможны побочные эффекты (тошнота, рвота, головная боль и др.).

Амфотерицин В оказывает фунги-цидное действие на многие патогенные грибы, возбудителей системного и абдоминального микозов. Препарат противопоказан при выраженных нарушениях функции печени и почек, сахарном диабете, заболеваниях кроветворной системы и гиперчувствительности. Применение амфотерицина В может сопровождаться лихорадкой, тошнотой, рвотой, головной болью и другими побочными явлениями. Препарат несовместим с нефротоксическими антибиотиками. Для определения переносимости начальная доза для внутривенного введения — 100 мкг/кг массы тела. Средняя доза 250 мкг/кг. При необходимости возможно увеличение суточной дозы до

1 мг/кг. Назначают через день или

2 раза в неделю.

Глава 42

Острые нарушения дыхания и кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде

Характерными чертами современной хирургической практики являются сужение функциональных противопоказаний к операции, расширение объема оперативного вмешательства. Все чаще радикальному лечению подвергаются больные, считавшиеся ранее инкурабельными либо по распространенности основного процесса, либо вследствие выраженности сопутствующей патологии.

Мультиорганные операции, операции на аорте и периферических сосудах, трансторакальные резекции пищевода и желудка типа Льюиса и

Герлока, вмешательства в панкрео-дуоденальной зоне, реконструктивные операции на органах брюшной полости и другие сопряжены с тяжелой и даже сверхтяжелой хирургической травмой. Эти операции продолжительны, сопровождаются массивной кровопотерей и глубокими изменениями в системе гомео-стаза. Расстройства гомеостаза особенно выражены в послеоперационном периоде. После обширных операций часто возникают те или иные осложнения: респираторная и цир-куляторная недостаточность, болевой синдром, дисфункция различ-

ных органов и систем. Коррекция этих расстройств требует больших временных и материальных затрат. Стандартной практикой стало применение различных лечебных технологий — специальных режимов вентиляции, ПП, мощных антибиотиков, эпидурального обезболивания, эндоскопической санации. Несмотря на это ближайшие результаты оставляют желать лучшего. По-прежнему высокой остается госпитальная летальность [Scholz J. et al., 1993].

В настоящей главе рассматривается два вида наиболее часто возникающих в раннем послеоперационном периоде осложнений — расстройства дыхания и расстройства кровообращения. Нет необходимости доказывать, что эти изменения часто зависят от самой хирургической травмы, вида обезболивания, состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем и взаимосвязаны.

42.1. Респираторные осложнения

Общая анестезия характеризуется риском замедленного восстановления респираторной функции и сознания больного (явления постме-дикации). Ранняя постнаркозная адаптация — период потенциальной опасности для пациентов. Из общего числа наблюдений наиболее часто отмечаются патологические отклонения в респираторной системе (69 %). Исключение составляют пожилые люди, у которых кардиологические осложнения встречаются чаще респираторных.

Транспортировка из операционной. При транспортировке больных из операционной гипоксемия возникает примерно у 50—55 % больных, причем тяжелая ее форма со снижением SaO2 до 80 % и ниже — у 13 % больных. К факторам риска постнаркозной гипоксемии авторы относят продолжительность операции, наличие хронических легочных за-

болеваний, ожирение и бронхиальную астму. Серьезность этих факторов снижается, если пациента оперируют под региональной анестезией. Большинство авторов едины во мнении, что всем больным во время транспортировки и сразу же после нее необходима ингаляция кислорода. Обязательным контролем является пульсоксиметрия, подчеркивается ее роль в профилактике гипоксии. Необходимое условие предотвращения гипоксемии — быстрая транспортировка больного из операционной. Перед транспортировкой и после нее оксигенацию проводят всеми имеющимися в распоряжении средствами. На этапе транспортировки следует учитывать возможные нарушения гемодинами-ки у больных с остаточной гипово-лемией, исходной ИБС и артериальной гипертензией, хирургическим кровотечением [Салтанов А.И. и др., 1999].

Первые часы в палате пробуждения или отделении ИТ. Ранняя постнаркозная гипоксемия и дыхательный ацидоз могут возникать как результат остаточной кураризации, ги-повентиляции, индуцированной се-дативными препаратами и анальге-тиками, изменениями соотношения вентиляция/кровоток. К факторам, оказывающим депрессивное влияние на дыхание, относятся также характер операции, применение опиатных анальгетиков, глубокий седативный эффект, вызывающий депрессию сознания, обструктив-ные заболевания легких, продолжающийся шок и др. Не следует забывать о возможной обструкции дыхательных путей — рвоте, аспирации желудочного содержимого. Сама методика И BJI (гипервентиляция, гипероксигенация и пр.) может быть причиной длительной респираторной депрессии.

Угнетение нейромышечной проводимости как результат остаточной кураризации выявляется более чем у 20 % больных [Рябов Г.А. и др.,

1991]. Остаточная кураризация диагностируется с помощью монитора нейромышечной проводимости. Из ее клинических симптомов выделяют следующие: ослабление мышечной силы (пожатие руки), невозможность поднятия головы, конечностей и осуществления глубокого вдоха.

Центральная депрессия дыхания тесно связана с депрессией сознания, которая чаще бывает обусловлена остаточным действием компонентов общей анестезии и продуктов их биодеградации, активных в отношении ЦНС [Салтанов А.И. и др., 1999]. Замедленная элиминация может быть вызвана нарушением в системах метаболизма и экскреции препаратов, применяемых при общей анестезии, у пациентов с патологией печени и почек. Длительное апноэ или неадекватное самостоятельное дыхание в сочетании с депрессией сознания и резким сужением зрачка дает основание считать причиной респираторной депрессии опиатзависимый механизм. Имеют значение дозы не только опиатов, но и бензодиазепинов. У больных пожилого возраста даже обычные клинические дозы этих препаратов могут вызвать длительную депрессию сознания и дыхания. Замедленное пробуждение может быть также обусловлено патологией ЦНС или дефицитом калия, магния, фосфора и др.

В оценке активности ЦНС ведется поиск информативных и достоверных тестов. Для оценки степени седатации и пробуждения пользуются шкалами OAA/S (Observer's Asses-ment of Alterness/Sedation), Глазго— Питтсбург и др. Применение обычной ЭЭГ для интерпретации глубины наркоза и степени пробуждения нецелесообразно. Более широко используется спектральный анализ ЭЭГ, основанный на преобразовании частот в цифровые численные ряды Фурье и выведении на график амплитуды активности частот.

Первые сутки после операции. Необоснованно ранняя экстубация может привести к серьезным последствиям — дыхательному ацидозу и необходимости повторной интубации. С другой стороны, необоснованно продленная ИВЛ также может служить причиной замедленного пробуждения и необходимости длительной седатации больных с явно отсроченной экстубацией. В ряде случаев отказ от применения традиционных методов ИВЛ, раннее проведение вспомогательного дыхания при самых слабых попытках самостоятельного дыхания более предпочтительны, чем длительная ИВЛ. В сложных случаях показан режим БИПАСС. Это возможно только при использовании соответствующих моделей вентиляторов. Наиболее целесообразен режим синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (SIMV) в сочетании с поддержкой давлением (PS), а затем и изолированной PS. Более надежно использование модернизированных методов с гарантированной минутной вентиляцией или вентиляция в режиме EMMV (см. главу 7).

Последующие дни послеоперационного периода. После операций и травм происходят изменения в легких, ограничивающие дыхательную функцию: коллабирование мелких бронхов и альвеол, нарушение му-коцилиарного транспорта, бронхо-обструкция, образование микро- и даже макроателектазов. Снижаются величина ДО, альвеолярной вентиляции, возможны образование внут-рилегочных шунтов и увеличение функционального МП. Снижаются податливость легких и скорость форсированного выдоха. Вместе с тем в связи с возрастанием метаболических потребностей необходима значительная легочная компенсация, т.е. повышенная работа дыхания, направленная на поддержание адекватного транспорта кислорода к тканям.

ДН — частое и тяжелое осложнение больших операций и практически неизбежный спутник всех критических состояний. Например, частота ДН после обширных онкологических операций достигает 47—68 % [Postlthwait R.W., 1983; Hopt V.T. et al., 1987; Yoneyama K. et al., 1993]. Каждый третий случай ДН протекает по типу острого РДСВ, каждый второй — по типу тяжелой нозоко-миальной пневмонии [Bartels H. et al., 1990; Yoneyama E. et al., 1993; Matsubara Т., 1996]. Последняя зависит от длительности ИВЛ. Если ИВЛ проводится более 3 сут, то развитие нозокомиальной пневмонии вполне реально. Иногда отмечается сочетание РДСВ с нозокомиальной пневмонией.

Возможные респираторные о с-ложнения в послеоперационном периоде:

• гипоксемия во время транспортировки больного из операционной и сразу после нее;

• дыхательный ацидоз и гипоксемия в палате пробуждения;

• снижение легочной функции, бронхообструктивный синдром, ателектазы, пневмония в ближайшие часы и дни после операции;

• нозокомиальная (вентиляторная) пневмония при длительной ИВЛ;

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия