Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «башкирский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Вид материала

Содержание

Задача №3.
Задача №4.
Занятие №24. хронические гепатиты. цирроз печени.
2. Учебные цели
Внеаудиторная самостоятельная работа студентов
7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).

Подобный материал:

1 2 3 4

Задача №3.

Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе в течение 2 лет, колющего характера, локализующиеся в левом подреберье и эпигастрии, возникающие через 10-15 минут после еды. Диету и режим питания не соблюдает.

Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 9 месяцев. У матери - хронический гастрит, у отца - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у бабушки (по матери) - гастрит.

Осмотр: кожа чистая, бледно-розовая. Живот не увеличен, при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области отмечается напряжение мышц и болезненность, также болезненность в точке Мейо-Робсона. Печень у края реберной дуги, по другим органам без: патологии.

Гемограмма: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,0xl0¹²/л, ЦП 0,9, лейкоциты 6,0х10⁹/л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 62%, лимфоциты 29%, моноциты 7%, СОЭ 7 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная; рН кислая, плотность 1020, белок – нет, сахар – нет, эпителий плоский - небольшое количество, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты нет.

Биохимический анализ крови: общий белок 79 г/л, альбумины 54%, глобулины: альфа1 6%, альфа2 10%, бета 14%, гамма-15%, ЩФ 160 Ед/л (норма 70-140), АлАТ 26 Ед/л, АсАТ 28 Ед/л, амилаза 130 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 4 ед., общий билирубин 12 мкмоль/л, из них связанный 2 мкмоль/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, в желудке немного слизи, слизистая желудка в антральном отделе пестрая, с утолщенными складками, на стенке желудка множественные разнокалиберные выбухания, точечные кровоизлияния различной давности. Слизистая луковицы очагово гиперемирована, отечна.

УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь овальной формы 50х19 мм. Поджелудочная железа: головка 8 мм (норма 18), тело 16 мм (норма 14), хвост 20 мм (норма 14), паренхима гомогенная.

Дыхательный уреазный тест: положительный.

Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (+++).

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назовите косвенные признаки хеликобактериоза на ФГДС.

5. Как расценить увеличение хвоста поджелудочной железы на УЗИ?

6. Какие отягощающие моменты можно выделить в течении данного заболевания?

7. На чем основан дыхательный уреазный тест (принцип)?

8. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

9. Объясните патогенез выявленных синдромов

10. Имеется ли наследственная предрасположенность к данному заболеванию?

11. Назовите путь передачи хеликобактерной инфекции.

12. Перечислите основные методы диагностики хеликобактериоза у детей.

13. Современные принципы лечения данного заболевания.

14. Что такое эрадикация НР - инфекции?

15. Составьте план диспансерного наблюдения.
^

Задача №4.

Ребенок, 1,5 лет, поступил в отделение с неустойчивым стулом, беспокойством, болями в животе.

Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, протекавшей с гестозом I половины, 2 срочных родов. Масса при рождении 3200 г, длина 50 см. Раннее развитие без особенностей. Вскармливание грудное до 1 года, прикорм по возрасту. Ребенок рос и развивался хорошо. В 1 год масса тела 10 кг, рост 75 см.

Анамнез болезни: впервые разжижение стула, вздутие живота появилось в 6 месяцев при введении в пищу каши на цельном молоке. Исключение молока и замена его на низколактозные смеси привело к быстрому улучшению состояния. 2 дня назад при попытке введения молока появилась рвота, жидкий стул, метеоризм, боли в животе. Для обследования ребенок поступил в стационар.

Семейный анамнез: сестра 5 лет и мать ребенка не "любят" молоко.

Осмотр: ребенок правильно телосложения, удовлетворительного питания. Масса тела 11 кг, рост 78 см. кожные покровы чистые, слизистые обычной окраски. Зубы 6/6, белые. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, несколько вздут, пальпация по ходу кишечника незначительно болезненна, отмечается урчание. Стул 2 раза в сутки пенистый, с кислым запахом.

Гемограмма: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 4,2xl0¹²/л, лейкоциты 5,lxl0⁹/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 33%, эозинофилы 3%, лимфоциты 52%, моноциты 10%, СОЭ 3 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет желтый; удельный вес 1015, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты - нет.

Биохимический анализ крови: общий белок 70 г/л, альбумины 61%, холестерин 5,8 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, кальций ионизированный 1,0 ммоль/л, глюкоза 4,9 ммоль/л.

Кал на углеводы: реакция положительная.

Гликемические кривые после нагрузки:

- с Д-ксилозой: через 30 минут - 1,5 ммоль/л, через 60 минут -2,5 ммоль/л, через 90 минут - 2,2 ммоль/л.

- с глюкозой: натощак - 4,5 ммоль/л, через 30 минут - 4,8 ммоль/л, через 60 минут - 6,8 ммоль/л, через 90 минут - 5,6 ммоль/л, через 120 минут - 4,6 ммоль/л.

- с лактозой: натощак - 4,3 ммоль/л, через 30 минут - 4,6 ммоль/л, через 60 минут - 4,8 ммоль/л, через 90 минут - 4,7 ммоль/л, через 120 минут - 4,4 ммоль/л.

После нагрузки с лактозой появился жидкий стул.

Копрограмма: цвет - желтый, консистенция - кашицеобразная, мышечные волокна - единичные, жирные кислоты - незначительное количество, крахмал - немного, йодофильная флора - много.

Исследование кала на дисбактериоз: снижено количество кишечной палочки, увеличен процент гемолитических штаммов, резкое снижение бифидум-флоры.

УЗИ органов брюшной полости: печень - не изменена; поджелудочная железа - несколько увеличен хвост; паренхима обычной эхогеннос-ти, неоднородна. Желчный пузырь обычной формы, стенка не уплотнена.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5. Объясните патогенез выявленных синдромов. Почему не "любят" молоко родственники ребенка?

6. Какие дополнительные методы исследования проводятся в настоящее время для подтверждения диагноза?

7. Какая диета необходима при проведении качественного анализа кала на углеводы?

8. Назначьте диету.

9. При каких условиях можно кормить этого ребенка молоком?

10.Одинаков ли по составу однодневный и трехдневный кефир?

11.Какие Вы знаете смеси, не содержащие лактозу?

12. Можно ли сейчас назначить ребенку иммодиум?

13. Какие специалисты должны осмотреть ребенка?

14. Прогноз болезни?

Эталоны ответов: Задача №1. Хронический панкреатит средней тяжести на фоне аномалии протоков поджелудочной железы, стадия обострения. Сопутствующий диагноз: дискинезия желчевыводящих путей.

Задача №2. Острый панкреатит, посттравматический

Задача №3. Хронический (гипертрофический) гастродуоденит, НР-ассоциированный, стадия обострения. Соп.: диспанкреатизм

Задача №4. Первичная лактазная недостаточность, реактивный панкреатит, дисбактериоз кишечника.

Место проведения самоподготовки: читальный зал библиотеки БГМУ, учебная лаборатория, палаты больных, отделение эндоскопии, модуль практических навыков, копьютерный класс.

Учебно-исследовательская работа студентов:

Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с кистофиброзом поджелудочной железы.
Демонстрация больного с хроническим панкреатитом.
Графическое изображение истории болезни
Подготовка реферативного сообщения «Кистофиброз поджелудочной железы».

Литература

Основная литература:

1.Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2000 (к/10762).

Дополнительная литература:

1.Чапова, О.И. Пропедевтика детских болезней: учеб. пособие для студентов высших медицинских учебных заведений. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. - 359 с. (к/15109).

2.Методика исследования здорового и больного ребенка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия /Под ред. Т.Б.Хайретдиновой. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - 165 с. (к/15856).

3.Изучение и оценка физического развития у детей: учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета /Сост.: Р.А.Ахметова, Т.Б.Хайретдинова, Р.М.Файзуллина, А.Е.Казан, Д.Н.Еникеева, Н.А.Ивлева.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005. - 39 с. (к/14707).

4.Иллюстративные материалы к государственному экзамену по специальности 04.02.00 "Педиатрия" / Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. - Электронное издание.- М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. - 1 CD-ROM (в/00062).

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766).

6.Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э.Н.Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гатиятуллин и др.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005.- 162 с. (к/14790).

7.Руководство по детскому питанию: руководство / Под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. - М.: МИА, 2004. - 662 с. (к/14658).

8.Муталов, А.Г. Физиология, патология и охрана здоровья детей подросткового возраста. - Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2005. - 252 с. (к/14604).

^ ЗАНЯТИЕ №24. ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ.

1. Тема и ее актуальность. По данным ВОЗ, в мире около 400 млн человек являются хроническими носителями вируса гепатита В. Риск перехода хронического носительства в тяжелое заболевание печени колеблется от 10-25%. Развитие хронического гепатита обусловлено персистенцией вируса (С, В, дельта), недостаточной способностью его элиминировать из печени. Ранняя диагностика болезней печени, установление причин ее развития, своевременная терапия будет способствовать предупреждению осложнений.

^ 2. Учебные цели: владеть алгоритмом постановки клинического диагноза, назначать лечение и профилактические мероприятия детям с хроническим гепатитом и циррозом печени.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

Анатомо-физиологические особенности печени;
Роль печени в обмене веществ (белкового, жирового, углеводного, пигментного);
Семиотика заболеваний печени;
Роль желчи в процессе пищеварения;
Механизм действия лекарственных препаратов.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

собрать жалобы, анамнез заболевания, жизни;
провести объективное исследование ребенка по всем органам и системам;
оценить результаты дополнительных исследований (ультразвуковое сканирование печени, доплерография сосудов печени, гистологические исследования), биохимических анализов крови (печеночные тесты) , иммунограммы, результаты исследования на маркеры вирусного гепатита;
оценить тяжесть состояния больного, выделить ведущий синдром;
обосновать клинический диагноз и провести дифференциальную диагностику;
назначить лечение (лечебная диета, медикаментозная терапия, физиотерапевтическое лечение);
составить план диспансерного наблюдения и профилактических мероприятий

^ ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

3.1. Вопросы для самоподготовки: Классификация хронического гепатита, цирроза печени. Этиология, патогенез хронического гепатита, цирроза печени. Клинические проявления хронического гепатита, цирроза печени. Диагностика хронического гепатита, цирроза печени. Дифференциальный диагноз. Особенности клинического течения заболевания и диагностика у подростков. Значение методов прижизненного морфологического исследования печени. Осложнения. Диагностика острой печеночной недостаточности. Неотложная терапия. Лечение хронического гепатита и цирроза печени. Исходы.

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6.Оснащение:

6.1. Дидактический материал и оборудование: тренинговая компьютерная программа, мультимедийные атласы и ситуационные задачи.

6.2. Компьютерный класс РДКБ (t-Tester/Выбрать группу/Выбрать студента/Раздел/Начать тестирование), мультимедийный атлас (Диск С/6 курс/ Гастроэнтерология), мультимедийные презентации лекций (Диск С/6 курс/ гастроэнтерология).

7. Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме).

1.	У детей наиболее распространен хронический гепатит: а) вирусный; б) лекарственный; в) билиарный; г) алкогольный
2.	Уровень аминотрансфераз в терминальной стадии цирроза: а) резко повышен; б) нормальный или незначительно повышен; г) нормальный или резко повышен
3.	Клиническими признаками портальной гипертензии являются: а) запоры; б) гиперспленизм; в) асцит; г) желудочно-кишечное кровотечение; д) желтуха
4.	Основными признаками цирроза печени являются: а) стойкая желтуха; б) гепатомегалия; в) развитие признаков портальной гипертензии; г) функциональная недостаточность печени
5.	Геморрагический синдром при циррозе печени обусловлен: а) синдромом гиперспленизма; б) снижением белковосинтетической функции печени; в) портальной гипертензией; г) тромбоцитопатией
6.	Характерными морфологическими признаками цирроза печени являются: а) инфильтрация портальных трактов, дегенерация гепатоцитов; б) массивный некроз печени; в) ступенчатые некрозы, разрастание соединительной ткани; г) диффузный фиброзный процесс с перестройкой архитектоники ткани и сосудистой системы, узелковая перестройка печени
7.	Биохимическими маркерами активности цирроза печения являются: а) увеличение щелочной фосфатазы, липопротеидов; б) повышение уровня конъюгированного билирубина, гиперглобулинемия, повышение тимоловой пробы; в) гиперпротеинемия; г) метаболический ацидоз
8.	Показаниями к назначению глюкокортикостероидной терапии при циррозах печени являются: а) степень гепатомегалии; б) активная стадия цирроза печени; желудочно-кишечное кровотечение при циррозах печени; г) развитие асцита
9.	Индикаторами гепатодепрессивного синдрома при печеночной недостаточности являются: а) гипофибриногенемия; б) увеличение щелочной фосфатазы в крови; в) снижение протромбинового комплекса; г) гипоальбуминемия
10.	Желтуха при синдроме Жильбера усиливается при использовании: а) фенобарбитала; б) эссенциале-форте; в) сульфаниамидов; г) биопрепаратов

Эталоны ответов: Тест №1: а; тест №2: б; тест №3: б, в, г, д; тест №4: в, г; тест №5: а, б, в; тест №6: в, г; тест №7: б; тест №8: б; тест №9: а, в, г; тест №10: в.

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя

Проведите клиническое обследование ребенка, больного хроническим гепатитом.
Проведите оценку физического развития, используя центильные таблицы.
Дайте заключение по результатам инструментально-лабораторного исследования, имеющимся в истории болезни.
Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.
Выпишите в тетрадь лекарственные препараты, получаемые больным, объясните механизм их действия.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.
Проведите внутриведомственную экспертизу качества медицинской помощи согласно медико-экономическим стандартам (МЭС).

^ 7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).

Задача №1.

Больная К., 14 лет, поступает с жалобами на выраженную слабость, снижение работоспособности и памяти, быстрая утомляемость, похудание, частые боли и ощущение тяжести в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, неустойчивый стул, субфебрилитет, носовые кровотечения.

Год назад перенесла вирусный гепатит, через 3 месяца после которого появились слабость, тошнота, ощущения тяжести в правом подреберье. В последние месяцы состояние и самочувствие стали ухудшаться.

Объективно: состояние средней тяжести. Девочка вялая. Аппетит снижен. Кожные покровы бледные, с иктеричным оттенком, телеангиэктазии, пальмарная эритема. Пониженного питания. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 108 ударов в мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4-6 см, плотной консистенции, резко болезненный при пальпации, поверхность гладкая. Селезенка выступает на 1 см.

Гемограмма: эритроциты 3,5х10¹²/л, гемоглобин 96 г/л, ЦП 0,8, лейкоциты 5,1х10⁹/л, эозинофилы 3%, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 60%, лимфоциты 30%, моноциты 5%, СОЭ 29 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 88 г/л, альбумины 41,6%, глобулины 8,2-10,8-13,1-26,3%, билирубин 58,6 мкмоль/л, непрямой 23,2 мкмоль/л, прямой 34,5 мкмоль/л, тимоловая проба 8 ед., АЛТ 6,5 ммоль/ч, АСТ 8,2 ммоль/ч.л.

Коагулограмма: фибриноген 1,2 г/л, ПТИ 42%, время рекальцификации 100 сек. Толерантность плазмы к гепарину 7 мин.

УЗИ печени: увеличение размеров печени, эхоструктура диффузно-неоднородная, разрастание соединительной ткани вокруг портальных сосудов.

Задания:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5. Объясните патогенез выявленных синдромов.

6. Укажите возможные осложнения гепатита. Имеются ли они у больного ?

7. Назначьте лечение.

8. Составьте план диспансерного наблюдения.

Эталон ответа:

Задача №1. Хронический активный гепатит, переход в цирроз печени с явлениями портальной гипертензии.

Место проведения самоподготовки: читальный зал библиотеки БГМУ, учебная лаборатория, палаты больных, отделение эндоскопии, модуль практических навыков, копьютерный класс.

Учебно-исследовательская работа студентов:

Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с хроническим аутоиммунным гепатитом, с переходом в цирроз печени.
Демонстрация больного с хроническим вирусным гепатитом
Графическое изображение истории болезни больного с циррозом печени
Подготовка реферативного сообщения «Острая печеночная недостаточность».

Литература:

Основная литература:

1.Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2000 (к/10762).

Дополнительная литература:

1.Чапова, О.И. Пропедевтика детских болезней: учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. - 359 с. (к/15109).

Методика исследования здорового и больного ребенка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия /Под ред. Т.Б.Хайретдиновой. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - 165 с. (к/15856).
Изучение и оценка физического развития у детей: учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета /Сост.: Р.А.Ахметова, Т.Б.Хайретдинова, Р.М.Файзуллина, А.Е.Казан, Д.Н.Еникеева, Н.А.Ивлева.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005. - 39 с. (к/14707).
Иллюстративные материалы к государственному экзамену по специальности 04.02.00 "Педиатрия" / Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. - Электронное издание.- М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. - 1 CD-ROM (в/00062).
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766).
Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э.Н.Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гатиятуллин и др.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005.- 162 с. (к/14790).
Руководство по детскому питанию: руководство / Под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. - М.: МИА, 2004. - 662 с. (к/14658).
Муталов, А.Г. Физиология, патология и охрана здоровья детей подросткового возраста. - Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2005. - 252 с. (к/14604).

ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Руководство для самостоятельной работы

по дисциплине «Детские болезни» для студентов,

обучающихся по специальности 060103 - педиатрия

З.М. Еникеева

Лицензия №0177 от 10.06.1996 г.

Подписано к печати .02.2008 г.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.

Формат 60х84 1/16. Усл.-печатн.л. Уч.-изд.л.

Тираж 100 экз.

Blog

Содержание

Задача №3.

Задача №4.