Диагностике, лечении и профилактике
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Мастер-класс «Эндовидеохирургические технологии в диагностике и лечении онкологических, 28.9kb.
- Кн.: «Новые направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у населения, 23.43kb.
- Лаборатория артериальной гипертензии была создана 01. 06. 1981 года на базе клинического, 74.72kb.
- Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей, 735.42kb.
- Значение эндоскопических методов вдифференциальной диагностике и лечении поверхностных, 283.74kb.
- С. Ж. Асфендияров атындағЫ Қазақ Ұлттық медицина университеті казахский национальный, 52.84kb.
- Инструкция о мероприятиях по профилактике и ликвидации бруцеллеза животных. Методические, 437.19kb.
- Роль эндоскопии в диагностике и лечении кровотечении из острых гастродуоденальных язв, 435.85kb.
- «Гигиеническое воспитание по профилактике и лечению ожирения и метаболического синдрома», 1208.92kb.
- Список опубликованных работ, 141.67kb.
На правах рукописи
ИВОЙЛОВ
Алексей Юрьевич
ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ У ДЕТЕЙ:
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ,
ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ
14.00.04 - болезни уха, горла и носа
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени доктора
медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор КРЮКОВ Андрей Иванович
^ Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна
доктор медицинских наук, профессор Чистякова Валентина Рышардовна
доктор медицинских наук, профессор Самбулов Вячеслав Иванович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов»
Защита состоится «17» декабря 2009 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 в ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе д. 18 а, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.
Автореферат разослан «____» ___________ 2009 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук ^ ЛУЧШЕВА Ю.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
По данным отечественных и зарубежных авторов хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) страдает от 1,5 до 4% населения в мире (Янов Ю.К. и соавт., 2002; Sanna M. et al., 1988), из них дети составляют 1,5% (Енин Е.П. и соавт., 2004). Заболеваемость ХГСО у детей в нашей стране составляет 37% от всей патологии уха (Енин Е.П. и соавт., 2004).
ХГСО – это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически повторяющимся гноетечением из уха и в различной степени выраженным снижением слуха, постепенно прогрессирующим при длительном течении заболевания (Мишенькин Н.В. 1994; Усачев А.С., 2000; Пальчун В.Т., 2002).
Известно, что снижение слуха у детей раннего возраста приводит к серьезным изменениям не только в формировании речи, но и в психоэмоциональном развитии, а также - к существенному ухудшению качества жизни и результатов обучения (Таварткиладзе Г.А. и соавт., 1996; Енин И.П. и соавт., 2004; Отвагин И.В., 2005; Holm V.A. et al., 1969; Lous J. et al., 1988; Zielhuis G.A., 1998).
ХГСО может протекать в нескольких вариантах. Более благоприятная форма – мезотимпанит, при котором имеется изолированное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, мезо- и гипотимпанума. В структуре ХГСО у детей мезотимпанит занимает ведущее место и составляет больше половины всех случаев этого заболевания. Другая форма, эпитимпанит, на который приходится около 20 % случаев ХГСО, характеризуется более тяжелым по сравнению с мезотимпанитом течением. При эпитимпаните преимущественно поражаются верхний этаж барабанной полости (аттик) и сосцевидный отросток, причем при этой форме ХГСО обязательно имеет место кариес костных стенок барабанной полости, антрума, слуховых косточек, может формироваться холестеатома. Около 30% ХГСО приходится на смешанную форму – эпимезотимпанит (Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2002).
На сегодняшний день изучены лишь отдельные звенья патогенеза ХГСО, но, к сожалению, без учета возрастных особенностей детского организма. Известно, что среди факторов, оказывающих влияние на развитие и течение ХГСО у детей, важную роль играют различного рода отклонения в антенатальном и постнатальном периодах развития. Однако до настоящего времени не выявлены факторы, которые обусловливают переход острого воспаления в среднем ухе в детском возрасте в хроническое. Известны только предрасполагающие факторы, которыми являются: анатомо-физиологические особенности среднего уха у детей; несовершенство у них механизмов общего и местного иммунитета; частое наличие у детей аденоидных вегетаций, являющихся источником постоянного инфицирования относительно широкой, прямой и короткой у детей слуховой трубы; высокая заболеваемость детей ОРВИ, гриппом, оказывающих негативное влияние на состояние общей резистентности организма ребёнка к инфекционным агентам; детские инфекции.
Открытие пептидных биорегуляторов явилось огромным и перспективным достижением молекулярной биологии, физиологии и медицины. В последние годы появились работы, в которых приводятся данные экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующие об участии биологически активных веществ пептидной природы в процессах регуляции и координирования физиологических функций и их влиянии на различные патологические процессы, протекающие в организме (Ашмарин И.П., 1982, 1996; Шестаков В.А., 1997).
Вместе с тем, сведений о влиянии биорегуляторных пептидов (вазопрессин, вазоактивный интестинальный пептид, ренин, пептид С, нейротевезин и т.д.) на развитие и течение ХГСО у детей в литературе нет.
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности избранной темы научного исследования по разработке адекватных способов лечения детей с различными формами ХГСО.
^ Цель исследования: повышение эффективности лечения детей, страдающих хроническим гнойным средним отитом, посредством разработки лечебно-диагностического алгоритма, нового эффективного способа консервативного воздействия на воспалительный процесс в среднем ухе, а также обоснование прогностических критериев течения и исхода этого заболевания.
Для осуществления этой цели было необходимо решить следующие задачи.
^ Задачи исследования:
1. Изучить уровень заболеваемости хроническим гнойным средним отитом в структуре ЛОР-патологии детского возраста по данным «Отдела ЛОР-патологии детского возраста» ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.
2. Выявить особенности клинического течения различных форм хронического гнойного среднего отита и сформулировать дифференциально-диагностические признаки этой патологии в детском возрасте.
3. Выявить факторы, влияющие на формирование хронического гнойного процесса в среднем ухе и возникновение рецидива заболевания у детей в различных возрастных группах, характер микрофлоры среднего уха.
4. Исследовать функциональное состояние слуховой трубы и изучить его влияние на развитие и течение хронического гнойного среднего отита у детей.
5. Провести комплексное исследование функций внутреннего уха больных с различными формами хронического гнойного среднего отита для выявления частоты и выраженности нейросенсорного компонента тугоухости.
6. Провести сравнительный анализ данных рентгенографии и компьютерной томографии височных костей, оценить диагностическое значение последней при различных формах хронического гнойного среднего отита у детей посредством сопоставления данных компьютерной томографии с хирургическими находками.
7. Изучить состояние вегетативной нервной системы у обследованных детей - соотношение типов исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения жизнедеятельности, адатационно-компенсаторных возможностей организма при разных формах хронического гнойного среднего отита.
8. Исследовать отдельные факторы врожденного и адаптивного иммунного статуса у детей с хроническим гнойным средним отитом до и после лечения и оценить характер иммунных расстройств в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса.
9. Изучить характеристики БСС «Актоинвит» и оценить эффективность её использования в комплексной терапии больных с различными формами хронического гнойного среднего отита.
10. Разработать критерии для выделения больных в группу с повышенным риском развития хронического гнойного среднего отита и осложнений при этом заболевании.
11. Разработать принципы лечебной тактики при различных формах хронического гнойного среднего отита у детей и оценить ее эффективность на основании анализа непосредственных и отдаленных результатов консервативного и хирургического лечения больных.
^ Научная новизна исследования. Впервые на основании детального анализа клинического течения различных форм хронического гнойного среднего отита у детей конкретизированы особенности их клинических проявлений, показана их зависимость от состояния исходного вегетативного тонуса. Впервые представлен характер вестибулярных и слуховых нарушений у детей при различных формах хронического гнойного среднего отита, показана их взаимосвязь с функциональным состоянием слуховой трубы.
Впервые показана клиническая эффективность использования пептидных биорегуляторов, содержащихся в сыворотке «Актоинвит», при хроническом гнойном среднем отите у детей, подтвержденная результатами иммунологических исследований и данными катамнеза. Научная новизна этого способа подтверждена патентом РФ № 2238744 от 27 октября 2004 г. на «Способ лечения хронических гнойных средних отитов у детей».
Впервые разработаны прогностические критерии (индексы), позволяющие определить факторы риска развития хронического гнойного среднего отита и степень риска возникновения осложнений при этом заболевании у детей, и на основании этих индексов выделять их в группу риска.
В целом полученные при проведённом исследовании результаты позволили разработать прогностические критерии исхода хронического гнойного среднего отита и, главное, - разработать новое направление в лечении детей с этим заболеванием в виде использования пептидных биорегуляторов (сыворотка «Актоинвит»).
^ Практическая значимость. Проведённые исследования позволили: обосновать оптимальный объём обследования больных, позволяющий провести дифференциальную диагностику различных форм хронического гнойного среднего отита у детей; на основании результатов компьютерной томографии височных костей как наиболее информативного метода рентгенологического исследования у детей с хроническим гнойным средним отитом разработать показания к проведению щадящего хирургического лечения больных с тяжелыми формами этого заболевания; на основании разработанных прогностических индексов течения заболевания выделять детей с хроническим гнойным средним отитом в группу риска; значительно повысить результаты консервативного лечения детей с хроническим гнойным средним отитом с помощью применения сыворотки «Актоинвит»; уменьшить число прооперированных детей с данной патологией и повысить эффективность реабилитации больных.
Внедрение разработанных методов диагностики и лечения в практику здравоохранения повысит эффективность лечения и реабилитации детей с хроническим гнойным средним отитом.
^ Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику «Отдела микрохирургии уха» ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗ г. Москвы, сурдологического отделения ГКБ № 52 ДЗ г. Москвы, 25-го и 43-го ЛОР-отделений ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы, ЛОР-отделений детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы, оториноларингологического отделения «Областная детская клиническая больница» ГУЗ Ярославской области, в поликлиническом отделении «Дорожная больница» г. Минска Республики Беларусь, ООО «Профессорско-консультативный Центр» ЛОДЭ г. Минска Республики Беларусь, Центре восстановительного лечения детей с бронхолегочной патологией Северного административного округа.
^ Апробация материалов диссертации. Материалы работы доложены:
- на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2003 г.);
- на Симпозиуме в рамках итоговой коллегии Минздрава РФ в программах: «Новое в диагностике и лечении заболеваний ЛОР-органов» и «Проблемы охраны материнства и детства» (г. Москва, 2003 г.);
- на научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (г. Москва, 2003, 2004, 2005 и 2006 г.г.);
- на V Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2006 г.);
- на научно-практических конференциях ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗ г. Москвы (2001 – 2008 г.г.).
Апробация диссертационной работы прошла на научно-практической конференции сотрудников ГУЗ МНПЦО ДЗМ 15 мая 2009 г., протокол №11.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 54 научные работы: из них 13 в центральной печати, 3 методические рекомендации, 6 патентов на изобретение РФ.
^ Положения, выносимые на защиту.
1. Компьютерная томография височных костей у детей с хроническим гнойным средним отитом является наиболее информативным методом рентгенологического исследования, так как она позволяет определить выраженность не только кариозно-грануляционного процесса в барабанной полости и сосцевидном отростке с деструкцией их костных стенок, но и кариес слуховых косточек, их дислокацию, а главное, наличие и распространенность холестеатомы, что позволяет определить объем хирургического вмешательства и оптимальную хирургическую тактику.
2. Разработанные прогностические критерии (индексы) позволяют определять степень риска возникновения хронического гнойного среднего отита у детей, возможного развития его осложнений, и на основании этих индексов выделять их в группу риска с проведением необходимых в этих случаях профилактических (диспансеризация) и лечебных мероприятий.
3. Состояние иммунного статуса как показателя состояния врожденного иммунитета и адаптивного иммунного ответа у детей с различными формами хронического гнойного среднего отита у большинства больных отражает тяжесть имеющегося у них заболевания. Об этом же свидетельствуют соответствующие изменения вегетативной нервной системы (типы исходного вегетативного тонуса). После проведения лечения по данным катамнестических исследований эти показатели нормализуются.
4. Регуляторные пептиды влияют на различные воспалительные процессы, протекающие в организме человека, и позволяют эффективно использовать их (БСС «Актоинвит») при различных формах хронического гнойного среднего отита у детей и значительно улучшить результаты лечения, что подтверждают результаты динамического исследования иммунной и вегетативной нервной систем.
^ Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 313 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 378 источников (191 отечественных и 187 зарубежных работ). Диссертация содержит 39 таблиц и иллюстрирована 36 рисунками.