Диагностике, лечении и профилактике
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Мастер-класс «Эндовидеохирургические технологии в диагностике и лечении онкологических, 28.9kb.
- Кн.: «Новые направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у населения, 23.43kb.
- Лаборатория артериальной гипертензии была создана 01. 06. 1981 года на базе клинического, 74.72kb.
- Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей, 735.42kb.
- Значение эндоскопических методов вдифференциальной диагностике и лечении поверхностных, 283.74kb.
- С. Ж. Асфендияров атындағЫ Қазақ Ұлттық медицина университеті казахский национальный, 52.84kb.
- Инструкция о мероприятиях по профилактике и ликвидации бруцеллеза животных. Методические, 437.19kb.
- Роль эндоскопии в диагностике и лечении кровотечении из острых гастродуоденальных язв, 435.85kb.
- «Гигиеническое воспитание по профилактике и лечению ожирения и метаболического синдрома», 1208.92kb.
- Список опубликованных работ, 141.67kb.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение уровня заболеваемости ХГСО в структуре ЛОР-патологии детского возраста в г. Москве было проведено на основании анализа архивного материала за 2001-2005 г.г. «Отдела ЛОР-патологии детского возраста» ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗ города Москвы, находящегося на базе ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского.
Оно показало, что заболеваемость воспалительной патологией уха за период с 2001 г. по 2005 г. увеличивалась в 1,6 раза и в 2005 году составила 16% против 9,9% в 2001 году.
Удельный вес ХГСО оставался в этот период неизменным, что свидетельствует о преемственности в работе поликлиник и стационаров в г. Москве.
Всем детям основной группы перед началом обследования и лечения ХГСО было проведено консервативное и хирургическое лечение сопутствующей патологии ЛОР-органов: аденотомия - 37, тонзиллэктомия - 12, терапия обострений хронического аденоидита - 16 («Комбинированный способ лечения хронического аденоидита у детей старшего школьного возраста» патент на изобретение РФ №2307686 от 10.10.2007 г.), острого гнойного синусита – 7 («Способ лечения острых гнойных гайморитов и гаймороэтмоидитов у детей» патент на изобретение РФ №2329814 от 27.07.2008 г.), вазомоторного ринита – 14 («Способ лечения вазомоторного ринита у детей» патент на изобретение РФ №2220750 от 10.01.2004 г.).
Для выявления факторов, влияющих на формирование хронического гнойного процесса в среднем ухе и возникновение рецидива заболевания у детей в различных возрастных группах, было проведено исследование состояние у больных вегетативной нервной системы (ВНС). При этом у них оценивали вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение жизнедеятельности и адаптационно-компенсаторные возможности организма, поддерживающие гомеостаз.
Для объективизации влияния симпатической и парасимпатической систем как факторов, влияющих на развитие ХГСО у детей, мы изучили состояние у них исходного вегетативного тонуса (ИВТ), который характеризует более или менее стабильные показатели деятельности ВНС во время «относительного покоя», т.е. расслабленного бодрствования (Осокина Г.Г., 1986).
Оказалось, что состояние ИВТ у больных детей в значительной степени влияет на развитие у них ХГСО, поскольку из 139 больных основной группы с этим заболеванием эйтония (нормотония) была определена только в 12,8% случаев, а вегетативная лабильность (состояние ИВТ, близкое к нормальному) – в 22%. У остальных больных детей определялись патологические типы ИВТ: у 53,2% - ваготонический, у 7,3% - симпатикотонический, и у 7,3% - дистонический.
Примерно такие же пропорции в ИВТ-статусе имели место у больных с ХГСО контрольной группы. Так, из 86 больных с ХГСО контрольной группы эти типы ИВТ были определены у 12,7%, 19,8%, 47,8%, 10,2% и 9,5% соответственно.
Ещё одним важным фактором, провоцирующим развитие ХГСО у детей, является состояние у них вегетативной реактивности, которую мы определяли по результатам кардиоинтервалографии (КИГ) при проведении клиноортостатической пробы (КОП), поскольку показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы четко и тонко отражают состояние механизмов регуляции и адаптационных возможностей организма. Это объясняется наличием теснейших связей сердца и сосудов с высшими регуляторными структурами (ЦНС, надсегментарный отдел ВНС), опосредованных периферическим представительством ВНС.
Оказалось, что больные основной группы с ХГСО, состояние ИВТ-статуса которых по таблицам диагностических признаков были разделены на подгруппы с эйтонией, вегетативной лабильностью, ваготонией, симпатикотонией и дистонией, и по результатам кардиоинтервалографии в основном оказались в таких же подгруппах, что свидетельствует о высокой корреляции её параметров с диагностическими признаками в ИВТ-статусе.
Таким образом, взаимосвязь между показателями ИВТ-статуса и параметрами КИГ позволяет оценить направленность вегетативного тонуса и симпатико-парасимпатических отношений в сердечно-сосудистой системе.
Следует отметить, что показатели, полученные при КИГ у 86 больных с ХГСО контрольной группы (архивные истории болезни) имеют отличия в сравнении с полученными нами показателями, но эти отличия были статистически недостоверны.
На основании своего большого клинического опыта и данных литературы мы делаем вывод о том, что такое состояние ИВТ имеет место при любом хроническом воспалительном процессе в ЛОР-органах (хронический синусит, аденоидит и пр.).
КОП – это экспериментальный способ изучения реагирования организма на переход из горизонтального в вертикальное положение, при котором вследствие изменения гидростатического давления происходит депонирование крови в кровеносных сосудах, обладающих большой емкостью. При переходе в ортостатическое положение активируется симпатический отдел ВНС, который обеспечивает сохранение устойчивости гемодинамики в этом положении тела человека. В компенсаторных реакциях сердечно-сосудистой системы при проведении КОП у здоровых детей отмечается высокая степень координации ее различных элементов. При этом воплощается принцип системной организации функций, благодаря которому достигается совокупный приспособительный эффект.
Из полученных при определении параметров КИГ при проведении КОП данных следует, что эта проба позволяют достаточно точно оценить состояние вегетативной реактивности у больных с ХГСО. Оказалось, что она у больных основной группы была значительно нарушена и соответствовала показателям ИВТ, что свидетельствует о существовании у них реакций дезадаптации.
Проведенная нами оценка вегетативного обеспечения жизнедеятельности у больных с ХГСО основной группы показала, что его нормальное состояние, определенное по показателям гемодинамики во время проведения КОП, выявлено у абсолютного большинства здоровых детей, а у больных с ХГСО основной группы - лишь с эйтонией и вегетативной лабильностью. У остальных больных этой группы наблюдалось избыточное обеспечение жизнедеятельности (тахикардитический вариант КОП - у пациентов с ваготоническим и дистоническим типами ИВТ) или его асимпатикотонический вариант (недостаточное обеспечение жизнедеятельности – у пациентов с симпатикотоническим типом ИВТ).
Таким образом, предпринятое нами выявление факторов, влияющих на формирование хронического гнойного процесса в среднем ухе и возникновение рецидива заболевания у детей, показало, что у больных с ХГСО основной группы этими факторами являются: состояние ИВТ, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения жизнедеятельности и адаптационно-компенсаторных возможностей организма, которые у этих больных были в значительной степени нарушены, что свидетельствует о наличии у них вегетативного дисбаланса.
Кроме перечисленных выше факторов, существенными показателями, влияющими на формирование у больных ХГСО, является состояние системы врожденного и адаптивного иммунитета.
Фагоцитоз – процесс, направленный на распознавание чужеродных для организма объектов, их поглощение, разрушение и удаление из организма. Различают такие стадии фагоцитоза, как хемотаксис, аттракция, прилипание объекта к поверхности фагоцита, его поглощение, ферментативное расщепление, переваривание. Фагоцитоз считается завершенным, если его объект растворяется в клетке-фагоците и остатки переваренного материала удаляются из неё. Незавершенный фагоцитоз – это когда размножающиеся в фагоците микроорганизмы разрушают фагоцитирующую клетку. Контакты фагоцитов с чужеродными объектами заканчиваются фагоцитозом или адгезией, если последние превышают размер фагоцита.
Среди фагоцитирующих клеток выделяют систему мононуклеарных фагоцитов, объединенных сходством происхождения, морфологии, функции и кинетики (Сатин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).
Фагоциты являются мощными секреторными клетками, продуцирующими множество ферментов, монокинов и биологически активных веществ с разной структурой, биологическими и физико-химическими свойствами.
Макрофаги секретируют такие ферменты, как нейтральные протеиназы, кислые гидролазы, компоненты комплемента с протеолитической активностью, лизоцим и др., ингибиторы ферментов, белки плазмы и вещества, регулирующие функции и рост других клеток (интерферон, интерлейкин и др.). Секретируемые макрофагами биологически активные вещества играют важную роль в физиологических и патологических процессах, протекающих в организме (Vagel F., Propping P., 1981).
Определение состояния фагоцитарной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в периферической крови позволяет составить представление о характере нарушений механизма фагоцитоза при ХГСО c нарушенным вегетативным гомеостазом, судить об активности хронического воспалительного процесса, его динамике, прогнозе и эффективности проводимого лечения.
Проведенное нами выборочное исследование функциональной активности ПЯЛ в крови у пациентов с ХГСО основной группы с различными типами ИВТ показало, что при эйтонии изучаемые показатели их функциональной активности (индекс фагоцитоза и фагоцитарное число) в периферической крови не отличались от таковых у здоровых детей. При вегетативной лабильности имеет место достоверная тенденция к снижению индекса фагоцитоза и фагоцитарного числа (63,37 ± 1,22%, Р < 0,05 и 3,65 ± 0,44%, Р < 0,05 соответственно) по сравнению с контрольными (нормальными) показателями (68,84 ± 3,17 и 4,97 ± 0,58 - у здоровых детей).
А у больных с нарушенным исходным вегетативным тонусом имело место значительное достоверное (Р < 0,01) снижение фагоцитарной активности ПЯЛ (55,41 ± 2,92 и 2,68 ± 0,13 соответственно).
У больных с ХГСО контрольной группы показатели активности фагоцитоза были также сниженными (57,41 ± 1,97 и 2,99 ± 0,30 соответственно).
Местные проявления иммунитета определяются преимущественно количественными параметрами в тканях секреторного иммуноглобулина A (SIg A), который препятствует прикреплению патогенных микроорганизмов к эпителиальным клеткам, предотвращает проникновение с поверхности эпителия слизистой оболочки внутрь бактерий, вирусов, чужеродных веществ, включая лекарства (Monniez M., 1963).
Определение у здоровых детей в носовом секрете и у больных с ХГСО основной группы с различным состоянием ИВТ в отделяемом из уха показателей местно проявляющихся иммунных реакций выявило их выраженные изменения у вторых с значительными изменениями ИВТ-статуса. Угнетение иммунной активности слизистой оболочки в очаге воспаления и снижение адаптационных возможностей нейтрофильных полиморфно-ядерных лейкоцитов в периферической крови отражалось на клинических проявлениях ХГСО.
Несмотря на подробное освещение в литературе параметров местно и системно проявляющихся факторов иммунитета в формировании и хроническом течении воспалительных заболеваний в оториноларингологии, в ней отсутствуют сведения об изменении параметров врожденного иммунитета у детей с ХГСО с нарушенным вегетативным гомеостазом.
Одним из интегральных показателей функционирования иммунной системы при воспалительной патологии является функциональная активность лимфоцитов в периферической крови. Циркулирующие в кровяном русле Т-лимфоциты составляют большую часть клеток, способных к рециркуляции и распознаванию антигенов. Последнее осуществляется с помощью поверхностных мембранных рецепторов. Изменение функции Т- и В-лимфоцитов лежит в основе многих патофизиологических механизмов иммунной системы (Сатин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).
Мы провели исследование содержания Т- и В-лимфоцитов в крови у здоровых детей и больных ХГСО основной группы с различным исходным вегетативным тонусом. Оно показало, что абсолютное и относительное количество Т- и В-лимфоцитов у них при ненарушенном вегетативном тонусе практически не отличалось от этих показателей у здоровых детей.
У детей с ХГСО, ИВТ которых оценили как ваготонический и симпатикотонический, уровни абсолютного и относительного количества Т- и В-лимфоцитов в крови соответствовали доверительным границам.
При более дезадаптированном, дистоническом типе ИВТ, в периферической крови у больных детей достоверно (Р < 0,05) снижалось относительное количество Т-лимфоцитов (27,98 ± 0,31%) в сравнении с здоровыми детьми.
Таким образом, определение состояния иммунной системы крови у больных с ХГСО показало, что оно, равно как и активность фагоцитарной системы, явно нарушено, особенно у детей с дезадаптивными типами исходного вегетативного тонуса (ваготония, дистония).
Суммируя вышеизложенное, общее заключение о факторах, влияющих на формирование хронического гнойного процесса в среднем ухе и возникновение рецидива заболевания у детей, сводится к следующим положениям: 1) у детей имеется значительное нарушение исходного вегетативного тонуса, т.е. вегетативный дисбаланс; 2) у них значительно снижены показатели врожденной защиты организма (фагоцитоз; 3) показатели уровня SIg A в очаге воспаления (в отделяемом из уха) у детей с ХГСО также были достоверно снижены и зависели от состояния у них ИВТ - у здоровых детей в носовом секрете содержание SIg A составляло 0,15 ± 0,01 г/л, а при вегетативной лабильности оно уже отличалось от нормы (0,12 ± 0,01 г/л, Р < 0,05); при ваготонии этот показатель был равен 0,07 ± 0,01 г/л (Р < 0,05), а при дистонии – уже 0,05 ± 0,01 г/л (Р < 0,01); 4) состояние системного иммунитета у больных с ХГСО не столь значительно отличалось от такового у здоровых детей; так, абсолютное количество Т-лимфоцитов, абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов у больных с ваготонией, симпатикотонией и наиболее дезадаптивном дистоническим типом ИВТ практически соответствовало нормальным значениям. Достоверно (Р < 0,05) было снижено только относительное количество Т-лимфоцитов (27,98 ± 0,31% ( при нормальном значении, равном 38,84 ± 1,87%).
Вестибулярная симптоматика, проявляющаяся появлением спонтанного нистагма, направленного в сторону больного уха (раздражения), сопровождающегося системным периферическим головокружением, тошнотой, иногда даже рвотой появляется у больных детей при обострении тяжелых форм ХГСО (эпитимпанита, эпимезотимпанита) и свидетельствует о развитии у них лабиринтных или других внутричерепных осложнений.
Поскольку обследованные и леченые нами больные поступали для лечения в плановом порядке и внутричерепные осложнения у них отсутствовали, мы такой симптоматики ни у одного из наших больных не наблюдали.
Проведенное нами у 98 больных старшего возрастного периода детальное вестибулологическое исследование не выявило каких-либо существенных изменений вестибулярной функции. Все проанализированные нами параметры электронистагмограмм не выходили за пределы физиологического разброса показателей, которые могут колебаться в интервале ± 20% (норморефлексия – I степень вестибулярной реактивности). Ни в одном случае у больных детей основной группы мы не зарегистрировали вестибулярной гипо- или гиперфункции.
Всем больным с различными формами ХГСО было проведено аудиологическое исследование для выявления частоты и выраженности нейросенсорного компонента тугоухости.
Для возможности сравнения слуховых порогов у больных основной и контрольной групп мы рассчитывали величину среднего слухового порога на речевые частоты (500-2000 Гц) стандартной аудиометрической тон-шкалы с определением среднего значения, средней ошибки и других показателей, применяемых при статистической обработке результатов. Сравнивая значения средних слуховых порогов у больных разных групп, мы вычисляли критерий t Стьюдента, определяли достоверность различия полученных величин.
Средний слуховой порог мы вычисляли у больных основной группы
(n = 159) отдельно для каждой формы ХГСО, а затем сравнили этот показатель с таковым у больных контрольной группы (n = 101). Оказалось, что у больных основной группы при мезотимпаните (103 случая) средние величины слуховых порогов на речевые частоты по костному и воздушному звукопроведению практически не отличались от таковых у больных контрольной группы - 2,2 ± 0,2 дБ, 26,4 ± 2,2 дБ и 1,4 ± 0,4 дБ, 27,5 ± 2,4 дБ соответственно.
То же самое наблюдалось и при других формах ХГСО у больных основной и контрольной групп, но при этих заболеваниях у них в обеих группах имелся сравнительно небольшой (5,0 ± 0,6 дБ и 4,2 ± 0,8 дБ при эпитимпаните, 10,0 ± 1,8 дБ и 12,1 ± 1,6 дБ при эпимезотимпаните соответственно) нейросенсорный компонент тугоухости.
Мы объясняем это сравнительно небольшой длительностью заболевания у детей, поскольку у взрослых больных, у которых ХГСО часто длится 20 и более лет, имеет место более выраженный нейросенсорный компонент тугоухости в связи с проникновением токсичных продуктов воспаления из барабанной полости через полупроницаемую вторичную мембрану окна улитки во внутреннее ухо. Этот факт проникновения различных веществ из барабанной полости во внутреннее ухо хорошо известен отиатрам (Пакунов А.Т., 1996; Goycoolea M.V. et al, 1980).
Особенностью восприятия речи обследованными нами больными с ХГСО является её 100% разборчивость и отсутствие речевого ФУНГа, даже несмотря на относительно высокие слуховые пороги по воздушному звукопроведению.
Исследование функционального состояния слуховой трубы мы проводили всем больным детям основной группы, поскольку оно имеет большое значение в прогнозировании течения заболевания (в том числе возможности развития осложнений ХГСО), результатов консервативного и хирургического лечения пациентов.
Состояние вентиляционной функции слуховой трубы у больных основной группы мы исследовали с помощью метода выравнивания давления по G. Miller.
У большинства больных основной группы с мезотимпанитом (в 73 наблюдениях - 70,9%) вентиляционная функция слуховой трубы была нарушена умеренно (III степени – 58 случаев) и значительно (IV степени – 15 случаев), но ни в одном случае не было её непроходимости. В то же время при этой форме ХГСО в 29,1% наблюдений нарушение этой функции было незначительным (II степень).
У больных с эпи- и, особенно, с эпимезотимпанитом наблюдалось гораздо более выраженное нарушение вентиляционной функции трубы. Так, III-IV степени вентиляционной функции имели место в 31 (81,6%) и 15 (83,4%) случаях при эпитимпаните и эпимезотимпаните соответственно. В 13,7% слуховая труба была вообще непроходима для воздуха при этих формах ХГСО.
Определение состояния дренажной функции слуховой трубы у больных основной группы мы проводили по несколько модифицированной нами методике Г.И. Маркова (использование в качестве тестирующего вещества крахмал-агарового геля с добавлением водного раствора индигокармина). У больных с мезотимпанитом в 68,0% случаев дренажная функция слуховой трубы была определена как II степени (умеренное нарушение), в 29,1% случаев эта функция слуховой трубы была не изменена, и только в 2,9% наблюдений труба была непроходима для крахмал-агарового геля. Так что, учитывая тот факт, что случаев мезотимпанита в общем контингенте больных было большинство (103 случая (64,8 %) из 159), о нарушении дренажной функции слуховой трубы у больных основной группы можно сделать заключение как об умеренном.
Таким образом, на основании полученных при исследовании функционального состояния слуховой трубы результатов можно сделать такой вывод: оно несомненно влияет на развитие ХГСО у детей и поддерживает его течение, но не способствует развитию осложнений. Улучшение же функций слуховой трубы в результате проведенного больным основной группы консервативного лечения, наряду с другими факторами, способствует прекращению хронического воспалительного процесса в среднем ухе при мезотимпаните с достижением стойкой ремиссии, а при эпи- и эпимезотимпаните способствует купированию обострения ХГСО, что значительно уменьшает объем проводимого этим больным в дальнейшем хирургического вмешательства.
Объем проводимой больным основной группы при эпи- и эпимезотимпаните хирургической операции определялся прежде всего в зависимости от данных анамнеза, отоскопической картины (локализация и размер перфорации барабанной перепонки, наличие и характер грануляций, состояние видимой через перфорацию слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости, наличие признаков холестеатомы), данных рентгенологического исследования височных костей в классических проекциях и, главное, результатов КТ.
Данные рентгенологического исследования височных костей в классических проекциях позволяют оценить общую картину имеющихся при тяжелых формах ХГСО разрушений костной ткани структур среднего уха, а результаты КТ – детализировать её, выявляют наличие и размер холестеатомы, степень разрушения слуховых косточек, их дислокацию, другие мелкие детали.
Таким образом, разработанный нами прогностический индекс для выделения больных в группу с повышенным риском развития осложнений ХГСО основывается на следующих показателях: 1) данных анамнеза (длительность ХГСО и частота его обострений); 2) отоскопической картине; 3) наличии у них вегетативного дисбаланса; 4) снижении показателей состояния врожденного иммунитета (уровня фагоцитоза, содержания в тканях SIg A) ; 5) снижении адаптивного иммунного ответа (уменьшение в периферической крови относительного количества Т- лимфоцитов); 6) данных рентгенологического и КТ-исследований височных костей. Особенно опасен в этом отношении в силу описанных выше его характеристик холестеатомный процесс.
Наиболее благоприятен прогноз при самой легкой форме ХГСО - мезотимпаните. Как показали результаты проведенного нами всем больным основной группы консервативного лечения с применением биологической стимулирующей сыворотки (БСС) «Актоинвит», при мезотимпаните практически у всех пациентов удалось добиться прекращения выделений из уха и стойкой ремиссии воспалительного процесса, что позволило в дальнейшем этим больным провести тимпанопластику, тогда как при эпитимпаните и эпимезотимпаните удалось лишь купировать явления обострения заболевания. Так что в целом результаты лечения больных основной группы с ХГСО с помощью БСС «Актоинвит» мы оценили как «отличные» и «хорошие».
Мы применили биологическую стимулирующую сыворотку «Актоинвит» для консервативного лечения больных с ХГСО в связи с тем, что в последние десятилетия в биологической и медицинской литературе появилось много публикаций, в которых приведены данные научных исследований, свидетельствующие об участии биологически активных веществ пептидной природы в процессах регуляции и координирования физиологических функций и их влиянии на различные патологические, в том числе воспалительные процессы, протекающие в организме (Ашмарин И.П., 1996; Шестаков В.А., 1997). К биорегуляторным пептидам относят такие биологически активные вещества, как эндорфины и их производные, вазопрессин, меланостатин, окситоцин, фрагменты АКТГ, тиролиберин и др.
Прежде чем применить БСС «Актоинвит» для лечения больных, мы провели экспериментальное исследование in vitro с использованием «слепого» метода с целью определения характера её действия на воспалительный процесс. Оказалось, что в этой сыворотке содержатся в большой концентрации все классы иммуноглобулинов, особенно SIg A, она в значительной степени повышает уровень фагоцитоза. Общее заключение по результатам проведенного экспериментального исследования звучало так: «вещество» (БСС «Актоинвит») рекомендуется использовать в клинике для лечения больных с воспалительными заболеваниями бактериального характера, в частности, - при ХГСО.
Общепризнанная в настоящее время большинством педиатров-отохирургов тактика при лечении больных детей с ХГСО такова: 1) при всех формах этого заболевания вначале проводится интенсивное консервативное лечение с целью купирования хронического воспалительного процесса в ухе при мезотимпаните с прекращением выделений из уха, нормализацией отоскопической картины и достижения стойкой ремиссии; 2) при достижении такого результата больным с мезотимпанитом в возрасте 12 и более лет проводится тимпанопластикпа; 3) при более тяжелых форм ХГСО (эпи- и эпимезотимпаните, особенно с холестеатомой) сначала необходимо купировать обострение воспалительного процесса в ухе, а затем обязательно проводить хирургическое лечение во избежание возможного развития внутричерепных осложнений, представляющих собой угрозу для жизни ребенка.
Мы при проведении лечения обследованных нами больных детей придерживались именно такой тактики.
Полученные при проведении консервативного лечения обследованных нами больных детей с мезотимпанитом результаты (стойкая ремиссия) позволили нам провести 63 детям старшего возрастного периода хирургическое лечение – тимпанопластику I типа.
^ При определении показаний к проведению этой операции мы ориентировались на данные литературы, поскольку большинство педиатров считают, что такого рода операции следует проводить детям не ранее, чем в 12 лет (Strong M.S., 1972; Forsen J.W., 2000; Cayé-Thomasen Per et al., 2009). Это мнение связано с тем, что в функциональном отношении слуховая труба «созревает» именно к этому возрасту (Strong M.S., 1972), а её функциональное состояние имеет очень большое значение для результатов тимпанопластики. К тому же в этом возрасте наружный слуховой проход у детей достаточно широкий, что позволяет провести тимпанопластику с использованием интрамеатального хирургического подхода.
Мы при проведении тимпанопластики больным с мезотимпанитом при его стойкой ремиссии учитывали данные литературы о достаточно частом образовании перфорации в тимпанальном трансплантате в ближайший год после операции – в 35-48% случаев (Bluestone C.D. et al., 1979; Manning S.C. et al., 1987).
Поэтому отдаленные результаты проведенной нами 63 больным детям с мезотимпанитом тимпанопластики I типа мы оценивали через 2 года после операции, а этот срок к настоящему времени прошел только у 52 оперированных детей.
Как уже отмечалось, после проведения больным курса консервативного лечения БСС «Актоинвит» мы почти у всех больных с мезотимпанитом (у 98 – 95,1%) добились прекращения выделений из ушей, причем ремиссия заболевания у них была стойкой - при динамическом наблюдении детей, ещё не оперированных из-за возраста, ухо у них оставалось «сухим» в течение 2 и более лет.
Перед проведением хирургического лечения мы повторно исследовали у 63 больных детей с мезотимпанитом состояние иммунного статуса для того, чтобы выяснить – изменилось ли его состояние после проведения консервативного лечения? На основании сравнения его состояния до и после проведенного им лечения посредством применения БСС «Актоинвит» мы сделали вывод о нормализации у больных детей с мезотимпанитом иммунного статуса.
Мы также повторно исследовали у 63 больных детей с мезотипанитом состояние вегетативного тонуса (ВТ), чтобы выяснить – как он изменился после консервативного лечения с применением биологической стимулирующей сыворотки «Актоинвит». Оказалось, что проведенное лечение значительно изменило у них ВТ, доведя его состояние почти у всех пациентов (92%) до нормального или почти нормального (эйтония и вегетативная лабильность).
Функциональное состояние слуховой трубы после проведения больным детям консервативного лечения при мезотимпаните практически нормализовалось.
Всё выше изложенное позволило нам с достаточно большой уверенностью в положительном исходе операции планировать её выполнение этому контингенту больных.
^ Техника проведения тимпанопластики I типа была стандартной. Она проводилась под интратрахеальным интубационным наркозом. В качестве тимпанального трансплантата использовалась аутофасция височной мышцы с помещением трансплантата «изнутри» по отношению к барабанной перепонке.
Сразу же после операции с учетом проведенного ранее микробиологического исследования по определению чувствительности микрофлоры, высеянной из уха, к антибиотикам мы профилактически назначали антибиотики в/м в течение 7 дней (обычно это были цефалоспорины I-II поколения).
Кроме этого, хотя у оперированных детей после проведенного лечения БСС «Актоинвит» и нормализовались ВТ, местно и системно проявляющиеся характеристики иммунитета, фагоцитарная активность нейтрофильных полиморфно-ядерных лейкоцитов крови, мы сочли целесообразным назначить им в послеоперационном периоде иммуностимулирующий препарат ликопид (Кирсанова М.И., Пинегин В.В., Хаитов Р.М., 1988).
Этот препарат представляет собой полусинтетический гликопептид. Он стимулирует функциональную активность фагоцитов (макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов), Т- и В-лимфоцитов, повышает синтез специфических антител, цитокинов. При комбинированном применении с антибиотиками повышает их эффективность, позволяет сократить продолжительность их применения и снизить дозу. Ликопид мы назначали по 1 табл. (1 мг) внутрь 2 раза в день в течение 10 дней.
Начиная с 7-го дня после операции, для гарантированного приживления тимпанального трансплантата воздействовали на среднее ухо со стороны наружного слухового прохода излучением инфракрасного лазера (мощность 35 мВт, время экспозиции – 10 минут), которое, как известно, проникает на глубину до 5 см.
Стимулирующее действие лазера сказывается на ферментных системах, таких как дегидрогеназы цикла Кребса, АТФ-азы, ацетилхолинэстеразы, дыхательные ферменты (цитохромоксидазы), обмене кислорода и микроциркуляции в тканях, улучшается синтез нуклеиновых кислот. При этом улучшаются реологические свойства крови, процессы регенерации тканей. Лазерное воздействие оказывает сосудорасширяющее действие, стимулируя таким образом местное кровообращение (Буйлин В.А., 2000; Наседкин А.Н, Зенгер В.Г., 2000).
В 58 случаях (92%) после проведения тимпанопластики I типа мы получили полное приживление тимпанального трансплантата. Лишь в 5 случаях, при которых до операции дефект барабанной перепонки был центральным диаметром около 3 мм, осталась её точечная перфорация, которая при диспансерном осмотре через полгода в 2 случаях самостоятельно закрылась. Мы оценили ближайшие клинико-анатомические результаты операции как «отличные».
Ближайшие (к моменту выписки из стационара на 20-ый день) функциональные результаты проведенной больным операции мы также оценили как «отличные», поскольку по данным тональной пороговой аудиометрии средний слуховой порог на речевые частоты по костному и воздушному звукопроведению был равен 2,4 ± 0,1 дБ и 10,2 ± 0,4 дБ соответственно.
^ Отдаленные клинико-анатомические результаты оказались 100%, поскольку 3 пациентам с имевшейся центральной перфорацией барабанной перепонки мы провели реоперацию, в результате которой она была закрыта. Барабанная перепонка при отомикроскопии была серой, тонкой, ретракционные карманы отсутствовали, признаков ателектаза барабанной полости не было.
^ Отдаленные функциональные результаты тимпанопластики у больных также были «отличными» и ещё улучшились в сравнении с ближайшими. Так, средний слуховой порог на речевые частоты по костному и воздушному звукопроведению стал равен 2,0 ± 0,1 дБ и 8,2 ± 0,4 дБ соответственно.
Мы считаем, что такие хорошие клинико-анатомические и функциональные результаты операции могут быть только у детей в связи с большой пластичностью детского организма и хорошей регенераторной способностью тканей.
Мы 49 больным основной группы с эпи- и эпимезотимпанитом провели санирующие операции на среднем ухе, причем 9 пациентам была проведена классическая радикальная операциях, а 40 – раздельная аттико-антротомия с тимпанопластикой.
В отличие от больных с мезотипанитом, при тяжелых формах ХГСО операцию проводили сразу же после исчезновения явлений обострения отита, т.е. практически через 10-12 дней от начала лечения. Поэтому в связи с небольшим сроком, прошедшим после первого исследования, повторное исследование состояния у этих больных иммунного статуса мы не проводили. Оно и не могло измениться за столь короткое время. Подтверждением этого положения служат результаты повторного определения ВТ у больных перед санирующей операцией. Они оказались такими - при эпитимпаните ВТ у них изменился, но не очень выражено. Так, эйтония была определена у 9 (27,3%) больных (при первичном осмотре она была у 15,6% пациентов), вегетативная лабильность и ваготония – у 11 и 11 (по 33,3%), а при первичном осмотре это состояние ВТ было определено у 21,8% и 46,7% соответственно. При эпимезотимпаните как наиболее тяжелой форме ХГСО состояние ВТ после проведенного лечения у больных практически не изменилось.
А проведенное перед операцией повторное определение состояния обеих функций слуховой трубы у больных с этой патологией дало другие результаты - после проведения лечения оно значительно улучшились. Это и понятно, поскольку функциональное состояние слуховой трубы является более лабильным показателем в сравнении с другими (состояние ВТ, системы врожденного и адаптивного системного иммунитета).
Проведение 9 больным санирующей общеполостной радикальной операции, которая предусматривала вскрытие ячеек сосцевидного отростка, подверженных кариозным изменениям, элиминацию очагов воспаления и полное удаление холестеатомы было обусловлено изначально большими разрушениями структур среднего уха холестеатомным процессом.
Сразу же после операции с учетом проведенного ранее микробиологического исследования по определению чувствительности микрофлоры, высеянной из уха, к антибиотикам мы назначали специфические антибиотики в/м в течение 7 дней (обычно это были цефалоспорины I-II поколения) и иммуностимулятор ликопид по 1 табл. (1 мг) внутрь 2 раза в день в течение 10 дней.
^ Ближайшие клинико-анатомические и функциональные результаты санирующей радикальной общеполостной операции мы оценивали в среднем через 2 месяца.
Они оказались такими: полная эпидермизация послеоперационной полости наступила у 7 больных. У остальных 2 больных развилась так называемая «болезнь трепанационной полости» - в полости было умеренное количество слизисто-гнойного отделяемого, наблюдались избыточные грануляции. Такая картина, несмотря на все мероприятия и процедуры (удаление избыточных грануляций кюреткой, туширование 20% раствором азотнокислого серебра и др.), наблюдалась до 8-ми месяцев после операции, и лишь через 1 год у них удалось добиться полной эпидермизации полости. В целом мы оценили ближайшие клинико-анатомические результаты как «хорошие».
^ Ближайшие функциональные результаты хирургического лечения больных мы оценили как «удовлетворительные», поскольку слух у больных до операции был снижен, а после её проведения он даже несколько ухудшился (средний слуховой порог по воздушному звукопроведению был равен 41,2 ± 3,6 дБ и 48,4 ± 4,8 дБ соответственно).
^ Отдаленные (через 2 года) клинико-анатомические и функциональные результаты хирургического лечения этих больных остались такими же. Рецидива холестеатомы не было ни у одного пациента.
В остальных 40 случаях нами была выполнена раздельная аттико-антротомия с одномоментной тимпанопластикой («тимпаномастоидэктомия» по зарубежной терминологии).
^ Ближайшие клинико-анатомические результаты операции мы оценивали через 2 месяца после её проведения и оценили их как «хорошие», поскольку к этому времени позадиушная рана зажила у всех пациентов, а тимпанальный лоскут прижил не у всех больных в связи с тем, что при эпимезотимпаните дефект барабанной перепонки был субтотальным. Так, только в 31 (77,5%) случае наблюдалось его полное приживление, а в остальных 9 случаях (это были больные с эпимезотимпанитом) он прижил лишь частично. Из этих 9 случаев в 6 осталась центральная перфорация неотимпанального лоскута диаметром около 3 мм, а в других 3 - краевая (её больший размер равнялся 4 мм).
Тимпанальный лоскут во всех случаях был розовым, утолщенным за счет отека. Отделяемого в наружном слуховом проходе не было. Видимая через перфорацию (в 9 случаях с её наличием) слизистая оболочка барабанной полости была розовая, по виду - нормальной толщины.
^ Ближайшие функциональные результаты при эпитимпаните нами были оценены как «отличные», а при эпимезотимпаните они оказались хуже.
Всем пациентам с холестеатомой через 1 год после первой операции была проведена реоперация, результаты которой оказались успешными (резидуальная или рекуррентная холестеатома не обнаружена), а 9 пациентам с перфорацией неотимпанальной мембраны также через 1 год проведена ретимпанопластика с положительным результатом.
Поэтому отдаленные результаты (через 2 года после первой операции) хирургического лечения больных с эпи- и эпимезотимпанитом оказались впечатляющими: 1) во 40 случаях наступило (с учетом 9 реопераций) приживление тимпанального лоскута; 2) во всех случаях имелась воздухоносная барабанная полость несколько меньшего объёма, чем нормальная; 3) средний слуховой порог на речевые частоты по костному звукопроведению в связи с прекратившимся токсическим действием продуктов воспаления в среднем ухе на улитку несколько уменьшился (8,2 ± 1,4 дБ), а по воздушному проведению стал также меньше и равнялся 20,8 ± 4,6 дБ.
Сравнение результатов хирургического лечения больных с эпи- и эпимезотимпанитом основной группы с таковыми пациентов контрольной группы мы посчитали неправомочным в связи с отсутствием критериев сравнения.
Таким образом, оценивая в целом результаты как консервативного, так и хирургического лечения больных с ХГСО основной и контрольной групп с более благоприятной формой заболевания (мезотимпанитом) и более тяжелыми формами (эпи- и эпимезотимпанитом), можно сделать общий вывод о несомненно лучших показателях терапии, полученных у больных основной группы.
По нашему мнению, такие высокие окончательные результаты лечения 139 больных основной группы связаны с использованием в качестве эффективного средства терапии БСС «Актоинвит», содержащей пептидные биорегуляторы и все классы иммуноглобулинов.
Примененный нами комплексный способ лечения больных с ХГСО с применением БСС «Актоинвит», несомненно, необходимо внедрять в широкую клиническую практику, поскольку это обеспечивает не только социальную адаптацию больных детей, облегчает обучение в школе, значительно улучшает качество их жизни, но и имеет большое социально-экономическое значение.
ВЫВОДЫ
1. Заболевания уха в структуре ЛОР-патологии госпитализированных больных детей по данным «Отдела ЛОР-патологии детского возраста» составили 16% в 2005 г. против 9,9 % (в 2001 г.), что свидетельствует о росте заболеваемости в 1,6 раза. Удельный вес хронического гнойного среднего отита оставался в этот период неизменным, что свидетельствует о преемственности в работе поликлиник и стационаров в г. Москве.
2. Слуховая функция у детей с хроническим гнойным средним отитом характеризуется кондуктивной тугоухостью при мезотимпаните и смешанной тугоухостью со слуховыми порогами по костному звукопроведению 5,0 ± 0,6 дБ и 10,0 ± 1,8 дБ – при эпи- и эпимезотимпаните соответственно при их длительном течении, 100% разборчивостью речи без феномена ускоренного нарастания громкости; при этом вестибулярная функция у них не страдает.
3. У больных с хроническим гнойным средним отитом при мезотимпаните умеренно нарушаются вентиляционная (III-IV степени – у 70,9%) и дренажная (II-III степени – у 70,9%) функции слуховой трубы, при эпи- и эпимезотимпаните они изменены в большей степени; при этом выявлена корреляционная зависимость состояния функций слуховой трубы.
4. У детей с хроническим гнойным средним отитом значительно снижается фагоцитоз в очаге воспаления при дезадаптивных типах исходного вегетативного тонуса (ваготония, симпатикотония, дистония), а относительно количество Т-лимфоцитов как показатель системного иммунитета изменяется незначительно.
5. Наиболее информативным методом диагностики хронического гнойного среднего отита является компьютерная томография височных костей, поскольку она выявляет не только степень кариозных разрушений костных структур среднего уха, но и наличие мягкотканых образований в его полостях (грануляций, полипов, холестеатомных масс), повреждение или дислокацию слуховых косточек, что позволяет планировать объем хирургического вмешательства, прогнозировать возможное развитие опасных для жизни внутричерепных осложнений.
6. Факторами риска развития хронического гнойного среднего отита являются: 1) наличие нескольких эпизодов острого гнойного среднего отита в младшем возрастном периоде; 2) нарушение функционального состояния слуховой трубы; 3) нарушение исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения жизнедеятельности (адаптационно-компенсаторных способностей организма), т.е. наличие у детей вегетативного дисбаланса; 4) снижение показателей состояния врожденного иммунитета (уровня фагоцитарной активности, содержания в тканях SIg A); 5) нарушение состояния адаптивного иммунного ответа - уменьшение в периферической крови относительного количества Т-лимфоцитов.
7. Прогностическими индексами риска развития осложнений хронического гнойного среднего отита у детей являются: 1) данные анамнеза (длительность заболевания, частота и выраженность его обострений); 2) отоскопическая картина (локализация и размер перфорации барабанной перепонки, наличие грануляций, полипов, холестеатомных масс); 3) наличие у больных вегетативного дисбаланса со снижением адаптационно-компенсаторных способностей организма; 4) снижение показателей состояния врожденного и адаптивного иммунного статуса, проявляющихся местно и системно; 5) данные рентгенологического и компьютерно-томографического исследований височных костей. Особенно опасен в этом отношении в силу его специфики у детей холестеатомный процесс, характеризующийся быстрым распространением с большими разрушениями костных структур среднего уха, повышенной склонностью к рецидивированию.
8. Биостимулирующая сыворотка серии «Актоинвит», содержащая все классы иммуноглобулинов, пептидные биорегуляторы, значительно повышает активность фагоцитоза в очаге хронического воспаления, является высоко эффективным средством консервативного лечения больных с хроническим гнойным средним отитом: при мезотимпаните практически нормализуются (вентиляционная I-II степени - у 81% больных, дренажная I-II степени - у 97,4% больных) функции слуховой трубы; также нормализуются показатели иммунного статуса, вегетативный тонус, достигается стойкая ремиссия воспалительного процесса («сухая» перфорация барабанной перепонки); при эпи- и эпимезотимпаните купируется обострение воспалительного процесса.
9. Тимпанопластика I типа, проведенная в 63 случаях при мезотимпаните, дала «отличный» клинико-анатомический и функциональный результаты как в ближайшем (92%), так и в отдаленном (2 года наблюдения) периодах: полное приживление тимпанального трансплантата (с учетом 3 реопераций) со средними слуховыми порогами на речевые частоты по костному и воздушному звукопроведению, равными 2,0±0,1 дБ и 8,2 ± 0,4 дБ соответственно.
10. Раздельная аттико-антромия с тимпанопластикой, проведенная 40 больным при эпи- и эпимезотимпаните, дала «хорошие» ближайшие (77,5%) клинико-анатомические и «отличные» отдаленные результаты, поскольку (с учетом 9 реопераций) во всех случаях в отдаленном периоде получено приживление тимпанального трансплантата; средние слуховые пороги по костному и воздушному звукопроведению равнялись соответственно 6,2 ± 1,4 дБ и 20,8 ± 4,6 дБ.