Geum.ru

Диагностике, лечении и профилактике

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Содержание работы
Клинические методы исследования включали
Лабораторные методы исследования
Подобный материал:
1   2   3   4
^

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ



Объект и методы исследования. Исследование проведено в рамках целевой программы по оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы «Совершенствование и разработка методов диагностики и патогенетически обоснованного лечения острой и хронической патологии ЛОР-органов у детей и взрослых» за период с 2001 по 2008 годы в «Отделе ЛОР-патологии детского возраста» ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗ города Москвы, расположенном на базе детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского (гл. врач – к.м.н. П.П. Продеус) и «Отделе микрохирургии уха» ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗ города Москвы (директор – проф. А.И. Крюков).

Проведено обследование и лечение 139 пациентов (N), страдающих различными формами хронического гнойного среднего отита, при этом исследованы состояние и функция 159 ушей (n). Эти больные были выделены в основную группу.

Контрольную группу составили 86 пациентов (N), (101 ухо, n), также страдавших различными формами ХГСО – состояние их было оценено по материалам архивированных историй болезни. Этим детям были проведены различные виды консервативного и хирургического лечения в период с 1995 по 2000 г.г. в ЛОР-отделении ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского.

В третью группу вошло 60 здоровых детей. Обследование здоровых детей того же возраста было необходимо для определения нормативных данных иммунных и биохимических показателей в биологических жидкостях организма для сравнения с таковыми у больных с различными формами ХГСО.

Согласно классификации периодов онтогенеза Н.П. Гундобина в модификации В.М. Смирнова (1993 г.) все дети были разделены на 3 возрастных периода:

- дошкольный (от 3-х до 7 лет);

- младший школьный (от 7 до 11 лет);

- старший школьный (пубертатный - от 11 до 18 лет).

По возрастным периодам больные основной группы были распределены следующим образом: 14, 27 и 98 детей соответственно. В контрольной группе имело место похожее распределение больных детей по возрастным периодам.

Длительность заболевания у детей составила от 3 до 14 лет, причем их наибольшее количество (78,5%) заболело ХГСО в возрасте от 1 до 3-х лет.

Согласно классификации И.И. Потапова (1961) ХГСО в зависимости от характера воспалительного процесса в среднем ухе, локализации и размеров перфорации барабанной перепонки подразделяется на три формы: 1) мезотимпанит, для которого характерно только разной степени выраженности хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки (мукозит) слуховой трубы, среднего и нижнего отделов барабанной полости (мезо- и гипотимпанума) и центральный дефект барабанной перепонки; 2) эпитимпанит, характеризующийся кариозно-грануляционным процессом (часто с холестеатомой) в надбарабанном пространстве (аттике) барабанной полости, при котором перфорация локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки; 3) эпимезотимпанит (тотальный тимпанит), при котором наблюдаются отоскопические изменения, присущие первым двум формам ХГСО, а воспалительный процесс носит смешанный характер.

Как в основной, так и в контрольной группах больных преобладающей формой ХГСО являлся мезотимпанит – 103 (64,8%) и 49 (48,5%) соответственно, тогда как эпитимпанит наблюдался в 38 (23,9%) и 36 (35,6%), а эпимезотимпанит – в 18 (11,3%) и 16 (15,9%) случаев соответственно. Приведенные данные свидетельствуют о схожести групп и их репрезентативности, поскольку процент заболевания больных определенной формой ХГСО согласуется с таковым, приводимым в литературе другими исследователями (Шеврыгин Б.В., 1996; Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2002). У 20 детей основной группы хронический отит был двусторонним (так что всех случаев ХГСО было 159).

У детей основной группы, страдающих ХГСО со стороны ЛОР-органов были выявлены следующие сопутствующие заболевания: 1. С мезотимпанитом – аденоиды II-III степени (28), аденоиды I степени с явлениями хронического аденоидита (11), острый гнойный синусит (3), хронический тонзиллит токсикоаллергическая форма II (7), вазомоторный ринит (9); 2. С эпи- и эпимезотимпанитом - аденоиды II-III степени (9), аденоиды I степени с явлениями хронического аденоидита (5), острый гнойный синусит (4), хронический тонзиллит токсикоаллергическая форма II (5), вазомоторный ринит (5).

При обследовании больных были использованы современные клинические и лабораторные методы исследования, а также методы статистической обработки полученных данных.

^ Клинические методы исследования включали: сбор анамнеза заболевания; сбор анамнеза жизни ребенка; сбор анамнеза жизни родителей, течения беременности и родов матери; сбор анамнеза перенесенных ребёнком заболеваний; оториноларингологический осмотр; эндоскопический осмотр полости носа, носоглотки и уха; рентгенографию околоносовых пазух, носоглотки и височных костей; при наличии показаний проводилась КТ височных костей; аудиологическое исследование; исследование состояния функций слуховых труб; исследование вестибулярной функции; исследование состояния вегетативной нервной системы; исследование состояния иммунной системы; катамнестическое наблюдение.

Эндоскопическое исследование проводили с помощью жёсткого эндоскопа «Азимут» с диаметром рабочего тубуса 2,7 мм, углом осмотра 0˚ и 30˚. Эндоскопическую картину можно было регистрировать с помощью видеокамеры «Эндокам-450».

Рентгенологическое исследование височных костей у детей проводили на аппарате ЭРЕН-1 (Россия), используя классические проекции по Шюллеру и Майеру. При несоответствии клинической картины ХГСО и данных рентгенологического исследования использовался метод КТ височных костей, проводимой в сагиттальной, коронарной (фронтальной), аксиальной (косой) проекциях. КТ проводили на компьютерном томографе «CT-MAX 640» фирмы «General Electric» методом высокого разрешения обычно в аксиальной и коронарной проекциях шагом 2 мм (толщина среза 2 мм).

Аудиологическое исследование больных включало: исследование слуха с помощью шёпотной и разговорной речи; проведение камертональных опытов Ринне, Федеричи, Вебера (C 128, C 512); тональную пороговую аудиометрию, проводимую с помощью клинического аудиометра MA-31 (Германия) в стандартном диапазоне частот (125-8000 Гц) с предварительной стандартизацией уровней воздушного и костного звукопроведения по международному стандарту ISO-64 и с проведением 2 раза в год его биологической калибровкой; речевую аудиометрия (у детей среднего и старшего возрастных периодов) с определением порога недифференцированного восприятия речи, 50, 80 и 100% разборчивости речи.

Состояние вентиляционной функции слуховой трубы определяли (у детей II и III возрастных групп), применяя метод выравнивания давления по G. Miller (1965), и оценивая результаты с использованием его же классификации. При этом применяли акустический импедансометр «MAICO-34» (Германия).

Состояние дренажной функции слуховой трубы у больных исследовали методом транстимпанального введения крахмал-агарового геля по Г.И. Маркову (1986), добавляя несколько капель водного раствора индигокармина для лучшей его визуализации в носоглотке (синее окрашивание). Этот метод является физиологичным (крахмал-агаровый гель по вязкости и рН соответствует нормальной слизи, находящейся на поверхности слизистой оболочки среднего уха), объективным, количественным, простым в выполнении. При этом выделяли три степени состояния дренажной функции трубы: I степень – крахмал-агаровый гель проходит в носоглотку при глотательных движениях пациента в течение 2 минут; II степень – гель попадает в носоглотку при тех же условиях в течение 4 минут; III степень – гель проходит в носоглотку только после транстимпанального нагнетания посредством неоднократного надавливания на козелок.

Для ориентировочной оценки состояния у детей вестибулярной функции мы проводили следующие простые пробы: исследование функции равновесия с помощью проведения простой и сенсибилизированной проб Ромберга; указательных (пальце-носовая и пальце-пальцевая) и пневматической (прессорная) проб.

Для более детального изучения состояния вестибулярной функции у детей старшего возрастного периода мы проводили оценку имеющегося у них спонтанного нистагма визуально (используя для этого очки Френцеля + 20 диоптрий) и с помощью электронистагмографии. Реактивность вестибулярного аппарата определяли с помощью проведения экспериментальной калорической пробы, используя для этого воздушный отокалориметр Vestitherm-Air (Германия) и электронистагмограф (NS – 100, фирмы «Fucuda» (Япония).

Оценку состояния у больных вестибулярной возбудимости мы проводили, придерживаясь общепринятой классификации: I степень функциональной рефлексии означает отличие от нормальных показателей на  20%; II степень возбудимости означает снижение вестибулярной функции до 40% по сравнению с нормой; III степень гипофункции – угнетение до 60%; IV степень гипорефлексии – до 80%, а V степень гипорефлексии – до 100%.

Исследование исходного вегетативного тонуса (ИВТ) проводилось по таблицам диагностических признаков, разработанных в центре «Проблемы вегетологии» Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (Вейн А.М., 2000), адаптированными применительно к детскому возрасту (Лазарев В.Н., 2000), которые включают элементы опросника и результаты регистрации объективных показателей, отражающие их диагностическую информативность в определении состояния вегетативной нервной системы.

Адаптационно-компенсаторные возможности детей с ХГСО оценивали по показателям кардиоинтервалографии (КИГ) с проведением клинооортостатической пробы (КОП). Этот метод позволяет дать оценку регуляции синусового сердечного ритма. Он включает регистрацию и математический анализ КИГ, представляющей собой непрерывный массив из 100 сердечных циклов, зарегистрированных во 2-ом стандартном отведении регистрации ЭКГ.

Регистрация КИГ проводилась на кардиографе «2 ЭКГ-02М» при скорости движения бумаги 50 мм/с в утренние часы в спокойной обстановке в исходном положении «лежа» (КИГ 1), сразу после активного перехода в вертикальное положение (КИГ 2) и затем – через 10 минут после возвращения ребёнка в горизонтальное положение (КИГ 3) - клинооортостатическаяй проба (КОП).. Значение интервалов R-R на ЭКГ измеряли с точностью до 0,02 с, а затем проводили математический расчет полученных результатов измерений.

^ Лабораторные методы исследования, помимо плановых общих анализов крови, мочи и определения группы крови и резус-фактора больного, включали: микробиологическое исследование отделяемого из уха с идентификацией возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам; исследование местного и системного иммунитета; биохимическое исследование крови; патоморфологическое исследование биоптатов интраоперационного материала.

Микробиологическое исследование клинического материала осуществляли, руководствуясь приказом Министерства здравоохранения РСФСР № 535 от 22.04.1985 г. Оно состояло из нескольких этапов: отбор проб для исследования, посев на питательные среды, выделение чистой культуры, идентификация возбудителя, оценка чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

В качестве питательных сред использовали 5% кровяной агар, 10% желточно-солевой агар, среду Эндо, среду Сабуро. Посевы помещали в термостат при 37˚ C. Через 18–24 часа посевы просматривали, выделяли чистые культуры и приступали к их изучению и определению чувствительности к антибиотикам, используя метод бумажных дисков.

Количественное содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии (РИД) в геле по G. Mancini et al., 1965 в модификации Fahey, McKelvey, 1965.

Исследование функциональной активности фагоцитов (нейтрофилов) проводилось по классической методике в модификации В.А. Антоновой -И.Я. Серебрийского (1950). В качестве объекта фагоцитоза использовали взвесь суточной культуры штамма St. aureus, содержащую 1 млрд микробных тел. Подсчет показателей фагоцитоза проводили через 20 минут и 2 часа. При этом оценивали следующие показатели:

1) активность фагоцитов – процент активных нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе (норма – 52-85%);

2) фагоцитарное число – среднее число микробов, поглощенных одним нейтрофилом, которое характеризует захватывающую способность нейтрофила (норма – 5-10);

3) индекс завершенности фагоцитоза – характеризует переваривающую способность фагоцитов и определяется отношением фагоцитарного числа через 30 минут к таковому через 2 часа (норма – 1,25-2,8).

Патоморфологическое исследование биоптатов интраоперационного материала проводили в патологоанатомическом отделении детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н. Сперанского.

Статистическую обработку полученных данных при обследовании и лечении детей с различными формами ХГСО проводили, руководствуясь учебным пособием С. Гланца (1998).

Полученные данные были обработаны на персональном компьютере с операционной системой «Windows» с использованием программы Microsoft «Excel». Критерии статистической обработки включали в себя анализ количественных, качественных и порядковых признаков.