Значение эндоскопических методов вдифференциальной диагностике и лечении поверхностных новообразований мочевых путей 14. 01. 23 Урология

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Семенюк Андрей Александрович Цель исследования. Научная новизна. Практическая значимость. Основные положения, выносимые на защиту. Внедрение в практику. Апробация работы. Объем и структура диссертации. Содержание работы Результаты исследования и их обсуждение Практические рекомендации Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

Подобный материал:

• Эндовидеохирургия в лечении обструкции верхних мочевых путей 14. 00. 40 «Урология», 333.69kb.
• Реферат тема: "Урология", 191.4kb.
• Профилактика и лечение госпитальной инфекции мочевых путей при малоинвазивных урологических, 588.48kb.
• Роль эндоскопических методов исследования в ранней диагностике рака, 32.49kb.
• Список опубликованных работ, 141.67kb.
• Роль фитотопрепарата «Пролит» в лечении больных уролитиазом, 135.63kb.
• Автореферат разослан " " 2011, 328.86kb.
• s ru, 98.7kb.
• Мастер-класс «Эндовидеохирургические технологии в диагностике и лечении онкологических, 28.9kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 655.74kb.

На правах рукописи


ким ВИТАЛИЙ ЕНДЮНОВИЧ


ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В дифференциальной ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ поверхностных новообразований МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ


14.01.23 – Урология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена на кафедре урологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.




Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бабкин Павел Александрович

доктор медицинских наук, профессор Семенюк Андрей Александрович


Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»


Защита диссертации состоится 24 ноября 2011 года в 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при ФГВОУ ВПО Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.


Автореферат разослан «____» _____________ 2011 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Долгов Геннадий Викторович

ВВЕДЕНИЕ


Актуальность темы. В структуре новообразований мочеполовых органов на долю опухолей мочевых путей приходится около 40,0%. Среди них большая часть, около 35,0%, это опухоли мочевого пузыря (МП), реже встречаются опухоли верхних мочевых путей (ВМП), составляя в среднем 4-5%, и менее 1% это новообразования уретры. Одним из самых распространенных онкоурологических заболеваний является рак мочевого пузыря (РМП), по частоте он занимает второе место после рака предстательной железы [Аксель Е.М., Матвеев Б.П., 1999; Jemal A. et al. 2007]. С другой стороны, наиболее редким является рак мочеиспускательного канала, в литературе описано менее 2 тысяч случаев этого заболевания у мужчин [Zeidman E.J. et al. 1992; Dalbagni G. et al. 1999; Swartz M.A. et al. 2006].

По данным различных авторов, первичные опухоли почечной лоханки и мочеточников составляют 1-8,5% от всех опухолей почек и ВМП [Журавлев Ю.И. и соавт. 1995; Переверзев А.С. 1997; Евдокимов М.С. 2002; Аполихин О. И. и соавт. 2008; ссылка скрыта. 2010]. Их малая распространенность и схожесть клинической картины с другими заболеваниями часто приводит к диагностическим ошибкам, особенно при начальных стадиях опухолевого процесса. Лучевые методы остаются базовыми при обследовании таких больных, однако далеко не всегда позволяют установить правильный диагноз [Зубарев А.В. и соавт. 2000; Kriedemann E. et al. 1984; Ward J.N. 1992; Takebayashi S. et al. 1999]. Появление современных нефроскопов, уретероскопов, лапароскопов и постоянное совершенствование их моделей позволяет надеяться на более раннюю и точную диагностику новообразований ВМП [Лопаткин Н.А. и соавт. 2002; Gerber G.S., Lyon E.S. 1993; Keeley F.X. et. al. 1997; Chen G.L., Bagley D.H 2000]. Хорошая визуализация и современные возможности использования различных видов энергии для резекции тканей послужило толчком для разработки малоинвазивных эндоскопических методов лечения новообразований. Однако данную тактику начинают внедрять только единичные клиники мира, и место их в структуре оказания хирургической помощи больным с опухолями почечной лоханки и мочеточника окончательно не определено.

Новообразования МП, по данным различных авторов, встречаются с частотой от 7 до 60 случаев на 100 тысяч населения [Аксель Е.М., Матвеев Б.П., 1999; Jemal A. et al. 2010]. В структуре онкологической заболеваемости населения России они находятся на 8 месте среди мужчин и 18 - среди женщин. Несмотря на внедрение новых высокотехнологичных и более информативных методов обследования, диагностика РМП на ранних стадиях развития остается сложной и далеко не решенной задачей [Матвеев Б.П. и соавт. 2001; Мартов А.Г., Сысоев П.А. 2000; Комяков Б.К. 2011]. Особые трудности вызывает выявление мелких эпителиальных опухолей и carcinoma in situ. Такие новообразования остаются за пределами чувствительности современных лучевых методов обследования и могут быть не замечены при цистоскопии, что заставляет искать качественно новые диагностические подходы. Одним из них является фотодинамическая диагностика, основанная на флуоресценции протопорфирина IX, избирательно накапливающегося в опухолевых клетках после внутрипузырного введения 5-аминолевуленовой кислоты.

Методом выбора в лечении поверхностных опухолей МП обоснованно считается трансуретральная электрорезекция (ТУР) его стенки с последующей внутрипузырной химио- и иммунотерапией [Алексеев Б.Я. 1998; Камалов А.А. и соавт. 2001; Krege S. et al. 1996]. Однако, недостаточно полное выявление патологических изменений стенки МП и высокий процент рецидивирования, обусловленные недостатками традиционных эндоскопических методов диагностики, являются причиной неудовлетворительных результатов данного метода лечения. Улучшить результаты ТУР при неинвазивных опухолях МП может позволить выполнение операции под флуоресцентным контролем, который стал применяться в ряде ведущих клиниках мира [Комяков Б.К. и соавт., 2001; ссылка скрыта. et al. 2011].

Большая редкость опухолей мочеиспускательного канала не всегда позволяет их правильно и своевременно диагностировать. В лечении рака уретры основными являются открытые хирургические методы. Развитие эндоскопической техники позволило более эффективно выявлять данное заболевание и проводить малоинвазивные эндоскопические вмешательства. В последние годы поверхностные и доброкачественные образования уретры стало возможным удалять трансуретральным доступом. Объективная оценка эффективности этого метода лечения при данной патологии является важной задачей.

Таким образом, развитие современной эндоскопической техники требует пересмотра алгоритма дифференциальной диагностики новообразований уротелия, а внедрение новых приборов с различными видами энергии для резекции и коагуляции тканей заставляет изменить тактику оперативного лечения больных опухолями мочевых путей, что и определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования. Определить место эндоскопических методов в дифференциальной диагностике и лечении немышечно-инвазивных новообразовании уротелия.

Задачи.

1. Изучить эффективность эндоскопических методов в дифференциальной диагностике новообразований верхних мочевых путей.
   
2. Разработать показания, противопоказания и технику выполнения эндоскопических операций у больных с опухолями почечной лоханки и мочеточника.
   
3. Определить значение уретроцистоскопии, в том числе при флуоресцентном контроле с биопсией уротелия, в дифференциальной диагностике новообразований нижних мочевых путей.
   
4. Установить показания и противопоказания к трансуретральной электрорезекции при опухолях мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Уточнить этапность вмешательств и технику их выполнения.
   
5. Изучить влияние флуоресцентного контроля в процессе выполнения трансуретральной электрорезекции на частоту развития и время появления рецидивов немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря и трехлетнюю выживаемость больных.
   
6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопических операций у больных с новообразованиями уротелия
   

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале изучены возможности эндоскопических методов в дифференциальной диагностике новообразований уротелия. Установлена высокая чувствительность и специфичность уретроцистоскопии с флуоресцентным контролем, уретеропиелоскопии и нефроскопии с биопсией измененных участков уротелия в топической диагностике, оценке степени инвазии, распространенности и вида опухоли мочевых путей. Впервые установлено место данных методов в лечении опухолей мочевых путей. Доказана целесообразность ТУР стенки МП дистального отдела мочеточника с лапароскопической нефруретерэктомией в лечении больных раком почечной лоханки и мочеточника. Определено место ТУР в лечении больных немышечно-инвазивным РМП и мочеиспускательного канала. Установлено, что флуоресцентный контроль в процессе ТУР позволяет существенно уменьшить количество рецидивов немышечно-инвазивных опухолей МП. Изучены ближайшие и отдаленные результаты эндоскопических операций у больных с новообразованиями мочевых путей.


Практическая значимость. Установлено, что эндоскопические методы исследования с биопсией патологически измененных участков уротелия являются основными в диагностике новообразований мочевых путей. Их следует использовать на заключительном этапе диагностики в условиях операционной, а после верификации опухоли по показаниям выполнить эндоскопическое оперативное вмешательство по ее удалению. Радикальную нефруретерэктомию с резекцией МП следует выполнять эндоскопически: первоначально произвести ТУР стенки МП и дистального отдела мочеточника, а затем, изменив положение больного на операционном столе, лапароскопическим доступом удалить почку, оставшийся отдел мочеточника и забрюшинные лимфатические узлы. ТУР стенки МП и новообразований мочеиспускательного канала при флуоресцентном контроле с биопсией уротелия является основным и наиболее значимым методом диагностики новообразований нижних мочевых путей. При немышечно-инвазивных опухолях она в сочетании с внутрипузырной иммуно- и химиотерапией является основным и радикальным методом лечения, которое может быть выполнено сразу после верификации новообразования.


Основные положения, выносимые на защиту.

1. Уретроцистоскопия, уретеропиелоскопия и нефроскопия с биопсией уротелия являются основными в диагностике новообразований верхних мочевых путей.
   
2. Результаты эндоскопического органосохраняющего лечения доброкачественных новообразований и неинвазивного рака верхних мочевых путей сопоставимы с результатами открытых операций с удалением этих органов.
   
3. Эндоскопическая нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря является наименее травматичным и, вместе с тем, радикальным оперативным вмешательством при раке почечной лоханки и мочеточника.
   
4. Уретроцистоскопия с биопсией уротелия является окончательным методом верификации и установления стадии опухолей нижних мочевых путей.
   
5. Радикальным методом лечения немышечно-инвазивных опухолей мочевого пузыря и/или уретры в пределах стадии T1 является трансуретральная электрорезекция в сочетании с внутрипузырной иммуно- и химиотерапией.
   
6. Трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря под флуоресцентным контролем повышает радикальность операции.
   

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации эндоскопическая диагностика и тактика хирургического лечения больных с опухолями уротелия внедрены в работу урологических отделений городской многопрофильной больницы №2 (СПб, Учебный пер., 5), городского клинического онкологического диспансера (СПб, 2-я Березовая аллея, д.3/5), клинической больницы № 122 им.Л.Г.Соколова (СПб, пр.Культуры, 4) и клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47).

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (СПб, 2007); 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» (СПб, 2008); научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (СПб, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении» (СПб, 2009); 4-й городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2009); заседании проблемно-экспертного совета Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель включает 270 источников, из них 52 отечественных и 218 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении клинических данных 259 больных с доброкачественными и немышечно-инвазивными новообразованиями мочевыводящих путей, госпитализированных в урологическую клинику Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, на базах урологических отделений городской многопрофильной больницы №2 и городского клинического онкологического диспансера в период с 1996 по 2010 годы. У 31 (11,9%) пациента диагностированы новообразования верхних мочевыводящих путей, у 224 (86,5%) МП и у 4 (1,5%) мочеиспускательного канала. Среди них мужчин было 178 (68,7%), женщин 81 (31,3%). Возраст больных колебался от 19 до 78 лет и в среднем составил 61,8 + 10,1 лет. Из них 216 (83,4%) поступили в стационар в плановом порядке и 43 (16,6%) по экстренным показаниям в связи с кровотечением из мочевыводящих путей и обострением хронического пиелонефрита.

Доброкачественные новообразования выявлены у 29 (11,2%) пациентов. Из них у 11 (37,9%) с опухолями ВМП, у 17 (58,6%) с образованиями, локализованными в мочевом пузыре, и у 1 (3,4%) в мочеиспускательном канале. По гистологической структуре доброкачественные новообразования были представлены следующим образом: у 20 (7,7%) переходно-клеточная папиллома, у 5 (1,9%) сосочковый (полипоидный) цистит, у 1 (0,4%) фиброэпителиальный полип, у 2 (0,8%) кистозный уретерит, у 1 (0,4%) амилоидоз уретры.

У подавляющего большинства (88,8%) больных верифицированы немышечно-инвазивные злокачественные образования мочевыводящих путей. Из них у 20 (8,7%) в ВМП, у 207 (90,0%) в мочевом пузыре и у 3 (1,3%) в мочеиспускательном канале. Из 230 больных с немышечно-инвазивным раком уротелия, стадия рТis установлена у 27 (11,7%), рТa у 65 (28,3%) и у 138 (60,0%) стадия рТ1. Среди них переходно-клеточный рак имел место у 215 (93,5%), плоскоклеточный у 14 (6,1%), и аденокарцинома обнаружена у 1 (0,4%) больного.

При анализе гистопатологической градации поверхностных злокачественных опухолей мочевыводящих путей установлено, что с наибольшей частотой, у 143 (62,2%) больных, выявлен высокодифференцированный (G1) рак, у 72 (31,3%) умерено-дифференцированный (G2) – и низкодифференцированный рак (G3) – у 15 (6,5%) пациентов.

Единичное опухолевое образование на стенках уротелия выявлено у 184 (71,0%) и мультифокальное поражение отмечено у 75 (29,0%) больных. Среди обследованных пациентов у 147 (56,8%) заболевание было выявлено впервые, а у 112 (43,2%) наблюдалось рецидивное течение опухоли.

Новообразования почечной лоханки выявлены у 21 (8,1%) и мочеточника у 10 (3,9%) пациентов. Среди больных с новообразованиями ВМП опухоль лоханки у 6 (28,5%) распространялась в мочеточник и у 2 (6,5%) имплантационные отсевы опухоли были обнаружены в мочевом пузыре. Первичная опухоль мочеточника локализовалась в его верхней трети у 1 (10,0%) пациента, в средней у 2 (20,0%), в нижней у 5 (50,0%) и в 2 (20,0%) случае имело место тотальное поражение мочеточника. Опухоль ВМП располагалась с правой стороны у 18 (58,1%) и с левой у 13 (41,9%) пациентов.

Всем обследованным пациентам были произведены оперативные вмешательства, эндоскопические или комбинированные с открытым хирургическим этапом. Эти данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характер оперативных вмешательств, выполненных больным с новообразованиями мочевыводящих путей.

Способ оперативного вмешательства	Кол-во больных
	абс.	%
Нефроскопия и резекция уротелия с опухолью	4	1,5
Уретероскопия и резекция уротелия с опухолью	4	1,5
ТУР устья и дистального отдела мочеточника, открытая резекция тазового отдела мочеточника и уретероцистоанастомоз	5	1,9
ТУР стенки мочевого пузыря, устья с дистальным отделом мочеточника и открытая нефруретерэктомия	16	6,2
ТУР стенки мочевого пузыря, устья с дистальным отделом мочеточника и лапароскопическая нефруретерэктомия	2	0,8
ТУР стенки мочевого пузыря	224	86,5
ТУР стенки мочеиспускательного канала	4	1,5
Всего	259	100,0

Из таблицы видно, что у подавляющего большинства больных (91,9%) оперативные вмешательства по поводу немышечно-инвазивных новообразований уротелия были выполнены эндоскопическим методом, а еще у 8,1% эндоскопический метод комбинировали с открытым оперативным вмешательством.

Комплекс обследования больных с новообразованиями уротелия состоял из клинических, лабораторных, цитологических, лучевых, радионуклидных, эндоскопических, и морфологических методов.

Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакета STATISTICA v5,5 for Windows на персональном компьютере «Рentium 1100». После подготовки массива, включающей в себя поиск и исправление ошибок, массив импортировался в пакет STATISTICA с конвертированием в STA-файл и далее обрабатывался в соответствии с поставленной задачей. Для сравнения групп с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента. При получении статистически значимых результатов (р<0,05) проводили парное сравнение групп с использованием непараметрического теста Манна-Уитни, применяя поправку Бонферрони при оценке значения р.

Результаты исследования и их обсуждение

Основным методом в диагностике новообразований ВМП являются цистоскопия и уретеропиелоскопия или нефроскопия с контрастированием мочевых путей при мониторном рентгенологическом контроле, выполняемые под общим обезболиванием. В комплексе с лучевыми методами эндоскопическое исследование позволило установить правильный диагноз у 96,8% обследованных нами больных.

Стандартные методы лучевой диагностики новообразований МП и уретры позволили установить диагноз у 163 (71,5%) пациентов. Цистоскопия выявила новообразования еще у 48 (21,1%) больных, а флюоресцентная цистоскопия дополнительно у 17 (7,5%). Обращает на себя внимание тот факт, что при ее использовании значительно увеличилось количество выявленных плоских и мелких папиллярных образований (менее 0,5см.). Тем самым применение флюоресцентной цистоскопии позволило повысить диагностическую ценность эндоскопического метода.

В таблице 2 представлена сравнительная ценность лучевых и эндоскопических методов в диагностике РМП.


Таблица 2

Сравнительная оценка лучевых и эндоскопических методов

в диагностике рака мочевого пузыря

Метод исследования	Чувствительность (%)	Специфичность (%)
Ультразвуковое исследование	79,8	62,1
Компьютерная томография	78,8	72,4
Магнитно-резонансная томография	84,5	73,5
ТУР-биопсия	86,7	71,1
ТУР-Ф	97,7	80,2

Таким образом, эндоскопические методы оказались наиболее информативными в диагностике РМП.

Эндоскопическая резекция МП с открытой или лапароскопической нефруретерэктомией была выполнена 18 (58,1%) пациентам, органосохраняющие операции произведены 13 (41,9%). Сравнительную оценку эффективности различных методов лечения больных опухолями ВМП проводили на основании изучения следующих параметров: времени операции, интраоперационной кровопотери, послеоперационного койко-дня, послеоперационных осложнений и летальности. Длительность операции и послеоперационный койко-день не являются основными показателями при сравнении методов лечения у онкологических больных. Однако эти показатели свидетельствуют о травматичности оперативного вмешательства и в целом о его результатах.

По всем показателям лучше оказались результаты у пациентов, которым проводили эндоскопические органосохраняющие операции, по сравнению с больными, которым выполнена открытая или лапароскопическая нефруретерэктомия. Наибольший койко-день 11,7 ± 2,9 составил у пациентов, которым выполнена ТУР устья с дистальным отделом мочеточника и открытая резекция тазового отдела мочеточника с уретероцистоанастомозом. Связано это с необходимостью длительного интубирования мочеточниково-пузырного анастомоза. В ближайшем послеоперационном периоде осложнения развились у 4 (12,9%) пациентов с новообразованиями ВМП, наиболее частым из которых оказалось обострение хронического пиелонефрита (6,5%). Летальных исходов не было.

Наиболее достоверными показателями эффективности методов лечения у онкологических больных является частота рецидивирования и выживаемость больных. Имеет также значение оценка появления первых рецидивов опухоли. Рецидивы после нефруретерэктомии у больных с новообразованиями ВМП, как правило, выявляются в мочевом пузыре. Так, после открытой нефруретерэктомии с ТУР устья и дистального отдела мочеточника частота рецидивирования наступала в среднем через 11,3±4,4 месяца и составила 25,0%, еще у 1 (20,0%) пациента рецидив возник через 14 месяцев после ТУР устья с уретероцистоанастомозом и у одного после нефроскопии с электрорезекцией уротелия с опухолью рецидив был выявлен через 19 месяцев после операции, что составило 12,5%. Все рецидивы были удалены эндоскопически. Для снижения их числа и предотвращения дальнейшего распространения заболевания 12 (38,7%) больным проведена иммунотерапия и 8 (25,8%) внутрипузырная химиотерапия.

При оценке трехлетней выживаемости отмечено, что она оказалось сопоставимой у больных после открытой нефруретерэктомии с ТУР устья и дистального отдела мочеточника с пациентами перенесшими эндоскопические органосохраняющие операции по поводу новообразований уротелия (93,8% и 87,5% соответственно).

Из 228 пациентов с новообразованиями нижних мочевых путей в ближайшем послеоперационном периоде после ТУР стенки МП и уретры с опухолью в пределах здоровых тканей осложнения развились у 25 (11,0%) больных. Сведения о них приведены в таблице 3.


Таблица 3

Характер ближайших осложнений после трансуретральной электрорезекции стенки мочевого пузыря и уретры по поводу опухоли

Характер послеоперационных осложнений	Количество больных
	абс.	%
Кровотечение	3	1,3
Перфорация стенки мочевого пузыря	1	0,4
Обострение хронического пиелонефрита	16	7,2
Острый эпидидимит	2	0,9
ТУР-синдром	1	0,4
Желудочное кровоизлияние	1	0,4
Острая задержка мочеиспускания	1	0,4
Всего	25	11,0

Объем кровопотери зависел от величины опухоли и длительности тренсуретральной электрорезекции. В большинстве случаев она была минимальной, но у 3 (1,3%) больных при удалении больших экзофитных мультилокулярных образований она превысила 10% к объему циркулирующей крови, что потребовало гемотрансфузии. Ретроперитонеальная перфорация с экстравазацией мочи имела место у 1 (0,4%) больного. Перфорацию считаем осложнением при возникновении мочевого затека или проникновении в брюшную полость. У одного из оперированных нами больных мочевой затек был ликвидирован паравезикальным дренированием и заменой плохо функционирующего уретрального катетера. Обострение инфекционно-воспалительных заболеваний явилось наиболее частым осложнением эндоскопической хирургии нижних мочевых путей и составило 8,1%. Среди них превалировало обострение хронического пиелонефрита, имевшее место у 16 (7,2%) больных. Надо отметить, что у всех этих больных были большие по объему опухоли, располагающиеся в области устья мочеточника. Вызванный ими уростаз явился пусковым механизмом обострения инфекции в послеоперационном периоде. Острый эпидидимит, который развился у 2 (0,9%) больных, был связан с эндоуретральными манипуляциями и наличием постоянного катетера. ТУР - синдром возник у 1 (0,4%) больного, которому одновременно с электрорезекцией опухоли была выполнена и ТУР доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Летальных исходов не было.

Среди 228 пациентов с новообразованиями нижних мочевых путей, доброкачественные опухоли выявлены у 18 (7,9%), злокачественные у 210 (92,1%). Распределение больных в зависимости от глубины инвазии опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток у больных раком МП и уретры представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных с новообразованиями нижних мочевых путей в зависимости от стадии и степени дифференцировки опухоли

Стадия опухоли	Степень дифференцировки						Всего
	G1		G2		G3
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Tis	5	2,4	14	6,7	6	2,8	25	11,9
Ta	32	15,2	27	12,8	1	0,5	60	28,6
T1	92	43,8	28	13,3	5	2,4	125	59,5
Всего	129	61,4	69	32,9	12	5,7	210	100,0

Из таблицы следует, что чаще всего поверхностный рак МП и уретры был высокодифференцированный (61,4%) и в стадии Т1 (59,5%).

В послеоперационном периоде рецидивы опухоли МП возникли у 82 (39,0%) из 210 больных с раком МП и утреры. Проведенный анализ частоты рецидивирования поверхностного рака МП и уретры, в зависимости от стадии заболевания показал, что при стадии заболевания рТа рецидивы опухоли возникали достоверно реже, чем при стадии рТis и рТ1. Опухоль рецидивировала у 11 (18,3%) из 60 больных в стадии рТа, у 13 (52,0%) из 25 в стадии рТis и у 58 (46,4%) из 125 в стадии рТ1 (р<0,001).

Изучение рецидивов опухоли в зависимости от степени анаплазии ее клеток показала, что рецидивы при G1 возникли в 32,6% случаев (42 из 129), при G2 – в 44,9% (31 из 69), а при G3 рецидивы выявлены у 75,0% (9 из 12) оперированных больных. (р <0,001).

Таким образом, установлена достоверная зависимость частоты рецидивирования опухоли от степени ее клеточной дифференцировки. Высокодифференцированные (G1) опухоли рецидивировали достоверно реже, чем опухоли средней (G2) и низкой (G3) степени дифференцировки.

К факторам, влияющим на частоту рецидивирования опухолей нижних мочевых путей, кроме стадии заболевания и степени анаплазии опухолевых клеток, ряд авторов относит и мультифокальность поражения [27, 30, 82, 268]. Среди обследованных 228 больных 163 (71,5%) были оперированы по поводу одиночных опухолей, а 65 (28,5%) – по поводу множественных. Анализ частоты рецидивирования опухоли показал, что среди больных, оперированных по поводу одиночных опухолей, рецидивы возникли у 50 (30,7%) из 163, а у пациентов, которым операция выполнялась по поводу множественного поражение уротелия, опухоль рецидивировала в 32 (49,2%) случаев из 65 (р<0,001).

Таким образом, выявлена отчетливо выраженная зависимость частоты рецидивирования поверхностного РМП от мультифокальности поражения. Множественные опухоли МП рецидивируют статистически достоверно чаще, чем одиночные новообразования.

Анализ частоты рецидивирования опухоли в зависимости от способа ТУР у пациентов с раком МП и уретры показал, что при использовании в ходе операции флюоресцентного контроля рецидивы новообразований наблюдаются достоверно реже. Так, из 162 больных, которым выполнялась стандартная ТУР, рецидивы возникли у 67 (41,4%), а среди 48 пациентов, в ходе операции у которых использовался флюоресцентный контроль, рецидивные опухоли обнаружены у 15 (31,3%). Был также проведен анализ частоты рецидивирования опухоли в зависимости от способа ТУР стадии поверхностной опухоли уротелия. И 162 больных, которым выполнялась стандартная ТУР, в стадии pTa она была произведена 50 пациентам, в стадии pTis – 25 и в стадии pT1 – 98 больным. В свою очередь ТУР под флюоресцентным контролем была выполнена 10 больным в стадии pTa, 11 – в стадии pTis и 27 – в стадии pT1. Оказалось, что при выполнении стандартной ТУР рецидивы опухоли были обнаружены у 17 (34,0%) из 50 оперированных больных в стадии pTa, у 8 (57,1%) из 14 в стадии pTis и у 42 (42,9%) из 98 – в стадии pT1 (p<0,05).

В то время как у оперированных под флюоресцентным контролем рецидивы опухоли были выявлены в стадии pTa у 20,0% (10/2), у 45,5% (11/5) в стадии pTis и у 29,6% (27/8) в стадии pT1 (p<0,01). Эти данные представлены на рисунке 1, из которого видно, что флуоресцентный контроль при выполнении ТУР достоверно снижает вероятность рецидивирования при всех стадиях поверхностного рака МП и уретры.


%


Рис. 1. Частота рецидивов поверхностного рака нижних мочевых путей в зависимости от стадии заболевания и способа эндоскопической операции

При изучении влияния способа операции на частоту рецидивов в зависимости от степени дифференцировки опухоли установлено, что после электрорезекции под флюоресцентным контролем высоко- и умеренно-дифференцированные опухоли рецидивируют значительно реже, чем после стандартной ТУР (25,3% и 42,7% после стандартной ТУР и 17,5% и 28,1% после ТУР-Ф) (p<0,05).

Такие различия объясняются, во-первых, изначально небольшим злокачественным потенциалом высокодифференцированных опухолей и, во-вторых, большей радикальностью ТУР-Ф. Наибольшая частота рецидивирования опухолей в зависимости от способа электрорезекции отмечена среди низкодифференцированного рака, что обусловлено их высоким злокачественным потенциалом (61,5% после стандартной ТУР и 46,7% после ТУР-Ф) (p<0,05). Вместе с тем следует отметить, что степень анаплазии опухолевых клеток не влияет на качество визуализации изменений слизистой МП в ходе эндоскопической операции.

Изучение сроков появления рецидивов опухоли после операции показало, что они также зависели от способа ТУР. При стадии заболевания рТа длительность безрецидивного периода после ТУР оказалась равной 13,5±2,2 месяцам, а после ТУР-Ф – 17,4+3,1. У больных РМП в стадии заболевания рТ1 безрецидивный период после ТУР составил 8,8±2,3 месяцев, а после ТУР-Ф почти в 2 раза больше – 16,3±2,8. При поверхностном раке в стадии pTis, эти показатели оказались самыми низкими и составили 4,9±1,7 месяцев после ТУР, и 5,8±2,1 месяцев после ТУР-Ф (p<0,01).

Установлена также зависимость метода операции и проводимой после нее внутрипузырной иммунопрофилактики. Так, после ТУР, как монотерапии, безрецидивный период у больных в стадии заболевания рТ1 составил 7,2±1,1 месяца, а при использовании после операции вакцины БЦЖ – 11,7±2,8 месяца. Наибольшая статистически достоверная длительность безрецидивного периода отмечена у больных, которым выполнялась ТУР-Ф с последующей иммунотерапией – 19,1±3,3 месяц (p<0,01) (рис. 2).




Рис. 2. Влияние способа эндоскопической операции и иммунопрофилактики на длительность безрецидивного периода у больных поверхностным РМП в стадии рТ1

Таким образом, иммунопрофилактика после эндоскопического лечения, не только уменьшает частоту рецидивирования поверхностного РМП, но и увеличивает длительность безрецидивного периода.

Общая трехлетняя выживаемость после ТУР по поводу немышечно-инвазивных опухолей МП составила 83,8% (176 из 210 больных). В зависимости от стадии заболевания трехлетняя выживаемость оказалась при pTa 95,0%, что достоверно выше, чем у больных РМП в стадии рТ1 – 81,6% и pTis – 68,0% (р<0,05).

Таким образом, результаты лечения больных поверхностным РМП определяются стадией опухоли, степенью ее дифференцировки и зависят от метода лечения. Согласно полученным данным, лучшие результаты отмечены после комбинированного применения эндоскопического оперативного лечения и внутрипузырной иммунопрофилактики вакциной БЦЖ. Использование в ходе ТУР флюоресцентного контроля, особенно при множественном поражении МП, повышает радикальность операции и ведет к снижению частоты рецидивов поверхностного рака МП и уретры.


ВЫВОДЫ

1. Эндоскопические методы исследования – уретроцистоскопия, уретеропиелоскопия и нефроскопия с биопсией патологически измененных участков уротелия являются наиболее информативными методами диагностики и определения стадии новообразований верхних мочевых путей.
   
2. Уретеропиелоскопия и нефроскопия с электрорезекцией опухоли уротелия в пределах здоровых тканей показана при доброкачественных новообразованиях и раке верхних мочевых путей в стадии рT1. Результаты эндоскопического органосохраняющего лечения таких опухолей оказались не хуже чем при нефруретерэктомии. Рецидивы опухоли составили 12,5%, а трехлетняя выживаемость 87,5%. Абсолютными показаниями к такому виду операции являются опухоль единственной почки, двухстороннее опухолевое поражение и хроническая почечная недостаточность.
   
3. Нефруретерэктомию с резекцией мочевого пузыря следует выполнять эндоскопически: первоначально произвести трансуретральную электрорезекцию стенки мочевого пузыря и дистального отдела мочеточника, а затем лапароскопическим доступом удалить почку, оставшийся отдел мочеточника и забрюшинные лимфатические узлы. Выполненная таким образом данная операция является радикальным и наименее травматичным оперативным вмешательством.
   
4. Наиболее информативным методом верификации и установления стадии новообразований мочевого пузыря и уретры являются уретроцистоскопия при флуоресцентном контроле с биопсией уротелия. Специфичность ее составляет 97,7% и чувствительность 80,2%
   
5. Трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря и/или уретры в сочетании с внутрипузырной иммуно- и химиотерапией является основным и радикальным методом лечения немышечно-инвазивных опухолей уротелия. Рецидивы новообразований в этой стадии составили 39,0%, а выживаемость 83,8%.
   
6. Флуоресцентный контроль в процессе трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря приводит к уменьшению частоты рецидивов опухоли, увеличению длительности безрецидивного периода и трехлетней выживаемости, то есть повышает радикальность операции.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопические методы являются основными в верификации и органосохраняющем лечении больных с доброкачественными и поверхностными новообразованиями мочевых путей и должны быть широко использованы в практической урологии.
   
2. Уретроцистоскопию, уретеропиелоскопию и нефроскопию как заключительный этап диагностики опухолей уротелия следует выполнять под наркозом в условиях рентгеноперационной, что при подтверждении диагноза и показаниях позволит сразу произвести соответствующее эндоскопическое лечение.
   
3. Декомпрессия почки путем чрескожной пункционной нефроскопии при гидронефротической трансформации с подозрением на опухоль верхних мочевых путей позволяет улучшить ее функцию, купировать обострения хронического пиелонефрита, расширить возможности диагностики и варианты эндоскопического вмешательства.
   
4. После эндоскопического удаления новообразований верхних мочевых путей целесообразно проводить иммуно- или химиопрофилактику рецидивов опухоли путем введения соответствующих препаратов по нефростомическому дренажу или использовать рефлюкс их по стенту.
   
5. Иммунопрофилактику возможных рецидивов опухоли почечной лоханки и мочеточника в мочевом пузыре после их органосохраняющего лечения или нефруретерэктомии следует проводить всем больным в течение первого года после операции.
   
6. Трансуретральная электрорезекция под флюоресцентным контролем наиболее целесообразна при мультифокальных и рецидивных опухолях мочевого пузыря, а также при контрольном цистоскопическом исследовании не менее одного раза в год у больных после эндоскопического лечения.
   

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сергеев А.В., Эль-Аттар Т.Х., Ким В.Е. Локализация опухоли мочевого пузыря и нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря как предрасполагающий фактор развития инфекционно-воспалительных осложнений. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии».-СПб.-2007.-С.75-77
   
2. Ким В.Е. Трансуретральная электорорезекция в диапевтике мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. // Материалы 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии».-СПб.- 2008.-С.27-29
   
3. Комяков Б.К., Эль-Аттар Т.Х., Ким В.Е. Применение трансуретральной электрорезекции при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря. // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний».-СПб.- 2009.-С.57-59
   
4. Комяков Б.К., Ким В.Е., Эль-Аттар Т.Х. Возможности трансуретральной электорорезекции в диагностике и лечение больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. // Труды городской многопрофильной больницы № 2.-Вып.VII.-СПб.-2009.-С.52-55
   
5. Гулиев Б.Г., Эль-Аттар Т.Х., Ким В.Е. Наш опыт лапароскопической нефрэктомии.// Вестник российской военно-медицинской академии.- Приложение.-часть II.- СПб.-2009.-№1 (25).-С.811-812
   
6. Эль-Аттар Т.Х., Ким В.Е. Эндоскопические методы в диагностике и лечении опухолей почечной лоханки и мочеточника. // Вестник российской военно-медицинской академии.- Приложение.-часть II.- СПб.-2009.-№1 (25).-С814
   
7. Комяков Б.К., Эль-Аттар Т.X. , Ким В.Е. Эндоскопические методы в диагностике и лечении опухолей почечной лоханки и мочеточника. // Материалы IV городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии».- СПб.-2009.-С.51-53
   
8. Ким В.Е. Эндоскопическое лечение новообразований уретры. // Материалы 5-ой городской научно-практической конференции «Актуальная вопросы урологии и гинекологии».-СПб.- 2010.-С.64-65
   
9. Ким В.Е., Идрисов Ш.Н. Органосохраняющее эндоскопическое удаление опухолей почечной лоханки Профилактическая и клиническая медицина.-2011.-№1 (38)-.С.329-330.
   
10. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Маковская А.И., Ким В.Е Чрескожная эндоскопическая электрорезекция опухолей лоханки. // «Онкоурология».-2011.-№1.-С.85-89 *
    
11. Комяков Б.К., Идрисов Ш.Н., Ким В.Е. Амилоидоз уретры. // Урология.-2011.-№3.-С.71-72 *
    
12. Комяков Б.К., Идрисов Ш.Н., Ким В.Е. Эндоурологические методы обследования у больных с новообразованиями мочевыводящих путей. // Врач-аспирант.-2011.-№2(45).-С.5-10. *
    

* - журналы, рекомендованные ВАК РФ


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВМП – верхние мочевыводящие пути

ТУР – трансуретральная электрорезекция

ТУР-Ф – трансуретральная электрорезекция с флуоресцентным контролем

РМП – рак мочевого пузыря

МП – мочевой пузырь