Автореферат разослан " " 2011 г

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Ведущее учреждение Актуальность проблемы Цель исследования Научная новизна Практическое значение работы Апробация работы На защиту выносятся следующие положения Структура и объем диссертации Основное содержание работы Результаты исследования Практические рекомендации Работы, опубликованные по теме диссертации

Подобный материал:

• Автореферат разослан 22 ноября 2011, 810.64kb.
• Автореферат разослан " " 1996, 264.76kb.
• Автореферат разослан 2011, 854.41kb.
• Автореферат разослан 2011, 1165.01kb.
• Автореферат разослан мая 2011, 446.52kb.
• Автореферат разослан 2011, 619.39kb.
• Автореферат разослан марта 2011, 380.08kb.
• Автореферат разослан «24» октября 2011, 401.69kb.
• Автореферат разослан февраля 2011, 487.97kb.
• Автореферат разослан 26 апреля 2011, 210.55kb.

На правах рукописи

ДРЕВАЛЬ

Петр Алексеевич

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ


14.01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2011

Работа выполнена в Московском городском научно-практическом Центре борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы (директор – Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, профессор В.И.Литвинов)

^ Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук Петр Александрович Вавилов


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Казаков Эдуард Николаевич


Доктор медицинских наук Токаев Казбек Васильевич


^ Ведущее учреждение:

НИИ хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий.


Защита диссертации состоится “ 19 “ апреля 2011г. в 15 час. на заседании диссертационного совета Д.208.055.01  при ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ (Москва, 123181 ул. Щукинская, д. 1)


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ.


Автореферат разослан “__”____________2011 г.


Ученый секретарь Диссертационного

совета, доктор медицинских наук, профессор Ольга Павловна Шевченко

^ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ


С развитием уровня медицинской техники, широкого внедрения в практику ультразвуковых методов исследования частота выявления экссудата в полости перикарда возросла. В некоторых клинических случаях причина гидроперикарда очевидна (например, при застойной сердечной недостаточности) и специальных методов для ее установления не требуется. В других ситуациях, когда заболевание манифестирует гидроперикардом, необходимо тщательное всестороннее обследование пациента для установления этиологии выпота в полости перикарда. По данным (Герке А.А., 1950, Little W., 2006) изменения околосердечной сумки при выполнении патологоанатомических исследований выявлены в 2.9% вскрытий, при изучении этиологии в 17.2% перикардит имел ревматическую природу, в 13.4% туберкулезную, в 6.1% - выпот в перикард осложнил течение хронической почечной недостаточности, более редко перикардит имел пневмококковую и гриппозную этиологию. По данным Европейского кардиологического общества (Guidelines on the diagnosis, 2004) среди перикардитов вирусные перикардиты встречаются в 30% наблюдений, бактериальные 5 – 10%, туберкулезные в 4%, перикардиты при системных заболеваниях в 20 – 30% наблюдений.

Современные методы визуализации позволяют выявить даже незначительные количества экссудата в полости перикарда, однако причина перикардита часто остается невыясненной. Неинвазивные методы исследования позволяют установить диагноз лишь при экстраперикардиальных проявлениях основного заболевания, а также в случаях, когда основное заболевание имеет достоверные маркеры (например, гипотиреоз, системные заболевания и т.п). В подавляющем количестве случаев изолированных перикардитов установить точную этиологию неинвазивными методиками крайне затруднительно. Современная медицина широко использует молекулярно-генетические, иммунологические, иммуно-гистохимические методы исследования, для которых требуются не только легкодоступные исследованию среды, но и образцы непосредственно пораженных тканей.

Исключение или подтверждение туберкулезной этиологии перикардита требует применения комплекса лабораторно-инструментальных исследований, по этой причине обследованием и лечением пациентов с перикардитами неясной этиологии вынужденно занимаются фтизиатры и торакальные хирурги фтизиатрического профиля.

Длительное время «золотым» стандартом исследования изменений перикарда при экссудативном перикардите было изучение экссудата, полученного в основном путем перикардиоцентеза. Как показывает мировая практика (Chien-Chang Yang et al. 2005, Quale J 1987, Cegielski J et al. 1997. и др.), наш собственный многолетний опыт (Дубровский А.В и соавт. 2001) возможность верификации диагноза при исследовании перикардиального экссудата крайне мала, достоверные диагностические признаки выявляются лишь у 0 – 17% обследованных пациентов. Трудности диагностики причин развития перикардита нередко вызывают задержку с этиотропным лечением и нередко служат причиной прогрессирования перикардита и развития жизнеугрожаемых осложнений, таких как тампонада сердца и констриктивный перикардит.

Неудовлетворительные результаты диагностики этиологии экссудативных перикардитов и частые рецидивы перикардита при использовании в качестве лечебно-диагностической процедуры перикардиоцентеза вынудили исследовать возможности оперативных методов диагностики и лечения, при которых в качестве диагностического материала используется не только экссудат, но и ткань перикарда, и которые в ряде случаев сопровождаются дренированием полости перикарда широкопросветным дренажем.

В частности в большинстве случаев для исследования причины и лечения экссудативного перикардита была внедрена в практику видеоперикардиоскопия с биопсией перикарда. Операция заканчивается дренированием полости перикарда. Использование современной видеотехники позволяет осмотреть всю полость перикарда, выполнить прицельные биопсии, является безопасной и легковыполнимой процедурой. Для улучшения результатов диагностики при сочетании экссудативного перикардита с экссудативным плевритом, поражением внутригрудных лимфатических узлов и легочными диссеминациями биопсию перикарда дополняли по показаниям биопсией плевры, легкого и лимфатических узлов.

Применение операций, позволяющих кроме проб перикардиального экссудата получить для исследования ткань перикарда, существенно улучшило возможности диагностики причин перикардита (диагноз верифицирован у 81.3% пациентов), а дренирование перикарда позволило избежать рецидивов экссудативного перикардита (0% рецидивов при дренировании полости перикарда).

Несомненный интерес представляет дальнейшее изучение различных методов биопсии перикарда, например при видеоторакоскопии, видеоассистированной миниторакотомии, которые при необходимости можно сочетать с биопсией легкого, плевры, лимфатических узлов. Представляет интерес разработка показаний и техники перикардэктомии в фазу экссудации, так как перикардэктомия в экссудативную фазу является значительно менее травматичной, чем перикардэктомия при констриктивном перикардите.


^ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Повышение эффективности диагностики и лечения экссудативных перикардитов путем применения хирургических методов.


ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать алгоритм диагностики и лечения экссудативных перикардитов неясной этиологии с использованием хирургических методов для верификации причины перикардита
   
2. Оценить значение хирургических методов в алгоритме диагностики и лечения экссудативных перикардитов
   
3. Определить оптимальные оперативные методы диагностики при изолированных перикардитах и при перикардитах в сочетании с экстраперикардиальной патологией (экссудативном плевритом, поражением легких, лимфатических узлов)
   
4. У пациентов с экссудативными перикардитами неясной этиологии оценить диагностическую ценность биопсии перикарда, выполненной при видеоперикардиоскопии из подмечевидного доступа или при видеоторакоскопии, видеоассистированной торакотомии в сочетании с биопсией плевры и легкого по сравнению с исследованием перикардиального экссудата, полученного при перикардиоцентезе
   
5. Определить выполнимость и безопасность оперативных методов диагностики, в том числе видеоперикардиоскопии, в сравнении с перикардиоцентезом и катетеризацией полости перикарда.
   
6. Сравнить лечебную эффективность видеоперикардиоскопии, санациии полости перикарда и ее широкопросветного дренирования с эффективностью катетеризации полости перикарда при перикардиоцентезе с катетеризацеий, с консервативным лечением пациентов с экссудативными перикардитами.
   

^ НАУЧНАЯ НОВИЗНА


Разработан и внедрен в практику алгоритм исследования больных экссудативным перикардитом неясной этиологии с применением различных инвазивных методик, в том числе позволяющих осуществить биопсию перикарда. Предложена различная оперативная тактика при перикардитах различной этиологии в зависимости от тяжести перикардита, распространенности процесса, наличия экстраперикардиальных поражений. Оценена безопасность и выполнимость видеоперикардиоскопии как диагностической и лечебной манипуляции в сравнении с перикардиоцентезом в сочетании с катетеризацией полости перикарда. Выполнено сравнение диагностической эффективности исследования ткани перикарда и перикардиального экссудата, в ряде случаев в сочетании с тканью плевры и легкого, полученных оперативным путем при видеоперикардиоскопии, видеоторакоскопии, видеоассистированной торакотомии, с исследованием перикардиального экссудата, полученного при перикардиоцентезе при экссудативных перикардитах различной этиологии. Оценена эффективность местной санации полости перикарда по дренажу, устанавливаемому при видеоперикардиоскопии по сравнению с санацией полости перикарда по катетеру, устанавливаемому при перикардиоцентезе.


^ ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Разработаны показания к применению методов морфологической верификации диагноза в различных клинических ситуациях: при изолированном перикардите, при синдроме полисерозита, при сочетании легочных диссеминаций с экссудативным перикардитом. Методы морфологической верификации являются важным звеном алгоритма обследования пациентов экссудативным перикардитом неясной этиологии. При использовании современных технических методов возможно безопасно и малотравматично исследовать полость перикарда, выполнять прицельные биопсии его листков, что существенно улучшает качество диагностики этиологии перикардита. Установлено, что дренирование полости перикарда, выполняемое при видеоперикардиоскопии, существенно улучшает результаты лечения больных экссудативным перикардитом.


ВНЕДРЕНИЕ

Разработанный алгоритм обследования и лечения пациентов с экссудативным перикардитом неясной этиологии внедрен и широко используется в клинической практике Московского городского научно-практического Центра борьбы с туберкулезом ДЗ Москвы. Видеоперикардиоскопия, биопсия перикарда с успехом применяются в хирургических отделениях МНПЦ БТ, во многом заменив перикардиоцентез.

^ АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационного исследования доложены:

на Пятой Московской ассамблее «Здоровье столицы» 15 декабря 2006 г.; на 8 съезде фтизиатров России – Москва, 5 июня 2007 г.; на конференции «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» 18.06.2009 г. Работа апробирована на заседании ученого совета МНПЦ БТ 15 января 2010 г. и на заседании экспертного совета хирургического отдела ГУ ЦНИИТ РАМН 4 июня 2004 г.


ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в центральных медицинских журналах, сборниках научных трудов научно-исследовательских институтов, материалах научных конгрессов, съездов, симпозиумов и конференций.


^ НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Применение хирургических методов диагностики, позволяющих получить материал для патоморфологического исследования и в ряде случаев перикардиальный экссудат, показано при перикардитах неясной этиологии, в случаях неэффективности комплекса неинвазивных методов исследования.

2. При наличии показаний к разгрузке полости перикарда при экссудативном перикардите оптимальным методом является его дренирование оперативным путем, особенно при подозрении на бактериальную, в том числе туберкулезную этиологию перикардита.

3. Видеоперикардиоскопия является доступным, безопасным и максимально информативным методом обследования пациентов с экссудативным перикардитом неясной этиологии.


^ СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, 7-ми глав собственных материалов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 2 клиническими наблюдениями, 11 рисунками и фотографиями, 12 таблицами и 5 диаграммами. Список литературы включает 120 работ, из них 38 работ отечественных и 82 работы иностранных авторов.


^ ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рассмотрены материалы 80 пациентов, находившихся на стационарном лечении в Московском городском научно-практическом Центре борьбы с туберкулезом (МНПЦ БТ) с 1993 по 2010 годы, у которых по данным ультразвукового обследования был выявлен экссудат в полости перикарда. Исключены из группы пациенты, перенесшие в недавнем прошлом (до 30 сут.) оперативные вмешательства на органах грудной клетки (преимущественно пневмонэктомии слева), у которых также регистрировался экссудат в полости перикарда по данным УЗИ. Среди обследованных было 40 (50%) мужчин и 40 (50%) женщин в возрасте от 16 до 82 лет (средний возраст - 45 лет). По течению перикардиты рассматривали как острые (до 1 месяца), подострые (1-3 месяца) или хронические (более 3 месяцев). Острый перикардит диагностирован у 32 (40%) пациентов, подострый у 20 (25%), хронический у 28 (35%). Подавляющее большинство пациентов госпитализировано в МНПЦ БТ после длительного и неоднократного обследования в других клиниках, из них у 17 применялся перикардиоцентез с диагностической и лечебной целями.

Трудности, возникающие в диагностике и лечении перикардитов консервативными методами с применением в отдельных случаях перикардиоцентеза, вынудили пересмотреть с 2004 г. алгоритм обследования и лечения пациентов экссудативным перикардитом, включить в него новые хирургические методы и видеоперикардиоскопию (рис 1). В первую очередь исключали наличие тампонады сердца как жизнеугрожающего состояния. При ее диагностике в экстренном порядке проводили разгрузку полости перикарда перикардиоцентезом или дренированием. При отсутствии тампонады проводили комплексное обследование по приведенной схеме. Помимо общеклинических тестов считаем обязательными исследования крови на маркеры системной красной волчанки (СКВ) и ревматологические пробы, исследование функции щитовидной железы. Всем пациентам выполняли фибробронхоскопию с последующим микробиологическим и цитологическим исследованием бронхиального секрета; при наличии визуализируемых изменений - с патоморфологическим исследованием биоптатов. В комплекс рентгенологических методов исследования включали компьютерную томографию для диагностики состояния перикарда, легочной паренхимы, внутригрудных лимфатических узлов. Биопсию периферических лимфатических узлов применяли при выраженной аденопатии. При наличии сопутствующего плеврита обязательно исследовали плевральный экссудат. Ультразвуковое исследование выполняли для определения объема экссудата в полости перикарда, выявления признаков тампонады сердца, констрикции, патологии клапанов сердца и миокарда. По объему экссудата гидроперикард классифицировали как малый - сепарация листков перикарда за задней стенкой в фазу диастолы до 10 мм, средний – сепарация листков перикарда от 10 до 20 мм, и большой при выявлении сепарации перикардиальных листков более 20 мм.

На период обследования пациенту назначали противовоспалительную терапию нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и «мягкими» диуретиками сроком на 7-10 суток. При перикардитах, условно называемых «доброкачественными» [6], к которым относят вирусные и идиопатические формы, проведение подобной терапии приводит к купированию симптомов перикардита или значительной положительной динамике.




Рис. 1: Алгоритм диагностики и лечения экссудативного перикардита неясной этиологии.


Применение подобного алгоритма зачастую позволяет установить диагноз, однако у некоторых пациентов возникают диагностические трудности, особенно при изолированном перикардите. В подобных случаях, как правило, приходится дифференцировать изолированный туберкулезный, идиопатический и некоторые формы неопластического перикардита.

Хирургические методы лечения применялись при большом перикардиальном выпоте (сепарация листков перикарда более 20 мм в диастолу); длительной экссудации в полости перикарда, резистентной к медикаментозной терапии; клинических или ультразвуковых признаках тампонады сердца. Консервативное лечение применялось при малом объеме экссудата в полости перикарда.

Ранее длительное время с диагностической и лечебной целью при невозможности верифицировать причину перикардита неинвазивными методами и необходимости эвакуации экссудата из полости перикарда применялся перикардиоцентез по классической методике. Однако, с учетом низкой лечебно-диагностической эффективности перикардиоцентеза с 2004 года для верификации этиологии изолированного экссудативного перикардита и хирургического лечения нами применяется видеоперикардиоскопия, сопровождаемая дренированием полости перикарда.

Операцию выполняли из субксифоидального доступа. Кожный разрез 4-5 см производили над мечевидным отростком, рассекали белую линию живота, выделяли и иссекали мечевидный отросток. Препарировали ретростернальное пространство, выделяли передний листок перикарда. Под визуальным контролем выполняли пункцию перикарда и эвакуацию экссудата. Участок перикарда размерами 2х2 см в зоне доступа иссекали, вакуумотсосом эвакуировали остатки экссудата и фибрин. При помощи торакоскопа с прямой или боковой оптикой выполняли осмотр перикардиальной поверхности. При выявлении измененных областей выполняли прицельные биопсии. Удаленный экссудат, иссеченный участок перикарда и биоптаты исследовались с помощью микробиологических, цитологических, патоморфологических и молекулярно-генетических методов. В полость перикарда вводили дренаж через контрапертуру. Рану послойно ушивали.

Продолжительность дренирования определяли клинической ситуацией, необходимостью интаперикардиального введения препаратов.

При сочетании легочных диссеминаций с экссудативным перикардитом и отсутствии показаний к разгрузке перикарда выполняли видеоассистированную открытую биопсию легкого и перикарда. Видеоторакоскопию (ВТС) выполняли при сочетании экссудативного плеврита с экссудативным перикардитом, при отсутствии показаний для разгрузки перикарда. У одной пациентки с экссудативным перикардитом биопсия перикарда и исследование перикардиального экссудата произведены из бокового торакотомического доступа во время операции резекции левого легкого по поводу туберкулемы. В одном случае больному с хроническим рецидивирующим после многократных попыток экссудативным перикардитом выполнена субтотальная перикардэктомия из трансстернального доступа после исключения опухолевой природы перикардита.

Данные пациентов обработаны при помощи программы «Access 2003» и «Excel 2003», статистическая обработка выполнена программой «Statis» Казанского медицинского института на персональном компьютере Intel Pentium 4.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании проведенного обследования согласно приведенному алгоритму, дополненного малоинвазивными методами (биопсия периферических лимфатических узлов и плевральной пункции) достоверно установить причину перикардита удалось у 27 (33.7%) пациентов. Туберкулезная этиология перикардита диагностирована у 12 (44.4%) пациентов, опухолевая у 7 (25.9%) пациентов, системная красная волчанка у 3 (11.1%) пациентов, неспецифические и идиопатические перикардиты у 4 (14.8%) пациентов, в одном случае (3.7%) хилоперикард.

Клиническая и ультразвуковая картина не были патогномоничны для конкретной этиологии перикардита и не могли быть основанием для верификации причин перикардита.

У остальных 53 (66.3%) пациентов верифицировать диагноз неинвазивными методами согласно приведенному алгоритму не удалось, диагноз установлен при помощи пробной противотуберкулезной терапии у 17 (21.3%) пациентов и при помощи различных инвазивных методов у 36 (45%) пациентов. Среди этих пациентов были выделены три группы. Первую составили 17 (21.3%) пациентов, у которых суждение о диагнозе было основано только на основании оценки динамики на проведение пробной противотуберкулезной терапии в сочетании у 13 (76%) пациентов с глюкокортикостероидами. Во вторую (23(28.7%)) включены пациенты, для верификации диагноза у которых (21 (26.3%)) с диагностической или лечебно-диагностической целью был применен перикардиоцентез в сочетании в большинстве случаев с катетеризацией перикарда. Также во вторую группу включены (2.5%) пациента, у которых диагноз верифицирован на основании оценки других данных, однако, потребовалась катетеризация полости перикарда по клиническим показаниям и также с диагностической целью исследован перикардиальный экссудат. Диагностическим материалом во второй группе служил только перикардиальный экссудат. В третью группу (16(20%)) объединены пациенты, которым в плане обследования выполнены оперативные вмешательства, позволяющие получить материал для гистологического исследования и в ряде случаев – перикардиальный экссудат. Необходимо отметить, что один пациент включен и во вторую, и в третью группы одновременно, так как последовательно перенес и катетеризацию полости перикарда, и биопсию лимфатических узлов средостения с диагностической целью.

В первой группе диагноз туберкулезного перикардита установлен 17 (100%) пациентам. При проведении пробной терапии серьезные побочные эффекты выявлены у 6 (35.2% пациентов первой группы) пациентов – в 4 (23.5%) случаях отмечены явления токсического гепатита, по 1 (5.8%) случаю полинейропатия и аллергические реакции, потребовавшие отмены терапии. Позже у 2 (11.7%) пациентов этой группы были установлены другие причины перикардита – генерализация опухолевого процесса в одном и системная красная волчанка в другом случае.

Пациентам второй группы в качестве диагностической манипуляции был выполнен перикардиоцентез с катетеризацией перикарда (20 (87.0%)) или перикардиоцентез (3 (13.0%)). Количество удаленного экссудата колебалось в пределах от 10 мл до 3200 мл. Исследуемым диагностическим материалом в этой группе больных был только перикардиальный экссудат. Трудности в выполнении перикардиоцентеза возникли в 3 (13.0%) случаях, что проявилось неадекватной разгрузкой полости перикарда из-за наличия фибринозных наслоений. Проведение манипуляций осложнилось у 5 (21.7%) пациентов. В одном случае при пункции травмирована стенка правого желудочка сердца (исход летальный). У двух пациентов при выполнении перикардиоцентеза отмечено поступление крови по катетеру, манипуляция прекращена. У одного пациента проведение катетеризации перикарда сопровождалось гипотонией, у одного – пароксизмом мерцательной аритмии. Окончательный диагноз туберкулезного перикардита установлен у 15 (65.2%) пациентов этой группы, из которых у 12 (52.2%) диагноз установлен на основании положительной динамики на проведение пробной противотуберкулезной терапии в сочетании с глюкокортикостероидами у 10 больных; опухолевый перикардит выявлен у 4 (17.4%) пациентов и у 4 (17.4%) пациентов диагностирован идиопатический перикардит. У одного пациента с первоначально диагностированным туберкулезным перикардитом в дальнейшем выявлена системная красная волчанка.

Среди 16 пациентов третьей группы девяти (56.3%) выполнена видеоперикардиоскопия, двоим (12.5%) – видеоторакоскопия с биопсией париетальной плевры, четверым (25%) – биопсия легкого, плевры, лимфатических узлов средостения и перикарда при миниторакотомии, из них в одном (6.3%) случае биопсия перикарда выполнена при торакотомии во время операции по поводу туберкулемы легкого. Одному больному (6.3%) произведена первичная перикардэктомия при рецидивирующем после многократных дренирований экссудативном перикардите. У двенадцати (75%) пациентов третьей группы исследован и перикардиальный экссудат, и ткань перикарда. При выполнении данных манипуляций зафиксировано одно (6.3%) осложнение – закрытый ограниченный пневмоторакс после видеоперикардиоскопии, не потребовавший дополнительных вмешательств. Туберкулезная этиология верифицирована у 9 (56.3%) пациентов, опухолевая у 4 (25%) пациентов, идиопатический перикардит диагностирован у 3 (18.7%) пациентов. Сравнение результатов оперативной диагностики этиологии перикардитов различными хирургическими методами приведено в таблице № 1

Таблица № 1

Сравнение методов инвазивной диагностики экссудативных перикардитов.
Результаты	Перикардиоцентез (n – 23)		Оперативная верификация (n – 16)		*
	абс	%	абс	%
Выполнимость	20	87.0	16	100	p>0.1
Осложнения	5	21.7	1	6.3	p>0.1
Летальность	1	4.3	0		p>0.1
Диагноз достоверно верифицирован	3	13.0	13	81.3	p<0.01
Необходимость пробной терапии	12	52.1	3	18.7	p>0.1
Диагностические ошибки	1	4.3	0		p>0.1

Исследование характера перикардиального экссудата и его осадка у 35 пациентов второй и третьей групп не выявило существенных различий у больных перикардитами различной этиологии. Опорные диагностические признаки при исследовании перикардиального экссудата (атипичные клетки при цитологическом исследовании, МБТ МЛМ или бактериоскопически) выявлены у 4(11.4%) (у трех больных экссудат получен при перикардиоцентезе и у одного при видеоперикардиоскопии). У остальных 31 (88.6%) пациентов исследование перикардиального экссудата не позволило ни подтвердить, ни исключить туберкулезную или опухолевую этиологию перикардита.

Из исследованных методом ИФА тринадцати пациентов у семи (53.8%) диагностирована туберкулезная этиология, их них у пяти (38.5%) пациентов результат ИФА был положительным и у двоих (15.4%) ложноотрицательным. У 6 больных диагностированы нетуберкулезные перикардиты, при этом у 4(30.8%) больных ИФА был отрицательным, а у 2(15.4%) ложноположительным. Поиск ДНК микобактерий туберкулеза в перикардиальном экссудате методом ПЦР проведен у 17 больных. Туберкулезная этиология верифицирована у 10 (58.8%) пациентов, среди которых положительный анализ ПЦР был зарегистрирован у шести (35.3%) и отрицательный у четырех (23.5%) больных; нетуберкулезные перикардиты выявлены у семи пациентов, причем положительная ПЦР отмечена у двух(11.8%) больных и отрицательная у пяти (29.4%).

Исследование гистологического материала, полученного при оперативных вмешательствах у пациентов 3 группы, позволило у 13 (81.3%) достоверно подтвердить или исключить опухолевую или туберкулезную этиологию перикардита. У 3 (18.7%) пациентов получены важные, но косвенные признаки туберкулезного перикардита, такие, как положительную ПЦР ткани перикарда в сочетании с очаговой лимфоцитарной инфильтрацией по данным патоморфологического исследования, что позволило назначить противотуберкулезную терапию. Строго говоря, противотуберкулезная терапия в этих случаях также носила пробный характер, т.к. исследование не позволило выявить прямых критериев туберкулезной этиологии перикардита. Следует отметить, что противотуберкулезная терапия среди этой группы больных не сочеталась с терапией глюкокортикостероидами ни в одном случае.

Для оценки эффективности проводимого лечения необходимо выделить три группы пациентов. Первую группу составили 45(56.3%) пациентов, которым проведено только консервативное лечение без вмешательств в полости перикарда. Во вторую включены 23(28.7%) пациента, которым для эвакуации экссудата из полости перикарда и местного введения медикаментозных препаратов использовался перикардиоцентез, в большинстве случаев дополняемый катетеризацией полости перикарда. Третья (12(15%)) группа пациенты, перенесшие оперативное широкое дренирование полости перикарда при видеоперикардиоскопии (9 (75%)), открытой видеоассистированной торакотомии (2 (16.7%)) и перикардэктомии (1 (8.3%)).

Для оценки эффективности лечения целесообразно сравнивать сопоставимые по этиологии и прогнозу группы больных, у которых применены однотипные методы лечения. Среди первой группы преобладали пациенты с малыми перикардитами, пациентам с перикардитами опухолевой этиологии не выполнялась разгрузка перикарда, и не проводилось этиотропное лечение. В результате все больные опухолевым перикардитом первой группы динамики переведены в профильные учреждения без динамики, следовательно, сопоставлять результаты лечения пациентов первой группы с результатами лечения во второй и третьей группах нецелесообразно.

Как видно из таблицы № 2 статистически достоверных различий в составе второй и третьей групп нет. Применяемое консервативное лечение у пациентов всех групп было идентичным, за исключением более частого использования глюкокортикостероидов (ГКС) у больных второй группы.

Среди пациентов, получавших исключительно консервативное лечение, больных туберкулезным перикардитом было 29 (64.4% среди пациентов первой группы), опухолевым перикардитом восемь (17.8%), больных СКВ – три (6.7%), идиопатическим и вирусным перикардитом – четыре (8.9%), хилоперикардом 1 (2.2%). Пациенты с установленной нетуберкулезной природой перикардита специфической терапии не получали, и после завершения диагностического этапа направлялись в профильные клиники. Проведение специфической химиотерапии больным туберкулезным перикардитом (N=29) позволило добиться прекращения экссудации у 19 (65.5%) пациентов, формирование констрикции отмечено у трех (10.3%) пациентов, частичное рассасывание экссудата у четырех (13.8%) пациентов, в одном (3.4%) случае в процессе лечения развился рецидив экссудации, что потребовало пересмотра химиотерапии и один (3.4%) пациент умер в результате прогрессирования легочного процесса.


Таблица № 2

Сравнение показателей второй и третьей исследуемых групп.
	Перикардиоцентез (n-23)		Дренирование (n-12)		Достоверность разницы
	абс.	%	абс.	%
Средний возраст	51	-----	53	-----
Большой выпот	21	91.3	10	83.3	p>0.1
Средний выпот	2	8.7	2	16.7	p>0.1
Туберкулезный перикардит	15	65.2	7	58.3	p>0.1
Идиопатический перикардит	4	17.4	3	25	p>0.1
Опухолевый перикардит	4	17.4	2	16.7	p>0.1
Применение ГКС	12	57	1	8.3	P<0.01

Во второй группе пациентов (23(28.7%)) в качестве лечебной манипуляции применялся перикардиоцентез у троих (13% среди больных второй группы) и перикардиоцентез, дополняемый катетеризацией полости перикарда у 20 (87%) пациентов. Больных туберкулезным перикардитом было 15(65.2%), опухолевым четыре (17.4%), и четыре пациента с идиопатическим перикардитом (17.4%). Объем удаленного экссудата колебался от 10 до 3200 мл, в среднем 935 мл. Длительность стояния дренажей колебалась от 1 до 169 суток, в среднем 27 суток. Существенной разницы в объеме удаленного экссудата и длительности стояния дренажей при перикардитах различной этиологии не отмечено. В результате проводимого лечения с санацией полости перикарда по катетеру среди больных туберкулезным перикардитом (N=15) прекращение экссудации достигнуто у 3 (20%). У 4 (26.7%) пациентов достигнуто частичное рассасывание экссудата, у 4 (26.7%) сформировался констриктивный перикардит. Рецидив экссудации на протяжении стационарного этапа лечения, потребовавший проведения дополнительных манипуляций, диагностирован у 2 (13.3%) пациентов, в одном (6.7%) существенной динамики не достигнуто, и в одном (6.7%) случае – летальный исход при выполнении манипуляции. Среди четырех пациентов опухолевым перикардитом прекращение экссудации достигнуто только у одного больного (4.3%), а у остальных сохранялось накопление экссудата, потребовавшее в двух (8.7%) случаях повторного дренирования. У одной (4.3%) больной экссудативным идиопатическим перикардитом применение катетеризации перикарда не позволило купировать экссудацию, что потребовало частичной перикардэктомии. У двух (8.7%) пациентов идиопатическим перикардитом применение катетеризации полости перикарда позволило достигнуть прекращения экссудации.

Третью группу 12(15%) составили семь (58.3%) пациентов туберкулезным перикардитом, три (25%) идиопатическим и два (16.7%) опухолевым перикардитами. Количество удаленного экссудата колебалось от 100 до 900 мл, в среднем 600 мл, длительность стояния дренажей от 1 до 60 суток (при фактически туберкулезной эмпиеме перикарда) в среднем 11 суток. Среди трех больных идиопатическим перикардитом у 2 (66.7%) достигнуто прекращение экссудации и у одного (33.3%) частичное рассасывание экссудата. Рецидивов экссудации не выявлено. Формирования констриктивного перикардита не отмечено ни у одного больного. Из семи пациентов туберкулезным перикардитом в 4 (33.3%) достигнуто полное рассасывание экссудата, в 1 (8.3%) частичное, один (8.3%) пациент умер от прогрессирования туберкулеза на фоне острого нарушения мозгового кровообращения, при патологоанатомическом исследовании признаков рецидива экссудации или формирования констрикции не выявлено. В одном случае (8.3%) при дренировании полости перикарда при экссудативно-констриктивном перикардите в итоге сформировался констриктивный перикардит.

В таблице № 3 приведены результаты сравнения эффективности лечения различными методами.

Таблица № 3

Сравнение эффективности лечения экссудативного перикардита с применением различных инвазивных методик.
Результат	Консервативное лечение (n-31)		Перикардиоцентез с катетеризацией (n – 23)		Дренирование полости перикарда (n-12)		*
	Абс	%	абс	%	абс	%
Прекращение экссудации	22	70.1	6	26.1	8	66.7	P<0.05
Частичное рассасывание	4	12.9	4	17.4	2	16.7	p>0.1
Формирование констрикции	3	9.7	4	17.4	1	8.3	p>0.1
Рецидивы**	1	3	8	34.8	0		p<0.01
Смерть***	1	3	1	5.3	1	8.3	p>0.1

* - достоверность разницы (определена между второй и третьей группами больных).

** - требующие дополнительных манипуляций

*** - причины, не связанные с перикардитом

Осложнения и трудности в выполнении манипуляций рассмотрены ранее.

Частичное рассасывание экссудата мы наблюдали у больных, в результате лечения большого перикардиального выпота. По данным УЗИ частичное рассасывание проявлялось как незначительная и часто локальная гипоэхогенная зона между листками перикарда. При динамическом наблюдении за этими больными данных за повторное накопление экссудата в полости перикарда не получено при полном клиническом благополучии. Вероятнее всего, причиной, сохраняющей гипоэхогенную прослойку после перенесенного большого перикардиального выпота, является несоответствие размеров перерастянутого экссудатом париетального листка перикарда размерам сердца. Таким образом, частичное рассасывание экссудата мы относим к хорошему результату лечения.

Смертельный исход в третьей группе связан с прогрессированием туберкулезного процесса на фоне острого нарушения мозгового кровообращения. При патологоанатомическом исследовании признаков накопления экссудата или развития констриктивного перикардита не выявлено, что говорит об адекватности и эффективности проведенного лечения, направленного на разрешение явлений перикардита.

Рецидивы экссудации, потребовавшие дополнительных манипуляций, отмечены в группе больных, у которых применен перикардиоцентез. Одному пациенту, перенесшему перикардиоцентез при рецидиве экссудации, выполнены перикардэктомии. Отсутствие рецидивов экссудации среди больных третьей группы вероятно связано с полноценной эвакуацией экссудата при операции и в результате установки широкого дренажа, что затруднительно при катетеризации сложной по форме полости перикарда.

Среди пациентов второй группы констриктивный перикардит развился у четырех (17.4%) пациентов. Два пациента также подверглись оперативному вмешательству – субтотальной перикардэктомии с хорошим послеоперационным результатом, в двух случаях исход летальный из-за прогрессирования сердечной недостаточности. Среди пациентов третьей группы случаев отмечен один случай формирования констриктивного перикардита. У данного пациента выраженное до 10-15 мм утолщение перикарда было зафиксировано во время видеоперикардиоскопии, что позволило с высокой точностью предположить вероятность развития констриктивного перикардита. Фактически дренирование полости перикарда выполнено пациенту экссудативно-констриктивным перикардитом с далеко зашедшими и необратимыми изменениями перикардиальных листков. У больных третьей группы без грубых изменений перикардиальных листков формирования констриктивного перикардита не зафиксировано. С нашей точки зрения при дренировании полости перикарда, в частности при видеоперикардиоскопии, полноценное удаление экссудата и фибрина как возможной матрицы развития грубых наслоений на листках перикарда способствует снижению вероятности развития констрикции.

До настоящего времени верификация этиологии экссудата в полости перикарда является трудной диагностической задачей. Активно исследуется чувствительность методов инвазивной диагностики и, в частности, различных методов биопсии перикарда, что определило включение оперативных методов в алгоритм обследования и лечения больных экссудативным перикардитом. Согласно нашим данным, морфологическая верификация при экссудативном перикардите позволяет установить точный этиологический диагноз или подтвердить «доброкачественную» природу перикардита в 81.3% случаев, что статистически достоверно выше, чем при диагностике на основании исследования перикардиального экссудата, полученного при перикардиоцентезе (13.0%). По сравнению с перикардиоцентезом видеоперикардиоскопия выполняется под непосредственным визуальным контролем, что существенно увеличивает выполнимость процедуры даже при небольшом количестве экссудата, при наличии фибринозных наслоений и сгустков в полости перикарда. Также возможность визуального контроля существенно увеличивает безопасность процедуры, что отразилось снижением количества осложнений в сравнении с перикардиоцентезом. Диагностическим преимуществом операции является возможность получения не только перикардиального экссудата, но и ткани перикарда и возможность визуального осмотра перикардиальной поверхности. Более редкое количество рецидивов перикардита при дренировании полости перикарда и предпосылки для снижения опасности возникновения констрикции позволяют рекомендовать видеоперикардиоскопию как операцию выбора при хирургическом лечении экссудативных перикардитов. Следует отметить, что видеоперикардиоскопия легко выполнимая процедура, доступная большинству хирургов, перикардиоцентез требует профессионального навыка и применения специальной аппаратуры.


ВЫВОДЫ:

1. Разработан алгоритм диагностики этиологии экссудативных перикардитов. Необходимость применения хирургических методов возникает при невозможности верифицировать этиологию перикардита неинвазивным путем, при возникновении осложнений перикардита (тампонада сердца) и при необходимости местной санации полости перикарда.
   
2. Потребность в выполнении хирургических манипуляций возникла у 53 (66.3%) пациентов экссудативным перикардитом, у которых не удалось установить этиологию перикардита консервативными методами, что подтверждает значимость инвазивных методов в диагностическом алгоритме.
   
3. При изолированном перикардите оптимальным методом диагностики и лечения является видеоперикардиоскопия с биопсией перикарда подмечевидным доступом. При сочетании экссудативного перикардита и экстраперикардиальной патологии (сопутствующие плеврит, легочная диссеминация) наиболее целесообразно выполнение видео-торакоскопии или видеоассистированной торакотомии с биопсией плевры, легкого и перикарда при отсутствии показаний к дренированию перикарда, т.к. гистологическое исследование легкого, плевры и перикарда позволило установить этиологический диагноз у всех больных.
   
4. Биопсия перикарда, в ряде случае в сочетании с биопсией легкого и плевры позволили установить точный диагноз у 13 (81.3%) исследованных пациентов и у 3 (18.7%) пациентов получить важные косвенные признаки, что выше, чем при применении исследовании перикардиального экссудата, полученного при перикардиоцентезе (диагноз достоверно верифицирован у 3(13.0% обследованных) )
   
5. Видеоперикардиоскопия – легко выполнимая и безопасная процедура, не требующая раздельной интубации бронхов и однолегочной вентиляции, не сопровождающаяся контаминацией смежных с полостью перикарда областей. Оперативные методы диагностики сопровождались низким (1 (6.3%)) числом легкокупируемых осложнений по сравнению с перикардиоцентезом (5 (21.7% жизнеугрожаемых осложнений)).
   
6. При наличии показаний для дренирования перикарда оптимальным хирургическим методом является видеоперикардиоскопия подмечевидным доступом, т.к. оперативное дренирование перикарда сопровождается меньшим количеством рецидивов перикардита (0%) по сравнению с перикардиоцентезом (34.8%). Адекватное дренирование и санация полости перикарда, выполняемые при видеоперикардиоскопии, позволяют удалить весь экссудат и значительную часть фибрина, что препятствует развитию грубых изменений перикарда и констрикции (1 наблюдение (8.3%)) при применении видеоперикардиоскопии, по сравнению с 4 наблюдениями (17.4%) при перикардиоцентезе.
   

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении экссудативного перикардита неясной этиологии целесообразно использование разработанного алгоритма диагностики и лечения.
   
2. При невозможности установления диагноза неинвазивными методами и/или необходимости разгрузки перикарда необходимо установить показания к применению хирургических методов диагностики и лечения.
   
3. При изолированном перикардите целесообразно применение видеоперикардиоскопии с биопсией перикарда из подмечевидного доступа
   
4. При выполнении видеоперикардиоскопии возможно выполнение прямых биопсий фактически со всей поверхности перикарда. Для осмотра и манипуляций на передне-боковых поверхностях стенок перикарда наиболее удобно использование торакоскопа с биопсийным каналом, для осмотра и манипуляций на задней и диафрагмальной поверхностях перикарда наиболее удобно использование медиастиноскопа.
   
5. При сочетании экссудативного перикардита с экссудативным плевритом, при отсутствии необходимости разгрузки полости перикарда наиболее целесообразно применение видеоторакоскопии с биопсией плевры. При сочетании экссудативного перикардита с легочной диссеминацией и/или внутригрудной лимфаденопатией наиболее целесообразно выполнение биопсии легкого, средостенных лимфатических узлов и перикарда путем открытой торакотомии, при наличии технических возможностей с видеоассистенцией.
   
6. При необходимости дренирования полости перикарда операцией выбора является видеоперикардиоскопия подмечевидным доступом
   
7. При видеоперикардиоскопии дренаж в полость перикарда устанавливается под непосредственным визуальным контролем, что уменьшает опасность дренирования по сравнению с закрытыми способами
   
8. Адекватное дренирование перикарда, выполняемое при видеоперикардиоскопии, позволяет удалить весь экссудат и значительную часть фибрина, а также при необходимости осуществлять санацию полости перикарда, что препятствует развитию грубых изменений перикарда и констрикции
   
9. При отсутствии технических возможностей для перикардиоскопии возможно выполнение дренирования перикарда из подмечевидного доступа с биопсией перикарда в проекции доступа.
   

^ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Древаль П.А., Воробьев А.А., Вавилов П.А. Возможности эндоскопической диагностики и лечения экссудативных перикардитов. // Пятая московская ассамблея «Здоровье столицы». Тезисы докладов.- М.- 2006.- С. 125-126.
   
2. Древаль П.А., Дубровский А.В., В.К. Верещагина и соавт. Современные направления диагностики и лечения туберкулезных перикардитов. // Научные труды к 80-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы, 10-ти летию Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом.- М.- 2007.- с. 170-176.
   
3. Древаль П.А., Воробьев А.А., Вавилов П.А. Видеоперикардиоскопия – лечебно-диагностическая операция при экссудативных перикардитах. // Научные труды к 80-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы, 10-ти летию Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом.- М.- 2007.- с. 176-180
   
4. Древаль П.А., Воробьев А.А., Вавилов П.А. Видеоперикардиоскопия в лечении и дифференциальной диагностике экссудативных перикардитов. //Сердечная недостаточность. - 2007.- № 4. – с. 204-206.
   
5. Древаль П.А., Воробьев А.А., Вавилов П.А. Трудный случай диагностики экссудативного перикардита сочетанной этиологии. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2007. - №10. – с. 63-65.
   
6. Древаль П.А., Воробьев А.А., Вавилов П.А. Хирургические методы диагностики и лечения экссудативного перикардита. // Международный конгресс «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». Сборник тезисов. - Санкт-Петербург. – 2009. – с. 49.
   
7. Древаль П.А., Вавилов П.А., Верещагина В.К. Лечебно-диагностический алгоритм у больных экссудативными перикардитами неясной этиологии. //Научные труды к 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора М.М. Авербаха.- М.- 2010.- с. 231-238.
   
8. Древаль П.А., Воробьев А.А., Вавилов П.А. Хирургические методы в алгоритме диагностики и лечения у больных экссудативным перикардитом неясной этиологии. // Сердце. – 2010г. – т.9. - №3. – с.185-190.