Хирургические вмешательства в диагностике и терапии лимфатических опухолей средостения и легких 14. 00. 29 -гематология и переливание крови 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Красняков Владимир Кириллович Совершенствование донорства крови и ее компонентов, 921.41kb.
- Прямое переливание крови (методические рекомендации), 154.15kb.
- Иммуногематологическая оценка методов гемокомпонентной терапии у онкологических больных, 340.82kb.
- Неопухолевые лимфаденопатии. 14. 00. 29 гематология и переливание крови, 1061.02kb.
- Обеспечение качества получения и клинического применения компонентов крови в субъекте, 404.49kb.
- кальцинированный аортальный стеноз-состояние системного гемостаза и реологических, 538.36kb.
- Молекулярно-генетическая природа первичных гемофагоцитарных лимфогистиоцитозов в россии, 381.26kb.
- Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении врожденных и приобретенных, 1375.99kb.
- Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике злокачественных опухолей, 485.88kb.
- Цитологические особенности вторичных миелодисплазий при лимфомах 03. 00. 25 гистология,, 526.98kb.
На правах рукописи
ШАВЛОХОВ ВИКТОР СЕРГЕЕВИЧ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ СРЕДОСТЕНИЯ И ЛЕГКИХ
14.00.29 –гематология и переливание крови
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских наук Гематологический Научный Центр РАМН
Научные консультанты:
академик РАН и РАМН Воробьев Андрей Иванович
доктор медицинских наук Карагюлян Сурен Роландович
^ Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ковалева Лидия Григорьевна
доктор медицинских наук Отс Олег Николаевич
доктор медицинских наук, профессор Добровольский Святослав Ростиславович
^ Ведущая организация:
ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт
им. П.А. Герцена
Защита состоится “___” _____________2009 г. в _____ часов
на заседании диссертационного совета Д 001.042.01 при Учреждении Российской Академии Медицинских наук Гематологический Научный Центр РАМН
по адресу 125167, г. Москва, Новый Зыковский проезд, дом 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии Медицинских наук Гематологический Научный Центр РАМН
Автореферат разослан “___”_____________ 2009г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Зыбунова Е.Е.
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Диагностика и оперативное лечение опухолей средостения является наиболее сложной проблемой торакальной хирургии. Увеличение числа злокачественных процессов в средостении обусловлено за счет лимфатических опухолей, частота которых за последние 15 – 20 лет увеличилась более чем в два раза [Поддубная И.В., 2001; Hartge P., Devesa S.S., Fraumeni J.F., 1994; Medeiros L.J., Greiner T.C., 1995; Zeeb H., Blettner M., 2001; Pearce N., McLean D., 2005; Dreiher J., Kordysh E., 2006; Lim U. et al., 2007; Nieters A. et al., 2008].
В настоящее время морфологическая верификация диагноза основывается на данных цитологических, гистологических, иммунофенотипических, цитогенетических и молекулярных методов исследования [Воробьев А.И., 2007; Ковригина А.М., Пробатова Н.А., 2007]. Точная диагностика определяет выбор лечебной тактики и прогноз заболевания. Естественно, для качественной диагностики необходим достаточный объем биопсийного материала.
В большинстве случаев диагностика лимфатических опухолей средостения проводится по результатам исследования ткани биопсийного периферического лимфоузла. Однако при отсутствии периферической лимфаденопатии показана биопсия опухоли средостения с помощью различных диагностических вмешательств, таких как трансторакальная биопсия опухоли «толстой срезающей иглой», медиастиноскопия, торакоскопия и диагностическая торакотомия. Учитывая инвазивный характер данных методик и нередко тяжелое состояние пациентов, с целью безопасного выполнения вмешательства необходим правильный выбор одного из них, наиболее адекватный для каждого больного с определенной локализацией опухоли. В литературе эти вопросы освещены недостаточно.
Основным методом лечения лимфатических опухолей средостения и легких является цитостатическая химиотерапия, в меньшей степени лучевая терапия, которые позволяют у большинства больных достичь ремиссии [Волкова М.А.,2001; Воробьев А.И., 2003]. Однако в клинической практике в терапии лимфатических опухолей используется и хирургическое лечение, а именно: удаление новообразования во время диагностической операции при отсутствии верифицированного диагноза, а также операции по поводу так называемых «остаточных опухолей». Несмотря на применение современной инструментальной диагностики (компьютерная томография, УЗИ, радиоизотопные методы, ангиография), в ряде случаев определить характер опухоли удается лишь в условиях диагностической торакотомии и, если ее удаление не вызывает технических сложностей, оно представляется оправданным (так называемая, тотальная биопсия). В пользу этого метода свидетельствует нулевая непосредственная летальность, а также создание более благоприятных условий для последующей терапии [Трахтенберг А.Х., 1989; Пастрик Л.В, 1997; Побегалов Е.С., 2002; Ricci C. et al.,1994; Bacha E.A. et al., 1998; Petrella F. et al., 2008].
Актуальность проблемы заключается и в том, что растет число больных с рецидивами заболевания, нуждающихся в быстрой, точной диагностике медиастинального образования, при проведении которой также не исключено его удаление.
Особую сложность представляет выявление морфологической структуры остаточных образований средостения (ООС). Проблема дифференциальной диагностики между фиброзом и опухолью остается до настоящего времени не решенной. Лучевые методы диагностики не всегда могут определить характер остаточных образований в средостении [Трахтенберг А.Х и др., 1999; Марголин О.В., Пивник А.В., Готман Л.Н., 2000; Orlandi E. et al., 1990]. Диагностика здесь особенно важна, так как при наличии остаточной опухоли увеличивается риск развития рецидива заболевания [Radford J. et al., 1988; Gossot D. et al., 2001].
Опыт торакальной хирургии показал, что в удаленном остаточном образовании средостения удается наиболее достоверно выявить наличие опухолевой пролиферации, и на основании этого определить дальнейший план лечения [Трахтенберг А.Х.,1999; Murphy B.R.et al.,1993; Vuky J. et al.,2001]. В ряде случаев комплексный подход к лечению лимфатических опухолей средостения и легких, включая хирургическое вмешательство, обеспечивает более благоприятное течение и раннее достижения ремиссии.
^ Цель исследования: обоснование целесообразности использования хирургических методов в диагностике и комплексной терапии лимфатических опухолей средостения и легких.
^ Задачи исследования:
1.Разработать показания к применению хирургических методов для диагностики и лечения лимфатических опухолей средостения и легких.
2.Провести сравнительное исследование различных хирургических вмешательств, позволяющих получить достаточное количество биопсийного материала для многоуровневой диагностики лимфатических опухолей средостения и легких.
3.Оценить частоту осложнений инвазивных методов исследования.
4.Определить место и объем хирургического вмешательства в комплексном лечении лимфатических опухолей средостения и легких.
5.Провести анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений.
6.Изучить особенности послеоперационного периода у пациентов, перенесших удаление опухолей средостения и легких.
^ Научная новизна работы
Впервые проведено сравнительное исследование эффективности различных хирургических вмешательств в диагностике лимфатических опухолей средостения и легких.
Разработана рациональная тактика применения диагностических процедур, направленная на повышение их безопасности, применительно к больным с большой медиастинальной опухолью.
Определена целесообразность и проанализированы результаты оперативных вмешательств у больных с лимфатическими опухолями средостения и легких.
Изучены технические особенности хирургических вмешательств у больных с опухолями средостения и легких.
Разработана тактика ведения больных после оперативных вмешательств при медиастинальных лимфатических опухолях.
^ Практическая ценность работы.
Разработана методика сравнительно безопасного получения биопсийного материала, достаточного по объему для полноценной морфологической диагностики.
Оперативные вмешательства, как этап комплексного лечения лимфатических опухолей средостения и легких, позволяют улучшить результаты терапии данного контингента больных и увеличить продолжительность жизни.
^ Внедрение в практику. Предложенные дифференцированные подходы к применению хирургических методов получения биопсийного материала при лимфатических опухолях средостения и легких используются в клинических подразделениях ГНЦ РАМН. Разработанные оперативные вмешательства с целью удаления опухолей средостения и легких внедрены в практику работы ГНЦ РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 научная работа в отечественных изданиях.
^ Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации обсуждались на семинарах в отделении хирургии ГНЦ РАМН, использовались в лекциях для клинических ординаторов и практических врачей, проходивших стажировку в ГНЦ РАМН.
Результаты работы доложены на заседании №545 Московского Онкологического общества 28 февраля 2008 года. Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии ГУ ГНЦ РАМН «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови. Порфирии» 29 сентября 2008 года.
^ Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 36 рисунками. Библиографический указатель включает 90 отечественных и 166 зарубежных литературных источников.
Диссертация выполнена в отделении хирургии (руководитель – д.м.н. С.Р.Карагюлян) при научном сотрудничестве с другими отделениями и лабораториями ГНЦ РАМН (директор – академик А.И.Воробьев).
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материал и методы.
Работа основана на изучении 228 больных с подозрением на лимфатические опухоли средостения и легких, проходивших обследование и лечение в ГНЦ РАМН с 1996г по 2008г. Из них диагностических исследований было 211, оперативных вмешательств – 71 (табл.1).
Диагностические исследования (211) проведены 180 больным: трансторакальная биопсия «толстой срезающей иглой» -42, медиастиноскопия - 39, торакоскопия – 84, торакотомия - 46. Краевую резекцию легкого при торакоскопических вмешательствах выполняли с помощью аппарата ENDO-GIA. Достаточность количества и информативную полноценность взятого материала определяли путем срочного морфологического исследования (цитологии отпечатков, гистологическое исследование замороженных тканей). Для получения адекватного количества биопсийного материала 154 (85%) больным было достаточно 1 исследование, 21 (12%) - 2, 5 (3%) – 3. Исследования проводили как для первичной диагностики - 137 (65%), так и для исключения рецидива или обнаружения другого заболевания после проведения химио- и лучевой терапии - 74 (35%).
Таблица 1.
Распределение больных по полу и возрастным группам
| Группы | Распределение больных по возрасту (лет) | ||||||||
| пол | 15-20 | 21-30 | 31-40 | 41-50 | 51-60 | 61-70 | 71-80 | Всего | |
| Диагностические вмешательства | |||||||||
| Пункционная биопсия | муж | - | 7 | 4 | 6 | 1 | 1 | - | 19 |
| жен | - | 6 | 12 | 3 | 1 | 1 | - | 23 | |
| Медиастино- скопия | муж | 3 | 4 | 3 | 2 | - | 3 | 2 | 17 |
| жен | 4 | 7 | 6 | 3 | 1 | 1 | - | 22 | |
| Торакоско- пия | муж | 8 | 14 | 11 | 2 | 2 | 5 | 1 | 43 |
| жен | 1 | 19 | 7 | 7 | 5 | 2 | - | 41 | |
| Торакотомия | муж | 5 | 6 | 5 | 1 | - | 2 | 1 | 20 |
| жен | 2 | 18 | 2 | 3 | 1 | - | - | 26 | |
| Итого | муж | 16 | 31 | 23 | 11 | 3 | 11 | 4 | 99 |
| жен | 7 | 50 | 27 | 16 | 8 | 4 | - | 112 | |
| Хирургическое лечение опухолей средостения и легких | |||||||||
| Первичные больные | муж | - | 4 | - | - | 1 | - | - | 5 |
| жен | - | - | 2 | 1 | - | - | - | 3 | |
| ООС | муж | 6 | 6 | 2 | 1 | 1 | - | - | 16 |
| жен | 3 | 11 | 2 | 2 | 0 | 1 | - | 19 | |
| Рецидив | муж | | 1 | | | | | | 1 |
| жен | 1 | 2 | 3 | 2 | | | | 8 | |
| Прогрессия | муж | | 1 | 2 | | | 1 | | 4 |
| жен | 2 | | 2 | | | | | 4 | |
| Прочие | муж | 2 | 1 | | 2 | 1 | | | 6 |
| жен | | | 2 | 1 | 1 | 1 | | 5 | |
| Итого | муж | 8 | 13 | 4 | 3 | 3 | 1 | | 32 |
| жен | 6 | 13 | 11 | 6 | 1 | 2 | | 39 | |
Трансторакальную пункционную биопсию «толстой срезающей иглой» проводили под контролем УЗИ в режиме реального времени. Биопсию опухолевой ткани осуществляли на глубине 5 –12 см от поверхности кожи из одной точки в различных направлениях до 15 – 18 раз. Выбранное число пункционных биопсий не было случайным. На каждый вид исследования (цитологическое, гистологическое, иммунофенотипическое, цитогенетическое, молекулярное) направляли по 2-3 столбика ткани с учетом пустых срезов.
Оперативное удаление опухолей средостения и легких выполнено 71 больному в период с 1999г по 2008г. Эти оперативные вмешательства носили и лечебный и диагностический характер. У 23 пациентов до операции проведены инвазивные диагностические исследования и выявлен характер опухоли, остальные 48 - оперированы с дальнейшим установлением диагноза.
Женщин было 39, мужчин - 32. Возраст больных – от 15 до 68 лет, медиана - 34г. 12 пациентам операция выполнена до проведения химиолучевой терапии, остальные 59(83%) больных подверглись хирургическим вмешательствам после полихимиотерапии (ПХТ) и/или лучевой. Им проводили от 1 до 17 курсов ПХТ (6 курсов ПХТ и более получили 58% пациентов), комбинированную терапию (ПХТ + лучевая) применили у 27 (46%) больных.