Хирургические вмешательства в диагностике и терапии лимфатических опухолей средостения и легких 14. 00. 29 -гематология и переливание крови 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Красняков Владимир Кириллович Совершенствование донорства крови и ее компонентов, 921.41kb.
- Прямое переливание крови (методические рекомендации), 154.15kb.
- Иммуногематологическая оценка методов гемокомпонентной терапии у онкологических больных, 340.82kb.
- Неопухолевые лимфаденопатии. 14. 00. 29 гематология и переливание крови, 1061.02kb.
- Обеспечение качества получения и клинического применения компонентов крови в субъекте, 404.49kb.
- кальцинированный аортальный стеноз-состояние системного гемостаза и реологических, 538.36kb.
- Молекулярно-генетическая природа первичных гемофагоцитарных лимфогистиоцитозов в россии, 381.26kb.
- Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении врожденных и приобретенных, 1375.99kb.
- Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике злокачественных опухолей, 485.88kb.
- Цитологические особенности вторичных миелодисплазий при лимфомах 03. 00. 25 гистология,, 526.98kb.
^ 2.4. Больные ЛГМ и ЛС, оперированные в прогрессии.
Данная группа объединяет самых тяжелых больных лимфатическими опухолями средостения и легких, для которых характерны:
1. инвазивный рост опухоли. Помимо прорастания опухоли средостения, легких, плевры, перикарда, отмечалось также поражение соседних органов, крупных сосудов, костальной плевры, диафрагмы, мягких тканей и ребер грудной клетки;
2. способность к метастазированию;
3. тяжелое состояние пациентов вследствие проведения множественных
курсов ПХТ и лучевой терапии.
Прибегая к хирургическим методам лечения, мы отдавали себе отчет в реально низкой возможности получения эффекта у больных в последней, практически терминальной стадии заболевания, резистентной ко всем видам противоопухолевого лечения, т.е. хирургическое пособие использовалось как терапия отчаяния.
Оперировано 8 пациентов. В одном случае наблюдался ЛГМ, нодулярный склероз II типа, IVВв (ретикулярноклеточный вариант). У 5-ти больных была В-клеточная ЛС, у 2 – Т- клеточная ЛС. Все пациенты с ЛС относились к развернутой стадии заболевания - IVВв. Поражение средостения обнаружено в 2 случаях; поражение легкого и средостения - 3; поражение легкого, средостения и грудной стенки – 3. Первоначально у 6 больных до лечения отмечалось массивное опухолевое поражение средостения. 5 больным до операции применялась комбинированная химиолучевая терапия, 3 – только ПХТ. Проводилось от 5 до 16 курсов ПХТ по программам первой и второй линии. 6 больных получили более 7 курсов ПХТ.
Цель хирургического вмешательства на фоне прогрессии основного заболевания заключается в частичном или полном удалении опухолевой ткани, не отягощая состояние больных. Комплексное использование результатов клинико-рентгенологического исследования на современном этапе позволяют всесторонне оценить рост опухолевого процесса, вовлеченность различных органов и структур, степень инвазии и прогноз при выборе оперативного пособия. В случае возникновения одиночного метастаза, необходимо предусмотреть возможность радикального удаления данной опухоли, особенно, на ранних фазах роста опухоли. Так, у больного, 67лет, наблюдалась массивная стенозирующая опухоль илеоцекального угла толстой кишки, по поводу чего была произведена правосторонняя гемиколэктомия. При плановом гистологическом исследовании установлена В-клеточная ЛС. На фоне проведения ПХТ обнаружена вторая опухоль в правом кардиодиафрагмальном углу, растущая из средостения, размерами 9 х 7см. При торакоскопической биопсии гистологически установлена ЛС, доказано прогрессирование основного заболевания на терапии первой линии. После смены ПХТ на терапию второй линии отмечено уменьшение размеров опухолевого образования в правом кардиодиафрагмальном углу до 8 х 6 см. Учитывая ограниченный характер опухоли, последняя была радикально удалена с резекцией средней доли правого легкого и перикарда. В последующем у больного обнаружена опухоль в малом тазу, сдавливающая мочеточник, прямую кишку. Проводились множественные курсы ПХТ, однако, с кратковременным успехом. Через 7 месяцев после последней операции больной умер от прогрессирования основного заболевания. На секции рецидива опухоли в средостении и в легком не выявлено. В связи с наличием резистентной опухоли, локализующейся в брюшной полости, длительной ремиссии получить не удалось. В то же время, на примере этого больного считаем целесообразным проведение подобных оперативных вмешательств, которые в определенной степени уменьшают риск дальнейшего распространения опухоли.
Но эта тактика приемлема, прежде всего, при ограниченных локальных метастазах. При прогрессирующем инфильтративном росте опухоли выполнение расширенных операций не гарантирует от возникновения новых метастазов. Так, больной, резистентной к проводимой ПХТ, в связи с ростом опухоли (В-крупноклеточная ЛС) в левом легком и средостении выполнена пульмонэктомия, удаление остаточных «опухолевых» масс переднего средостения, резекция грудной стенки, резекция диафрагмального нерва, гемиперикардэктомия. Через 1 месяц на контрольной КТ органов грудной клетки выявлены признаки поражения правого легкого. Учитывая тяжелое состояние больной, обусловленное прогрессией основного заболевания, тяжелый астенический синдром, проводилась паллиативная химиотерапия. Больная умерла через 7 месяцев после проведения операции.
В 4-х случаях при опухолевой инфильтрации легочной ткани тяжесть состояния больных, в первую очередь, была обусловлена интоксикацией, вследствие нагноения ателектазированного участка легкого. Удаление пораженных участков легких (3 пульмонэктомии, 1 лобэктомия) способствовали улучшению состояния больных, и расширяло возможности дальнейшей противоопухолевой терапии. Так, у больной саркомой Ходжкина с массивным поражением средостения и легких, получившей 16 курсов химиолучевой терапии, опухоль оставалась преимущественно в легочной ткани, вызывая ателектаз всего легкого. Дальнейшее проведение ПХТ было бесперспективным. Наличие гнойного очага в легком препятствовало выполнению даже паллиативных курсов противоопухолевой терапии. Учитывая локальный характер поражения, было принято решение о хирургическом вмешательстве. Несмотря на значительные технические трудности, удалось выполнить удаление пораженного легкого (пульмонэктомия). Больная благополучно перенесла оперативное вмешательство, в последующем продолжена ПХТ.
Интраоперационная кровопотеря в этой группе больных колебалась от 450мл до 4л, зависела от степени васкуляризации опухолевой ткани и, как правило, превалировала на этапе удаления опухоли.
На операции в связи с прорастанием опухолью: в 2 случаях вынужденно резецирован диафрагмальный нерв, в 1 – блуждающий в 1 - возвратный, в 6 случаях выполнена резекция перикарда, в 1 – резекция верхней полой вены.
^ Интраоперационные осложнения. Надрыв правой плечеголовной и правой подключичной вен произошел у 1 больного, левой плечеголовной вены и плечеголовного артериального ствола – 1.
^ Интраоперационной летальности не отмечено.
Послеоперационные осложнения. Среди них: пневмония – 4, плеврит –2, паралич диафрагмы - 2, парез голосовой связки - 1, сегментарные ателектазы – 1, отек мозга - 1, гематома области удаленной опухоли – 2, нагноение раны – 1.
Все 8 пациентов умерли: 2 - в раннем послеоперационном периоде от отека головного мозга (перевязка верхней полой вены) и острой дыхательной недостаточности, вследствие присоединившихся легочных осложнений; 6- от прогрессирования основного заболевания: 5 - в сроки от 1 до 7 месяцев; 1 – через 2 года.
Таким образом, у больных, находящихся в прогрессии основного заболевания, радикальное оперативное лечение показано при одиночном ограниченном метастазе на ранних фазах роста опухоли. При прогрессирующем инфильтративном росте опухоли возможность радикальной операции сомнительна. В этих случаях предпочтение необходимо отдавать химиолучевой терапии. Однако паллиативное оперативное вмешательство при некоторых состояниях также можно рассматривать в комплексном лечении с целью улучшения качества жизни. Это особенно важно учитывать в случае нагноения ателектазированного участка легкого вследствие опухолевой обструкции и при различных кардиологических нарушениях, обусловленных резким смещением опухолью органов средостения.
- ^ Ошибки в диагностике опухолей средостения и легких.
Оперированы 11 пациентов. У 5 больных на основании морфологического исследования материала, полученного при трансторакальной пункционной биопсии опухоли средостения в других лечебных учреждениях, были установлены ошибочные диагнозы (ЛГМ – 2, ЛС -3). Проводимая им химиолучевая терапия оказалась малоэффективной, в связи с чем возникли сомнения в правильности диагноза лимфатической опухоли. После удаления опухолей у 3 больных обнаружена злокачественная тимома, у 1- злокачественная тератома, у 1 - хроническая очаговая неспецифическая пневмония. Пациенты благополучно перенесли оперативные вмешательства. Один из них умер через 7 месяцев от вторичной опухоли – острого миеломонобластного лейкоза, другой - через 1 год от прогрессии основного заболевания. Живы 2 больных, они находятся под наблюдением онкологов. У 1 больной ЛГМ не подтвердился, выявлена хроническая очаговая неспецифическая пневмония. В настоящее время больная здорова, специфического лечения не получает.
Следовательно, проведение неадекватной противоопухолевой терапии, вследствие установления ошибочного диагноза, не позволяет достичь регрессии опухоли, а в некоторых случаях приводит к образованию вторичной опухоли. Во всех случаях, когда диагноз подвергается сомнению, особенно, у больных, получавших противоопухолевую терапию, с целью окончательной верификации диагноза показана расширенная диагностическая операция, не исключающая и возможность радикального удаления опухолевого процесса
Анализ клинических наблюдений, показал, что у 6 больных, находящихся в ГНЦ РАМН с подозрением на лимфатические опухоли средостения, не получено убедительных данных о характере заболевания по гистологической картине. Тем не менее, в связи с локальным характером поражения, больные были оперированы. При морфологическом исследование операционных препаратов у них установлены рак тимуса, злокачественная тимома, киста тимуса, солитарная плазмоцитома заднего средостения, перикардиальная киста, фиброма легкого.
Совершенно очевидно, что чем скорее будет удалена опухоль, тем больше шансов на выздоровление. У 2 из 3 больных с опухолевыми процессами в средостении выполнение оперативного вмешательства с последующим проведением противоопухолевого лечения, обеспечило достижение полной ремиссии. В третьем случае, хотя опухоль и была удалена, хирургическое вмешательство было осуществлено с большим опозданием, что в последующем, возможно, и привело к летальному исходу. У 3 больных для удаления кисты перикарда, ограниченной фибромы легкого и злокачественной тимомы была применена видеоторакоскопическая техника, позволившая через минимальный доступ проводить малоинвазивные операции.
^ Интраоперационной летальности не отмечено.
Итак, при локальных опухолевых процессах в средостении или в легком, особенно в случае сомнительной морфологической диагностики, показано оперативное вмешательство с целью удаления опухолевого образования и окончательной верификации диагноза. Оперативные вмешательства при ограниченных опухолях средостения и/или легкого могут быть успешно выполнены с применением видеоторакоскопической техники.
^ III. Послеоперационный период и осложнения
Послеоперационный период у больных с опухолями средостения и легких оказывает не меньшее влияние на исход операции, чем техника её выполнения. Первостепенное значение для больных после торакальных операций приобретают методы обеспечения беспрепятственной вентиляции легких и дренирование плевральной полости [Вагнер Е.А.,Тавровский В.М., 1977; Климанский В.А.,1975]. В послеоперационном периоде у больных лимфатическими опухолями средостения и/или легких, особенно, перенесших химиолучевую терапию, всегда имеются предпосылки к нарушению бронхиальной проходимости. Среди них можно выделить следующие: ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки и диафрагмы вследствие болей в области послеоперационной раны; паралич диафрагмы из-за резекции диафрагмального нерва; парез гортани из-за резекции возвратного гортанного нерва; слабый кашлевой толчок; склонность слизистой оболочки бронхов и трахеи к отеку.
Среди 71 операции, выполненной по поводу лимфатических опухолей средостения и легких, отмечено 102 осложнения у 42 больных, что составило 59% от всех оперированных: по одному осложнению наблюдали у 7 больных, по два – у 10, по три – 25 (табл.11). Основная часть осложнений приходилась на нехирургические осложнения.
В 51% (36 из 71) случаев диагностирована длительная гиповентиляция. Наиболее часто она встречалась в группе больных с ООС, рецидивами и прогрессии. Длительная гиповентиляция более 48 часов является причиной развития ателектаза, пневмонии и др., что, по нашему мнению, служит показанием для неотложного вмешательства. Одной из основных причин гиповентиляции в послеоперационном периоде в наших наблюдениях при вмешательствах на органах средостения, является резекция диафрагмального и возвратного гортанного нервов на операции, в связи с их вовлечением в опухолевый процесс.
Таблица 11
Частота и характер послеоперационных осложнений в зависимости от течения основного заболевания.
| Характер осложнений | ^ ТЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ | Всего | ||||
| первичные 8 б-х | ООС 35 б-х | рецидив 9 б-х умерло 2 | прогрессия 8 б-х умерло 2 | прочее 11 б-х умер 1 | ||
| ^ НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ | ||||||
| Ателектаз | | 3 | 2 | 1 | 2 | 8 |
| Пневмония | | 3 | 4(2*) | 4(1*) | 3(1*) | 14(4*) |
| Плеврит | 2 | 7 | 2 | 2 | 3 | 16 |
| Пневмоторакс | | 1 | 1 | | | 2 |
| Парез гортани | 1 | 6 | 2 | 1 | 1 | 11 |
| Паралич диафрагмы | 2 | 16 | 6 | 2 | 3 | 29 |
| Гематома в области удаленного ООС | | 4 | | 2 | 1 | 7 |
| Остаточная полость | | 1 | 1 | | | 2 |
| Отек мозга | | | | 1* | | 1* |
| ТЭЛА | | | | | 1 | 1 |
| Тромбоз v.jugularis int. | | | 1 | | | 1 |
| Тромбоз v.brachiocephalica | | 1 | | | | 1 |
| ^ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ | ||||||
| Внутриплев – ральное кровотечение | 1 | | | | | 1 |
| Бронхиальный свищ | | | 1 | | | 1 |
| Нагноение раны | 2 | 4 | | 1 | | 7 |
| ИТОГО | 8 | 46 | 20 | 14 | 14 | 102 |
Примечание: * - смерть в ближайшем послеоперационном периоде.
Из 40 случаев с параличом диафрагмы и голосовой связки, гиповентиляция обнаружена у 34 пациентов. Другие случаи гиповентиляции, не связанные с повреждением диафрагмального и голосового нервов, были обусловлены обструктивным бронхитом.
Следовательно, больным с парезом диафрагмы и гортани с первых часов послеоперационного периода необходимо особое внимание для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей. Показаны регулярные санационные фибробронхоскопии.
Самым частым осложнением у 16 (22%) больных был плеврит как реакция плевры на операционную травму. Для эвакуации выпота плевральную полость дренировали. После операции, как правило, через сутки - двое, при достаточном герметизме легочной ткани, дренажи удаляли. В случаях накопления плевральной жидкости после удаления дренажей её эвакуировали пункционным методом.
Послеоперационная пневмония - второе по частоте осложнение - развилась на 3—5-й день после хирургического вмешательства у 14 (20 %) больных в связи с гиповентиляцией, задержкой инфицированного секрета, а также на фоне постлучевого пульмонита. У 8 пациентов пневмония в оперированном легком возникла после ателектаза.
Пневмоторакс с коллабированием нижней доли левого легкого возник у 1 больной через 3 недели после проведения верхней лобэктомии с удалением остаточной опухоли (ЛС) передне-верхнего средостения. Просачивание воздуха через ушитую легочную паренхиму было связано с рыхлостью и ранимостью тканей, обусловленной проведенными ранее интенсивными курсами ПХТ. Кроме того, известно, что после идеально выполненной сегментарной резекции заживление раны легкого заканчивается к 21 дню. [Климанский В.А., 1975; Kausel H.W., 1955]. В течение этого срока вполне возможно просачивание воздуха в плевральную полость через поврежденную альвеолярную ткань, особенно, во время кашля пациента. Данное осложнение было вовремя диагностировано и купировано дренированием плевральной полости.
В одном случае отмечено внутриплевральное кровотечение, которое развилось у больного саркомой Ходжкина на 15 сутки после операции (продольная стернотомия + билатеральная торакотомия, удаление опухоли переднего средостения, пульмонэктомия справа), по поводу чего в экстренном порядке выполнена реторакотомия, удаление свернувшегося гемоторакса. При ревизии источник кровотечения выявлен не был. Это ещё раз подчеркивает, насколько важен тщательный гемостаз мелких сосудов плевральных спаек, клетчатки средостения и межреберья.
Одним из специфичных, наиболее тяжелых и опасных осложнений при пульмонэктомии является бронхиальный свищ. Данное осложнение наблюдалось у 1 больной с рецидивом ЛГМ – поражение средостения и верхней доли правого легкого. Причинами несостоятельности швов культи главного бронха была инфильтрация его опухолью. Несмотря на реторакотомию и повторное ушивание культи бронха, больная погибла от острой дыхательной недостаточности вследствие пневмонии единственного легкого.
Гематомы в области удаленной опухоли средостения как осложнение послеоперационного периода отмечены у 7 больных. В 3 случаях, в связи с возможностью инфицирования, потребовалось удаление их пункционным методом. Объем эвакуированных образований составлял от 80 до 150мл. В остальных случаях последние были небольших размеров, в виде плащевидных образований и постепенно рассасывались в течение 3-4 недель.
Формирование остаточной полости отмечено в 2 случаях после верхней билобэктомии и верхней лобэктомии. Операции проводились в связи с наличием остаточной опухоли (ЛГМ, ЛС) передне-верхнего средостения с поражением долей легкого. Основными причинами данного осложнения являлось несоответствие остатка легкого и плевральной полости по форме и размерам, а также, что немаловажно для больных, получивших химиотерапию, склерозирование легочной ткани. Дренирование остаточной полости в течение 2 недель и обеспечение хорошей вентиляции оперированного легкого позволило устранить данное осложнение.
Отек мозга, приведший к летальному исходу, развился у больного с прогрессией опухолевого процесса в средостении (ЛС) и поражением верхней полой вены. На операции в связи с повреждением верхней полой вены при её выделении, последняя была резецирована и лигирована. В данном случае не были использованы возможности протезирования верхней полой вены, которое давало бы шанс на благоприятный исход послеоперационного периода.
Тромбоэмболические осложнения выявлены у 3 больных: в одном случае – тромбоэмболия легочной артерии, в 2-х других – тромбозы внутренней яремной и плечеголовной вены. Диагностика их подтверждалась как клиническими проявлениями, так и ультразвуковым исследованием. При тромбоэмболии ветвей легочной артерии диагноз устанавливали на основании сцинтиграфии легких. Своевременная диагностика и ранняя антикоагулянтная терапия позволила купировать данные осложнения.
Нагноение послеоперационной раны отмечено у 7 (9,8%) больных, из них, в 3-х случаях наблюдалось частичное расхождение краев раны.
Среди 71 больного, перенесшего операцию по поводу лимфатических опухолей средостения и легких, в раннем послеоперационном периоде умерло 5. Послеоперационная летальность составила 7% и была обусловлена тяжелым контингентом больных, оперированных, в основном, в рецидиве и в прогрессии основного заболевания. Основной причиной послеоперационной летальности в нашем исследовании явилась дыхательная недостаточность, которая возникала вследствие обширной резекции легочной паренхимы, особенно, у больных, перенесших химиолучевую терапию, а также при несовместимой с жизнью резекцией жизненно важного органа - верхней полой вены.
Таким образом, послеоперационный период у 41% (29 из 71) больных с опухолями средостения и легких, которым проводились оперативные вмешательства, протекал гладко, без осложнений. В 59% (42 из 71) случаев отмечались различные послеоперационные осложнения. Большинство из них не представляло угрозы для жизни пациентов, и, при своевременной диагностике и правильном лечении, не оставляли последствий.