Хирургические вмешательства в диагностике и терапии лимфатических опухолей средостения и легких 14. 00. 29 -гематология и переливание крови 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Красняков Владимир Кириллович Совершенствование донорства крови и ее компонентов, 921.41kb.
- Прямое переливание крови (методические рекомендации), 154.15kb.
- Иммуногематологическая оценка методов гемокомпонентной терапии у онкологических больных, 340.82kb.
- Неопухолевые лимфаденопатии. 14. 00. 29 гематология и переливание крови, 1061.02kb.
- Обеспечение качества получения и клинического применения компонентов крови в субъекте, 404.49kb.
- кальцинированный аортальный стеноз-состояние системного гемостаза и реологических, 538.36kb.
- Молекулярно-генетическая природа первичных гемофагоцитарных лимфогистиоцитозов в россии, 381.26kb.
- Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении врожденных и приобретенных, 1375.99kb.
- Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике злокачественных опухолей, 485.88kb.
- Цитологические особенности вторичных миелодисплазий при лимфомах 03. 00. 25 гистология,, 526.98kb.
^ 1.4. Диагностическая торакотомия
Диагностическая торакотомия является завершающим этапом в диагностике лимфатических опухолей средостения и легких. Исследованы 46 больных. Женщин было 26, мужчин -20. Возраст больных – от 15 до 72 лет, медиана - 31год. Все больные были разделены на 2 группы. Первая - 18 больных, которым проводилась первичная морфологическая верификация опухоли (табл.8). Вторая группа состояла из 28 пациентов с ранее установленными диагнозами лимфатических опухолей средостения и легких, прошедших различные курсы ПХТ и лучевой терапии.
Таблица 8
Результаты биопсии у первичных больных путем торакотомии
(I группа)
| Верифицированные диагнозы | Число больных | пол | |
| М | Ж | ||
| Лимфогранулематоз | 6(1*) | 2 | 4 |
| Лимфосаркома | 6(1*) | 2 | 4 |
| Рак тимуса | 2 | 2 | |
| Саркоидоз | 1 | | 1 |
| Злок. фиброзная гистиоцитома | 1 | | 1 |
| Фиброзирующий альвеолит | 1 | 1 | |
| Не установлен | 1* | 1 | |
| ИТОГО | 18 | 8 | 10 |
Примечание: * - случаи адгезивного плеврита.
Одним из показаний к проведению диагностической торакотомии являлось наличие спаечного процесса в плевральной полости, который определялся при торакоскопии. В наших наблюдениях только у 3 (17%) из 18 больных (I группа) выявлен адгезивный плеврит. В остальных 15 (83%) случаях, несмотря на то, что торакотомия имеет высокие разрешающие способности, как показал последующий анализ накопленного нами 10-летнего опыта, были прямые показания к торакоскопии, особенно, при выявлении саркоидоза, фиброзирующего альвеолита и злокачественной фиброзной гистиоцитомы.
Среди 18 больных лишь у одного не удалось выявить истинный гистогенез опухоли, у 12 (67%) обнаружены лимфатические опухоли: ЛГМ - 6, ЛС – 6. В остальных случаях удалось установить: рак тимуса -2, саркоидоз - 1, фиброзирующий альвеолит - 1, злок. фиброзная гистиоцитома - 1. В 13 (72%) случаях на операции проводилось срочное гистологическое исследование. Осложнений во время диагностической торакотомии и в послеоперационном периоде не отмечено.
Следовательно, только у 3 (17%) из 18 больных оказались прямые показания к проведению диагностической торакотомии.
Исследованы 28 пациентов (II группа) с лимфатическими опухолями средостения и легких, прошедших различные курсы химиолучевой терапии (табл. 9) с диагнозами: ЛГМ – 23 больных, В- и Т- клеточные ЛС - 3, зрелоклеточные лимфомы - 2. Больные получали от 3 до 14 курсов ПХТ и различные дозы лучевой терапии.
Таблица 9
Результаты биопсии у больных на торакотомии, получавших ПХТ (II группа)
| Результаты биопсии | Заболевания | ИТОГО | ||
| ЛГМ | ЛС | Зрелоклеточная лимфома | ||
| Рецидив | 8 | | | 8 |
| Прогрессия | 5 | 2 | 1 | 8 |
| Ремиссия: -пневмония -ТБС -рак легкого -прочие | 2 5 3 | 1 | 1 | 12 |
| ИТОГО | 23 | 3 | 2 | 28 |
Среди 28 больных у 9 (32%) были прямые показания к диагностической торакотомии. Так, в 6 случаях обнаружена картина тотального адгезивного плеврита; в 2 - невозможность технически выполнить резекцию легкого на торакоскопии вследствие патологически измененного участка его паренхимы; в 1 случае при торакоскопии не удавалось обнаружить деструктивных изменений, и диагноз оставался неясным. У остальных 19 (68%) больных для диагностики следовало применять торакоскопию, как менее инвазивный метод исследования, особенно, у пациентов после химиолучевой терапии.
Срочное гистологическое исследование проведено в 9 (32%) случаях. Среди 23 больных ЛГМ у 8 выявлен рецидив, у 5 - прогрессия заболевания. Следует отметить, что из 13 больных с рецидивом и прогрессией, в 9 случаях превалировали саркомные варианты ЛГМ. У большинства больных ЛГМ отмечались ранние рецидивы и только в 3 случаях – поздние, через 2 года. Среди 5 больных ЛС и зрелоклеточными лимфомами прогрессия определялась в 3 случаях.
Из 28 больных II группы ремиссия установлена у 12 (43%) больных. Среди них в 5 случаях выявлен туберкулез; в 3 - пневмонии, вызванные Pneumocysta carinii, EBV, HSV2 и аспергиллами; в 1- обнаружен рак легкого; в 1 - постлучевой перикардит; в 2 - фиброзные изменения в легких. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не выявлено.
Таким образом, диагностическая торакотомия оказалась, безусловно, востребованной в 26% случаев (12 из 46 больных) и была показана: для первичной морфологической верификации лимфатической опухоли средостения и легких в случае адгезивного плеврита; при обширном опухолевом процессе, поражающим более ½ грудной полости; при невозможности установления диагноза другими методами исследования; для подтверждения сохраняющегося опухолевого заболевания, выявления рецидива, или обнаружение нового заболевания у больных с установленными ранее лимфатическим опухолями, получавших химиолучевую терапию, в случае выраженного спаечного процесса в плевральной полости; для визуальной и морфологической оценки опухолевого процесса у больных с остаточными образованиями средостения или легкого.
^ II. Хирургическое лечение лимфатических опухолей средостения и легких.
Все оперированные больные, которым была удалена опухоль средостения и/или легкого, были разделены на 5 групп. В 1 группу (первичные больные) включены 8 больных с впервые выявленными ЛГМ и ЛС, не получавшие ПХТ или лучевую терапию. Во 2-ю группу вошло 35 больных ЛГМ и ЛС с остаточными образованиями средостения и легких. В третью группу было включено 9 больных ЛГМ и ЛС, оперированных в период рецидива; в 4-ю группу – 8 больных в период прогрессии заболевания. В 5 группу включили 11 больных, у которых ошибочно диагностированы или были подозрения на лимфатические опухоли средостения.
Основным принципом при выборе тактики хирургического вмешательства у больных с опухолями средостения и легких являлись ограниченность опухоли и отсутствие инвазии магистральных сосудов, сердца.
Под термином «радикальные операции» подразумевали удаление всего видимого массива опухолевого конгломерата с окружающей клетчаткой. Главной особенностью операций, выполняемых после массивной ПХТ и ЛТ, являлся выраженный фиброз клетчатки средостения и нарушенные вследствие этого топографоанатомические взаимоотношения между органами и сосудами средостения на фоне повышенной кровоточивости и ранимости тканей. Из прочих особенностей операций следует отметить возможность плотных сращений опухолевой и/или рубцовой ткани с перикардом, легким, крупными сосудами и нервным стволом.
^ 2.1. Первичные больные - 8 человек, (ЛГМ -7 и ЛС 1), не получавшие ранее химиолучевую терапию. Среди пациентов с вовлечением средостения, массивное опухолевое поражение – «bulky disease» наблюдалось у 3 (2 - ЛГМ, 1 – ЛС). В наших исследованиях у 7 из 8 больных определялись ограниченные массивные опухоли: у 3 – в средостении, у 3 – в средостении и легком, у 1 - в легком. У этих пациентов инвазии крупных сосудов не отмечено как при обследовании до операции, так и интраоперационно. Напротив, у последнего больного опухоль была гигантских размеров, диффузно поражала средостение и легкое, прочно окутывала магистральные сосуды. Данные изменения выявлялись и при дооперационном обследовании. До операции на основании инструментальных методов исследования только у 3 больных удалось верифицировать диагноз. В других случаях диагноз оставался неясным или установлен ошибочный.
По характеру проведенной операции больные были разделены на 3 группы: удаление опухоли средостения – 4 больных, удаление опухоли легкого- 2, удаление опухоли средостения и легкого - 2. Торакотомный доступ применен у 5, продольная стернотомия – у 3. Масса удаленных новообразований средостения составляла от 70 до 470г.
В большинстве случаев, учитывая локальный характер поражения, объем операции сводился к удалению ограниченного участка опухоли или части легкого. Больному с диффузным поражением легкого и средостения произведена расширенная пульмонэктомия с удалением опухолевого конгломерата из средостения. В данном случае выполнение пульмонэктомии считаем необоснованной. Проведение больших сочетанных операций, включающих экстирпацию опухоли средостения и легкого, резко отягощает состояние больного и надолго затягивает период реабилитации. Особенно следует учитывать, что больным с рецидивными и прогностически неблагоприятными формами ЛГМ, необходимо проведение более интенсивных курсов ПХТ [Воробьев А.И., 2003]. Однако пациенты, перенесшие большой объем операции, в том числе и пульмонэктомию, в связи с низкими функциональными резервами, не способны переносить агрессивную противоопухолевую терапию и остаются на паллиативных курсах ПХТ, что в конечном итоге, приводит к прогрессии заболевания.
Из 8 больных, которым проводилась химиолучевое лечение после операции, у 7 - была достигнута полная ремиссия. У больного ЛГМ (саркомный вариант) с обширным диффузным поражением средостения и легкого заболевание прогрессировало, и он умер через 6 месяцев после операции. Из 7 больных, достигших полной ремиссии, погибла 1 больная ЛГМ от развившегося через 2 года вторичного острого миеломонобластного лейкоза. Остальные 6 пациентов до настоящего времени здоровы. Сроки наблюдения – от 2 до 7 лет.
Интраоперационной летальности не было. Из тяжелых послеоперационных осложнений отмечалось внутриплевральное кровотечение у больного (ЛГМ, саркомный вариант) с обширным поражением средостения и легкого, потребовавшее реторакотомии, удаления сгустков и остановки кровотечения.
Таким образом, оперативное лечение первичных больных лимфатическими опухолями средостения и легких предусматривает возможность радикального удаления или резекции опухоли с последующей химиолучевой терапией. Оно показано при локализованной форме опухоли и отсутствие инвазии магистральных сосудов, сердца. В случае распространенного опухолевого поражения средостения и легких проведение сочетанных или комбинированных операций недопустимо. Операция должна ограничиться резекций опухоли, не отягощая состояние больного. В послеоперационном периоде каждый больной должен иметь возможность получения адекватной химиолучевой терапии.
^ 2.2. Остаточные образования средостения и легких.
35 пациентов, в том числе 16 мужчин и 19 женщин, были подвергнуты удалению остаточных образований средостения и легких. Больные ЛГМ составили 22, ЛС - 13. У одной больной заболевание проявлялось поражением легкого, а в остальных случаях до лечения наблюдалось массивное опухолевое поражение средостения.
У больных ЛГМ были диагностированы: нодулярный склероз I типа -у 8, синтициально-клеточный тип – у 12, смешанно-клеточный вариант - у 2. Распределение по стадиям было следующим: IIA – у 2 , IIB – 5, IIIA – 1, IIIB – 4, IVA – 1, IVB – 9. В - клеточная ЛС диагностирована у 9 больных, Т – клеточная ЛС – 3, Т- лимфобластная лимфосаркома - 1. Распределение по стадиям: IIA - у 3 пациентов, IIB – 4, IIIB – 1, IVA – 1, IVВ - 4.
До операции больным проводилось от 3 до 12 курсов ПХТ (6 курсов ПХТ и больше получили 68% пациентов). Комбинированная терапия (полихимиотерапия + лучевая) была у 12 (34%) больных.
При гистологическом исследовании удаленного остаточного образования в 18(51%) случаях из 35 были выявлены разрастания опухолевых клеток (табл.10). У остальных больных в удаленной ткани выявлен фиброз с очагами некроза, остатки вилочковой железы с кистозными полостями, туберкулез.
Таблица 10
Результаты гистологического исследования удаленных остаточных образований средостения и легких.
| Заболевание | Гистологическая картина | ВСЕГО | |
| Опухоль | фиброз | ||
| ЛГМ | 10 | 12 | 22 |
| ЛС | 8 | 5 | 13 |
| ИТОГО | 18 (51%) | 17 (49%) | 35 |
Радикальные операции были выполнены у 33 (94%) пациентов. В 2-х случаях, вследствие опухолевой инфильтрации крупных сосудов (дуги аорты, плечеголовного ствола, верхней полой вены), операции ограничились лишь резекцией опухоли. Радикальное хирургическое вмешательство у таких больных сопряжено с высоким риском травматического повреждения жизненно важных органов, магистральных сосудов. Следует отметить, что у больных, перенесших химиолучевую терапию, во время или сразу после операции, имеется высокий риск развития сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений [Птушкин В.В.,2004]. Поэтому в некоторых случаях безопаснее проводить удаление части опухоли, сведя к минимуму возможность интраоперационных и послеоперационных осложнений. Это позволило добиться полной ремиссии в течение 9 лет у 2 больных, которым после резекции опухоли успешно проведена была химиолучевая терапия.
У 14 (40%) больных удаление ООС сочеталось с резекцией легких: краевые резекции - у 7, удаление долей легкого - 5, билобэктомия -1, удаление сегментов - 1. В 2 случаях поражения касались только легочной ткани, в связи с чем выполнялись операции на легких: удаление нижней доли – 1, удаление верхней доли - 1.
Вопрос об объеме операции в каждом конкретном случае должен решаться строго индивидуально. Поскольку заранее неизвестно расположение опухолевых клеток в фиброзном массиве, целесообразно удалять его в полном объеме или выполнять резекцию из разных мест. Особенно, это касается остаточных образований, представленных фрагментированными участками, расположенными изолированно друг от друга. Все подозрительные участки на операции подлежат удалению или резекции. В одном наблюдении (ООС, ЛГМ, нодулярный склероз II типа, IVАа ст., состояние после 6 курсов ПХТ по схеме BEACOPP –усиленный) в ходе оперативного вмешательства удалены 3 образования: киста тимуса, ткань редуцированного тимуса и конгломерат ретрокавальных лимфоузлов. Только в последнем образовании обнаружено значительное разрастание крупных и средних анаплазированных лимфоидных клеток, рыхло лежащих в фиброзной строме. Иммуногистохимическое исследование подтвердило наличие остаточной опухоли. В последующем проведены 2 курса ПХТ по схеме Dеха-ВЕАМ, достигнута полная ремиссия; срок наблюдения за больным 5 лет. Оперативное пособие в диагностике остаточных опухолей средостения и легких должно основываться на тщательном и внимательном изучении данных КТ, УЗИ средостения и сцинтиграфии с 67GA-цитратом.
Хирургические вмешательства проведены с интервалом от 1 до 8 месяцев после завершения консервативной противоопухолевой терапии. Масса удаленных образований составляла 30г - 250г, размеры - от 3 х 4 см до 12 х 10 см. Вскрытие перикарда проводилось как с целью удаления медиастинальных опухолей, сращенных с сердечной сорочкой, так и с целью определения распространенности опухолевого инфильтрата.
В наших наблюдениях вскрытие перикарда выполнено у 26 (74%) больных, из них в 11 (31%) случаях были показания к его резекции в связи с прорастанием опухоли. В 16 (46%) наблюдениях, в связи с вовлечением в опухолевый процесс, вынужденно пересечены: в 2 случаях – диафрагмальный нерв с обеих сторон, в 1 – блуждающий нерв с обеих сторон, в 5 – возвратный нерв.
Несмотря на значительные технические трудности, в большинстве случаев удавалось радикально удалить ООС и фиброзную клетчатку средостения без серьезных интраоперационных осложнений. Технические проблемы чаще возникали при расположении опухоли в центральной части средостения на уровне верхней полой вены, плечеголовных вен, легочного ствола, дуги аорты и её магистральных ветвей. В наших наблюдениях у 19 (54%) больных опухоль занимала центральное положение, вовлекая в процесс, в той или иной степени, магистральные сосуды. В 14 (40%) случаях опухоль локализовалась кнаружи от крупных сосудов, прорастая в перикард и/или в легкое. В 2-х случаях поражение касалось только легкого.
^ Интраоперационные осложнения. В 4 случаях при отделении опухоли отмечены надрывы крупных сосудов, что потребовало у 3 - ушивания дефектов верхней полой вены, плечеголовных вен; у 1 – перевязка левой общей сонной артерии. Надрыв пищевода произошел у 1 больной во время отделения опухоли от трахеи. Дефект пищевода был ушит, осложнений впоследствии не отмечалось.
^ Интраоперационной летальности не отмечено.
Послеоперационные осложнения выявлены у 16 (46%) больных: плеврит - 7, ателектаз - 3, пневмония - 3, пневмоторакс -1, парез голосовой связки - 6, паралич диафрагмы - 16, нагноение раны - 4, гематома в области удаленной опухоли средостения - 4, тромбоз плечеголовной вены - 1.
Среди 35 больных, которым выполнялась операция, к 2008 году живы 29 (83%): 28 (80%) пациентов - без признаков рецидива. У одной больной 27лет, которая наблюдается с 2003 года с диагнозом саркома Ходжкина IIIВв ст., рецидив произошел через 8 месяцев после операции. Заболевание у неё приняло непрерывно рецидивирующий характер, в связи с чем проводятся паллиативные курсы ПХТ; срок наблюдения - 5 лет.
Умерли 6 больных, причем у 5 из них при гистологическом исследовании остаточного образования средостения был установлен фиброз: 1 больной (фиброз ООС диагностирован на операции) умер через 1 год от инфаркта миокарда, 5 больных - от рецидива и прогрессии заболевания в сроки от 4 месяцев до 4лет.
Сроки наблюдения за пациентами составили от 1года до 9 лет, из них 22 (63%) больных состоят под наблюдением от 5 до 9 лет.
Таким образом, удаление ООС у больных ЛГМ и ЛС представляется целесообразным, несмотря на возможность интра- и послеоперационных осложнений, т.к. в 51% наблюдений только благодаря операции удалось морфологически установить наличие опухолевого процесса и определить дальнейший план лечения. Радикальные операции выполнены у 94% больных с остаточными образованиями средостения и легких. В случае невозможности удаления остаточной опухоли выполняли её резекцию, а гистологическое исследование снимало все сомнения в характере резидуальных образований.
^ 2.3. Больные ЛГМ и ЛС, оперированные в рецидиве.
Данную группу составили 9 больных (ЛГМ - 7, ЛС - 2), у которых отмечался рецидив заболевания, и которым проводилось оперативное лечение с целью радикального удаление опухоли средостения и легкого или расширенной резекции опухолевого конгломерата для достижения значительного сокращения лимфатической инфильтрации. У всех больных до ПХТ отмечалось массивное опухолевое поражение средостения.
У 6 больных ЛГМ был диагностирован нодулярный склероз II типа, в одном случае гистологический вариант не удалось выявить. Распределение по стадиям было следующим: IIB – 2, IIIA – 1, IVB – 4. У двух пациентов ЛС была В - клеточная лимфосаркома, IVB ст. Всем больным до операции применялась комбинированная химиолучевая терапия, из них у 7 проводилось от 5 до 9 курсов ПХТ, у 2 – от 16 до 17 курсов.
Рецидив с поражением легкого обнаружен в 2 случаях, с поражением легкого и спинного мозга – 1, с поражением средостения – 1, с поражением легкого и средостения - в 5. Ранние рецидивы были у 6 больных, поздние: через 2, 3 и 12 лет у больных саркомой Ходжкина. Среди больных с ранними рецидивами в 1 случае (ЛГМ) рецидив был повторный, второй по счету.
Доминирующим в лечении рецидивов лимфатических опухолей должна быть химиолучевая терапия. В то же время, необходимо учитывать, что каждый следующий рецидив снижает шансы больного на долговременную выживаемость, а каждая новая противоопухолевая терапия чревата опасностью возникновения осложнений, которые существенно ухудшают качество жизни больных и даже приводят к летальному исходу. Оперативное вмешательство, направленное на удаление всего опухолевого очага или большей его части, необходимо включать в комплекс лечения лимфатических опухолей для достижения полноты ремиссии, а при её отсутствии для увеличения продолжительности жизни пациентов. Особенно это касается вовлечения легких. В одном из наблюдений у больной после проведения 17 курсов ПХТ и лучевой терапии удалось радикально удалить легкое, пораженное опухолью, после чего была достигнута полная ремиссия без последующей химиолучевой терапии. В двух других случаях больные с резекцией легкого погибли через 5-6 месяцев от осложнений проводимой ПХТ. На патологоанатомическом вскрытии опухолевого поражения в легком не обнаружено, т.е. хирургическое лечение было успешным.
В средостении рецидивы наблюдаются наиболее часто. Известно, что рецидивы после ПХТ чаще всего возникают в зонах первичного поражения [Поддубная И.В., 2001]. В наших наблюдениях в одном случае отмечался рецидив с поражением средостения, в 5-ти других – с поражением средостения и легкого. Первому больному (ЛГМ, нодулярный склероз II типа, II Вв ст.), учитывая локальный характер поражения, выполнено оперативное удаление опухоли средостения в 2003году. В дальнейшем, несмотря на интенсивную ПХТ по программам второй линии, ремиссии не удалось достичь, заболевание приняло непрерывно-рецидивирующий течение, но уже с поражением шейных лимфоузлов. До настоящего времени пациент жив, проводятся поддерживающие курсы ПХТ. Срок наблюдения более 5 лет.
При поражении средостения у большинства больных отмечено сращение части легкого (S3) с опухолью. И здесь необходимым условием правильной диагностики является краевая резекция легкого. В этой ситуации по данным литературы в 14-20% случаев подтверждается опухолевое прорастание участка легкого [Вишневский А.А., Адамян А.Д., 1977; Neef H., 1990].
В 5 наблюдениях отмечен рецидив с поражением средостения и легкого. Две пациентки погибли в послеоперационном периоде от острой дыхательной недостаточности вследствие присоединившихся легочных осложнений (пневмонии, плеврита) на фоне постлучевого фиброза легочной ткани. В одном из наблюдений был допущен ряд серьезных ошибок. Больной, перенесшей множество курсов ПХТ и лучевой терапии, с обширным поражением средостения и легкого, была показана паллиативная операция, т.е. удаление части опухоли. Проведение пульмонэктомии являлось тактической ошибкой.
Это наблюдение еще раз подчеркивает, что в каждом конкретном случае после проведенной химиолучевой терапии, необходимо оценивать состояние больного, особенно, функциональное состояние и резервные возможности сердечно-сосудистой и легочной систем, представлять распространенность опухолевого процесса, предвидеть возможные осложнения, и, исходя из этого, планировать объем операции. Выполнение комбинированных операций у больных с рецидивом заболевания, особенно сопряженных с обширным удалением легочной ткани, прошедших множество курсов ПХТ и лучевой терапии, представляет непосредственный высокий риск для их жизни, хотя и сопоставимый с угрозой рецидива опухолевого процесса.
Следующим 3 больным успешно проведены сочетанные операции: лобэктомии и удаление опухоли средостения. В большинстве случаев удается выполнить эти радикальные операции.
На операции, в связи с прорастанием опухоли, вынужденно резецированы: в 4-х случаях диафрагмальный нерв, в 1 – возвратный, в 1 – блуждающий, в 2 – перикард.
^ Интраоперационных осложнений не было
Интраоперационной летальности не отмечено.
Послеоперационные осложнения: пневмония – 4, плеврит –2, паралич диафрагмы - 6, парез голосовой связки- 2, пневмоторакс-1, сегментарные ателектазы – 2, несостоятельность швов культи правого главного бронха - 1, остаточная полость – 1, тромбоз внутренней яремной вены – 1.
Среди 9 больных живы 5. В 1 случае достигнута полная ремиссия, срок наблюдения - 4 года, в 4-х других - проводится химиотерапия, срок наблюдения от 8 месяцев до 5 лет. Погибли 4 больных: 2 – в послеоперационном периоде от легочных осложнений, 2 – (в ремиссии) через 5 месяцев после операции от осложнений ПХТ.
Таким образом, удаление рецидивной опухоли у больных ЛГМ и ЛС показано при локальных поражениях легкого и/или средостения. При обширном опухолевом процессе предпочтение нужно отдавать паллиативным резекциям.