Хирургические вмешательства в диагностике и терапии лимфатических опухолей средостения и легких 14. 00. 29 -гематология и переливание крови 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Автореферат |
СодержаниеРезультаты собственных исследований |
- Красняков Владимир Кириллович Совершенствование донорства крови и ее компонентов, 921.41kb.
- Прямое переливание крови (методические рекомендации), 154.15kb.
- Иммуногематологическая оценка методов гемокомпонентной терапии у онкологических больных, 340.82kb.
- Неопухолевые лимфаденопатии. 14. 00. 29 гематология и переливание крови, 1061.02kb.
- Обеспечение качества получения и клинического применения компонентов крови в субъекте, 404.49kb.
- кальцинированный аортальный стеноз-состояние системного гемостаза и реологических, 538.36kb.
- Молекулярно-генетическая природа первичных гемофагоцитарных лимфогистиоцитозов в россии, 381.26kb.
- Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении врожденных и приобретенных, 1375.99kb.
- Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике злокачественных опухолей, 485.88kb.
- Цитологические особенности вторичных миелодисплазий при лимфомах 03. 00. 25 гистология,, 526.98kb.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
I. Инвазивные методы диагностики лимфатических опухолей средостения
и легких.
- Пункционная биопсия «толстой срезающей иглой»
Трансторакальная пункционная биопсия опухоли передне-верхнего
средостения проведена 42 пациентам в возрасте от 21 до 66 лет (медиана -32 года). Соотношение мужчин/женщин – 19/23. В 35 из 42 случаев биопсия применялaсь для первичной диагностики опухолей средостения (I группа), в 7 – для уточнения диагноза у больных с подозрением на лимфатические опухоли, ранее получавших различные курсы химиолучевой терапии в других учреждениях (II группа).
Из 35 больных, которым проводилась первичная диагностика с помощью пункционной биопсии, диагноз удалось установить у 31 (89%). Более 70% приходилось на долю лимфатических опухолей (табл.2).
Таблица 2
Результаты пункционной биопсии первичных больных
(I группа)
| Верифицированные диагнозы | Первичные больные (35) | ||
| Число больных | пол | ||
| М | Ж | ||
| Лимфогранулематоз, | 9 + 4* (37%) | 6 | 7 |
| Лимфосаркома | 12 (34%) | 5 | 7 |
| Злокачественная тимома | 3(9%) | 1 | 2 |
| Рак тимуса | 2(6%) | 2 | |
| Гиперплазия тимуса | 5(14%) | 3 | 2 |
| ИТОГО | 35(100%) | 17 | 18 |
Примечание: * - диагноз ЛГМ установлен на торакотомии
Диагноз лимфогранулематоза (ЛГМ) установлен в 9 случаях, первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомы (ЛС) - в 10, Т-клеточной ЛС с поражением средостения - 2, злокачественной тимомы - 3, рака тимуса – 2, гиперплазии тимуса – 5. Остальные 4 больных были оперированы с радикальным удалением опухоли и последующей верификацией диагноза. Установлен ЛГМ, причем у 3-х пациентов - с саркоматизацией. Результативность метода в этой группе составила 89%.
В одном случае у больной с синдромом сдавления верхней полой вены, (диагноз: первичная В – крупноклеточная ЛС средостения высокой степени злокачественности), когда остро стоял вопрос о возможности развития тампонады сердца, терапия была начата через 2 часа после пункционной биопсии с последующим положительным эффектом. Это показывает, что в терапии неотложных состояний, обусловленных опухолью средостения, пункционный метод обеспечивает быструю диагностику и выбор адекватной терапии.
Одной из наиболее сложных проблем в диагностике лимфатических опухолей средостения является пересмотр диагнозов, ранее установленных без достаточного морфологического подтверждения в других лечебных учреждениях, у больных, прошедших различные курсы химиотерапии. Больных ЛГМ было 4, ЛС - 2, миеломная болезнь – 1 (табл.3). Ни у одного из 7 больных, которые получили от 1 до 8 курсов химиотерапии, при пункционной биопсии не удалось определить истинный диагноз опухоли. И только после хирургического удаления опухолевых масс выявляли морфологическую картину заболевания.
Таблица 3
Результаты пункционной биопсии у больных, получавших ПХТ (II группа)
| Заболевания | Число больных | Результаты пункционной биопсии | Результаты биопсии на торакотомии | Число Б больных |
| ЛГМ | 4 | Не установлен | ЛГМ ХНЗЛ* | 3 1 |
| ЛС | 2 | Не установлен | Злокачественная тимома Доброкачественная тимома | 1 1 |
| Миеломная болезнь | 1 | Нейрофиброма | Плазмоцитома | 1 |
Примечание: *- хроническое неспецифическое заболевание легкого
Среди 7 оперированных больных у 3-х подтвержден диагноз ЛГМ, у остальных удалось установить совсем иные заболевания, чем были до хирургического вмешательства: злокачественную тимому, доброкачественную тимому, солитарную плазмоцитому средостения, хроническое неспецифическое заболевание легкого. Несмотря на малое число наблюдений (7 больных), наш опыт свидетельствует о неэффективности пункционной биопсии у данной категории больных.
Осложнение при биопсии наблюдалось в одном случае (2,8%) в группе первичных больных: у 1 больной возник гемоторакс, потребовавший плевральной пункции (эвакуировано 80 мл крови).
Усовершенствованная нами методика пункционной биопсии коренным образом отличается от стандартных методик, описываемых в литературе [Петерсон Б.Е., Никора П.И., 1977; Глушко В.Р., 1980; Ben-Yehuda D. et al.,1996; Pappa V. et al., 1996; Sklair-Levy M. et al. 1998; de Kerviler E. et al., 2000]. Проведение именно множественных пункций (до 15-18 раз) из одной точки в разных направлениях обеспечивает высокую информативность метода, а выполнение исследования под контролем УЗИ в режиме реального времени делает его достаточно безопасным вмешательством.
При остаточных образованиях средостения в случае отрицательного результата пункционной биопсии, делать окончательное заключение об отсутствии опухоли сомнительно, т.к. из-за развившегося фиброза островки опухолевой ткани могут не попасть в зону действия иглы, а, значит, результаты исследования могут оказаться ошибочными. В этих случаях показана торакоскопическая биопсия или оперативное удаление образования.
Таким образом, метод биопсии медиастинальной опухоли «толстой
срезающей иглой» позволяет получить из глубины опухолевой ткани количество материала достаточное для проведения многочисленных (морфологических, молекулярных и цитогенетических) исследований для первичного установления диагноза. Метод показан при медиастинальной опухоли, размерами не менее 5см в диаметре (для размаха иглы при пункции в разных направлениях), выбухающей в плевральную полость, и непосредственно примыкающей к передней грудной стенке.
Трансторакальная пункционная биопсия в диагностике лимфатических опухолей средостения и легких у больных после проведения ПХТ не позволяет установить правильный диагноз. Поэтому у данной категории больных этот метод исследования не показан.
1.2. Медиастиноскопия
Медиастиноскопия проводилась больным, у которых при компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости выявлялось увеличение паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов. Исследованы 39 пациентов, которым была выполнена медиастиноскопия с целью верификации диагноза. Возраст больных колебался от 15 до 79 лет (медиана -37лет). Мужчин было 17, женщин – 22. Первичных - 30 больных (I группа). Показанием к проведению данного исследования являлась впервые выявленная внутригрудная (паратрахеальные, трахеобронхиальные узлы) лимфаденопатия с различной степенью выраженности клинических проявлений. II группа – 9 пациентов с ранее установленными лимфатическими опухолями, получившие различные курсы ПХТ, но с сохраняющимися увеличенными медиастинальными лимфоузлами. Медиастиноскопия проводилась им с целью подтверждения сохраняющейся болезни, выявления рецидива или обнаружения другого заболевания.
Среди 30 больных I группы диагноз удалось установить у 28, из них в 11 (37%) случаях обнаружены лимфатические опухоли: в 7 - ЛГМ, в 4 – ЛС (табл.4). У остальных 17(57%) больных выявлены неопухолевые заболевания: в 11 случаях – саркоидоз Бека, в 5 – туберкулез, в 1 – гиперплазия тимуса. У 2 (6%) больных обнаружены метастазы рака почки и легкого. В 2 случаях результаты биопсии были неинформативными, что потребовало переход на торакоскопию в одном случае и торакотомию в другом. Установлены ЛГМ и ЛС.
Таблица 4
Результаты биопсии путем медиастиноскопии у первичных больных
(I группа)
| Верифицированные диагнозы | Первичные больные (30) | |||
| Число больных | пол | конверсия | ||
| М | Ж | |||
| Лимфогранулематоз | 7 (24%) | 2 | 5 | Торакоскопия 1 |
| Лимфосаркома | 4(13%) | 3 | 1 | Торакотомия 1 |
| Саркоидоз | 11(37%) | 2 | 9 | |
| Туберкулез | 5 (17%) | 1 | 4 | |
| Гиперплазия тимуса | 1(3%) | | 1 | |
| Метастазы рака почки | 1(3%) | | 1 | |
| Метастазы рака легкого | 1(3%) | 1 | | |
| ИТОГО | 30 (100%) | 9 | 21 | 2 |
Биопсийный материал для гистологического исследования при проведении медиастиноскопии обычно представлен участками лимфатического узла, измененной клетчаткой переднего средостения, частью вилочкой железы. Во всех случаях биоптат подвергали срочному гистологическому исследованию и диагностическую процедуру не заканчивали, пока не получали положительный результат. Если морфологический ответ не соответствовал характеру патологического процесса в средостении, данным клинической картины, тогда переходили на другие методы исследования, такие как торакоскопия или торакотомия. Из 30 больных только у 2 материал был неинформативным, и медиастиноскопия сменялась конверсией. Результативность метода в I-й группе составила 93%.
Вторая группа из 9 больных была представлена следующими заболеваниями: ЛГМ - 4 больных, В- и Т-клеточные ЛС - 3, лимфобластная ЛС -1, зрелоклеточная лимфома -1 (табл.5).
Таблица 5
Результаты биопсии путем медиастиноскопии у больных, получавших ПХТ
(II группа)
| Заболевания | Число больных 9 | Результаты биопсии | |||
| пол | |||||
| М | Ж | Рецидив | Ремиссия | Конверсия | |
| Лимфогранулематоз | 3 | 1 | 2 | 2 | Торакоскопия 2 Торакотомия 1 |
| Крупноклеточные лимфосаркомы | 3 | | 2 | 1 | Торакоскопия 1 |
| Лимфобластная лимфосаркома | 1 | | 1 | | |
| Зрелоклеточная лимфома | 1 | | | 1 | |
| ИТОГО | 8 | 1 | 5 | 4 | 4 |
Больные получили различные курсы химиолучевой терапии и до недавнего времени находились в ремиссии. В связи с ухудшением состояния и увеличением внутригрудных лимфоузлов не исключалась вероятность рецидива или другого заболевания. Среди 9 больных удалось выявить в 5 случаях рецидив заболевания, в 4 – ремиссию. В 4 случаях медиастиноскопия дополнялась торакоскопией или торакотомией, в связи с сомнениями в диагнозе, а именно, обнаружением фиброза, некроза в биопсийном материале. У 3 - изменения, выявленные на медиастиноскопии, соответствовали изменениям, обнаруженным на торакоскопии, что подтверждало ремиссию. Лишь у 1 больного на медиастиноскопии не удалось установить рецидив заболевания, который был подтвержден на торакотомии. Осложнений на медиастиноскопии не отмечено. Результативность метода в этой группе – 89%.
Среди 39 больных, подвергшихся медиастиноскопии, у 36 удалось получить достоверное заключение. В 3 случаях биопсийный материал был малоинформативен, и медиастиноскопия сменялась торакоскопией или торакотомией. Результативность метода в целом составила 92%. Медиастиноскопия рассматривается как менее инвазивный, по сравнению с торакоскопией и торакотомией и достаточно информативный метод с целью верификации диагноза при увеличенных лимфатических узлах паратрахеальной, трахеобронхиальной областей переднего средостения, как у первичных больных, так у больных лимфатическими опухолями, прошедших химиолучевую терапию. При медиастиноскопии дифференциальная диагностика у первичных больных в 90% случаев проводилась между лимфатическими опухолями средостения, саркоидозом и туберкулезом.
Таким образом, медиастиноскопия показана для установления диагноза у первичных больных внутригрудными лимфаденопатиями, с целью подтверждения рецидива у больных с лимфатическими опухолями средостения после проведения ПХТ и/или лучевой терапии, при дифференциальной диагностике между лимфатическими опухолями средостения и опухолями другого генеза.
1.3. Торакоскопия
Больным с подозрением на лимфатические опухоли средостения и легких произведено 85 диагностических торакоскопий. Одной больной торакоскопия проводилась дважды. Среди пациентов: женщин -41, мужчин - 43. Возраст их колебался от 15 до 72 лет, медиана- 34 года. Все больные в зависимости от проводимого лечения были разделены на 2 группы. I группа - 53 больных, которым проводилась первичная диагностика лимфатических опухолей средостения и легких; II группа - 31 пациент, с ранее выявленными лимфатическими опухолями средостения и легких, после различных курсов ПХТ. Для них торакоскопия проводилась с целью подтверждения сохраняющейся болезни, выявления рецидива или обнаружения другого заболевания.
Среди 53 первичных больных большинство (68%) составляли пациенты ЛГМ и ЛС (табл.6). У остальных выявлены разные заболевания, которые, как показали наши исследования, наиболее часто присутствуют в дифференциальной диагностике лимфатических опухолей средостения и легкого. Такие злокачественные новообразования как рак тимуса, злокачественная тимома, метастазы рака легкого в средостение, злокачественная тератома установлены у 7 (14%) больных, для которых характерна была сходная симптоматика, клиническое течение и рентгенологическая картина, что нередко оказывалось причиной установления ошибочных диагнозов на предыдущих этапах исследования. Поэтому, при любых сомнениях в достоверности диагноза необходимо применять диагностическую торакоскопию.
Таблица 6
Результаты торакоскопической биопсии опухоли средостения и легких
у первичных больных (I группа).
| Верифицированные диагнозы | Первичные - 53* больных (исследований - 54) | |||
| Число больных | пол | Переход на торакотомию | ||
| М | Ж | |||
| Лимфогранулематоз, | 18 (33%) | 7 | 11 | 2 |
| Лимфосаркома | 19 (35) | 9 | 10 | 2 |
| Гиперплазия тимуса | 3(5%) | 1 | 2 | |
| Рак тимуса | 2 (4%) | 2 | | |
| Злокачественная тимома | 2 (4%) | 2 | | |
| Рак легкого | 2 (4%) | 2 | | |
| Злокачественная тератома | 1(2%) | 1 | | |
| Злокачественная мезотелиома | 1(2%) | 1 | | |
| Киста перикарда | 1(2%) | | 1 | |
| Реактивный плеврит | 2(4%) | 1 | 1 | |
| Диагноз не установлен | 3(5%) | 2 | 1 | 2 |
| ИТОГО | 54 | 28 | 26 | 6 |
* - одной больной торакоскопия проводилась дважды
В 38 (70%) случаях выполнялось срочное гистологическое исследование с целью подтверждения факта наличия опухоли во взятом материале. У 6 (16%) их них возникла необходимость повторных биопсий в ходе операции, вследствие неинформативности исследуемого материала, т.е. каждый шестой больной после срочной биопсии нуждался в проведении повторной биопсии. В случае невозможности морфологической верификации диагноза при ограниченном опухолевом процессе, который локализовался в средостении или в легком, показан был переход на торакотомию и удаление новообразования.
В 48 (89%) случаях, благодаря торакоскопии, удалось получить достаточный материал для морфологического исследования и установить правильный диагноз. У 6 больных потребовался переход на торакотомию (конверсия) для окончательной верификации диагноза. В 4 случаях из них конверсия осуществлялась сразу после торакоскопии. Причинами конверсии являлись выраженный спаечный процесс плевральной полости у одного больного и невозможность морфологической верификации на торакоскопии (фиброз, некроз) у 3-х других. Остальные 2 больных были оперированы через 1 – 2 недели после диагностической торакоскопии вследствие малого количества и неинформативности биопсийного материала. У 3 из 6 больных, в связи с невозможностью получить достоверную информацию о характере новообразования, было принято решение об оперативном удалении всего массива первичной опухоли с диагностической и лечебной целью.
В число первично диагностируемых больных были включены 6 пациентов, которым на основании трансторакальной пункционной биопсии опухоли средостения и трансбронхиальной пункционной биопсии (на фибробронхоскопии) легкого установлены ЛГМ и ЛС и проведены 1 – 2 курса химиотерапии. В 4 случаях первичное установление диагноза и проведение химиотерапии было осуществлено в других лечебных учреждениях без четкой морфологической верификации диагноза. При торакоскопии у больного с диагнозом ЛС выявлена злокачественная тимома, а у 3 больных с ранее установленным ЛГМ диагноз не удалось верифицировать. У 2-х больных с учетом положительного эффекта на первых двух ранее проведенных курсах ПХТ терапия была продолжена по прежней схеме. У третьей больной, в связи с локальным поражением верхней доли левого легкого, произведена торакотомия, верхняя лобэктомия. Установлено хроническое неспецифическое заболевание легкого.
У 2 больных с ЛС пункционная биопсия осуществлялась в ГНЦ РАМН по разработанной методике. В обоих случаях подтвержден предполагаемый диагноз первичная медиастинальная В-клеточная ЛС и терапия продолжена.
На торакоскопии в 44 (81%) случаях отмечено поражение лимфоузлов средостения, в 8 (14%) - сочетанное поражение лимфоузлов средостения и/или плевры и/или ткани легкого. Изолированное поражение ткани легкого и плевры выявлено по 1 (1,8%) случаю каждый.
Отмечено 1 (1,8%) интраоперационное осложнение с летальным исходом у больного с массивной опухолью средостения (злокачественная мезотелиома), прораставшей в легкое, перикард, грудную стенку, с синдромом сдавления верхней полой вены. При наложении пневмоторакса произошла остановка сердечной деятельности, вероятно, вследствие смещения средостения.
Результативность торакоскопии при первичной диагностике лимфатических опухолей средостения и легкого составила 89%.
II группа - 31 пациент с лимфатическими опухолями средостения и легких, прошедший различные курсы химиолучевой терапии (табл.7). Среди них: 21 больной ЛГМ, 9 - В- и Т- клеточной ЛС и один - зрелоклеточной лимфомой. Только у 24 (77%) пациентов на торакоскопии удалось окончательно установить диагноз. Это стало возможным, вследствие полноценного осмотра и безопасного выполнения биопсии с последующим морфологическим исследованием. В остальных 7 случаях показан был переход на торакотомию. Причиной конверсии у 2 больных был тотальный адгезивный плеврит, у 3 - определялся фиброз при неоднократных попытках биопсий, и у 2 - невозможность технически выполнить резекцию легкого с помощью аппарата ENDO-GIA, вследствие патологически измененного (инфильтрация) участка его паренхимы.
Таблица 7
Результаты торакоскопической биопсии у больных, получавших ПХТ
(II группа)
| Результаты биопсии | Заболевания | ИТОГО | ||
| ЛГМ | ЛС | Зрелоклеточная лимфома | ||
| Рецидив | 10(1*) | 2 | | 12 |
| Прогрессия | 2(1**) | 2 | | 4 |
| Ремиссия: -фиброз -пневмония -ТБС -рак легкого -гиперплазия тимуса | 3(2*) 5(1*) | 2(1*) 1 1 1 | 1* | 14 |
| Частичная ремиссия | 1(1*) | | | 1 |
| ИТОГО | 21 | 9 | 1 | 31 |
Примечание: * - случаи перехода на торакотомию.
**- случай выявления прогрессии ЛГМ + ТВС
При выявлении фиброза ткани легкого или узлов средостения на торакоскопической биопсии, окончательная диагностика на этом не заканчивалась. Результаты проведенных оперативных вмешательств показали, что среди 3 больных, у которых на торакоскопии при гистологическом исследовании подтверждался фиброз, на торакотомии в 1 случае обнаружена остаточная опухоль. Несмотря на, казалось бы, убедительные данные об отсутствии опухолевого процесса, возникшие сомнения необходимо решать на торакотомии.
У 22 (71%) больных выполнялось срочное гистологическое исследование опухоли средостения, легкого, участка плевры. В остальных случаях биопсийный материал исследовался в плановом порядке. Рецидив с поражением легкого обнаружен в 5 случаях; с поражением средостения – 3; легкого и средостения – 2; плевры и перикарда -1; легкого, средостения и плевры -1. Из 12 больных с рецидивом заболевания у 9 подтверждался ранний рецидив, у 3 рецидив возник через 2, 10, 12 лет после химиолучевой терапии по поводу ЛГМ. Среди 4 больных, у которых отмечалась прогрессия заболевания, у 3 выявлено поражение легкого, у 1 – средостение.
Из 16 больных, в связи с установлением рецидива и прогрессии основного заболевания, у 11 (69%) выявлено поражение легочной ткани, у 2 (18%) из них обнаружены локальные поражения: ателектаз доли, сегмента. Несмотря на высокий риск проведения торакоскопии у данной группы больных (адгезивный плеврит, внутриплевральное кровотечение), в большинстве случаев удавалось осуществить исследование без серьезных интраоперационных осложнений.
С целью исключения вторичной опухоли биоптат получали из нескольких участков пораженного отдела или органа. Рак легкого выявлен у 2 (6%) больных крупноклеточной анаплазированной ЛС и зрелоклеточной лимфомой, причем в 1 случае показан был переход на торакотомию, вследствие адгезивного плеврита.
Дифференциальная диагностика в большинстве случаев проводилась между рецидивом основного заболевания и инфекционным процессом. Среди выявленных 7 случаев пневмоний 5 протекали атипично и были вызваны Pneumocysta carinii, а также герпес-вирусами: цитомегаловирусом (CMV), Эпштейна-Барр (EBV), вирусом простого герпеса (HSV), что подтверждалось иммуногистохимическими методами с помощью моноклональных антител к вирусному антигену. Наряду с этим в выявлении этиологического фактора дополнительно применяли микробиологические и вирусологические исследования. У 2 больных обнаружен туберкулез, который проявлялся экссудативным плевритом и гипертермией.
Осложнений на торакоскопии во II группе пациентов не отмечено. В послеоперационном периоде в одном случае наблюдался ограниченный плеврит, который удалось купировать антибактериальной терапией и дренированием плевральной полости. Результативность торакоскопии у больных после химиолучевой терапии составила 77%.
Таким образом, торакоскопия как малоинвазивная хирургическая операция занимает одно из основных мест в диагностике лимфатических опухолей средостения, плевры и легких, особенно, у первичных больных. Во всех случаях количество биопсированного материала было достаточно для цитологического, гистологического, иммунофенотипического, цитогенетического и молекулярного исследований. На торакоскопии в обязательном порядке должно проводиться срочное гистологическое исследование. При неинформативности проводимого исследования показан переход на торакотомию.
Торакоскопия показана для:
- морфологической верификации лимфатических опухолей средостения и легкого;
- оценки характера и распространенности опухолевого процесса при лимфатических опухолях средостения и легкого;
- решения вопроса о необходимости оперативного удаления ограниченной лимфатической опухоли средостения и легкого;
- уточнения диагноза с целью подтверждения сохраняющейся болезни, выявления рецидива или обнаружения другого заболевания у больных с лимфатическими опухолями средостения и легкого, прошедших ранее химиолучевую терапию;
- выявления сопутствующих инфекционных осложнений, не диагностируемых иными методами.