кальцинированный аортальный стеноз-состояние системного гемостаза и реологических свойств крови при различных клинических проявлениях заболевания   14. 00. 06 Кардиология 14. 00. 29 Гематология и переливание крови    

Вид материала

Автореферат

Содержание Научные руководители Ройтман Евгений Витальевич Джанашия Платон Харитонович Общая характеристика работы Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Положения, выносимые на защиту Внедрение в практику. Возможная область применения Публикации и выступления. Объем и структура диссертации. Основное содержание работы Таблица 1 Показатели тяжести аортального стеноза по данным 2ДЭХОКГ-исследования. 2. Общеклинические методы исследования 3.Гематологическое исследование 4. Изучение липидного спектра. Основные результаты исследования Таблица 2 Клинические проявления у больных КАС, РБС, ИБС Группа кас ... Полное содержание

Подобный материал:

• Красняков Владимир Кириллович Совершенствование донорства крови и ее компонентов, 921.41kb.
• Прямое переливание крови (методические рекомендации), 154.15kb.
• Специальность: 051301 общая медицина, 70.4kb.
• Обеспечение качества получения и клинического применения компонентов крови в субъекте, 404.49kb.
• Неопухолевые лимфаденопатии. 14. 00. 29 гематология и переливание крови, 1061.02kb.
• Цитологические особенности вторичных миелодисплазий при лимфомах 03. 00. 25 гистология,, 526.98kb.
• Рабочая учебная программа по дисциплине Гематология Для специальности, 174.73kb.
• Молекулярно-генетическая природа первичных гемофагоцитарных лимфогистиоцитозов в россии, 381.26kb.
• Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении врожденных и приобретенных, 1375.99kb.
• Методика и техника переливания крови и ее компонентов, 440.57kb.

На правах рукописи

БЫКОВА АННА ЮРЬЕВНА

 

КАЛЬЦИНИРОВАННЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ-СОСТОЯНИЕ СИСТЕМНОГО ГЕМОСТАЗА И РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

14.00.06 – Кардиология

14.00.29 – Гематология и переливание крови

 

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009 

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,
профессор                                                  Карпова Нина Юрьевна


доктор биологических наук                          Ройтман Евгений Витальевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,
профессор                                                   Джанашия Платон Харитонович  

доктор медицинских наук,
профессор                                                  Самсонова Наталья Николаевна


Ведущая организация:

Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента РФ


Защита состоится «15» июня 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1


Автореферат разослан «13» мая 2009 года


Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор                             А.К. Рылова

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы.

В структуре заболеваний сердца у пожилых пациентов пороки аортального клапана составляют более 25%, занимая 3 место по распространенности после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС) [Андропова А.В.,2005; Iung B,2002; Rajamannan N.M.,2007; Roberts W.C.,2008]. Среди них кальцинированный аортальный стеноз (КАС) занимает особое место, являясь не только самым частым органическим поражением клапанов (более 80%), но и самой частой причиной проведения протезирования клапанов сердца в старшей возрастной группе. [Baumgartner H.,2004;Garcia D.2005;Antonini-CanterinF., 2005; Ramaraj R.,2008] С увеличением среднего возраста человеческой популяции частота встречаемости КАС среди лиц старше 80 лет достигает более 8% - 10%. [Карпова Н.Ю., Рашид М.А. и др.,2007 ;Rosenhek R., 2003; Novaro G.M.,2004; Faggiano Р.,2006]. Основным патогенетическим звеном аортального стеноза любой этиологии, определяющим характер клинической картины, выраженность нарушений гемодинамики, показания к оперативному лечению и прогноз пациентов является тяжесть аортального порока. [Deeb N. Salem, 2001; Chan K.L.,2003; Carabello B.A., 2004; O’Brien K.,2006; Pellica P.A.,2005; ACC/AHA.,2008]. Наличие механической обструкции изгнанию крови из левого желудочка в аорту способствует развитию и прогрессированию нарушений в системе гемостаза и гемореологии (СГиГ), на выраженность которых при КАС также оказывают влияние пожилой возраст пациентов и наличие сопутствующих заболеваний. Наряду с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), среди ведущих причиной смерти больных КАС наиболее часто в литературе упоминаются тромботические состояния. [Шостак Н.А.,2006; James V Talano,2007; Catherine M. Otto,2008]. В отечественной [Джанашия П.Х,1988; Дементьева И.И.,2006; Гончарова Н.С.,2008,] и зарубежной [Goldsmith et al.,2000; Vincentelli A.,2003; Sadler J. Evan, 2003; Kazunori Yoshida., 2006] литературе представлено изучение отдельных аспектов системы свертывания крови преимущественно при ревматической болезни сердца (РБС). В то же время, частота нарушений СГиГ у больных КАС остается малоизученной.


В связи с этим целью исследования явилось изучение состояния системного гемостаза и реологических свойств крови у больных кальцинированным аортальным стенозом.


Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости тромбоэмболических и геморрагических осложнений у больных кальцинированным аортальным стенозом по данным ретроспективного анализа.
   

2. Провести клинико-лабораторные сопоставления состояния тромбоцитарного звена гемостаза у больных с различными клиническими проявлениями кальцинированного аортального стеноза.
   

3. Оценить состояние эндотелий-зависимого звена гемостаза по данным количественного определения фактора фон Виллебранда в зависимости от степени тяжести кальцинированного аортального стеноза.
   

4. Изучить показатели вязкости плазмы и крови, гематокрита с учетом липидного профиля при различных клинических проявлениях и ассоциированных состояниях у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом.
   

Научная новизна

1. Впервые представлен анализ системного гемостаза и реологических свойств крови у больных с кальцинированным аортальным стенозом. При этом нарушение вязкостных свойств крови и плазмы определено у 100% больных КАС, повышение концентрации фибриногена - в 22%, фактора Виллебранда - в 82%, усиление АДФ-агрегации - лишь в 2,3% случаев.
   
2. Впервые состояние системного гемостаза и гемореологии у больных КАС изучено в зависимости от клинических проявлений порока, показателей внутрисердечной гемодинамики и ассоциированных состояний. Выявлено, что повышение вязкости плазмы достоверно ассоциировалось с тяжестью аортального стеноза (r=0,027; p=0,011), наличие стенокардии - с повышением уровня фибриногена (р=0,03), а головокружений - со снижением вязкости плазмы (р=0,005). Ассоциированные состояния и функциональный класс недостаточности кровообращения на показатели системы гемостаза и гемореологии достоверного влияния не оказывали.
   
3. Впервые изучена взаимосвязь показателей системы гемостаза и липидного профиля больных аортальным стенозом. Показано, что в отличие от пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых наличие дислипидемий сопровождалось достоверным повышением гематокрита и увеличением вязкости крови в артериальном русле, при кальцинированном аортальном стенозе взаимосвязи липидного спектра и системы гемостаза и гемореологии не выявлено, что может отражать преимущественно «нелипидный» характер влияния дислипидемий на систему свертывания крови при аортальном стенозе у пожилых.
   

Практическая значимость

1. У подавляющего больных выявлены нарушения реологических свойств крови и дисфункция эндотелия сосудов, что диктует необходимость исследования при КАС концентрации фактора Виллебранда, вязкости плазмы и крови для проведения комплексной оценки тромбогенного риска.
   
2. Показана ассоциация параметров реологических свойств крови с тяжестью аортального порока, в связи с чем комплексное обследование системы свертывания крови можно рекомендовать для включения в программу динамического наблюдения за больными кальцинированным аортальным стенозом.
   

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование больных КАС установило изменения системы гемостаза и гемореологии у подавляющего большинства больных.
   
2. Выявлены особенности ассоциации параметров системы свертывания крови с различными клиническими проявлениями аортального порока сердца. Так, стенокардия сочеталась с повышением концентрации фибриногена (р=0,03), ночное диспноэ – с уменьшением вязкости крови при низких (75 с^-1) скоростях сдвига (р=0,04), головокружения – со снижением вязкости плазмы (р=0,005) и удлинением АЧТВ (р=0,02).
   
3. Среди показателей системы свертывания крови наиболее значимым оказалась вязкость плазмы, повышение которой в группе кальцинированного аортального стеноза ассоциировалось с повышенной массой тела (r=0,4; p=0,009), увеличением вязкости крови при всех скоростях сдвига (р<0,05), а также с усилением тяжести аортального стеноза (r=0,027; p=0,011).
   

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ГКБ № 55 и №51 г. Москвы. Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, а также в рамках лектория «Школы ревматолога» для врачей г. Москвы.

Возможная область применения – кардиология, терапия, кардиохирургия.


Апробация диссертации. Состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ Росздрава совместно с Московским Городским Ревматологическим центром, терапевтическими отделениями ГКБ № 1, ГКБ № 55 (Москва, сентябрь 2008).


Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них – 3 в центральной печати.

Материалы диссертации были обсуждены и доложены на конкурсе молодых ученых в рамках IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, февраль 2009г.), съездах Всероссийского научного общества кардиологов (Москва, 2006 – 2007 гг.).


Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя; иллюстрирована 1 клиническим примером, 71 таблицей и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 65 отечественных и 295 зарубежных источников.


Основное содержание работы

Клиническая характеристика больных и дизайн исследования

Работа выполнялась на протяжении 2004-2008гг. на клинической базе кафедры факультетской терапии имени академика А.И. Нестерова лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой - д.м.н. проф. Шостак Н.А.) в ГКБ № 55 (главный врач - д.м.н. проф. Румянцев О.Н.).

Обследовано 97 больных: 21 (21,6%) мужчина и 76 (78,4 %) женщин в возрасте от 65 до 95 лет.

Основную группу (КАС) составили 50 пациентов с кальцинированным аортальным стенозом, из них 12 (24%) мужчин и 38 (76%) женщин.

В качестве сравнения использовались две группы. Группа больных РБС включала 17 пациентов - 3 (17,6%) мужчин и 14 (82, 4%) женщин в возрасте от 65-85 лет с изолированным либо преобладающим аортальным стенозом и наличием в анамнезе перенесенной острой ревматической лихорадки.

Группа ИБС была представлена 30 пациентами – 6 (20%) мужчин и 24 (80%) женщины, не имевших изменений клапана аорты по данным 2ДЭхоКГ-исследования.

Все группы пациентов были сопоставимы по возрасту и полу.

Общими критериями исключения из исследования являлись: выраженные симптомы недостаточности кровообращения (IV ФК по NYHA); системные заболевания соединительной ткани; наследственные и приобретенные заболевания крови (гемофилии, лейкозы, коагулопатии, тромбофилии, острый ДВС-синдром); сахарный диабет; хроническая почечная недостаточность; заболевания гепатобилиарной системы; онкологическая патология, инфекционные заболевания.

Методы обследования

1. Допплер-эхокардиографическое исследование (2ДЭхоКГ). Проведено всем пациентам для изучения состояния клапанного аппарата сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики на эхокардиографе фирмы «Toshiba» (Япония) в двухмерном режиме с использованием цветного доплеровского картирования.

В соответствии с алгоритмами ESC (2002), АСС/АНА (2006) и результатами работ Otto С. и соавт. (2002) для постановки диагноза аортального стеноза и оценки его тяжести использовались следующие 2ДЭхоКГ-показатели (табл. 1): 1) систолическое раскрытие створок аортального клапана; 2) максимальный градиент давления на аортальном клапане; 3) максимальная скорость потока на аортальном клапане.

Таблица 1

Показатели тяжести аортального стеноза

по данным 2ДЭХОКГ-исследования.

Показатель	Степень
	I	II	III
Систолическое раскрытие створок аортального клапана (мм), норма > 18 мм	15 - 12	12 - 8	<8
Площадь аортального отверстия (см3), норма >2,0	>1,5	1,0 – 1,5	< 1,0
Средний градиент давления на клапане аорты (мм рт. ст.), норма < 10	< 25	25 – 40	> 40
Максимальная скорость потока крови на аортальном клапане (м/сек), норма 1,0 – 1,7	<3,0	3,0 – 4,0	> 4,0
Индекс клапанного отверстия, см2/м2	–	–	< 0,6

2. Общеклинические методы исследования

Клинический анализ крови проводился с помощью гематологического автомата «ABX Micros 60» (Франция; 2004г).

Биохимический анализ крови, включающий общий белок и белковые фракции, общий билирубин, мочевину, креатинин, глюкозу крови проводился в биохимической лаборатории на автоматическом анализаторе «Abbot Aeroset LNO9D05-01» (Япония, 2002г.).


3.Гематологическое исследование включало определение у 97 пациентов одномоментного исследования показателей коагулограммы на двухканальном оптико-механическом коагулометре АПГ2-02-ЭМКО (Гормедтехника, Россия,1998г.в.):

- концентрации фибриногена с помощью хронометрического метода Клауса,

-Международного нормализованного отношения (МНО) по методу Квика с использованием тест – набора «Ренампластин»

-Активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с помощью АЧТВ-теста и активатора коалина;

-содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) определялось путем феналтролинового теста;

-фибринолиза по времени лизиса эуглобулиновых сгустков (методом Ковальского-Копека-Ниверовского, 1998).

Исследование тромбоцитарного звена гемостаза проводили по методу Борна с использованием агрегометра (двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов/счетчика 230LA, НПФ Биола, Россия, 2005г.), результаты анализировались на персональном компьютере с помощью прилагаемого программного обеспечения (ПРОГРАММА AGGR Версия 2.20.). В качестве индуктора агрегации использовался раствор АДФ в концентрации 5мкМ.

Определение фактора Виллебранда проводилось количественным методом по Evans и Osten, в модификации Б. Ф. Архипова, Л. 3. Баркагана, Л. В. Марамзиной (1982), с использованием отмытых и формалинизированных донорских тромбоцитов.

Исследование реологических свойств крови включало определение:

-гематокрита методом скоростного центрифугирования (12000 об/мин) в капиллярах,

- вязкости плазмы и крови с использованием ротационного вискозиметра АКР-2 (Россия, 2005г.), при скоростях сдвига от 300 до 10с^-1 (вязкость крови), и при 100с^-1 (вязкость плазмы).

4. Изучение липидного спектра. Включало показатели общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и липопротеина (а) – ЛП(а). Производился также расчет индекса атерогенности (ИА) и показателя ОХ / ХС ЛПВП. Исследование выполнено на автоматическом биохимическом анализаторе MARS, производство Infopia (Южная Корея). Определение ОХ и ТГ выполнялось ферментативными методами с использованием реактивов фирмы HUMAN (Германия). ХС ЛПВП определялся ферментативным методом после осаждения ЛПНП и ЛПОНП под влиянием фосфовольфрамовой кислоты в присутствии ионов магния. Концентрация ХС ЛПНП вычислялась по формуле: ОХ-Тг/2,2 - ХС ЛПВП. Концентрация ХС ЛПОНП вычислялась по формуле Фридвальда: триглицериды /5. Индекс атерогенности вычислялся по формуле И.И. Климова: (ОХ – ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП. Определение ЛП (а) произведено иммуно-турбодиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе Express plus фирмы Bayer (Германия), с использованием реактива фирмы Diasys (Германия), с фотометрической оценкой выраженности реакции между антигенами сыворотки больного и специфическими антителами. При оценке качественных изменений липидного спектра учитывались рекомендации ВНОК (2005).

Статистическая обработка результатов

Проводилась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программы Statistica 6,0 (StatSoft, США). При нормальном распределении признаков вычисляли среднюю арифметическую (М) и стандартное отклонение, а также применяли критерий Стьюдента и дисперсионный анализ ANOVA. При распределении отличающемся от нормального вычисляли медиану, верхний и нижний квартили, критерий Манна–Уитни с проведением анализа Краскела–Уоллиса. Различия в группах по качественному признаку оценивались с помощью критериев Фишера и χ². Различия считались статистически достоверными при вероятности α-ошибки менее 5% (р<0,05).


Основные результаты исследования

В соответствии с поставленной целью исследования, нами был проведен комплексный анализ показателей реологических свойств крови и системного гемостаза в сопоставлении с клиническими проявлениями в группах больных КАС, РБС и ИБС.

Основными симптомами у обследованных больных явились одышка, боли в сердце и головокружения (табл.2). В группе КАС одышка встречалась у 98% больных, что отражает ранние проявления ХСН, причем длительность ее существования в 52% случаев превышала 5 лет, а у 20% больных присутствовали пароксизмы ночного диспноэ. Боли в сердце встречались у 84% больных, причем лишь в 40% они носили характер стенокардии, во всех остальных случаях являясь кардиалгиями. Головокружения имелись у половины больных основной группы, по времени существования они распределились примерно одинаково и в наибольшем проценте (22%) провоцировались физической нагрузкой.

Таблица 2

Клинические проявления у больных КАС, РБС, ИБС

ПАРАМЕТРЫ	ГРУППА КАС N (%)	РБС(II) N (%)	ИБС(III) N (%)
Одышка в целом:	49(98)	17(100)	25(83,3)
-менее 2 лет	21(42)	4(23,5)	11(36,7)
-более 2 лет	28(56)	13(76,5)	14(46,7)
Пароксизмальная ночная одышка	10(20)	5(29,4)	2(6,7)
Боли в сердце в целом:	42(84)	10(58,8)	27(90)
-менее 5 лет	18(36)	2(11,8)	14(46,7)
-более 5 лет	24(48)	8(47,1)	13(43,3)
Характер -кардиалгия	22(44)	3(17,6)	14(46,6,)
-стенокардия	20(40)	7(41,2)	13(43,3)
Головокружения в целом	25(50)	6(35,3)	21(70)
-менее 3 лет	12(24)	4(23,5)	6(20)
-более 3 лет	13(26)	8(47,1)	17(56,7)
Провоцирующие факторы -повышение АД	8(16)	3(17,6)	9(30)
-ортостатические	6(12)	1(5,9)	1(3,3)
-физическая нагрузка	11(22)	6(35,3)	6(20)

Стенокардия с одинаковой частотой и продолжительностью отмечалась в группах ИБС (43,3%), КАС и РБС (40% и 41,2%). В то же время одышка, как проявление ХСН, ранее всего появлялась в группе РБС, демонстрируя, раннюю декомпенсацию сердечной деятельности у пациентов с ОРЛ в анамнезе и присутствовала у больных этой группы в 100% случаев. Приступы ночного диспноэ с большей частотой отмечены в группах КАС и РБС (20% и 29,4%) в отличие от пациентов с ИБС (6,7%; p=0,049).

Ассоциированные клинические состояния в трех группах обследованных больных отражены в табл. 3.

Таблица 3

Ассоциированные клинические состояния в трех группах больных

В анамнезе	ГРУППЫ			Достоверность (Р)
	КАС(I) (n=50)	РБС(II) (n=17)	ИБС(III) (n=30)
ОНМК	9(18)	1(5,9)	4(13,3)	I-II=0,2;I-III=0,4;II-III=0,4
Острая потеря зрения	1(2)	0(0)	2(6,7)	I-III=0,31
Тромбоэмболии легочной артерии	1(2)	1(5,9)	0(0)	I-II=0,45
Тромбозы	6(12)	0(0)	1(3,3)	I-III=0,18
Нарушения ритма в целом	28(56)	14(82,4)	16(53,3)	I-II=0,046; I-III=0,5; II-III=0,045
Артериальная гипертензия в целом	48(96)	13(76,5)	29(96,7)	I-II=0,032; I-III=0,69; II-III=0,05