Geum.ru

Хирургические вмешательства в диагностике и терапии лимфатических опухолей средостения и легких 14. 00. 29 -гематология и переливание крови 14. 00. 27 хирургия

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Список работ, опубликованных по теме диссертации
Подобный материал:
1   2   3   4   5

Заключение


На современном этапе морфологическая диагностика лимфатических опухолей средостения и легких требует получения достаточно больших объемов ткани, что во многом определяет выбор и лечебной тактики, и прогноз заболевания. Это обеспечивается такими диагностическими вмешательствами, как трансторакальная биопсия опухоли «толстой срезающей иглой», медиастиноскопия, торакоскопия и диагностическая торакотомия. Каждый из них имеет свои показания. Диагностические исследования проводились как для первичной диагностики, так и с целью подтверждения сохраняющейся опухоли, выявления рецидива или обнаружения другого заболевания у больных с ранее установленными лимфатическими опухолями, прошедших различные курсы ПХТ.

Среди впервые диагностируемых лимфатических опухолей средостения основную массу составляли ЛГМ - 44 (32%) и ЛС - 40 (29%). Среди других 48 (35%) заболеваний были выявлены следующие: злокачественная тимома – 5, рак тимуса - 6, гиперплазия тимуса - 9, саркоидоз - 12, туберкулез -5, рак легкого с метастазами в средостение - 3, рак почки с метастазами в средостение -1, экссудативный плеврит - 2, киста перикарда - 1, злокачественная тератома -1, мезотелиома – 1, злокачественная фиброзная гистиоцитома - 1, фиброзирующий альвеолит - 1. В 5 (4%) случаях – диагноз не установлен.

Возможности хирургического метода в лечении больных с лимфатическими опухолями средостения и легких не следует ограничивать лишь выполнением биопсии для установления морфологического диагноза. Оперативное вмешательство, направленное на удаление всего опухолевого очага или большей его части, необходимо включать в комплекс лечения лимфатических опухолей для достижения полноты ремиссии, а при её отсутствии для увеличения продолжительности жизни пациентов. Операции «тотальной биопсии» в лечебно-диагностических целях оправданы лишь при условии минимального риска развития тяжелых осложнений и летальности. Удаление лимфатических опухолей средостения и легких показаны при локализованной форме опухоли и отсутствии инвазии магистральных сосудов. Проведение сочетанных или комбинированных операций в случае распространенного опухолевого поражения средостения и легкого следует считать нецелесообразным.

Большинство оперативных вмешательств произведено пациентам ЛГМ – 37 (52%) и ЛС – 23 (32%). У остальных 11(16%) больных подозревали наличие лимфатической опухоли. После операции диагностировали: злокачественную тимому - 4, рак тимуса - 1, гиперплазию и кисту тимуса -1, солитарную плазмоцитому заднего средостения – 1, злокачественную тератому легкого - 1, перикардиальную кисту – 1, хроническое неспецифическое заболевание легкого – 1, фиброму нижней доли левого легкого -1.

Развитие послеоперационных осложнений, их характер и тяжесть в значительной степени зависят от объема оперативного вмешательства и проведенного химиолучевого воздействия.


ВЫВОДЫ

1. Лимфатические опухоли средостения в большинстве случаев химиотерапевтически излечимы, но необходимым условием выбора адекватной программы лечения является установление точного иммуноморфологического диагноза путем получения достаточного количество биопсийного материала. При резистентности опухоли к химиотерапевтическому воздействию эффективным может являться хирургическое удаление остаточного образования.

2. Показано, что получение биопсийного материала из средостения и легочной ткани у больных лимфатическими опухолями, включающее пункционную биопсию «толстой срезающей иглой», медиастиноскопию, торакоскопию, обеспечивает в 90% случаев полноценную морфологическую диагностику, что предопределяет адекватность последующего химиотерапевтического воздействия.

3. Отмечено, что пункционная биопсия «толстой срезающей иглой» опухоли переднего средостения результативна только при проведении множественных пункций (не менее 15 раз) из одной точки в различных направлениях, позволяя таким образом получить большой объем биопсийного материала. У больных, ранее получавших химиолучевую терапию (т.е. при остаточных образованиях), пункционная биопсия чаще всего не позволяет установить истинный характер опухоли, поскольку из-за развившегося фиброза в биоптат может попасть недостаточный объем опухолевой ткани; поэтому у данной категории больных показано удаление части или всей опухолевой массы путем торакоскопии или торакотомии.

4. Установлено, что при медиастиноскопии оптимальным является выполнение биопсии не только лимфоузлов, но и окружающих тканей, в связи с возможным поражением паратрахеальной клетчатки лимфатической опухолью. Результативность такого подхода приближается к 92%.

5. Показано, что торакоскопия у больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой может быть не только диагностической операцией, но и первым этапом лечения, поскольку позволяет удалять ограниченные лимфатические опухоли средостения или легких. Результативность торакоскопии при первичной диагностике лимфатических опухолей средостения и легкого составила 89%, после химиолучевой терапии – 77%.

6. Показания к диагностической торакотомии с целью морфологической диагностики должны быть ограничены лишь случаями выраженного адгезивного процесса в плевральной полости и некоторыми индуративными изменениями легочной ткани, что у первичных больных встречается примерно в 17% случаев, а у перенесших химиолучевую терапию – в 32%.

7. Оперативное лечение первичных больных с лимфатическими опухолями средостения и легких, предусматривающее возможность радикального удаления или резекции опухоли с последующей химиолучевой терапией, показано только при локализованной форме опухоли и отсутствии инвазии магистральных сосудов, сердца.

8. При распространенном опухолевом поражении средостения и легких, тяжелом декомпенсированном состоянии первичных больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой радикальная операция не показана в связи с высокой травматичностью хирургического вмешательства, повышенной кровоточивостью тканей и риском развития осложнений; операция должна ограничиться резекций опухоли, не отягощая состояние больного.

9. Радикальные операции выполнены у 94% больных с остаточными образованиями средостения и легких, что представляется оправданным, т.к. в 51% случаев только благодаря операции удалось морфологически установить характер опухолевого процесса и определить дальнейший план лечения. Удаление всего опухолевого очага или большей его части у таких больных необходимо включать в комплекс лечения для достижения полноты ремиссии, а при её отсутствии - для увеличения продолжительности жизни.

10. У больных в рецидиве или прогрессии лимфогранулематоза и лимфосаркомы, после множества курсов химиолучевой терапии радикальное оперативное лечение показано лишь при одиночном ограниченном метастазе на ранних фазах роста опухоли, при ограниченном опухолевом очаге в средостении и/или при изолированном поражении части или всего легкого без поражения другого. При прогрессирующем инфильтративном росте предпочтение следует отдавать химиолучевой терапии. Проведение больших комбинированных операций в связи с низкими функциональными резервами органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, является тактической ошибкой: возрастает риск смертельно опасных осложнений (до 7%), неизбежен рецидив.

11. При лимфатических опухолях средостения, располагающихся у места деления верхней полой вены, в области дуги аорты и её ветвей, методом выбора следует считать продольную стернотомию, поскольку лишь широкий доступ позволяет безопасно осуществлять манипуляции на органах и магистральных сосудах и полностью удалять конгломераты узлов.

12. Характер и частота послеоперационных осложнений в значительной степени зависят от объема оперативного вмешательства и проведенного химиолучевого воздействия; осложнения чаще возникают после расширенных и комбинированных операций, сопровождавшихся резекцией диафрагмального (41%) и возвратного (15%) нервов, в связи с их вовлечением в опухолевый процесс, а также у оперированных больных (83%), получавших ранее интенсивное противоопухолевое лечение.

13. Послеоперационный период у 41% больных с опухолями средостения и легких, перенесших оперативные вмешательства, протекал гладко, без осложнений. В 59% отмечались различные послеоперационные осложнения, большинство из которых не представляло угрозы для жизни и при своевременной диагностике и правильном лечении не оставляли последствий.


^ Список работ, опубликованных по теме диссертации


1. Марголин О.В., Пивник А.В., Готман Л.Н., Щевелев А.А, Шавлохов В.С., Ефимов И.В. Лучевая диагностика остаточных медиастинальных образований у больных лимфогранулематозом. // Болезнь Ходжкина: материалы междунар. научно-практической конф.,(6-8сентября 1999г).- Петрозаводск.- 1999.-С.33-35

2. Строяковский Д.Л., Шавлохов В.С., Ефимов И.В., .Марголин О.В., Моисеева Т.Н., Капланская И.Б., Трахтенберг А.Х., А.В.Пивник А.В. Удаление остаточных образований у больных резистентным течением лимфогранулематоза. // Болезнь Ходжкина: материалы междунар. научно-практической конф.,(6-8сентября 1999г).- Петрозаводск.- 1999.- С.63-65

3. Строяковский Д.Л., Пивник А.В., Шавлохов В.С., Сотников В.М., Моисеева Т.Н., Растригин Н.А., Марголин О.В., Ефимов И.В., Джумабаева Б.Т., Капланская И.Б., Рощина Л.С. Первые результаты комбинированной терапии рецидивных и рефрактерных форм лимфогранулематоза (полихимиотрапия, лучевая терапия, удаление остаточного медиастинального образования). // Тер.архив. - 2000.- №7.- С.42-48

4. Карагюлян С.Р., Загреков И.А., Захаров Г.Н., Точенов А.В., Шавлохов В.С.,Фадеев О.А., Галузяк В.С., Гржималовский А.В., Данишян К.И., Ефимов И.В., Матвеева Т.И., Ньютон И., Попова О.Ю. Гематологическая хирургия к началу ХХI века.// Гематология и трансфузиология.- 2001.- Т.46, №3 (Объединенный).- С.55-59.

5. Джумабаева Б.Т, Воробьев А.И., Пивник А.В., Шавлохов В.С.,Кременецкая А.М., Готман Л.Н., Шевелев А.А., Зыбунова Е.Е., Моисеева Т.Н. // Результаты комбинированной интенсивной терапии первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомы. //Сб. тез.: Медицина на пороге ХХI века. Актуальные проблемы и вопросы. Материалы первой московсой городской научно-практической молодежной конференции. Москва, 2001. – С.31.

6. Строяковский Д.Л., Пивник А.В., Шавлохов В.С., Сотников В. М., Моисеева Т.Н., Чернова Н.Г. // Основные аспекты комбинированной терапии рецидивных и рефрактерных форм лимфогрануломатоза. Мат. II междунар. науч.- практ. конферен. «Болезнь Ходжкина». (27-29 июня 2001), Петрозаводск.- 2001. - С.52-55.

7. Данишян К.И., Гржималовский А.В., Карагюлян С.Р., Шавлохов В.С. // Малоинвазивные вмешательств в гематологии. Материалы ХХII конференции «Лейкозы и лимфомы». Терапия и фундаментальные исследования. Москва, 26 – 28 июня 2002г. Проблемы гемат. и перел. крови. -2002.- №3.- С.52 – 53.

8. Галстян Г.М., Городецкий В.М., Готман Л.Н., Савченко В.Г., Сперанская Л.Л., Тихонова Л.Ю., Шавлохов В.С., Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н., Евсеева Л.Ф. Поражение легких при острой дыхательной недостаточности у больных с депрессиями кроветворения. //Тер. архив.- 2002, № 4.- С.25-35.

9. Джумабаева Б.Т, Готман Л.Н., Шавлохов В.С., Капланская И.Б., Марголин О.В., Пивник А.В., Вишневская Е.С. Возможности способа отсроченной денситометрии “позднего (фиксированного) контраста”, применяемого в качестве теста опухоли в остаточном образовании средостения при первичных медиастинальных лимфосаркомах после окончания полихимиотерапии. // Тер. архив.- 2002.- № 7.- C. 53-56.

10. Джумабаева Б.Т,.Шавлохов В.С, Готман Л.Н., Капланская И.Б., Кременецкая А.М. Лечение первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомы. // Проблемы гематол. и перелив. Крови.- 2002.- №1.- С.26-27.

11. Шавлохов В.С., Джумабаева Б.Т., Щевелев А.А., Капланская И.Б., Карагюлян С.Р., Ефимов И.В. Пункционная биопсия в диагностики первичной медиастинальной опухоли. // Тер. Архив.- 2003.- №4.- С.37-40.

12. Исхаков Э.Д., Сахибов Я.Д., Сагдиева Н.Ш., Шавлохов В.С., Семенова Е.А., Кравченко С.К., Джумабаева Б.Т. Радионуклидная оценка эффективности лечения лимфатических опухолей средостения. //Материалы конференции «Новое в гематологии и трансфузиологии. Проблемы гемат. и перел. крови.- 2003.-№2.- С.42-43.

13. Джумабаева Б.Т.,.Кременецкая А.М, Шавлохов В.С., Готман Л.Н., Пивник А.В., Кравченко С.К., Гемджян Э.Г., Франк Г.А., Воробьев А.И. Сравнительный анализ эффективности терапии первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомы программами 1, 2, и 3-й генерации. // Гематол. и трансфузиол.- 2003.- Т.48, №4.- С.11-13.

14. Исхаков Э.Д.,Сахибов Я.Д, Сагдиева Н.Ш.,Кравченко С.К., Шавлохов В.С., Капланская И.Б., Джумабаева Б.Т. Радионуклидная оценка эфективности лечения лимфатических опухолей средостения. // Гематол. и трансфузиол.- 2004.- Т.49, N2.- С.17 – 21.

15. Шавлохов В.С.,.Карагюлян С.Р., Пивник А.В., Джумабаева Б.Т., Готман Л.Н., Ефимов И.В., Капланская И.Б., Шулутко Е.М., Фадеев О.А., Матвеева Т.И. Хирургическое лечение остаточных опухолей средостения и легких у больных с лимфогранулематозом и лимфосаркомой. // Рос. онкологич. журнал.- 2004.- №3. - С. 24-27.

16. Исхаков Э.Д.. Сахибов Я.Д., Сагдиева Н.Ш., Капланская И.Б., Джумабаева Б.Т., Шавлохов В.С., Кравченко С.К., Готман Л.Н., Щевелев А.А. Гаммасцинтиграфия с 67Gа-цитратом в дифференциальной диагностике резидуальных опухолей и остаточных фиброзных образований средостения при лимфогранулематозе и лимфосаркомах.// Тер.архив.- 2005.- №7.- С.61-64.

17. Джумабаева Б.Т., Кременецкая А.М., Готман Л.Н., Шавлохов В.С., Капланская И.Б., Кравченко С.К., Вишневская Е.С., Гемджян Э.Г., Франк Г.А. Эффективность различных программ химиотерапии, показания к хирургическому лечению и лучевой терапии при первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркоме.// Тер. архив.- 2005.- №8.- С.78-81.

18. Пивник А.В., Растригин Н.А., Моисеева Т.Н., Луценко И.Н., Дударова Р.Г., Шавлохов В.С., Ефимов И.В., Кожурин С.В., Шитарева И.В., Гемджян Э.Г., Цыба Н.Н., Колосова Л.Ю., Меликян А.Л., Скидан Н.И., Паньшин Г.А., Сотников В.М., Доценко П.В., Нечистюк А.В. Результаты лечения лимфогранулематоза по протоколу МОРР-АВVD в сочетании с лучевой терапией (десятилетнее наблюдение). // Тер. архив.- 2006.- Т. 78, №8.- С.57-62.

19. Шавлохов В.С., Карагюлян С.Р., Джумабаева Б.Т., Капланская И.Б. Шулутко Е.М. Хирургическое лечение остаточных лимфатических опухолей средостения и легких.// Тез.докл. ХI Российского онкологического конгресса.- Москва, 2007.- С.197.

20. Шавлохов В.С., Джумабаева Б.Т., Готман Л.Н., Карагюлян С.Р.,

Ефимов И.В., Капланская И.Б., Шулутко Е.М. Хирургическое лечение «остаточных опухолей» средостения и легких у больных с лимфогранулематозом и лимфосаркомой. // Новое в гематологии и трансфузиологии. Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний крови: материалы Всеукраинской научно-практичной конф.,( 2-3 октября, 2008г).-Яремча, 2008.- С 89-93.

21. Шавлохов В.С., Моисеева Т.Н., Джумабаева Б. Т., Карагюлян С. Р., Готман Л. Н., Ефимов И. В., Капланская И. Б., Галстян Г. М., Джулакян У. Л., Волкова Я. К. Хирургическое лечение опухолей средостения у больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой. // Гематология и трансфузиология. – 2009.- Т. 54, №3. - С 41-47.