Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова Основы психосоматической медицины Разработки к семинар
| Вид материала | Семинар |
- «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика, 313.63kb.
- Мелких конкрементов гепатикохоледоха, 260.56kb.
- «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, 384.43kb.
- В. В. Давыденко к м. н., доцент, 462.63kb.
- Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, 795.83kb.
- «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального, 241.22kb.
- «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика, 386.59kb.
- Методические указания к составлению учебно-методического комплекса дисциплины, 711.32kb.
- При сужении ствола левой коронарной артерии, 398.57kb.
- Пособие Санкт-Петербург 2004 Топографо-анатомические и физиологические аспекты строения, 198.94kb.
^ Паническое расстройство.
Для купирования панических приступов – транквилизаторы (клоназепам, алпразолам- ксанакс, атаракс, диазепам, лоразепам).
Базовая терапия: 1) СИОЗС в среднетерапевтических дозах: ципрамил, паксил, феварин, золофт),
2) трициклические антидепрессанты(имипрамин, кломипрамин -анафранил, амитриптилин).
В качестве вспомогательной терапии: ноотропы с вегетостабилизирующим и антипароксизмальным эффектом (пантогам 25-100 мг/сутки, фенибут 25-75мг/сутки, мексидол 125 мг 2- 3 раза в сутки).
^ Посттравматическое стрессовое расстройство.
Трициклические антидепрессанты;
Миансерин , феварин– при выраженных сна в структуре ПТСР;
СИОЗС - при снижении активности, проявлениях апатии, при выраженных и/или частых эпизодах тревоги.
Нейролептики – предпочтителен тиоридазин (10-25 мг x2-3 раза в день).
^ Расстройство адаптации:
Транквилизаторы – короткие (1-3 недели) или прерывистыми курсами;
Нейролептики (тиоридазин - сонапакс, сульпирид - эглонил)
Антидепрессанты – при явлениях депрессии с тенденцией к протрагированию болезненного состояния.
Диссоциативные (конверсионные расстройства).
Транквилизаторы – кратковременный курс для купирования острых проявлений заболевания, в том числе и парентерально (предпочтительнее диазепам);
Нейролептики: тиоридазин, сульпирид, хлорпротиксен, клопиксол.
Трициклические антидепрессанты в комбинации с транквилизаторами или нейролептиками.
^ Соматоформные расстройства.
СИОЗС – в комбинации с транквилизаторами, предпочтительны циталопрам и флувоксамин. При соматоформных расстройствах с тревогой и нарушениями сна – миансерин, мапротилин (малые и средние дозы);
Карбамазепин – в малых дозах (50- 300 мг/сутки) при нарушениях вегетативной регуляции, при рецидивирующем и хроническом течении.
Учитывая наличие органически измененной почвы в качестве вспомогательных средств целесообразно применение нейрометаболических и вазо-вегетотропных средств (мексидол, инстенон, цитофлавин, кавинтон, фезам, актовегин, глиатилин).
Неврастения.
Циннаризин, фезам, пантогам и др.;
Церебропротекторы (мексидол, актовегин, глиатилин, церебролизин);
Транквилизаторы;
Нейролептики – малые дозы амисульпирида (эглонил) и флюпентиксола (0,5 – 3 мг в сутки).
Контрольные вопросы:
1. Перечислить факторы, которые необходимо учитывать при назначении психофармакотерапии психосоматическим пациентам.
2. Перечислить основные эффекты анксиолитиков.
3. Дать описание клинической картины синдрома отмены анксиолитиков.
4. Перечислить основные группы антидепрессантов (по химической структуре).
5. Побочные эффекты, возникающие при лечении трициклическими антидепрессантами.
6. Клиника злокачественного нейролептического синдрома, необходимые неотложные мероприятия.
7. Основные эффекты ноотропов.
8. Показания к стационарному проведению терапии психосоматических расстройств.
9. Принципы фармакотерапии панических расстройств.
10. Принципы фармакотерапии посттравматического стрессового расстройства.
Занятие №6. Психотерапия
Психотерапия - это взаимодействие личности врача и личности больного, которое ставит перед собой задачу комплексного лечебного воздействия на психику пациента, а через нее на симптомы, в том числе и соматические.
Уровни реализации психотерапии:
1 уровень – психотерапия, осуществляемая лечащим врачом (коррекция внутренней картины болезни, рациональная психотерапия, внушение наяву)
2 уровень – психотерапия в руках узкого специалиста (нарколога, онколога и.т.д.)
3 уровень – психотерапия, проводимая психиатром, психотерапевтом, психологом.
Виды психотерапии:
* Суггестивная психотерапия
* Рациональная психотерапия
* Когнитивно-поведенческая психотерапия
* Динамическая психотерапия (психоанализ, патогенетическая психотерапия по В.М. Мясищеву)
* Гуманистическая психотерапия (гештальт-терапия, терапия по К. Роджерсу)
* Семейная психотерапия
* Детская психотерапия
Кроме того, психотерапия может подразделяться на групповую и индивидуальную, краткосрочную и длительную.
По направленности психотерапию можно разделить на симптом центрированную, личностно центрированную, конфликт центрированную
Психотерапевтическое воздействие может адресоваться к когнитивным, эмоциональным и поведенческим особенностям пациента.
Показания для психотерапии
В клинической практике показаниями для психотерапии являются неврозы, психосоматические заболевания, когнитивные нарушения невротического характера, эмоциональные расстройства пациентов, неадаптивные поведенческие стереотипы. Психотерапия показана лицам в состоянии эмоционального кризиса, в случаях нарушенной социальной адаптации.
Ограничениями для психотерапии являются личностные особенности пациентов, интеллектуальный уровень, наличие острой психотической симптоматики.
Целями психотерапии являются: устранение нежелательных симптомов, снижение уровня эмоционального напряжения, мобилизация внутренних ресурсов, коррекция особенностей личности, восстановление семейных отношений, выведение из кризисной ситуации.
Для успешного проведения психотерапии (ПТ) важно учитывать различные действующие факторы, начиная с желания и настроенностью на ПТ самого пациента, квалификацией и личностными особенностями психотерапевта и кончая неспецифическими условиями проведения ПТ.
К неспецифическим условиям проведения ПТ относятся взаимоотношения «врач-больной», «сестра-больной»; взаимоотношения «врач-сестра»; ПТ режим, интерьер учреждения. Неспецифическая психотерапия может начинаться с того момента, когда пациент входит в лечебное учреждение. На него оказывают влияние красивый, уютная обстановка этого учреждения, вежливое внимательное обращение персонала к нему и между собой, усилия персонала, направленные на быстрое и эффективное решение проблем пациента. Такое отношение порождает у пациента ощущение доверия, защищенности, надежды на эффективную помощь.
К важным особенностям взаимоотношений «врач-больной» относятся личные качества психотерапевта, которые бы вызывали доверие и расположение пациента. Эти качества имеют большое значение при первом психотерапевтическом контакте, во время которого пациент решает, будет ли он работать с этим врачом, может ли он ему доверить то, что прячет от окружающих, а часто и от себя. В дальнейшем общении эти качества врача могут помочь пациенту принять себя, почувствовать себя в «эмоциональной безопасности». К таким качествам относятся степень директивности, открытости врача, умение установить ПТ контакт, с которого начинается любая ПТ. Кроме того, важнейшими качествами психотерапевта (выделенными одним из основоположников гуманистического направления в ПТ К. Роджерсом) являются эмпатия (способность воспринимать чувства и переживания пациента), безусловно, позитивное отношение к пациенту (восприятие пациента таким, каков он есть с его положительными и отрицательными качествами, при этом критикуется не сам человек, а его поступки), конгруэнтности (соответствие чувств и высказываний психотерапевта актуальной ситуации).
Психотерапия при психосоматической патологии должна быть направлена на:
1. устранение неадекватных личностных реакций;
2. восстановление нарушений системы отношений пациентов, лежащих в основе развития заболевания;
3. уменьшение клинических проявлений заболевания;
4. социальная реадаптация, включающая улучшение функционирования как в семье, так и в обществе, в целом;
5. повышение эффективности биологической терапии.
Задача психотерапии психосоматического заболевания: изменение сформированных патологических условных рефлексов на психотравмирующие ситуации (спазм сосудов, пищеварительные реакции и пр.) с выработкой сознательной способности организма (поведенческий тренинг) к адекватному реагированию.
^ Методы психотерапии
1. Первый уровень психотерапии: психотерапия лечащим врачом.
Основной целью этого вида психотерапии является коррекция внутренней картины болезни больного. При этом, как правило, используется рациональная ПТ (П. Дюбуа). Это метод, в котором используется логическая способность пациента проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность. Искаженная внутренняя картина болезни (ВКБ) создает дополнительные источники эмоциональных переживаний для больного. Снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательность в представлениях пациента, прежде всего касающихся его болезни,- таковы основные звенья воздействия рациональной ПТ.
Исправление неправильных представлений больного достигается благодаря следующим формам РПТ:
1. объяснение и разъяснения, включающие истолкование сущности заболевания, причин его возникновения с учетом возможных психосоматических связей, до этого, как правило, игнорируемых больным и не включаемых во ВКБ. В результате реализации этого этапа достигается более ясная картина болезни, снимающая дополнительные источники тревоги и открывающая пациенту возможность более активно самому контролировать болезнь.
2. убеждение – коррекция не только когнитивного, но и эмоционального компонента отношения к болезни, способствующая переходу к модификации личностных установок больного.
3. переориентация – достижение более стабильных перемен в установках больного, прежде всего в его отношении к болезни, связанное с изменениями в системе его ценностей и выводящее его за пределы болезни.
4. психагогика – переориентация более широкого плана, создающая позитивные перспективы для пациента вне болезни.
^ Гипносуггестивная терапия
Гипнотическое воздействие использовали с древних времен для эмоционального воздействия на человека. Еще в египетских храмах жрецы должны были владеть техникой наведения гипнотического транса и использовали для этого различные технические приемы. Отечественные психотерапевты (К.И. Платонов, В.Н. Мясищев, В.Е. Рожнов, М.С. Лебединский и др.) показали огромную роль словесного и гипнотического внушения в лечебном процессе больных с неврозами и психосоматическими заболеваниями.
Различают классический и эриксоновский (по фамилии автора – М. Эриксона) гипноз. В классическом гипнозе различают «нисходящий» гипноз, при котором, действуя монотонными раздражителями, вызывают торможение коры больших полушарий и ближайшие к ней подкорковые образования. Еще его называют материнским или убаюкивающим гипнозом. Второй разновидностью является «восходящий» гипноз или мужской, импиративный гипноз. В этом случае предполагается, что воздействие восходит от подкорки к коре мозга, вызывая торможение и лишая кору мозга активирующих воздействий.
Бехтерев различал три стадии:
1. Сомноленция – малый гипноз,
2. Гипнотаксия – средний гипноз,
3. Сомнамбулизм – большой гипноз.
Forel делил гипноз на три степени:
1. сонливость – загипнотизированный может противостоять гипнозу и открыть глаза;
2. гипотаксия, или легкий сон, – пациент уже не может открыть глаза и подчиняется некоторым или даже всем внушениям, амнезии нет;
3. сомнамбулизм, или глубокий сон, характеризуется амнезией по пробуждении.
Также различают три стадии по Форелю-Бехтереву:
Сомноленция – легкая дремота: мышцы расслаблены, тяжесть в веках, но пациент еще может открыть глаза, широкий раппорт – слышит посторонние голоса и шумы вокруг (35% и больше).
Гипнотаксия – средний сон: полное мышечное расслабление. Поднятая рука падает пассивно (каталепсия), закрытые глаза человек не может открыть. Можно внушить анестезию. Раппорт более узкий, но амнезии нет (30%-35% людей).
Сомнамбулизм: пациент слышит только врача, имеется возможность постгипнотического внушения, можно внушить галлюцинаторные переживания, можно внушить отрицательные переживания и при открытых глазах (не видит реальных предметов), возможен перенос в другой возраст, в другую ситуацию. После внушения амнезия на период внушения (не органическая) (13%- 20%).
Процентная раскладка зависит от контингента людей, болезней и личностных особенностей.
Различают понятия внушаемость и гипнабельность. Под гипнабельностью понимают способность индивидуума входить в гипнотический транс, а внушаемость – это способность воспринимать внушение в бодрствующем состоянии.
Повышенная гипнабельность встречается у личностей с демонстративными чертами, у пациентов с травматической энцефалопатией, у больных алкоголизмом и, особенно с изменениями личности и т.д.
Пониженная гипнабельность встречается при психастении, психических заболеваниях и особенно при депрессии.
У одного и того же человека состояние гипнабельности меняется в зависимости от внешней ситуации и состояния эмоционального самочувствия. Известно, что женщины менее гипнабельны чем мужчины, дети более гипнабельны, чем пожилые. Негипнабельны паронояльные и психастенические личности. Во время лечебного голодания состояние гипноза вызвать легче, чем в обычном состоянии. Гипнабельность состояние динамическое. Один врач может его вызвать у пациента, а другой нет. С помощью одной техники это состояние вызывается у человека, а с помощью другой техники нет. Принципиально любой человек гипнабелен кроме психически больных и умственно недоразвитых, но может не воспринимать гипноз из-за отсутствия установки и подготовленности. Гипнабельность не зависит от культурного уровня. Например: Форель гипнотизировал своего друга врача-психиатра Блейера до 2-й стадии погружения.
^ Методики введения в гипнотическое состояние.
Консторум писал, что старые гипнологи считали более важным саму гипнотизацию, в настоящее время главной считается 2-я часть – лечебное внушение.
В 1953 г. Стрельчук заметил, что степень гипнотизации зависит от сигнальной системы пациента. Необходимо воздействовать на более слабую сигнальную систему. Например: у психастеников преобладает 2-я сигнальная система, значит необходимо воздействовать на 1-ю сигнальную систему с помощью пассов, монотонных раздражителей зрительных и слуховых. У пациентов с демонстративными чертами лучше воздействовать словом, возможно сильное, резкое раздражение – быстрая методика погружения гипнотизации. Имеется методика фиксации взгляда (фасцинации) – взгляд фиксируют на блестящем предмете, при этом сочетается утомление зрительных анализаторов со словесным внушением. Пери этом методе можно фиксировать взгляд пациента на взгляде врача. Врач при этом смотрит выше глаз пациента, что создает впечатление «потустороннего» взгляда.
Обычно перед гипнотерапией проводят пробы на гипнабельность и, если пробы положительные, то считается, что этот метод может быть использован для лечения. Гипноз может быть симптоматическим и патогенетическим. Симптоматический гипноз проводят с целью устранения неблагоприятных симптомов, оставшихся после устранения невротических конфликтов. Патогенетический гипноз предполагает гипноэксплорацию (исследование, анализ, раскрытие забытых или неосознаваемых механизмов), патогенетический гипноз помогает найти выход из сложной ситуации через инсайт, переоценить значимые отношения личности.
Гипнотерапия показана пациентам с неврозами. Бехтерев и Рожнов активно использовали гипноз для лечения больных алкоголизмом, широко применялся гипноз для лечения психосоматических заболеваний П.И. Булем, в детской психотерапии гипноз может быть эффективен т.к. дети более гипнабельны, чем взрослые (в виде сказкотерапии, прямой суггестии, материнского гипноза – переведения обычного сна при засыпании в гипнотический с последующим внушением). В акушерстве неукротимую рвоту беременных и другие гистозы можно устранять с помощью гипноза.
^ Внушение в бодрствующем состоянии
Внушаемость выражена у людей в разной степени и зависит от возраста. Наиболее внушаем человек в детском возрасте, несколько слабее в среднем и уменьшается к старости. По образному выражению В.М.Бехтерева, внушение (в отличие от убеждения) входит в сознание человека не с «парадного входа, а как бы с заднего крыльца», минуя сторожа – критику.
И.П.Павлов считал, что внушаемость основана на быстром и легком переходе корковых клеток в тормозное состояние. Отсюда «основной механизм внушаемости есть разорванность нормальной, более или менее объединенной работы всей коры».
А.Г. Иванов-Смоленский с сотрудниками показал, что словесное внушение может вызвать учащение или замедление сердечного ритма, повышение артериального давления, сужение или расширение зрачка в условиях полного бодрствования. По мнению М.С. Лебединского, психотерапия в состоянии бодрствования ведет к известной перестройке личности пациентов, некоторых их взглядов, представлений, интересов, тенденций и отношений, и тогда достигается большая устойчивость после курса лечения. Психотерапия, проводимая в форме внушения наяву, имеет, по мнению М.С. Лебединского, наибольший диапазон психотерапевтических задач. При этом важно не только успокаивающее, но и активирующее влияние на личность больного. Важной задачей психотерапии является правильное освещение характера его заболевания, причин возникновения, прогноза, характера предпринимаемого лечения.
Различают понятия прямого и косвенного внушения. При прямом словесном внушении мы имеем дело с непосредственным речевым воздействием с помощью словесных формул внушения, в которых содержится смысловое значение и которые произносятся в форме приказа (императивно). При косвенном (опосредованном) внушении на индивидуума действуют не прямо, а организуют суггестивную, внушающую ситуацию (скрытно, через предметно). Например, производят внушение другим лицам в присутствии того на кого направлено внушение. Иногда косвенное внушение связывают с той или иной процедурой или приемом лекарственного средства.
В каждом случае построения вертикальной связи в отношениях врач – больной слова врача приобретают суггестивное значение, и эта особенность взаимоотношений должна быть использована в терапевтических целях. В тех же случаях, когда врач продает пищевые добавки или лекарственные препараты его позиция в сознании пациента ассоциируется с позицией продавца, в этом случае активизируется критика и исключается лечебная сила внушения.
^ Когнитивно-поведенческие методы
Рационально-эмотивная терапия А.Эллиса, когнитивная терапия А. Бэка и прививочно-стрессовый тренинг навыков преодоления Д. Мейхенбаума.
Общими для всех подходов являются следующие положения:
1. Мысли и чувства имеют значения и должны рассматриваться наряду с поведенческим компонентом проблемы.
2. Мысли и чувства существуют или их можно вызвать к существованию, т.е. обнаружить (это объясняющие поведение гипотетические конструкты, разработанные пациентом и терапевтом).
3. Когнитивные акты можно рассматривать как акты внутренней речи.
4. Когнитивные явления оказывают на поведение и настроение некое контролирующее влияние.
5. Они могут быть изменены. В этом состоит цель когнитивной терапии любого вида.
6. Когда мысли и идеи изменяются, должно произойти соответствующее изменение настроения пациента.
^ Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) А. Эллиса
А.Эллис предполагал, что у людей есть неадаптивные, иррациональные способы интерпретации событий. Они сопровождаются такими яркими эмоциональными реакциями, которые не могут быть объяснены реальной оценкой событий. Если личность интерпретирует событие иррациональным образом, то действия такой личности оказываются неправильными, последствия так же не соответствуют ожиданиям и в результате возникает эмоциональное расстройство. А.Эллис выделил категории иррациональных суждений. К ним относятся:
1. долженствовательные (я должен быть лучше всех, учиться лучше всех),
2. ужасающие (ужасно, если я не смогу это выполнить в срок, все пропало, если им это не понравиться и.т.д.),
3. суждения, в которых присутствует то, что надлежит и следует делать пациенту для того, чтоб достичь невротического идеала (характерны для личности, которая не может смириться с окружением, если она отличается от того каким ему «надлежит» быть) и
4. порицающие суждения, принижающие личность (собственную или другого человека), за то, что она не оправдала ожидания и за это должна понести наказание.
На первой стадии РЭТ терапевт внимательно выслушивает пациента и в его повествовании выделяет высказывания, которые позволили бы отнести пациента к какой-то из указанных групп. Затем на примерах убеждают пациента в том, что эти суждения приводят к нежелательным для него последствиям, а изменение мысленных конструктов дают желаемый результат. Далее рассматриваются собственные иррациональные суждения пациента. Терапевт оспаривает эти суждения и пациенту предлагается разработать свои собственные аргументы против этих суждений и затем, заменил иррациональные суждения более подходящими. Это стадия развития реалистических суждений о событиях.
^ Когнитивная терапия А.Т. Бека чаще применялась в терапии депрессивных больных. Бек считал, что настроение и поведение пациентов в значительной степени определяется характерным для него способом объяснения мира. Он описывает эти конструкты, как отрицательные когнитивные модели или «схемы». Эти схемы подобно «концептуальным фильтрам», сквозь которые пациент в искаженном свете воспринимает мир, отбирает определенные аспекты переживаемых событий и так или иначе их интерпретирует. А. Бек сосредотачивал внимание на процессах отбора и интерпретации и предлагал клиенту тщательно рассмотреть, какими данными он располагает для таких именно интерпретаций. Вместе с пациентом Бек обсуждал рациональные основания его суждений и помогал пациенту отыскать возможные способы проверки этих суждений. Схема терапии по А. Беку выглядит следующим образом:
Стадия 1. Обоснование основного принципа. Объясняется основание данного способа. Ключевым в методе является получение от пациента его собственных объяснений своей проблемы и описание тех шагов, которые он уже предпринял для ее решения. После этого терапевт встраивает свои рациональные основания в объяснения, данные пациентом, представляя их как альтернативный способ толкования проблемы.
Стадия 2. Идентификация негативных мыслей. Терапевт должен дать определение идеи (мысль или зрительный образ, который пациент не очень осознает до тех пор, пока не обратит на них свое внимание) и вместе с пациентом начать исследовать, какие идеи у него преобладают. Выделяются автоматические негативные мысли пациента, которые характеризуют его мышление. Далее Бек рекомендует обсуждать их с пациентом прямо и выражать их в словах самого пациента. Он подходит к проблеме раскрытия когнитивной активности пациента через подчеркивание идеосинкратической природы мыслей и идей. Он так же дает перечень наиболее распространенных негативных мыслей:
- Негативное мнение о себе, основанное на невыигрышном сравнении с другими, например: «Я не состоялся как работник или как отец (мать)».
- Критическое чувство по отношению к себе и ощущение бесполезности, например: «Почему кто-то будет обо мне беспокоиться?».
- Неизменно негативные интерпретации событий (превращение мух в слонов), например: « Раз мне это не удалось, значит, все пропало».
- Ожидание негативных событий в будущем, например: «Не будет ничего хорошего. Я никогда не смогу ладить с людьми».
- Чувство ошеломленности, обусловленное ответственностью и огромностью задачи, например: «Это слишком трудно, об этом даже подумать невозможно».
- После того как негативные мысли идентифицированы, терапевт показывает их связь с эмоциональными нарушениями пациенту.
Стадия 3. Исследование ложных идей. Терапевт помогает пациенту объективировать свои негативные идеи, для этого предлагает ему дистанцироваться от них. Например, говорить о себе в третьем лице и т.д.