«Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова»

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Седов Валерий Михайлович Марина Олеговна Мясникова Актуальность проблемы. Цель работы Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость результатов исследования Основные положения, выносимые на защиту Личный вклад Апробация работы Внедрение результатов исследования Объем и структура работы Содержание работы Результаты собственных исследований Статьи экономических Статьи экономических Статьи экономических Анализ «затраты - выгода». Практические рекомендации ... Полное содержание

Подобный материал:

• Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова, 1196.12kb.
• «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, 384.43kb.
• В. В. Давыденко к м. н., доцент, 462.63kb.
• Пособие Санкт-Петербург 2004 Топографо-анатомические и физиологические аспекты строения, 198.94kb.
• Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, 795.83kb.
• Методические указания для студентов 5 курса лечебного факультета по подготовке к сдаче, 718.25kb.
• Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
• Мелких конкрементов гепатикохоледоха, 260.56kb.
• «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика, 386.59kb.
• «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова», 262.22kb.

На правах рукописи

КАМАНИН

Алексей Александрович

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
СОВРЕМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
И ЗАБОЛЕВАНИЙ, СИМУЛИРУЮЩИХ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ


14.01.17 – Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург


2011


Работа выполнена на кафедре общей хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чеминава Реваз Валерьянович


Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор

Седов Валерий Михайлович

- доктор медицинских наук, профессор

Лазарев Сергей Михайлович


Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.


Защита диссертации состоится «____»______________ 2011 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.05 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, дом 6/8) в зале Ученого Совета.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.


Автореферат разослан «_____» _________________ 2011 года.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Марина Олеговна Мясникова


Автор приносит глубокую благодарность за оказанную помощь при выполнении данной работы начальнику отдела расчета медико-экономических стандартов СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Слесаревской Л.С. и ведущему экономисту отдела расчета медико-экономических стандартов СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Королевой А.Д.


Актуальность проблемы.

До последнего времени проблема своевременной диагностики и лечения острого аппендицита (ОА) остается одной из самых актуальных в ургентной хирургии, прежде всего, из-за высокой частоты заболевания и значительного количества диагностических ошибок на всех этапах оказания медицинской помощи. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных медицинских технологий (СМТ), которые существенно изменили методологию постановки диагноза острой хирургической патологии органов брюшной полости, качественного улучшения диагностики острого аппендицита не произошло.

Процент гиподиагностики острого аппендицита и запоздалых операций по данным литературы составляет от 12 до 16,7%, а процент гипердиагностики и необоснованных аппендэктомий составляет от 13 до 30%. За последние 20 лет при остром аппендиците стабильными остаются показатели летальности 0,2-0,4%. Если учитывать число больных с острым аппендицитом, то это десятки тысяч потерянных жизней ежегодно. (Седов В.М., 2002, Левин В.А., 2006, Васильев А.Ф., 2007, Уханов А.П., 2010)

Хорошо известно, что клиническую картину, сходную с проявлениями ОА, имеют другие хирургические, гинекологические, урологические и терапевтические заболевания (Седов В.М., 1995, Сажин В.П., 2002, Pokala N., 2007). Эффективность диагностического процесса при ОА и заболеваниях, симулирующих острый аппендицит (ЗСОА), значительно улучшается при своевременном использовании таких СМТ, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и диагностическая лапароскопия (ДЛ). Однако УЗИ для диагностики ОА применяется лишь в единичных лечебно-профилакти-ческих учреждениях (ЛПУ). Исследование требует тщательного изучения правой подвздошной области опытным врачом ультразвуковой диагностики (Гринберг А.А., 1994, Плеханов А.Н., 2004, Пискунов В.Н., 2010).

Во многих стационарах в дежурных бригадах отсутствуют врачи ультразвуковой диагностики и хирурги, владеющие эндовидеохирургией, что не позволяет качественно использовать УЗИ и диагностическую лапароскопию для диагностики острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит, круглосуточно (Чеминава Р.В., 2007).

В разных ЛПУ для дифференциальной диагностики острого аппендицита, при сомнении в диагнозе на основании клинико-лабораторной картины заболевания, часто используются различные тактические подходы, включающие использование динамического наблюдения, ультразвукового исследования и диагностической лапароскопии в разные временные промежутки. Для лечения больных с острым аппендицитом наиболее часто применяются следующие хирургические операции: лапаротомия и открытая аппендэктомия (ОАЭ); лапароскопическая диагностика с переходом на открытую операцию в случае подтверждения диагноза ОА; лапароскопическая диагностика и лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ).

Различия в диагностических и лечебных мероприятиях делает актуальным экономическую оценку эффективности современных методов диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией, что обусловлено несколькими факторами: во-первых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания; во-вторых, появлением новых дорогостоящих медицинских технологий и повышением стоимости медицинских услуг; в-третьих, относительной ограниченностью денежных средств, расходуемых на здравоохранение.

Финансирование по системе обязательного медицинского страхования (ОМС) не дало ожидаемых результатов, низкие тарифы ОМС ставят клиницистов в трудное положение при выборе наиболее рациональных лечебно-диагностических подходов с клинической точки зрения и социально-экономических позиций (Кадыров Ф.Н., 1999, Вахрушина В.М. 2000, Шамшурина М.Г., 2005, Чеминава Р.В., 2007). С 2007 года в большинстве стационаров города вступило в силу кардинально новое генеральное тарифное соглашение программы обязательного медицинского страхования. Согласно данному проекту, финансирование стало осуществляться на основании клинико-экономических стандартов. Однако новое тарифное соглашение также имеет существенные дефекты, и проблема адекватного финансирования не решена. В некоторых ЛПУ, сохраняются значительные убытки от лечения деструктивных форм острого аппендицита, затраты компенсируются за счет увеличения времени пребывания в стационаре больных с заболеваниями, симулирующими острый аппендицит. В связи с изменением генерального тарифного соглашения, нам представляется актуальной клинико-экономическая оценка каждого тактического варианта диагностики и лечения острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит.


Цель работы

Обосновать клиническую и экономическую рентабельность своевременного использования современных медицинских технологий для улучшения результатов диагностики и лечения острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит.


Задачи исследования

1. Изучить возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике острого аппендицита.
   

Оценить целесообразность своевременного использования современных медицинских технологий на основании клинико-экономических показателей, улучшающих диагностику острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит.

2. Изучить сдерживающие механизмы эффективного применения современных медицинских технологий в дифференциальной диагностике острого аппендицита.
   
3. На основании анализа медико-экономических показателей различных ЛПУ предложить эффективные организационные мероприятия для улучшения результатов лечения больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит.
   

Научная новизна

Впервые показана клинико-экономическая эффективность своевременного применения современных медицинских технологий в дифференциальной диагностике острого аппендицита в условиях действующего генерального тарифного соглашения обязательного медицинского страхования.

Обоснованы рентабельные и клинически эффективные организационные мероприятия по улучшению диагностики и лечения больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит, поступивших в различные лечебно-профилактические учреждения.

Впервые изучены положительные и негативные стороны действующего в лечебно-профилактических учреждениях генерального тарифного соглашения ОМС на основании клинико-экономического анализа лечения больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит,


Практическая значимость результатов исследования

Анализ разных тактических подходов к диагностике и лечению острого аппендицита в ЛПУ с разными источниками финансирования позволил выработать оптимальный алгоритм обследования и лечения данной категории больных с учетом клинико-экономических показателей. Оценка экономических затрат на примере диагностики и лечения больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит, с учетом корреляции результатов лечения, служит источником информации для руководителя медицинского учреждения, позволяющей более рационально использовать имеющиеся человеческие и технические ресурсы в структурных подразделениях стационара.

В условиях современного тарифного соглашения ОМС экономические затраты лечебно-профилактических учреждений на диагностику и лечение больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит, существенно превышают доходы стационара, что, несомненно, мешает более широкому использованию современных медицинских технологий в клинической практике и снижает качество оказания медицинской помощи. В то же время применение новых медицинских технологий может принести экономическую пользу обществу в целом за счет снижения сроков нетрудоспособности пациента, что требует пересмотра тарифного соглашения ОМС.


Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты сравнительной оценки методов диагностики и лечения острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит, в различных стационарах с разной организацией хирургической службы позволяют выбрать наиболее оптимальный вариант лечебно-диагностической тактики у данных категорий больных.

2. Обоснованное последовательное использование ультразвуковой и лапароскопической диагностики позволяет своевременно выполнить хирургическое вмешательство по поводу острого аппендицита и резко снизить процент ненужных операций при заболеваниях, симулирующих острый аппендицит, не требующих хирургического вмешательства.

3. Своевременное применение новых медицинских технологий сокращает время диагностического этапа в стационаре у больных с подозрением на острый аппендицит, что позволяет сократить сроки лечения больных в стационаре, снизить процент осложнений, уменьшить число дней нетрудоспособности, тем самым снизить затраты стационара, работодателя и государства в целом.

4. Изучение финансирования стационаров по программе ОМС на примере острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит, позволяет выявить положительные и негативные стороны существующего генерального тарифного соглашения.

Личный вклад

В условиях клиники общей хирургии принимал участие в проведении ультразвукового исследования брюшной полости у половины больных. Также в условиях клиники общей хирургии выполнял и участвовал в проведении диагностической лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии у 70% пациентов. Наблюдал и осуществлял лечение в послеоперационном периоде в клинике общей хирургии у 80% больных. Проводил статистическую обработку полученных результатов. Личное участие автора зафиксировано в первичных документах (протоколы операций, истории болезни). Личное участие автора в получении научных результатов подтверждено научным руководителем, систематически изучавшим первичные материалы диссертации, и заключением членов комиссии, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования.


Апробация работы

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины и стоматологии – 2002» (Санкт-Петербург, 2002), на III международной научно-практической конференции «Санкт-Петербургский научный форум-2003» (Санкт-Петербург, 2003), на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины 2004» (Минск, 2004), на научно-практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» (Санкт-Петербург, 2008). Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и проблемной абдомино-проктологической комиссии (СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, 2011), на Всероссийской научной конференции «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2006), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010).


Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую и педагогическую деятельность кафедры и клиники общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, ул.Л.Толстого,6/8), на клинической базе кафедры в многопрофильной городской больнице №4 Св. Великомученика Георгия (СПб, пр. Северный, д.1).


Объем и структура работы

Диссертация изложена на 278 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, приложения. Библиографический список содержит 194 источника, в том числе 139 работ отечественных и 55 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками и 45 таблицами. Приложение диссертации включает 255 таблиц.


Содержание работы

Материалы и методы исследования

Общая характеристика обследованных больных

В настоящей работе изучены и проанализированы клинико-экономические показатели диагностики и лечения 600 больных, поступивших в экстренном порядке в ЛПУ с подозрением на острый аппендицит: в том числе, 300 больных с острым аппендицитом, 300 больных с заболеваниями, симулирующими острый аппендицит. Указанные группы больных поступили в многопрофильную городскую больницу №4 Св. Великомученика Георгия, клинику общей хирургии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова и в многопрофильную городскую больницу №3 Св. Преподобномученицы Елизаветы в период с 2008 по 2009 гг.

Больные с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит, были разделены на 3 равноценные группы. Первую (I) группу составили больные, поступившие в городскую больницу №4, где существующее в настоящее время финансирование не позволяло использовать современные медицинские технологии в полном объеме. Вторую (II) группу составили больные, лечившиеся в условиях клиники общей хирургии, где была возможность более полного использования современных медицинских технологий для диагностики и проведения оперативного вмешательства с помощью малоинвазивных способов. В третью (III) группу вошли больные, поступившие в городскую больницу №3, где имелась возможность использования малоинвазивных оперативных вмешательств в полном объеме, однако был предельно сокращен период динамического наблюдения за больным.

В перечисленных группах больных подверглись изучению следующие клинические показатели: время постановки правильного диагноза с момента поступления пациента в стационар; оценка методик новых медицинских технологий используемых в ЛПУ; сроки выполнения оперативного вмешательства; число послеоперационных осложнений; продолжительность госпитализации; сроки реабилитации и нетрудоспособности после проведенной операции.

Были изучены методики и тактика использования новых медицинских технологий в дифференциальной диагностике острого аппендицита в разных ЛПУ. Для ультразвуковой диагностики изучена чувствительность, специфичность и точность выявления острого аппендицита.


Методы экономических оценок оказания медицинской помощи

Для экономической оценки методов диагностики и различных способов лечения больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит, нами были использованы:

- Анализ «минимизации затрат» (СМА — cost-minimization analysis) – для сравнительной оценки экономической эффективности различных способов лечения больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит;

- Анализ «затраты – выгода» (СВА — cost-benefit analysis) – для оценки экономических затрат на лечение больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит, в медицинских учреждениях, имеющих различные источники финансирования и отличающихся друг от друга организацией экстренной хирургической службы (взаимодействием структурных подразделений).

Для использования указанных методов экономической оценки эффективности лечения у наблюдаемых нами больных были проведены расчеты следующих затрат: затраты на выполнение лабораторных исследований; затраты на выполнение инструментальных исследований; затраты на оплату труда медицинского персонала; затраты на медикаментозное лечение; затраты на оперативное вмешательство с учетом износа оборудования и инструментов на время операции; затраты на расходный материал при выполнении операции; затраты на анестезию; затраты на пребывание больного в стационаре; косвенные затраты.

К косвенным издержкам относили затраты, не связанные напрямую с лечебным процессом (оплата труда управленческого персонала, коммунальные расходы, транспортные расходы, оплата услуг связи и т.п.).


Статистическая обработка результатов исследования

Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 for Windows. Данные представлены в виде M±m, где M – среднее, m – стандартная ошибка среднего. Для оценки однородности групп использован сравнительный критерий Стьюдента. Для оценки изменения показателей в динамике – критерий Фридмана.


Результаты собственных исследований

В формировании точного диагноза у больных с подозрением на острый аппендицит, как правило, участвовали представители нескольких медицинских специальностей (хирурги, гинекологи, терапевты, урологи, рентгенологи, эндоскописты, врачи ультразвуковой диагностики, хирурги, владеющие диагностической лапароскопией), что делало значительно более обоснованным окончательный диагноз.


Клинико-экономическая оценка современных медицинских технологий, используемых для диагностики и лечения больных с острым аппендицитом в ЛПУ с разными источниками финансирования

Результаты наших исследований показали, что классическая клиническая картина острого аппендицита отсутствовала у 39% процентов больных в I группе, у 45% пациентов во II группе и у 41% больных III группы. В большинстве случаев к данной категории больных относились женщины, пациенты старших возрастных групп, больные с атипичным расположением червеобразного отростка. В трудных случаях диагностики острого аппендицита наиболее наглядной представляется разница в тактике лечебно-диагностического этапа в разных медицинских учреждениях.

В I группе больных, поступивших в городскую больницу №4, в диагностическую программу острого аппендицита не входило УЗИ, а диагностическая лапароскопия использована всего в 6 случаях. При сомнениях в диагнозе проводилось динамическое наблюдение, как за местными признаками заболевания, так и за общим его проявлением, мониторинг показателя числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Диагностика острого аппендицита довольно часто зависела от клинического мышления врача, от его умения правильно оценивать и сопоставлять данные анамнеза и объективного исследования, т.е., по сути, от субъективных факторов. Такая диагностическая тактика у больных с атипичным течением ОА приводила к более поздней диагностике и запоздалой операции. В течение 12 часов с момента поступления в ГБ№4 были оперированы 83% больных с острым аппендицитом, остальные больные (17%) оперированы в течение 24-48 часов. Все больные I группы были оперированы традиционным способом, послеоперационные осложнения отмечались в 9% случаев. При сравнении клинического диагноза с морфологическим заключением в 14 (14%) случаях отсутствовали данные об остром воспалительном процессе в червеобразном отростке (p<0,05). У больных I группы средний срок пребывания в стационаре составил 8 1,0 суток. У больных с перитонитом средний койко-день составил 162,0 суток.

Во II группе пациентов, поступивших в клинику общей хирургии, применение динамического наблюдения до 12 часов за клинико-лабораторной и ультразвуковой картиной позволило в 36% случаев исключить диагноз острого аппендицита, не подвергая пациента хирургическому вмешательству, что снизило сроки восстановления трудоспособности.

Из 45 больных, которым при сомнении в диагнозе проводилось УЗД, в 26 случаях были обнаружены прямые ультразвуковые признаки острого аппендицита, к которым относили визуализацию червеобразного отростка в виде слепо оканчивающейся трубчатой структуры, отходящей от купола слепой кишки, диаметром более 6 мм, не перистальтирующей и не сжимаемой при дозированной компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку, со слоистыми контурами, толщиной стенки более 2 мм. При выявлении прямых ультразвуковых признаков острого аппендицита ставились показания к операции. В 10 случаях при УЗИ были выявлены косвенные признаки острого аппендицита, к которым относили: утолщение купола слепой кишки, повышение контрастности структур в проекции червеобразного отростка, наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и малом тазу, болезненность в проекции предполагаемого расположения отростка. Эти изменения диктовали показания к диагностической лапароскопии. По результатам нашего исследования чувствительность УЗИ составила 60%, специфичность – 97,7%, точность – 92,1%. Низкая чувствительность метода объясняется сложностью визуализировать катаральное воспаление червеобразного отростка. При деструктивных формах острого аппендицита чувствительность УЗИ составила 90%, специфичность - 100% и точность - 98,9%.

У 26 больных II группы, у которых не представлялось возможным с уверенностью установить диагноз острого аппендицита на основании клинико-лабораторных и ультразвуковых данных, диагноз был поставлен с помощью диагностической лапароскопии. У 2 пациентов не были обнаружены прямые признаки острого аппендицита, в одном случае отросток был расположен ретроперитонеально, в другом случае отмечался выраженный спаечный процесс после гинекологической операции. Больным для уточнения диагноза была выполнена диагностическая лапаротомия.

У 16 больных лапароскопическая диагностика стала лечебной, была выполнена лапароскопическая аппендэктомия. У остальных больных II группы аппендэктомия была выполнена традиционным способом. Послеоперационный период у больных II группы осложнился в 5 случаях. Вo II группе в 3 случаях данных об остром воспалении червеобразного отростка морфологически обнаружено не было (p<0,05). У больных II группы после лапароскопической аппендэктомии средний койко-день составил 61,0 суток, после открытой аппендэктомии - 71,0 суток, у пациентов с перитонитом средний койко-день составил 132,0 суток.

У больных III группы, поступивших в городскую больницу №3, при отсутствии достоверных данных за острый аппендицит проводилось динамическое наблюдение, преимущественно в течение 3-6 часов с момента поступления больного в стационар. УЗИ брюшной полости было проведено у 24 больных, однако исследование не было направлено на диагностику острого аппендицита, метод применялся для исключения патологии органов брюшной полости без прицельного осмотра правой подвздошной области. В 73% случаев больным выполнялась диагностическая лапароскопия, во время которой проводилась тщательная ревизия органов брюшной полости, поиск прямых и косвенных признаков острого аппендицита с последующим выполнением лапароскопической аппендэктомии. При этом стоит отметить, что даже при наличии минимальных признаков изменения стенки червеобразного отростка выставлялись показания к аппендэктомии. В 27 случаях аппендэктомия была выполнена традиционным способом. Послеоперационный период у пациентов III группы осложнился в 3 случаях. Морфологически данные за острое воспаление червеобразного отростка отсутствовали у 8 больных (p<0,05). У больных III группы, оперированных лапароскопическим способом, средний койко-день составил 6 1,0 суток. У больных с перитонитом данный показатель составил 152,0 суток.

Для дифференцированного изучения клинико-экономических показателей больные с острым аппендицитом были условно разделены на следующие подгруппы: больные с острым аппендицитом без перитонита с классической клинической картиной заболевания, поступившие в ГБ№4, клинику общей хирургии и в ГБ№3 составили Iа, IIа и IIIа подгруппы соответственно; пациенты с трудно диагностируемым острым аппендицитом без перитонита, поступившие в ГБ№4, клинику общей хирургии и в ГБ№3 составили Iб, IIб и IIIб подгруппы соответственно; больные с острым аппендицитом, осложненным перитонитом, составили Iв, IIв и IIIв подгруппы соответственно.

Экономические затраты на лечение больных с классической картиной острого аппендицита в подгруппах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Экономические затраты (в рублях) на диагностику и лечение больных

с классической картиной острого аппендицита (M+m)

Статьи экономических затрат	Городская больница №4	Клиника общей хирургии	Городская больница №3
	Iа (ОАЭ) n=61	IIа (ОАЭ) n=55	IIIа (ЛАЭ) n=56
Затраты на лабораторные исследования	2045,64±30,43	2062,12±34,05	2042,04±33,12
Затраты на инструментальные исследования	760,64±11,32	963,36±15,91	758,61±12,30
Затраты на оплату труда	4501,23±66,96	3827,76±63,21	4114,71±66,73
Затраты на медикаменты	754,11±11,22	569,85±9,41	464,56±7,53
Затраты на операцию	3968,48±59,04	4876,48±80,53	6358,72±103,12
Затраты на пребывание в стационаре	1783,45±26,53	1624,53±26,83	1362,08±22,09
Прямые затраты	13813,55±205,50	13924,10±229,95	15100,72±244,89
Косвенные затраты	2532,39±37,67	2153,49±35,56	2314,93±37,54
Всего	16345,94±243,17	16077,59±265,51	17455,65±283,08

Анализ «минимизации затрат». По данным таблицы 1 можно сделать вывод, что при классической клинико-лабораторной картине острого аппендицита финансовые затраты на лабораторные исследования примерно равны в исследуемых учреждениях. Затраты на инструментальные исследования оказались выше во IIа подгруппе, что связано с использованием у части больных ультразвукового исследования. При классической картине острого аппендицита больным I и II групп преимущественно выполнялась открытая аппендэктомия, а больным III группы в ГБ№3 выполнялась лапароскопическая аппендэктомия. За счет применения эндовидеохирургических технологий, затраты в ГБ№3 на оперативное вмешательство оказались выше, чем в других группах. Это позволило сократить койко-день, что уменьшило затраты на пребывание больного в стационаре.


Экономические затраты на лечение больных с трудно диагностируемым острым аппендицитом в подгруппах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Экономические затраты (в рублях) на диагностику и лечение больных

с трудно диагностируемым острым аппендицитом (M+m)

Статьи экономических затрат	Городская больница №4	Клиника общей хирургии	Городская больница №3
	Iб (ОАЭ) n=24	IIб (ЛАЭ) n=34	IIIб (ЛАЭ) n=32
Затраты на лабораторные исследования	2185,90±83,73	2427,45±65,22	2042,04±58,35
Затраты на инструментальные исследования	1214,92±46,54	2511,91±67,49	1354,93±38,72
Затраты на оплату труда	4532,20±173,61	3551,70±95,43	4122,07±117,79
Затраты на медикаменты	795,58±30,48	433,76±11,65	464,56±13,27
Затраты на операцию	3968,48±152,02	5392,93±144,90	6358,72±181,70
Затраты на пребывание в стационаре	1783,45±68,32	1405,48±37,76	1362,08±38,92
Прямые затраты	14480,53±554,70	15723,23±422,46	15704,40±448,75
Косвенные затраты	2549,81±97,67	1998,18±53,69	2319,07±66,27
Всего	17030,34±652,37	17721,41±476,15	18023,47±515,02

Анализ «минимизации затрат». По данным таблицы 2 можно сделать вывод, что затраты на лабораторные и инструментальные исследования оказались выше в клинике общей хирургии, где проводилось динамическое наблюдение до 12 часов за клинико-лабораторной и ультразвуковой картиной заболевания. Выполнение лапароскопической аппендэктомии у больных II и III групп привело к увеличению экономических затрат на оперативное вмешательство, но снизило расходы на пребывание больного в стационаре, медикаменты и затраты на оплату труда медперсонала ЛПУ.


Экономические затраты на лечение больных с острым аппендицитом, осложненным перитонитом, в подгруппах представлены в таблице 3.

Таблица 3

Экономические затраты (в рублях) на диагностику и лечение больных

с острым аппендицитом, осложненным перитонитом (M+m)

Статьи экономических затрат	Городская больница №4	Клиника общей хирургии	Городская больница №3
	Iв (ОАЭ) n=15	IIв (ОАЭ) n=11	IIIв (ОАЭ) n=12
Затраты на лабораторные исследования	2967,22±184,28	2901,45±248,98	2564,00±200,85
Затраты на инструментальные исследования	1789,98±111,17	3462,04±297,08	2214,66±173,49
Затраты на оплату труда	14388,91±893,64	12869,59±1104,36	15092,91±1182,30
Затраты на медикаменты	6001,05±372,70	4372,20±375,19	3612,89±283,02
Затраты на операцию	6898,20±428,42	8569,17±735,33	9643,53±755,43
Затраты на пребывание в стационаре	4332,68±269,08	3755,45±322,26	4059,17±317,97
Прямые затраты	36378,04±2259,29	35929,90±3083,20	37187,16±2913,05
Косвенные затраты	8095,19±502,76	7240,42±621,31	8491,26±665,16
Всего	44473,23±2762,05	43170,32±3704,52	45678,42±3578,22

Анализ «минимизации затрат». Лечение больных с ОА, осложненным перитонитом, увеличивает суммарные экономические затраты ЛПУ более, чем в 2,5 раза, по сравнению с неосложненным ОА. Задержка диагностики и лечения ОА на догоспитальном и госпитальном этапах, при невозможности использования СМТ в полном объеме, а также необоснованное удлинение времени динамического наблюдения за больным экономически невыгодно медицинским учреждениям.


Анализ «затраты - выгода». Общая сумма затрат при классической клинико-лабораторной картине острого аппендицита в ГБ№4 составила 16345,94 рублей. Предполагаемый доход по ОМС с учетом тарифного соглашения за 2009 год 12704,91 рубля. Таким образом, экономический убыток больницы за лечение каждого пациента Iа подгруппы составил 3641,03 рубля. При трудно диагностируемом остром аппендиците и остром аппендиците, осложненном перитонитом, убыток ГБ№4 составил 4325,43 рубля и 4800,10 рублей соответственно.

Проведенные нами расчеты показали, что экономические убытки клиники общей хирургии при классической клинико-лабораторной картине острого аппендицита, трудно диагностируемом остром аппендиците и ОА, осложненном перитонитом, составили 3372,68 рубля, 648,42 рубля и 3497,19 рублей соответственно. По сравнению с аналогичными показателями ГБ№4 тактика общей хирургии, на наш взгляд, выглядит более оправданной, учитывая меньшие экономические убытки при лечении пациентов с классической картиной острого аппендицита, а, особенно, при трудно диагностируемом остром аппендиците, что обусловлено большим доходом от ОМС при выполнении эндовидеохирургической операции.

Экономические убытки ГБ№3 при классической клинико-лабораторной картине острого аппендицита, трудно диагностируемом остром аппендиците, и остром аппендиците, осложненном перитонитом, составили 382,66 рубля, 950,48 рубля и 6005,29 рублей соответственно. Обращает на себя внимание значительно меньшие экономические потери стационара при выполнении лапароскопической диагностики и лапароскопической аппендэктомии, при больших затратах стационара на лечение больных с перитонитом на фоне деструктивного аппендицита. Так, на примере расчетов в ГБ№3, при прогрессировании деструкции червеобразного отростка и развития перитонита экономический убыток при лечении одного больного увеличивается на 6,0±0,5 тысяч рублей.

Изучение сроков лечения наблюдаемых нами больных амбулаторно в послеоперационном периоде показало, что средний срок восстановления трудоспособности после лапароскопической аппендэктомии составил 7,0±2,0 суток. После традиционной аппендэктомии средний срок восстановления трудоспособности составил 14±3,0 суток (p<0,005). Активная хирургическая тактика ГБ№3 экономически обоснованна при выявлении острого аппендицита, так как приводит к меньшим затратам стационара. Однако, когда имеет место гипердиагностика острого аппендицита, выполнение диагностической лапароскопии и аппендэктомии ведет к потере бюджета семьи (увеличение дней нетрудоспособности), потери работодателя и сокращения бюджета государства в целом.


Клинико-экономическая оценка современных медицинских технологий, используемых для диагностики и лечения больных с заболеваниями, симулирующими острый аппендицит, в ЛПУ с разными источниками финансирования.

Результаты наших исследований показали, что лечебно-диагностическая тактика у больных, поступивших с подозрением на острый аппендицит в разные ЛПУ, была различной. В городской больнице №4 диагноз острого аппендицита исключался на основании консультации специалистов и дополнительных методов диагностики – рентгенографии легких и брюшной полости, ультразвукового исследования, ФГДС, а также при динамическом наблюдении за клинической картиной заболевания. В клинике общей хирургии при неясной клинической картине заболевания проводились все консультативные и диагностические процедуры, включая ультразвуковую диагностику острого аппендицита. При необходимости проводилось динамическое наблюдение за больным в течение до 12 часов с оценкой изменений клинико-лабораторных показателей, после чего выставлялись показания к диагностической лапароскопии. В городской больнице №3 время диагностического поиска тактически ограничивалось. При невозможности исключить острый аппендицит после лабораторных, инструментальных и консультативных мероприятий ставились показания к диагностической лапароскопии.

При любой выявленной хирургической патологии, симулирующей острый аппендицит, на хирургическом отделении проводилось лечение профильных больных, которые получали весь необходимый комплекс лечебно-диагностических мероприятий. Однако в хирургическое отделение также поступают больные с подозрением на острый аппендицит, у которых выявляются гинекологические, урологические и терапевтические заболевания. Эти больные в большинстве своем не требуют хирургического пособия, но находятся в хирургическом отделении достаточно длительное время. Данные группы больных мы также подвергли экономическому анализу.

Экономический убыток для хирургического отделения при консервативном лечении больного с гинекологической патологией, симулирующей ОА в ГБ№4 составил 4735,31, в клинике общей хирургии - 4290,23 рубля, в ГБ№3 - 5067,44 рубля. При хирургическом лечении гинекологической патологии, симулирующей острый аппендицит, экономические убытки в ГБ№4, где применяли лапаротомию, составили 968,48 рублей. В клинике общей хирургии и в ГБ№3 при использовании эндовидеохирургии у таких больных выявлена экономическая прибыль, которая составила 718,20 рублей и 35,52 рубля соответственно.

Учитывая тарифное соглашение ОМС, в настоящее время нахождение в хирургическом стационаре гинекологических больных, требующих хирургического лечения, экономически выгодно ЛПУ, в то время как нахождение пациентов с гинекологической патологией, не требующей хирургического лечения, приносит хирургическому отделению значительный экономический убыток. Изучение экономических показателей диктует необходимость быстрого перевода этих больных в профильные отделения.

Экономические убытки при консервативном лечении урологической патологии, симулирующей острый аппендицит, составили в ГБ№4 3963,83 рубля, в клинике общей хирургии - 3887,61 рублей, в ГБ№3 - 3002,08 рубля.

Экономические убытки при консервативном лечении терапевтической патологии, симулирующей острый аппендицит, составили в ГБ№4 3865,23 рубля, в клинике общей хирургии - 4407,08 рублей, в ГБ№3 - 4827,99 рублей.

Анализируя группы больных с урологической и терапевтической патологией, симулирующей острый аппендицит, можно заключить, что генеральное тарифное соглашение ОМС не возмещает истинные затраты на лечение этих групп больных. Суммарные экономические убытки стационаров также увеличиваются при выполнении диагностической лапароскопии. Экономические убытки ГБ№3 в случае выполнения диагностической лапароскопии больным с гинекологической, урологической и терапевтической патологией, симулирующей острый аппендицит, составили соответственно 2866,83 рубля, 4113,86 рубля и 4488,37 рублей. Таким образом, при мало аргументированном использовании диагностической лапароскопии стационар несет большие экономические потери.

Наши исследования показали, что в тех ЛПУ, где не проводятся экономические расчеты затрат, применение современных медицинских технологий в экстренном порядке считается убыточным. В то же время, проведенная нами всесторонняя оценка клинического и суммарных экономических расчетов использования современных медицинских технологий для диагностики и лечения острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит, показала, что дороговизна лечения компенсируется более быстрой физической и социальной реабилитацией пациентов. Нужно учитывать и тот факт, что экономическую выгоду от применения новых медицинских технологий для неотложной диагностики и лечения не всегда получает больница, но может получить пациент и общество в целом. Однако для того, чтобы интересы общества при внедрении прогрессивной хирургической технологии учитывала больница, необходимо соответствующее финансовое обеспечение со стороны государства, а тарифы ОМС должны быть адекватны реальным экономическим затратам стационара. Результаты наших исследований свидетельствуют, что в настоящее время в должной мере не задействованы экономические рычаги, которые способствовали бы расширению сферы применения новых медицинских технологий в ургентной ситуации.

Мы рассчитываем, что проведенные нами исследования могут способствовать выработке рекомендаций для проведения целенаправленных организационных мероприятий не только для отдельно взятых стационаров, но и в рамках общефедеральной программы, которая будет предусматривать комплексное решение вопросов с разработкой нормативных документов по оказанию экстренной помощи хирургическим больным. А также взаимовыгодного решения вопросов по оплате неотложных вмешательств страховыми компаниями.


Выводы

1. Метод ультразвуковой диагностики с прицельным осмотром правой подвздошной области позволяет качественно улучшить результаты дифференциальной диагностики острого аппендицита, что в конечном итоге позволяет снизить экономические затраты ЛПУ.
   
2. Своевременное использование современных медицинских технологий (УЗИ, эндоскопия и эндовидеохирургия) позволяет значительно уменьшить процент диагностических ошибок при остром аппендиците и заболеваниях его симулирующих, сократить сроки лечения больных в стационаре, снизить процент послеоперационных осложнений, уменьшить сроки реабилитации и нетрудоспособности после выписки больного из стационара и увеличить предполагаемый доход ЛПУ.
   
3. Экономические затраты хирургических стационаров на диагностику и лечение больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит, превышают показатели доходов стационаров по генеральному тарифному соглашению ОМС, что служит сдерживающим механизмом широкого применения современных медицинских технологий в клинической практике, снижает качество оказания медицинской помощи.
   
4. Для улучшения результатов диагностики и лечения больных с подозрением на острый аппендицит необходимо комплексное решение организационных вопросов, включающих круглосуточное обеспечение экстренных дежурств специалистами, владеющими современными лечебно-диагности-ческими технологиями, финансовое обеспечение ЛПУ, работающих в режиме скорой помощи, с учетом реальных экономических затрат.
   

Практические рекомендации

1. Организация круглосуточной экстренной хирургической помощи в ЛПУ должна включать в себя как традиционные способы, так и современные методы исследования (УЗИ, эндоскопия и эндовидеохирургия), что уменьшает процент диагностических ошибок у больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит.
   
2. Проведение сравнительной оценки результатов диагностики и лечения острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит, в различных ЛПУ, с различной организацией хирургических служб позволяет выбрать наиболее оптимальный режим работы хирургического отделения и вспомогательных служб больницы.
   
3. Лечение на хирургической койке больного, не нуждающегося в хирургической помощи, клинически и экономически невыгодно в условиях современного генерального тарифного соглашения ОМС.
   

Переход здравоохранения к медицинскому страхованию, внедрение в широкую практику новых методов диагностики должно сопровождаться изучением как клинических, так и экономических показателей, для выяснения эффективности или убыточности программ лечения.


Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Каманин А.А. Современные медицинские технологии, используемые для диагностики острого аппендицита // «Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова».- 2011 №1. - С.57-59. (из списка ВАК)
   
2. Чеминава Р.В., Емельянова Н.П., Каманин А.А., Фещенко Н.С. Возможности современных медицинских технологий в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости // «Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова».- 2005.- №3.- С.88-90 (из списка ВАК)
   
3. Каманин А.А., Николаева О.В. Сравнительная оценка лечебно-диагностической тактики в ургентной хирургии//«Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова».- 2004.- №1.- С.12-13 (из списка ВАК).
   
4. Фещенко Н.С., Каманин А.А. Диагностика и лечение острого аппендицита на современном этапе // Актуальные вопросы внутренней медицины и стоматологии: Тез. конф.- СПБ., 2002.- С.94.
   
5. Каманин А.А., Фещенко Н.С., Николаева О.В., Матюшина Т.В. Роль и значение современных технологий в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний // Санкт-Петербургский научный форум-2003: Тез. III межд. научно-практ. конф.– СПБ., 2003.- Т.2.- С.56
   
6. Каманин А.А., Фещенко Н.С., Николаева О.В. Роль и значение современных медицинских технологий в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний // Актуальные проблемы современной медицины 2004: Тез. межд. научно-практ. конф.- Минск, 2004.- С.45-46.
   
7. Чеминава Р.В., Вайшля О.К., Каманин А.А. Современные методы экономической оценки инструментальных методов диагностики и эффективности лечения больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости // Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: Тез. Всеросс. науч.-практ. конф.- СПБ., 2006.- С.234-236
   
8. Чеминава Р.В., Быховская О.А., Папаскуа И.З., Каманин А.А. Дефекты диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости // Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: Тез. Всеросс. научн. конф.- СПБ., 2006.- С.232-234
   
9. Чеминава Р.В., Каманин А.А. Диагностика и лечение острого аппендицита на современном этапе // Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова: Сб. трудов конф.- СПБ., 2008.-С.153-157
   
10. Каманин А.А., Чеминава Р.В. Клинико-экономическая оценка различных подходов к диагностике и лечению острого аппендицита в условиях современного тарифного соглашения ОМС // Пироговская хирургическая неделя: Мат. Всеросс. форума.- СПб., 2010.- С.412