Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
| Вид материала | Документы |
- «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика, 313.63kb.
- Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова, 1196.12kb.
- «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, 384.43kb.
- В. В. Давыденко к м. н., доцент, 462.63kb.
- Пособие Санкт-Петербург 2004 Топографо-анатомические и физиологические аспекты строения, 198.94kb.
- Методические указания для студентов 5 курса лечебного факультета по подготовке к сдаче, 718.25kb.
- Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
- Мелких конкрементов гепатикохоледоха, 260.56kb.
- «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика, 386.59kb.
- «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова», 262.22kb.
1 2
Санкт-Петербургский государственный медицинский
университет имени академика И.П.Павлова
Кафедра офтальмологии
_________________________________________________
Ю.С.АСТАХОВ, О.А.ДЖАЛИАШВИЛИ, Г.Н.ЛОГИНОВ
Неотложная
офтальмологическая помощь
Указания к практическим занятиям для студентов
лечебного и стоматологического факультетов
Cанкт-Петербург
2004
Неотложная помощь в офтальмологической практике обычно оказывается:
- при острых воспалительных заболеваниях вспомогательного аппарата глаза и самого глазного яблока;
- при внезапном ухудшении зрительных функций;
- при травмах органа зрения.
К числу острых воспалительных заболеваний вспомогательного аппарата относят следующие нозологические формы.
Ячмень — острое гнойное воспаление волосяного мешочка у основания ресницы. В начальном периоде на ограниченном участке края века появляется припухлость и гиперемия кожи. Дотрагивание до отёчной зоны вызывает резкую болезненность. Через 1-2 дня гиперемия и отёк увеличиваются, а у ресничного края формируется гнойничок по типу фурункула. Спустя ещё 2-3 дня ячмень самостоятельно вскрывается, и из него выделяется гной и частицы некротизированной ткани. В случае распространения процесса на вены глазницы и далее в полость черепа возможны тяжёлые осложнения (тромбоз пещеристого синуса). Рецидивирующие ячмени могут являться одним из ранних признаков сахарного диабета. Первая врачебная помощь: тепловые процедуры (УВЧ), на формирующийся гнойничок - точечная аппликация 1% спиртового раствора бриллиантового зеленого; в конъюнктивальный мешок - капли 0,25% левомицетина или 0,3% флоксала. Если ячмень сопровождается повышением температуры тела, то целесообразна общая антибиотикотерапия. Ни в коем случае гнойнички на веках нельзя выдавливать! Наличие анастомозов между венами лица, орбиты и пещеристой пазухой при отсутствии у них клапанов создает возможность занесения инфекции в полость черепа.
Аналогичный процесс, захватывающий сальную железу в толще хряща века, носит название острый мейбомит. Спонтанные боли сильнее, а при дотрагивании — слабее, чем при ячмене. Покраснение лучше видно со стороны конъюнктивы. Самостоятельное опорожнение гнойничка происходит в конъюнктивальный мешок. Первая врачебная помощь такая же, как при ячмене.
Абсцесс века иногда возникает на почве ячменя, но чаще он имеет метастатическую природу. Наблюдается резкий отёк и гиперемия века, кожа его напряжена, без складок, блестит. Глазная щель сужена. Пальпация резко болезненна. Обычны недомогание, ухудшение аппетита, возможно повышение температуры. Через несколько дней веко становится мягче, появляется флюктуация. Первая врачебная помощь в ранних стадиях – как при ячмене. Но следует обязательно назначить общую антибиотикотерапию. При явной флюктуации абсцесса полость вскрыть стерильным бритвенным лезвием - разрезом вдоль края века, защитив глазное яблоко металлической пластинкой, которая помещается под веко после капельной анестезии. Удалить гной, обработав рану антисептиком. В разрез вводится полоска стерильной резины, накладывается повязка с гипертоническим раствором, которая меняется каждый день.
Рожистое воспаление век вызывается стрептококком группы А. Кожа век отёчна, ярко-красного цвета, лоснящаяся, резко отграничена от здоровой ткани неправильной линией. Характерны зуд, общее недомогание, повышение температуры тела, припухлость регионарных лимфатических узлов. Первая врачебная помощь: общая антибиотикотерапия (группа пенициллина). Стрептоцид внутрь. Эритемная доза УФО. Десенсибилизирующие средства.
Опоясывающий герпес век обусловлен вирусным (herpes zoster) гассерова узла или ветвей тройничного нерва. В зависимости от того, какие ветви поражаются, болезнь захватывает верхнее, нижнее или оба века, соответствующую половину лба и носа, конъюнктиву глазного яблока, а при вовлечении в процесс носоресничного нерва - роговицу и радужную оболочку. На фоне гиперемии и отёка кожи век высыпают пузырьки с прозрачным содержимым. Со временем содержимое герпетических пузырьков мутнеет, они становятся похожими на пустулы. Типична резкая граница высыпаний приблизительно по средней линии лба и носа. Довольно часты недомогание, повышение температуры тела, сильные невралгические боли, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.
Первая врачебная помощь: аналгетики, cмазывание высыпаний спиртовым раствором бриллиантового зеленого, примочки с 5% раствором танина (крепкий чай), ацикловир на кожу в виде 5% крема и внутрь в таблетках по 0,4 г 5 раз в сутки. При преобладании поражений кожи — дальнейшее лечение у дерматолога, при выраженной неврологической симптоматике — лечение у невропатолога, естественно, при участии глазного врача.
Острый дакриоаденит — гнойное воспаление слёзной железы, которое является нередким осложнением кори, скарлатины, других инфекций. Железа резко отекает, верхнее веко утолщается, краснеет. Край века S-образно искривляется, что патогномонично для данного заболевания. Поскольку часть слёзной железы располагается в орбите, глазное яблоко может чуть смещаться или ограничиваться в своей подвижности. Отсюда второй характерный симптом - двоение. И третий - обильное слезотечение. Сильная болезненность при пальпации дополняет клиническую картину заболевания, которое протекает обычно доброкачественно и разрешается за 10-15 дней. Первая врачебная помощь - как при абсцессе века. С появлением флюктуации показано вскрытие железы через слизистую или параллельно краю века с введением турунды в рану и накладыванием отсасывающей повязки.
Флегмона слёзного мешка (острый дакриоцистит). При этом заболевании гнойный процесс выходит за пределы слёзного мешка и захватывает окружающую клетчатку. На фоне пульсирующих болей у внутреннего угла глазной щели наблюдаются выраженные воспалительные явления. В первые дни воспалительный инфильтрат плотный, впоследствии он размягчается. Образовавшийся абсцесс обычно вскрывается самопроизвольно с образованием фистулы, через которую периодически выходит гнойное содержимое. Однако возможен переход процесса на клетчатку с развитием её флегмоны и последующих осложнений. Первая врачебная помощь - как при абсцессе века. Из-за сильных болей хирургическое вмешательство м.б. показано и до наступления поверхностной флюктуации, т.к. слёзный мешок расположен глубоко в тканях. Желательна инфильтрационная анестезия.
Флегмона орбиты. Обычно инфицирование тканей орбиты происходит из придаточных пазух носа. Реже это гематогенный метастаз (фурункул, перидонтит, ангина и т.п.). Нагноение в орбиту может распространиться и при абсцессе века, ячмене. Довольно долго в орбите доминирует процесс септического тромбофлебита, абсцедирование наступает поздно и далеко не всегда. Значительно сильнее, чем во всех рассмотренных случаях, здесь заметны явления интоксикации: повышение температуры, адинамия, отсутствие аппетита. Разлитая краснота с максимальным отёком охватывает оба века, но обычно не выходит за проекцию орбиты. Умеренно отекают лоб и щека, вследствие чего уголок рта на соответствующей стороне опускается. Кардинальное отличие от абсцесса век - выпячивание глазного яблока, его неподвижность. Нередко страдает зрение (из-за сдавления зрительного нерва). Следует иметь в виду возможность перехода воспаления в полость черепа. Именно поэтому необходима своевременная и энергичная первая врачебная помощь: в/в антибиотики, внутрь нестероидные противовоспалительные препараты системного действия (диклофенак), дезинтоксикационные средства (гемодез). Консультация стоматолога (санация полости рта), отоларинголога - для решения вопроса о госпитализации с целью срочного вскрытия и дренирования со стороны околоносовых пазух. Для уменьшения сдавления зрительного нерва целесообразно рассечение наружной спайки век.
А теперь допустим, что к Вам обратился больной, у которого краснота заметна только на глазном яблоке. Это в основном обусловлено острым воспалительным процессом конъюнктивы, роговицы, радужки или цилиарного тела. Необходимо обратить внимание, что тут правильная диагностика играет важную роль, т.к. больных с острым конъюнктивитом можно, как правило, лечить амбулаторно, а лица с кератитом, а тем более иридоциклитом, должны направляться в глазное отделение. Можно ли провести такую дифференциальную диагностику без специальных методов обследования? Конечно, можно. И здесь сразу же нужно выяснить, есть ли у больного отделяемое из конъюнктивального мешка. Наличие слизисто-гнойного отделяемого почти безошибочно указывает на острый гнойный конъюнктивит. Но не спешите с окончательным диагнозом. Нужно осмотреть ещё и конъюнктиву. В норме она прозрачная и гладкая. При остром воспалительном процессе покраснение нарушает прозрачность конъюнктивы век (не видны выводные протоки мейбомиевых желёз) и в какой-то степени снижает прозрачность конъюнктивы глазного яблока. При этом гладкая поверхность конъюнктивы становится шероховатой из-за гипертрофии сосочков и образования фолликулов (пролиферация лимфоидной ткани). Т.о., сочетание этих 2 симптомов - конъюнктивальная инъекция1 и слизисто-гнойное отделяемое — даёт основание говорить об остром гнойном конъюнктивите. Инфекция распространяется через загрязнённые руки и предметы, которые соприкасаются с глазами больного. Начало болезни, как правило, острое. Процесс обычно двухсторонний. Преобладают жалобы на покраснение глаз и чувство инородного тела (вследствие шероховатости поверхности конъюнктивы), обильное отделяемое, слипание век, особенно по утрам. Первая врачебная помощь: через каждые 3-4 часа конъюнктивальный мешок промывают раствором фурацилина, после чего закапывают левомицетин. На глаз повязку не накладывают (данная рекомендация относится к любому острому конъюнктивиту!).
Диагностика отдельных форм бактериальных конъюнктивитов осуществляется путём учёта некоторых особенностей клинической картины заболеваний, отличающихся от описанной выше.
Гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея). Различают гонобленнорею новорожденных (заражение во время родов), гонобленнорею детей (заражение через предметы ухода) и гонобленнорею взрослых (заражение при заносе инфекции из уретры). Заболевание наиболее тяжело протекает у взрослых, у которых процесс чаще носит односторонний характер. В начале болезни наблюдаются выраженный отёк и уплотнение век, резкая гиперемия и отёк (хемоз) конъюнктивы век, переходных складок. Отделяемое вначале серозно-кровянистое («мясные помои»), через 2-3 дня становится обильным, гнойным. При разведении век гной часто брызжет струёй, поэтому персоналу целесообразно пользоваться защитными очками. В воспалительный процесс часто вовлекаются роговая оболочка (гнойная язва) и радужка (ирит). До начала лечения (как и при любом гнойном конъюнктивите!) следует взять мазок с конъюнктивы для установления возбудителя болезни. Первая врачебная помощь: промывание конъюнктивального мешка через каждые 3 часа фурацилином с последующим закапыванием пенициллина (развести порошок пенициллина прямо во флаконе из расчёта 50 тыс. ед. на 1 мл физраствора) или сульфацила. При вовлечении в процесс роговицы и радужки - соответствующее лечение. Необходим срочный осмотр уролога или гинеколога.
Дифтерийный конъюнктивит встречается, как правило, у детей в возрасте до 5 лет. Состояние кожи век такое же, как при гонобленнорее. Круговой хемоз. На конъюнктиве век и на межрёберном пространстве наблюдаются кровоизлияния и типичные серовато-грязные плёнки. Они с трудом отделяются, оставляя после себя кровоточащую поверхность. Роговица и радужка также часто вовлекаются в процесс. До применения каких-либо местных процедур необходимо взять стерильным тампоном мазок с поверхности плёнки на наличие палочки Лёффлера, поскольку достоверная диагностика дифтерии конъюнктивы возможна лишь при бактериологическом исследовании. Первая врачебная помощь: срочная изоляция больного и введение противодифтерийной сыворотки (1000-1500 АЕ/кг массы тела больного, но не менее 15000 АЕ) по Безредке, промывание конъюнктивального мешка раствором перманганата калия с последующим закапыванием левомицетина. Общая антибиотикотерапия. При вовлечении в процесс радужки — мидриатики. Больной подлежит обязательной регистрации и направлению спецтранспортом в инфекционную больницу. К сопроводительной справке следует приложить взятый с конъюнктивы материал.
Среди вирусных конъюнктивов ведущее значение имеет эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит, который вызывается VIII типом аденовируса. В клинической картине преобладает ярко-красная инъекция конъюнктивы нижнего века и переходной складки, на поверхности которой разбросаны в большом количестве серовато-розовые фолликулы. Спустя несколько дней присоединяется регионарный лимфаденит и мелкоточечные поверхностные помутнения в роговице. Заболевание имеет сезонный характер и по времени часто совпадает с эпидемией гриппа. Учитывая высокую контагиозность, необходимо соблюдать правила личной гигиены, желательна изоляция больного в домашних условиях.
Первая врачебная помощь: промывание конъюнктивального мешка дезинфицирующими растворами. Назначается закапывание йодинола 6-8 раз в день, а также пирогенала в концентрации 100 МПД/мл или полудана (0,2 мг порошка растворяется в 2 мл дистиллированной воды). Закладывается мазь теброфена 2-3 раза в день. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятен - воспалительные явления стихают через 2-3 недели. В противном случае заболевание длится месяцами и сопровождается значительным понижением зрения из-за обширных инфильтратов в роговице.
Из конъюнктивитов аллергической природы наибольшее практическое значение имеет туберкулёзно-аллергический (фликтенулёзный) конъюнктивит. Заболевание чаще наблюдается в детском и юношеском возрасте и поражает оба глаза. На конъюнктиве глазного яблока появляются отдельные или множественные полупрозрачные узелки желтовато-розового цвета (фликтены), к которым подходят пучки сосудов. Образование узелков сопровождается слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, конъюнктивальной инъекцией в зоне фликтены. Первая врачебная помощь: десенсибилизирующая терапия. В конъюнктивальный мешок закапывают раствор дексаметазона и левомицетина; солнцезащитные очки.
Весенний катар вызывается ультрафиолетовыми лучами при повышенной чувствительности к ним слизистой оболочки. Заболевание обостряется обычно весной. Наблюдаются зуд, ощущение "песка" за веками, резкая светобоязнь. Конъюнктива век молочно-белого оттенка, на ней появляются крупные, плотные, бледно-розовые разрастания, тесно прилегающие друг к другу ("булыжная мостовая"). Переходная складка и конъюнктива глазного яблока обычно не изменяются. Первая врачебная помощь: десенсибилизирующая терапия, 0,1% раствор дексаметазона и 0,25% сульфат цинка в каплях, солнцезащитные очки.
Медикаментозный конъюнктивит развивается после местного применения индивидуально непереносимых препаратов (чаще всего атропина и дикаина). Характерны зуд, ощущение жара, выраженный отёк и гиперемия конъюнктивы (с образованием фолликулов в нижнем своде), кожи век и щеки (в виде характерных дорожек). Первая врачебная помощь: отмена препарата, вызвавшего аллергию; общая и местная десенсибилизирующая терапия.
* * * * *
Как уже упоминалось, - причиной "красного глаза" м.б. также острые воспалительные заболевания роговицы (кератит) и радужки (ирит).
Почему при кератите глаз краснеет? Потому что при этом всегда расширяется перикорнеальная сеть тех сосудов, которые расположены в толще эписклеральной ткани вокруг лимба и которые обеспечивают питанием бессосудистую ткань роговицы. Просвечивая через слои эписклеры, перикорнеальная инъекция приобретает фиолетовый оттенок. Наличие такой же инъекции при ирите обусловлено тем, что перикорнеальная сеть и большой артериальный круг радужной оболочки формируются из одних и тех же сосудов - передних и задних длинных цилиарных артерий.
Итак, глазное яблоко красное за счёт перикорнеальной инъекции. Каким же заболеванием она обусловлена: кератитом или иритом? Для того, чтобы ответить на этот вопрос надо осмотреть роговую оболочку в фокальном свете. В норме она прозрачна. Это её качество при кератите нарушается за счёт формирования инфильтратов, которые м.б. различными по величине, форме, количеству и цвету. Уже одного локального помутнения роговицы, обусловленного инфильтрацией ткани в сочетании с перикорнеальной инъекцией вполне достаточно для диагноза "кератит". Кроме того, при кератите довольно часто нарушается и нормальный блеск роговицы в зоне, где эпителий отсутствует. Страдает и чувствительность роговицы.
Из острых заболеваний роговицы наибольшее практическое значение имеют указанные ниже заболевания.
Краевой кератит возникает как осложнение бактериального конъюнктивита. Имеющаяся светобоязнь и слезотечение усиливаются; к конъюнктивальной инъекции присоединяется перикорнеальная. В поверхностных слоях роговицы, чаще у лимба, появляются единичные или множественные инфильтраты серого цвета, нередко лишённые эпителия. Первая врачебная помощь: антибиотики местно в виде капель и мази. Мидриатики (мидриацил). Солнцезащитные очки.
Гнойная язва роговицы обычно вызывается пневмококком, возникает после травматической эрозии, часто при наличии хронического гнойного дакриоцистита. На фоне резкого снижения остроты зрения и выраженного симптомокомплекса раздражения глаза (светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, боли в глазу) в центральной части роговицы появляется инфильтрат серовато-жёлтого цвета, который быстро превращается в язву. Дно её инфильтрировано; один край (активный) полулунной формы, приподнят, жёлтого цвета. Роговица около него отёчна, мутна. В эту сторону язва прогрессирует. Противоположный край язвы очищается, становится гладким, эпителизируется. В передней камере скапливается гной. Развивается ирит, образуются задние синехии, может наступить перфорация роговицы. Первая врачебная помощь: до начала лечения целесообразно взять посев с конъюнктивы или поверхности язвы для определения флоры и её чувствительности к антибиотикам. Назначается закапывание антибиотиков – синергистов (например, флоксала и тобрамицина) до 8 раз в сутки в сочетании с закладыванием мази флоксала в конъюнктивальный мешок на ночь. Нестероидные противоспалительные средства местного действия, мидриатики. Общая антибиотикотерапия. Срочная госпитализация, при наличии гнойного дакриоцистита — дакриоцисториностомия или экстирпация слёзного мешка.
Поверхностный герпетический кератит вызывается вирусом герпеса простого и часто развивается после перенесённых инфекций, а также при воздействии ряда неинфекционных факторов (лучистая энергия, травма, охлаждение тела и др.), в особенности после микротравм роговой оболочки. На фоне незначительного ухудшения остроты зрения и резко выраженного слезотечения и блефароспазма в поверхностных слоях роговицы обычно одного глаза появляются мелкие прозрачные пузырьки, наполненные серозной жидкостью, которые приподнимают эпителий. Иногда эти пузырьки и инфильтраты соединяются между собой серыми линиями (трещины эпителия), образуя форму, напоминающую ветку дерева. Это "древовидная" форма герпетического кератита. Характерны понижение чувствительности роговицы, перикорнеальная инъекция. Первая врачебная помощь: инстилляции офтан иду и йодинола 6-8 раз в день, закладывание мази зовиракса 3 раза в день. Нестероидное противоспалительное средство местного действия (диклофенак). Показана неотложная госпитализация.
Глубокий герпетический кератит возникает в результате перехода поверхностного воспаления на глубокие слои либо как следствие внедрения вируса герпеса со стороны передней камеры. В роговице быстро формируется дисковидное или ландкартообразное помутнение, расположенное в глубоких слоях стромы и резко снижающее остроту зрения. Типичны выраженный блефароспазм, резкое понижение чувствительности роговицы, складки десцеметовой оболочки из-за отёка глубоких слоев стромы, преципитаты, стушёванность рисунка радужной оболочки, сужение зрачка и его вялая реакция на свет. В оптическом "срезе" помутневший центр роговицы утолщен. Первая врачебная помощь такая же, как при поверхностном герпетическом кератите, мидриатики короткого действия (мидриацил).
Но бывает и так: глазное яблоко красное за счёт перикорнеальной инъекции, а роговица не изменена. Это наблюдается тогда, когда воспалена радужка. Воспаление этой ткани — ирит обычно развивается во время или после перенесённых общих инфекционных заболеваний или при наличии в организме хронических воспалительных очагов (ревматизм, хронический тонзиллит, болезни зубов, околоносовых пазух). Светобоязнь, умеренная боль в глазу, усиливающаяся ночью, умеренное понижение остроты зрения, перикорнеальная инъекция, гиперемия радужки и связанные с ней стушёванность рельефа, изменение цвета и узкий зрачок, вялая реакция его на свет; если образуются сращения с хрусталиком (задние синехии), то зрачок принимает неправильную форму при его расширении; наблюдается помутнение влаги передней камеры, иногда здесь появляется кровь (гифема) или гной (гипопион).
Первая врачебная помощь: закапывают холинолитический мидриатик (например, циклопентолат). Если зрачок расширяется и становится круглым, то в последующем ограничиваются этим препаратом, закапывая его так часто, как это необходимо для того, чтобы диаметр зрачка был всё время не менее 6-7 мм. При отсутствии желаемого эффекта субконъюнктивально применяют 1% мезатон (0,2 мл) и 0,1% атропин (0,3 мл). Кроме того, назначают кортикостероиды (инстилляции или под конъюнктиву), УВЧ, антибиотики (в каплях, субконъюнктивально, внутрь), осмопрепараты, десенсибилизируюшие средства. При выясненной этиологии - специфическое лечение. Срочная госпитализация.
Изолированно ирит протекает редко. Как правило, ввиду наличия общего кровоснабжения к ириту присоединяется воспаление цилиарного тела (циклит). При иридоциклите все признаки воспалительного процесса выражены сильнее. М.б. отмечено появление ночных болей, внезапной резкой боли при напряжении акккомодации. Пальпация глазного яблока также вызывает сильную боль. На задней поверхности роговицы появляются преципитаты - образования, состоящие из клеточных элементов крови; в стекловидном теле обнаруживается помутнение, заметно снижающее остроту зрения. Внутриглазное давление (ВГД) нормально или, чаще, понижено из-за нарушения продукции водянистой влаги. Первая врачебная помощь такая же, как при ирите.
Необходимо упомянуть ещё об одном заболевании, когда глазное яблоко становится красным, хотя никакого воспалительного процесса нет. Это острый приступ глаукомы. Развивается внезапно, чаще на одной стороне, обычно у пожилых людей. Характерно внезапное начало, часто после перенесённого нервного потрясения, иногда после закапывания мидриатиков, длительного пребывания в темноте или обильного приёма жидкости. Тошнота, рвота, озноб, брадикардия могут быть приняты за признаки отравления, гипертонического криза, острого желудочно-кишечного заболевания, что иногда служит причиной ошибочной госпитализации в терапевтическое или инфекционное отделение. Больные жалуются на сильные, часто невыносимые боли в глазу и в соответствующей половине головы. Рассматриваемые предметы видны в тумане. Источники света кажутся окружёнными радужными кругами. Острота зрения снижается значительно. Характерны застойная инъекция глазного яблока, отёк роговицы, мелкая передняя камера, широкий, неправильной формы зрачок, резкое повышение ВГД.
Острый приступ глаукомы можно ошибочно принять за иридоциклит. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний представлена в табл. 1.
Таблица1
Дифференциальная диагностика острого приступа
глаукомы и иридоциклита
| Острый приступ глаукомы | Иридоциклит |
| Жалобы на радужные круги при взгляде на свет | Р Радужных кругов нет |
| Преобладают иррадиирующие боли | Преобладают боли в глазу |
| Инъекция застойная (расширение передних цилиарных сосудов) | Инъекция смешанная |
| Передняя камера мелкая | Передняя камера нормальной глубины |
| Зрачок расширен | Зрачок сужен |
| Офтальмотонус повышен | Офтальмотонус понижен |
Первая врачебная помощь: в течение первых 2 часов каждые полчаса в больной глаз следует закапывать 1% раствор пилокарпина. Внутрь дают 0,25 г диакарба, 25 г сернокислой магнезии. Можно сделать горячие ножные ванны. Пациент нуждается в срочной госпитализации! В стационаре закапывание пилокарпина следует продолжать через каждые 4 часа. Внутрь глицерин (из расчета 1,5 г на 1 кг массы тела больного) на фруктовом соке. В случае неуспеха этих мероприятий через 24 часа после поступления больного в стационар следует перейти к оперативному лечению. Когда речь идёт о первом приступе глаукомы, показана лазерная иридэктомия. Если из анамнеза выясняется, что острый приступ глаукомы проявляется не в первый раз, то показана операция фистулизирующего типа.
Из изложенного м.б. сделан неправильный вывод об исключительной простоте диагностики важнейших острых заболеваний глазного яблока. И не без оснований, т.к. многое сознательно упрощено. В реальных условиях всё значительно сложнее. Поэтому попытайтесь в каждом конкретном случае вычленить из сложной клинической картины главное заболевание и, в соответствии с этим, принять решение о характере и объёме первой врачебной помощи.
* * * * *
Среди больных, обращающихся за неотложной помощью, есть и такие, которые предъявляют жалобы на внезапное понижение остроты зрения (иногда значительное), на появление различных скотом в поле зрения или сужение его периферических границ. Эти жалобы в основном обусловлены острыми заболеваниями сетчатки и её сосудов, поражениями зрительного нерва или вышележащих отделов зрительно-нервного пути, а также окклюзирующими процессами в брахиоцефальных артериях и нарушениями аккомодации. Все они, как правило, начинаются остро и не сопровождаются болевыми ощущениями в области глаза или изменениями со стороны переднего отдела глазного яблока. Основой диагностики являются исследование остроты зрения, поля зрения и офтальмоскопия.
Непроходимость сосудов сетчатки включает в себя такие формы сосудистой патологии: острую непроходимость центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вены сетчатки (ЦВС) и их ветвей.
Непроходимость ЦАС по своему патогенезу может проявляться в трёх видах.
Спазм ЦАС наблюдается преимущественно у женщин в возрасте до 50 лет. Возникает внезапно, иногда на обоих глазах, часто после наблюдавшихся ранее кратковременных приступов ухудшения остроты зрения. В анамнезе нейроциркуляторная дистония, экзогенные и эндогенные токсикозы, ГБ.
Тромбоз ЦАС в подавляющем большинстве случаев развивается у лиц старше 50-летнего возраста, на фоне ГБ в сочетании с атеросклерозом, обычно на одном глазу. В анамнезе возможны жалобы на фотопсию.
Эмболия ЦАС встречается, как правило, на фоне ревматического эндокардита или пороков сердца. Как и тромбоз, обычно наблюдается на одном глазу. Но в отличие от него в подавляющем большинстве случаев развивается у лиц молодого возраста без каких-либо предварительных проявлений со стороны глаз.
Первые клинические признаки при всех 3 видах острой непроходимости ЦАС нередко начинают проявляться после чрезмерной физической нагрузки или психических перенапряжений. Для тромбоза и эмболии типично внезапное и резкое понижение остроты зрения до светоощущения или 0. Поле зрения обычно не определяется. Прямая реакция зрачка на свет ослаблена или даже отсутствует. При наличии спазма острота зрения также может резко снижаться, но нередко удерживается на уровне 0,1 и выше. Возможно сохранение больших секторообразных участков поля зрения. Офтальмоскопическая картина в начальной стадии заболевания всех видов острой непроходимости ЦАС примерно одинакова и характеризуется нарушением прозрачности сетчатой оболочки и её интенсивным помутнением (ишемический отёк). На фоне молочно-белой сетчатки резко выделяется центральная ямка жёлтого пятна. В особо тяжёлых случаях она приобретает вишнёво-красный оттенок (симптом "вишнёвой косточки"). Это просвечивает сосудистая оболочка в наиболее тонком участке сетчатки. Артерии резко сужены, вены сетчатки либо не изменены, либо извилисты и расширены. Иногда по ходу сосудов видны мелкоточечные или штрихообразные кровоизлияния. Диск зрительного нерва выглядит белым, однотонным, границы его из-за резкого отёка окружающей сетчатки стушёваны. Первая врачебная помощь: предварительно измерив АД, необходимо срочно начать в/в введение спазмолитика — 10 мл 2,4% эуфиллина, разведённого в 10 мл физраствора. Препарат нужно вводить медленно (примерно в течение 5 минут) при положении больного лёжа. При необходимости (контролируйте АД и остроту зрения!) дополнительно под кожу вводится 2 мл 2% папаверина или в/м 2 мл Но-шпа. Под язык таблетку нитроглицерина. В качестве мощного сосудорасширяющего средства целесообразно использовать и газовую смесь - карбоген, которую можно получить с помощью следующего приёма. Больной наполняет выдыхаемым воздухом полиэтиленовый мешок (скапливающаяся там смесь содержит примерно 5% углекислого газа), после чего вдыхает его содержимое в течение нескольких дыхательных циклов. Такой терапии достаточно в случае спазма ЦАС. При других видах непроходимости ЦАС кроме спазмолитических средств показан фибринолизин, антикоагулянты, средства улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию сетчатки (трентал), диуретики, ретинопротекторы (эмоксипин), местная противоотёчная терапия (дексазон ретробульбарно).
Непроходимость ветви ЦАС. Нередко спазм, тромбоз или эмболия происходят не в центральном стволе, а в одной из периферических ветвей. Чем ближе к диску зрительного нерва располагается участок сосудистой непроходимости, тем сильнее поражение сетчатки и хуже прогноз. Клинические и офтальмоскопические симптомы при этом бывают иными, чем в случаях, когда острая непроходимость захватывает весь просвет ЦАС. Больные жалуются не столько на понижение остроты зрения (которая всё-таки снижается на несколько десятых), сколько на секторообразное выпадение поля зрения. Поскольку чаще поражается верхне-височная ветвь, а поле зрения выпадает в контрлатеральном участке, то довольно типичным бывает дефект поля зрения в нижне-носовой части. Изменения на глазном дне — ишемия сетчатки и сужение сосудов — охватывают лишь ту зону, которая выключена из кровообращения. Первая врачебная помощь такая же, как при острой непроходимости ЦАС.
Тромбоз ЦВС. Острая непроходимость венозных сосудов сетчатки обусловливается в основном процессом тромбообразования и развивается обычно на одном глазу, хотя в последующем это же может произойти и на другом глазу. Типичный общий фон — ГБ и атеросклероз, возраст — старше 50 лет. Острота зрения внезапно и резко понижается — до нескольких десятых или даже сотых, но никогда до полной слепоты. Часто в центре поля зрения появляется тёмное пятно (центральная скотома), иногда выпадают и периферические участки поля зрения. При офтальмоскопии видна отёчная сетчатка с обширными кровоизлияниями и плазморрагиями, которые в основном располагаются вдоль резко расширенных и извитых вен - вплоть до крайней периферии глазного дна (симптом "раздавленного помидора"). Артерии сужены. Диск зрительного нерва тёмно-красного цвета, отёчен, границы его стушёваны. Первая врачебная помощь: срочно начать в/в введение спазмолитика — 10 мл 2,4% эуфиллина, предварительно разведённого в 10 мл физраствора. Показан фибринолизин (вводить под конъюнктиву 600-700 ед.). Целесообразно применение дезинтоксикационных средств (гемодез 200-400 мл в/в капельно, унитиол 5% 5 мл в/м). Кроме того, используют ангиопротекторы (этамзилат 250 мг в/м или в/в), ретинопротекторы (эмоксипин 0,3 мл под конъюнктиву), мочегонные средства.
Тромбоз ветви ЦВС. Значительно чаще нарушение кровообращения бывает не в центральном стволе вены сетчатки, а в одной из её ветвей, в частности в верхне-височном секторе, где больше артериовенозных перекрестов. Больной жалуется на внезапное появление в какой-либо части поля зрения фиолетового пятна с одновременным понижением остроты зрения до нескольких десятых. При тщательном исследовании поля зрения выявляется дефект в зоне, противоположной поражению. При офтальмоскопии видны отёк сетчатки, расширенные и извилистые вены, кровоизлияния и плазморрагии вдоль поражённого сосуда. Первая врачебная помощь такая же, как при тромбозе ЦВС.
Отслойка сетчатки с её разрывом характеризуется появлением вспышек света или "молний" на периферии поля зрения - в участке, который противоположен разрыву сетчатки. Довольно быстро появляется ощущение надвигающейся с этой же стороны завесы. Офтальмоскопически зона отслойки имеет вид пузыря сероватого цвета, на фоне которого ретинальные сосуды выглядят тёмными, а разрыв ярко-красным. В анамнезе наличие высокой близорукости, физические перенапряжения, ушиб головы или травма глазного яблока. Нужно помнить о своеобразии первой врачебной помощи при отслойке сетчатки: такому больному необходимо обеспечить постельный режим, лучше с бинокулярной повязкой. Неотложная помощь в глазном стационаре может состоять в продолжении такого же режима, рассасывании крови в стекловидном теле (если она имеется), а также в оказании безотлагательного оперативного пособия.
Острые заболевания зрительного нерва, в основном, представлены нарушениями кровообращения и воспалительными процессами.
Острое нарушение кровоснабжения зрительного нерва возникает преимущественно на фоне ГБ, атеросклероза, сахарного диабета. В анамнезе м.б. указания на предшествующие мелькания в глазу, головную боль. Заболеванию, как правило, предшествует физическое и психическое переутомление, резкие колебания АД. За помощью больные обычно обращаются в связи с внезапным выпадением участков поля зрения и понижением остроты зрения. Передний отдел глазного яблока не изменён. При офтальмоскопии видны отёк и побледнение диска зрительного нерва и окружающей сетчатки; вены расширены и извиты, артерии сужены. Понижение остроты зрения на несколько десятых. Характерно выпадение участков поля зрения, центральные и парацентральные скотомы нестабильного характера. Первая врачебная помощь такая же, как при острой непроходимости ЦАС.
Неврит зрительного нерва начинается без предвестников. Заболевание может явиться осложнением общих инфекционных процессов, очаговой инфекции, воспалительных процессов в орбите, болезней ЦНС. Понижение остроты зрения бывает значительным - до сотых, а иногда и до светоощущения. Прямая зрачковая реакция на свет заметно снижается, как и содружественная реакция на здоровом глазу. Спустя несколько дней обнаруживается центральная скотома. При офтальмоскопии диск зрительного нерва гиперемирован и отёчен, границы его стушёваны. Вены расширены, артерии сужены. Первая врачебная помощь: до окончательного выяснения этиологии назначаются нестероидные противоспалительные средства (диклофенак), дексазон ретробульбарно, в/в дезинтоксикационно-дегидратационные средства (гемодез, реополиглюкин, фурасемид), парентерально витамины гр. В и С, ноотропные препараты (пирацетам).
Ретробульбарный неврит возникает на почве рассеянного склероза, энцефалита, менингита и др. заболеваний головного мозга; реже он бывает риногенного происхождения. Понижение остроты зрения значительное — от нескольких сотых до светоощущения. Появляется центральная скотома, прямая зрачковая реакция на свет в больном глазу и содружественная реакция в здоровом снижаются или исчезают вовсе. Иногда болезненность при движениях глазного яблока.
Первая врачебная помощь такая же, как при неврите зрительного нерва. Неотложная госпитализация в глазное отделение с последующей срочной консультацией невропатолога.
Неврит зрительного нерва при остром отравлении метиловым спиртом (токсический неврит). Через несколько часов после приёма жидкости, содержащей метиловый спирт, наступает быстро прогрессирующее понижение зрения обоих глаз, часто доходящее до полной слепоты. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Если возможно исследовать поле зрения, выявляется абсолютная центральная скотома. При сильном отравлении — летальный исход. Первая врачебная помощь: обильное промывание желудка питьевой содой. В качестве антидота - этиловый спирт: 100 мл 30% раствора внутрь, затем каждые 2 часа по 50 мл, в последующие сутки по 100 мл 2 раза в день. Капельная инфузия раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой. Люмбальная пункция. Сердечно-сосудистые средства. Показан гемодиализ.
Окклюзирующие поражения сонных артерий являются одной из частых причин сосудистых заболеваний глаза. Самым частым симптомом считается кратковременная преходящая молниеносная монокулярная слепота - amaurosis fugax (AF). Он характеризуется внезапным и резким снижением остроты зрения и выпадением в поле зрения. Типичный AF во время одного приступа поражает обычно только один глаз. Продолжается он в среднем от 1 до 15 минут, иногда держится несколько часов. После приступа AF наступает полное восстановление функций. После 2-3 приступов может наступить стойкая потеря зрения вследствие нарушения кровообращения в ЦАС; в системе артерий, питающих зрительный нерв. AF может считаться предвестником ишемического инсульта в каротидном бассейне кровообращения. Первая врачебная помощь та же, что и при острой непроходимости ЦАС. Для профилактики расстройств мозгового и глазного кровообращения необходимо лечение основного заболевания.
"Глазная" мигрень. Зрительные расстройства обусловлены нарушением кровообращения и в периферическом отделе зрительного анализатора, и в зоне его мозговых центров. Иногда они протекают параллельно с расстройствами сознания, параличами, нарушениями речи и т.п. Однако при спастической, обратимой форме таких поражений, на первый план выдвигаются именно зрительные расстройства, как более тревожные для самого больного. Страдают обычно лица среднего и юношеского возраста с лабильной вегето-сосудистой системой. Первое проявление "глазной" мигрени - внезапное выпадение центрального поля зрения обоих глаз. Спустя несколько минут скотомы начинают смещаться в сторону и увеличиваться в размерах, а в их центре появляется мерцающая зигзагообразная линия, хорошо видимая и при сомкнутых веках (мерцающая скотома). Спустя 20-30 минут появляется сильная головная боль, которая может длиться часами. Первая врачебная помощь: больного необходимо успокоить, разъяснив в целом благоприятный прогноз. Назначьте постельный режим, посоветуйте снять стесняющую одежду. Под язык таблетку валидола; крепкий кофе или чай, горячая ножная ванна. При рецидивах показана консультация невропатолога.
* * * * *
Представляется целесообразным в этом разделе изучить также меры первой врачебной помощи при нарушениях аккомодации.
Спазм аккомодации является следствием местного или общего воздействия средств, вызывающих сокращение цилиарной мышцы (миотики, фосфорорганические вещества). У детей является частым результатом нарушения гигиены зрительной работы на близком расстоянии на фоне общей астенизации. Проявляется в ухудшении зрения вдаль при сохранении полной возможности читать даже мелкий шрифт. Первая врачебная помощь: применение одного из циклоплегиков (циклопентолат, атропин) в каплях, временный отказ от зрительной работы.
Паралич (парез) аккомодации м.б. результатом общего или местного применения препаратов атропинового ряда, также следствием интоксикации при гриппе, дифтерии, сахарном диабете, отравлении консервами. Проявляется внезапным ухудшением зрения вблизи при сохранении почти обычной остроты зрения вдаль для лиц с эмметропией и понижением зрения вблизи и вдаль при гиперметропии. Как правило, этому сопутствует и мидриаз. Первая врачебная помощь: отмена препарата, вызвавшего паралич; миотики в каплях; общеврачебные мероприятия для дезинтоксикации организма, зрительный покой.
* * * * *
Среди больных, обращающихся за неотложной помощью, довольно большой процент составляют лица с повреждениями органа зрения.
Лёгкие поражения, как правило, не угрожают понижением функций зрительного анализатора или косметическим дефектом.
К поражениям средней тяжести следует относить те, которые заканчиваются частичной утратой зрительных функций или формированием нерезко выраженного косметического дефекта.
К тяжёлым травмам следует отнести те, которые угрожают значительными нарушениями функций или стойким косметическим недостатком.
Диагностика ранения век обычно не представляет затруднений: на фоне отёчной и гиперемированной области выявляется дефект века, который может быть сквозным или несквозным, что уточняется с помощью стерильного зонда. При осмотре больного с ранением века необходимо решить, нуждается ли он в хирургическом пособии с наложением швов или же можно ограничиться консервативным лечением (туалет раны, в/м - 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки по Безредке, внутрь - антибиотики широкого спектра действия, стерильная повязка). Хирургическая обработка раны века показана при:
- несквозной, но обширной зияющей ране;
- сквозной ране;
- нарушении целости свободного края века;
- частичном отрыве века.
Следует помнить, что даже небольшая рана века может скрывать глубокое колотое ранение орбиты. При необходимости надо выполнить рентгеновский снимок и выяснить, нет ли повреждений костных стенок глазницы или теней от внедрившихся инородных тел. Если рана века не сопровождается повреждением свободного края, то после обработки кожи спиртом можно наложить узловатые шёлковые швы 3/0 только на кожно-мышечный слой. Когда целость свободного края нарушена, этого уже недостаточно. В таком случае необходимо наложить первый шов на интермаргинальное пространство (восстанавливается правильная конфигурация века), а затем — швы последовательно на слизисто-хрящевой и кожно-мышечный слои. Противопоказанием для их наложения является нагноение раны. Разрыв века у внутреннего угла сопровождается повреждением слёзного канальца. Следует стремиться сопоставить концы поврежденного канальца на зонде и восстановить его проходимость. Швы снимают через 7-10 дней. Внимание! Сквозное ранение века довольно часто сочетается с ранением глазного яблока. При таком сочетании хирургической обработке раны века должна предшествовать операция на глазном яблоке. Обоснование: манипуляции на веке чреваты опасностью выпадения внутриглазных оболочек и даже стекловидного тела, если окажется, что целость фиброзной капсулы нарушена. Диагностика ранений глазного яблока является очень важной клинической задачей, решение которой зависит от правильных методических приёмов осмотра глазного яблока и от умения выявить те клинические признаки, которые свидетельствуют о наличии проникающего ранения глазного яблока или о подозрении на такое ранение. В какой последовательности целесообразно решать эти вопросы? Прежде всего, надо выяснить, является ли ранение проникающим, т.е. таким, когда раневой канал проходит через все слои роговицы или склеры. Такой диагноз не должен вызывать никакого сомнения, если выявляется хотя бы один из двух абсолютных признаков проникающего ранения - зияющая рана фиброзной капсулы и инородное тело внутри глаза. Дальнейшее обследование прекращается. Закапывают 0,25% левомицетин или 0,3% флоксал; на оба глаза накладывается стерильная повязка; внутрь назначается антибиотик широкого спектра действия; ПСС. Пациент сантранспортом в срочном порядке (по возможности лёжа) направляется в глазное отделение.
При отсутствии упомянутых выше абсолютных признаков обследование нужно продолжить с тем, чтобы не упустить относительные признаки проникающего ранения глаза. Таковыми считаются:
- геморрагический хемоз конъюнктивы глазного яблока, затрудняющий оценку целости склеры;
- дефект в радужной оболочке;
- подтягивание зрачка к роговице в виде "капли";
- мелкая или, наоборот, глубокая передняя камера;
- локальное помутнение в хрусталике;
- гипотония глазного яблока.
Если будет выявлен хотя бы 1 из этих относительных признаков, больной, после оказания первой врачебной помощи также срочно направляется в стационар с диагнозом "Подозрение на проникающее ранение глаза". В стационаре, если диагноз подтверждён, выполняется обзорный рентгеновский снимок глазницы. При обнаружении инородного тела необходимы снимки для уточнения координат инородного тела с помощью специального протеза-индикатора. По боковому снимку определяется отстояние инородного тела от плоскости лимба, а по прямому - меридиан залегания. Вслед за этим производится хирургическая обработка раны с наложением швов с целью герметизации глазного яблока, а при наличии инородного тела - его удаление обычно через дополнительный разрез фиброзной капсулы.
Почему диагностике проникающего ранения глазного яблока и неотложным медицинским мероприятиям придаётся столь важное значение? Во-первых, потому что нарушение целости фиброзной капсулы, как правило, сопровождается повреждением сосудистого тракта и довольно часто повреждением хрусталика, а это чревато серьезными для зрения последствиями. Во-вторых, при проникающей ране глаза возникает реальная угроза проникновения микроорганизмовв полость глаза с последующим развитием внутриглазной гнойной инфекции. В-третьих, проникающее ранение обычно сопровождается гипотонией, а следовательно, нарушением нормальных условий для кровоснабжения внутриглазных тканей.
В-четвёртых, при проникающем ранении в полость глаза нередко проникает металлический осколок, который начинает окисляться, вызывая необратимые дегенеративные изменения со стороны его оболочек (металлоз). Но даже при своевременной диагностике, грамотном оказании первой врачебной помощи и квалифицированной хирургической обработке, проникающее ранение глазного яблока может явиться причиной довольно серьёзных осложнений. Особого внимания требует поражение сосудистого тракта - травматический иридоциклит, который связан с механическим повреждением радужки и цилиарного тела; с проникновением микробов в полость глаза либо с реакцией передней части сосудистого тракта на аутоантигены, которые образуются при травматической катаракте. По клинической картине травматический иридоциклит практически не отличается от иридоциклита эндогенной этиологии.
Следует знать о возможности такого грозного осложнения проникающего ранения, как эндофтальмит, являющийся ответной реакцией стекловидного тела на внедрение гнойной инфекции в его полость. Через 2-3 суток после ранения усиливается перикорнеальная инъекция, появляется хемоз (отёк конъюнктивы), в области зрачка появляется желтоватый отблеск изменённого стекловидного тела. Острота зрения резко снижается (если она не была нарушена непосредственно травмой). Уже при первых клинических проявлениях эндофтальмита необходимо активизировать антибактериальную терапию; назначаются кортикостероиды внутрь. Если эти мероприятия не приводят к перелому в течении эндофтальмита, в ближайшие дни показана операция - удаление изменённого стекловидного тела (витрэктомия) с замещением содержимого физраствором с добавлением антибиотиков. К сожалению, даже эти мероприятия не всегда оказываются эффективными, и гнойный процесс распространяется на склеру, ретробульбарную клетчатку - развивается панофтальмит. Его признаки: веки становятся отёчными и гиперемированными, хемоз и перикорнеальная инъекция усиливаются, появляется экзофтальм; движения глазного яблока болезненны и резко ограничены; выраженное недомогание, повышение температуры тела, головная боль. Дальнейшая консервативная терапия мало оправдана. Следует сразу же прибегнуть к эвисцерации – эвакуации всего содержимого глазного яблока. Удаление глазного яблока после пересечения всех наружных мышц и зрительного нерва (энуклеация) при панофтальмите нецелесообразно, т.к., во-первых, выраженный реактивный отёк тканей глазницы не позволяет обеспечить надёжную инфильтрационную анестезию, а во-вторых, перерезка зрительного нерва чревата опасностью проникновения инфекции по межоболочечному пространству зрительного нерва в полость черепа.
Травматическая катаракта. Нарушение прозрачности хрусталика, связанное с повреждением его капсулы, само по себе расценивается как весьма тяжёлое осложнение, т.к. сильно понижает остроту зрения. Но следует иметь в виду ещё и следующее. Корковые слои хрусталика, войдя в контакт с камерной влагой, довольно быстро набухают и значительно повышают ВГД. В результате нарушается кровоснабжение зрительно-нервного аппарата, заканчивающееся атрофией его волокон. Кроме того, белковые фракции хрусталика, вышедшие в переднюю камеру, приобретают антигенные свойства и являются причиной выраженного иридоциклита (факогенная офтальмия). Консервативная терапия, направленная на снижение ВГД и ликвидацию факогенной офтальмии, обычно не даёт желаемого эффекта. Единственная возможность - удалить набухшие катарактальные массы и вместе с ними весь повреждённый хрусталик.
Симпатическое воспаление. Отмечено, что после проникающего ранения глаза иногда может возникнуть вялотекущий фибринозный иридоциклит, который ведёт, несмотря на самое энергичное лечение, к:
- прогрессирующей потере остроты зрения (вплоть до
нуля !);
- гипотонии, а затем и к субатрофии глазного яблока;
- возникновению болевого синдрома.
Понятно, что такой глаз и в функциональном, и в косметическом отношении фактически потерян. Драматичность ситуации состоит в том, что точно такое же состояние может возникнуть на втором (нераненом) глазу, которое обозначается как симпатическое воспаление. Замечено, что это грозное осложнение проявляет себя в сроки не ранее 14 дней, но может возникнуть и много позже. Предположительно, речь идёт об аутоиммунном заболевании.
Лечение раненого глаза (и одновременно профилактика симпатического воспаления) проводится, естественно, в офтальмологическом отделении и включает в себя местное и парентеральное использование антибиотиков, кортикостероидов (местно и внутрь), мидриатиков. Проводится также дезинтоксикация, плазмаферез и лимфосорбция. Если лечение не дало результатов следует произвести энуклеацию в срок до 14 дней после проникающего ранения, что рассматривается как одна из профилактических мер развития симпатического воспаления и поэтому обозначается как "профилактическая энуклеация". При лечении уже возникшего симпатического воспаления используются те же методы.
Теперь допустим, что при самом тщательном обследовании никаких признаков проникающего ранения глаза не выявлено, а в анамнезе имеются чёткие указания на травму. В этой ситуации приходится решать следующую, правда уж не столь трудную, клиническую задачу: м.б. имеется непроникающее ранение глазного яблока, т.е. состояние, при котором роговица или склера повреждены, но не через все слои. В данном случае осмотр надо начинать с исследования с помощью бокового освещения. Осматривать лучше сначала роговицу, затем конъюнктиву глазного яблока и склеру. При непроникающем ранении роговицы обязательно будет нарушена целость эпителия, что выявляется искажением светового отблеска с её поверхности. Помогает также флюоресцеин, который прокрашивает деэпителизированные участки в зеленоватый цвет. Часто непроникающее ранение роговицы сопровождается внедрением инородного тела в её поверхностные или глубокие слои. Когда на роговице видно инородное тело, надо попытаться удалить его влажным "банничком" (после закапывания дикаина). Если инородная частица с роговицы не снимается, значит она внедрилась в её ткань. Придерживая веки пальцами левой руки, можно при хорошем фокальном освещении очень осторожно попробовать снять частицу стерильной инъекционной иглой. Допустим, что роговица интактна; тогда приступают к осмотру конъюнктивы глазного яблока и склеры. Кровоизлияние под конъюнктиву, её отёчность, внедрение мелких осколков, хорошо видимых в белой склере сквозь прозрачную слизистую оболочку - вот те ориентиры, которые свидетельствуют о повреждении конъюнктивы и склеры. В заключение необходимо осмотреть слизистую верхнего века (после его выворота). Часто именно здесь, вблизи свободного края века, обнаруживается мельчайшее инородное тело, которое свободно удаляется влажным "банничком" без предварительного закапывания дикаина. После удаления инородного тела в конъюнктивальный мешок заложить антибиотиковую мазь.
Особый интерес представляют ранения глазницы, которые нередко сочетаются с поражением глазного яблока и смежных отделов. Поэтому их диагностика включает обследование пострадавшего путем осмотра, пальпации, осторожного зондирования и рентгенографии глазничной области. Необходимо, чтобы рентгенограммы захватывали весь череп. Обязательными являются: проверка зрительных функций, осмотр глазного яблока, исследование околоносовых пазух, полости рта, а также неврологического статуса. При ранениях орбиты важно установить направление хода раневого канала, т.к. оно в основном и определяет тяжесть повреждения орбиты, её содержимого и смежных органов. Необходимо определить, повреждены ли костные стенки глазницы. В пользу их перелома костей говорит ряд клинических признаков, которые представлены в табл. 2.
При повреждении костей орбиты нередко страдает зрительный нерв. Возможно его ущемление в костном канале, иногда сдавление выраженной ретробульбарной гематомой. Клинически это проявляется внезапной односторонней слепотой. В последующем развивается атрофия зрительного нерва.
Следует отдельно назвать т.н. "синдром верхней глазничной щели". Напомним, что через верхнюю глазничную щель проходят все глазодвигательные нервы, первая ветвь тройничного нерва, а также покидает орбиту верхняя глазная вена. Понятно, что при поражении костей орбиты в этой зоне появляются: полная офтальмоплегия, птоз, мидриаз; расстройство чувствительности кожи век, конъюнктивы и роговицы; лёгкий экзофтальм вследствие ретробульбарной гематомы из-за повреждения упомянутой вены. Все такие раненые подлежат направлению на сантранспорте в отделение сочетанной травмы или в глазной, лор, стоматологический, нейрохирургический стационар в зависимости от преобладания той или иной симптоматики. Эвакуации должно предшествовать наложение бинокулярной повязки, введение обезболивающих, а при кровотечении – кровоостанавливающих средств.
Таблица 2
Симптомы повреждения глазницы и смежных органов
| Симптом | Характер и локализация повреждения |
| Раннее кровоизлияние под кожу век (до суток) | Орбитальная гематома |
| Позднее (через сутки и более) кровоизлияние под кожу век в форме очков – "симптом очков” | Перелом основания черепа |
| Резкое снижение зрительных функций | Сдавление зрительного нерва ретробульбарной гематомой, костными отломками,инородным телом.Дифференцировать с проникающим ранением и контузией глазного яблока |
| Экзофтальм | Ретробульбарная гематома, инородное тело орбиты, смещение костного отломка |
| Ранний энофтальм | Расхождение или дефект костных стенок орбиты |
| Ограничение подвижности глазного яблока и двоение | 1.Повреждение сосудисто-нервного пучка в области верхней глазничной щели. 2.Ущемление наружных мышц глаза в костных отломках. 3.Орбитальная гематома |
| Костная крепитация, симптом ”ступеньки” при пальпации вдоль орбитального края | Подвижность костных отломков |
| Воздушная крепитация мягких тканей - эмфизема век или тканей лица | Повреждение придаточных пазух носа |
| Выпадение в рану жировой клетчатки | Повреждение тарзоорбитальной фасции, закрывающей вход в орбиту |
| Носовое кровотечение | Повреждение костей носа и придаточных пазух |
| Ликворрея | Перелом основания черепа |
| Головные боли, тошнота,рвота,возбуждение или угнетение сознания | Черепно-мозговая травма |
Контузии органа зрения.
Эти повреждения весьма многообразны по своей клинической картине - от незначительных кровоизлияний под конъюнктиву до размозжения глазного яблока. Они могут возникать в результате тупого воздействия непосредственно на глаз и его придатки (прямые контузии), либо непрямым путём (при ушибе более или менее отдалённых от глаза частей тела). При первичном осмотре следует выяснить, какова степень контузионного повреждения - лёгкая, средней тяжести или тяжёлая. К лёгким повреждениям относятся подкожные и подконъюнктивальные кровоизлияния. Контузии средней тяжести - птоз, отёк роговицы, миоз, мидриаз, надрыв зрачкового края радужки, гифема. Примеры тяжёлых контузий - это субконъюнктивальный разрыв склеры, контузионная катаракта, вывих и подвывих хрусталика, кровоизлияния в стекловидное тело или в сетчатку, разрыв сосудистой оболочки, отслойка сетчатки и т.д.
Свежие контузионные кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву имеют вид резко ограниченных красных пятен различной величины. Они волнуют больных, но в лечении не нуждаются, т.к. постепенно рассасываются без следа. Пристального внимания заслуживают эти кровоизлияния лишь в тех случаях, когда они появляются не сразу после контузии, а спустя несколько часов или дней. Такие кровоизлияния заставляют думать о наличии повреждений черепа. Подобные больные требуют строгого покоя и срочной консультации нейрохирурга.
Воздушная крепитация при пальпаторном исследовании отёчной в зоне ушиба кожи век свидетельствует, как уже говорилось, о повреждении стенок околоносовых пазух. Это чревато заносом инфекции в глазницу и требует срочной консультации ЛОР-врача.
Иногда одновременно с подкожным кровоизлиянием наблюдается птоз в результате сопутствующего повреждения глазодвигательного нерва или разрыва мышцы, поднимающей верхнее веко.
Контузия роговицы обычно сопровождается умеренным понижением остроты зрения, связанным с нарушением её прозрачности. Последнее обусловлено проникновением избытка жидкости из конъюнктивального мешка (при повреждениях эпителия и боуменовой оболочки) или со стороны передней камеры, если нарушена целость эндотелия и десцеметовой мембраны. Это клиническое состояние обычно никаких лечебных мероприятий не требует. В ближайшие 2-3 суток прозрачность роговицы восстанавливается, и острота зрения повышается.
Контузия роговицы нередко сочетается с контузией радужной оболочки. При этом могут наблюдаться контузионный миоз или, наоборот, мидриаз, иногда с надрывами зрачкового пояса, отрыв корня радужной оболочки от цилиарного тела, кровоизлияние в переднюю камеру - гифема.
Контузионный мидриаз, при котором расширение и иногда неправильная форма зрачка нередко сочетаются с ухудшением зрения на близком расстоянии (вследствие сопутствующего паралича аккомодации), особых мероприятий, кроме повторных введений в конъюнктивальный мешок капель пилокарпина, не требует. Но такие лица д.б. осмотрены невропатологом, чтобы исключить связь деформации зрачка с ушибом головного мозга.
Отрыв корня радужной оболочки - иридодиализ - может сопровождаться монокулярной диплопией. Из-за неудобств, связанных с двоением, следует наложить повязку на повреждённый глаз и направить больного в стационар для ушивания дефекта радужки.
Контузионная гифема случается при повреждении сосудов радужки. Степень понижения остроты зрения обычно обусловлена количеством излившейся крови. Больному следует назначить постельный режим с рекомендацией удерживать голову в возвышенном положении, чтобы кровь не растекалась по радужке и не проникала в зрачок; внутрь - ангиопротекторы. Через 2-3 дня такая гифема обычно полностью рассасывается. Но если имеется такая же небольшая по высоте гифема, а острота зрения снижена значительно, то это свидетельствует о том, что ей сопутствуют ещё и изменения в глубоких тканях глазного яблока. В этом случае, равно как и тогда, когда кровь занимает значительную часть передней камеры, перекрывая зрачок, пострадавший нуждается в срочной госпитализации (с бинокулярной повязкой, в полусидячем положении).
Особую осторожность надо соблюдать при субконъюнктивальном разрыве склеры, который возникает под действием на глаз тупой силы. Разрыв обычно располагается на месте противоудара и по лимбу (где склера наиболее тонка). Т.к. она рвётся изнутри (в результате деформации глаза с резким повышением ВГД), то нередко наблюдается выброс в рану части содержимого глазного яблока - сосудистого тракта, стекловидного тела, а иногда и хрусталика. Здесь появляется обширное кровоизлияние и резкое выпячивание сохраняющей целость конъюнктивы. Убедившись в достоверности такого диагноза, никаких дальнейших манипуляций, связанных с осмотром больного, производить не следует. Надо наложить бинокулярную повязку и срочно госпитализировать пострадавшего сантранспортом в лежачем положении.
Может случиться и так. В анамнезе контузия, больной жалуется на понижение зрения, иногда значительное, а со стороны переднего отдела никаких изменений нет. В данном случае речь идёт о тяжёлом контузионном поражении глубоких оптических сред, заднего отдела сосудистого тракта или зрительно-нервного аппарата. Это м.б. контузионная катаракта, вывих хрусталика, кровоизлияние в стекловидное тело или в сетчатку, разрыв сосудистой оболочки или сетчатки. В этом случае предположительно выставляется диагноз "тяжёлая контузия глазного яблока", и получивший такую травму срочно госпитализируется (лёжа, сантранспортом).