«Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова»

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научный руководитель Семёнов Михаил Георгиевич Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Практическая значимость работы Положения, выносимые на защиту Личный вклад автора в проведенные исследования. Апробация работы. Внедрение в практику Объем и структура диссертации Содержание работы Результаты исследования. Таблица 1 Данные измерений ВНЧС при мышечно-суставных дисфункциях Таблица 2 Данные измерений ВНЧС у пациентов с артрозами Ширина головки (мм) Таблица 3 Данные измерений ВНЧС у пациентов с привычными вывихами и подвывихами Длина головки (мм) Таблица 4 Результаты данных электромиографии собственно жевательных Практические рекомендации ... Полное содержание

Подобный материал:

• В. А. Алмазова нии акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта Санкт-Петербургский Государственный, 66.11kb.
• «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова, 245.68kb.
• «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова, 390.32kb.
• Научно-практической конференции, 315.42kb.
• Пособие для врачей Санкт-Петербург Авторский коллектив, 466.94kb.
• Январь конференция «Проблемы современной неврологии», 1438.87kb.
• Научная конференция аналитика как инструмент, 411.21kb.
• «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика, 313.63kb.
• «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова», 252.91kb.
• Лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний журнал "Terra Medica nova" №3 (15), 386.47kb.

На правах рукописи

Кудрявцева

Ольга Анатольевна


Особенности диагностики и лечения больных

с зубочелюстными аномалиями, осложненными

заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов

14.01.14 – Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава.


Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Фадеев Роман Александрович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Хацкевич Генрих Абович

доктор медицинских наук доцент Семёнов Михаил Георгиевич


Ведущая организация:

ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург.


Защита состоится «____» ___________ 2010 г. в ____ час. на заседании диссертационного совета Д.208.090.04 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8)


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова


Автореферат разослан « » ____________________ 2010 г.


Ученый секретарь Диссертационного Совета Дискаленко

доктор медицинских наук профессор Виталий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Проблема диагностики и лечения пациентов с зубочелюстными анома-лиями, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), весьма актуальна. Это связано с отсутствием целенаправленной ком-плексной диагностики таких больных и, зачастую, с выбором тактики лечения без учета сопутствующего заболевания. Результатом подобного лечения явля-ется нестабильность созданной окклюзии, усугубление патологии височно-нижнечелюстных суставов, рецидив аномалии.

Распространенность зубочелюстных аномалий достаточно велика. Так, у детей 37-летнего возраста она составляет 59% (Бетельман А.И., 1972; Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., 1999, 2004, 2006; McDonald R.E., Avery D.R., 2003; Clark J.R., 2007). К 12 годам у подростков этот показатель увеличивался до 69,7% (Трезубов В.Н. с соавт., 2003; Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., 1999, 2004, 2006; Alexander S.R., 1997; Proffit W.R., 2000; Williams S., 2006). С воз-растом этот показатель ещё более возрастает до 71,7% (Трезубов В.Н. с соавт., 2002; Вакушина Е.А., Брагин Е.А., 2003; Alexander S.R., 1997; Bennett J.C., McLaughlin R.P., 2001; McNamara J.A., 1973; Proffit W.R., 2006). У взрослых пациентов к аномалиям присоединяются зубочелюстные деформации.

Встречаемость заболеваний височно-нижнечелюстных суставов также довольно значительна, по некоторым данным она составляет от 65% (Хватова В.А., 1997) до 90,7% (Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2002). Данные о наличии патологии ВНЧС у пациентов начинают прослеживаться с 14-летнего возраста, а сведения о начальных признаках отклонения функции сустава у детей и под-ростков с зубочелюстными аномалиями единичны, за исключением системных заболеваний (Петросов Ю.А., Калпакьянц О.Ю., 1996; Писаревский Ю.Л., 2003; Силин А.В., 2006; Хватова В.А., 2002, 2004, 2007; Булычева Е.А., 2007; Ивасенко П.И., 2009; Helkimo M., 1979; Slavicek R., 1988, 2009; Leder S., 2009).

В целом ряде публикаций прослеживается связь патологии ВНЧС с определенными видами прикуса (глубоким, дистальным, перекрестным) (Ужумецкене И.И., 1970; Щербаков А.С., 1987; Насибулин Г.Г., Зизевский С.А., 1987; Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Хорошилкина Ф.Я. , 2004; Арсенина О.И., 2007; Shore N.A., 1976; Roth R.H., 1985). Однако в сообщениях другой группы исследователей нет указаний на подобную связь (Оборин Л.Ф., Павлецов Ю.И., 2001; Петросов Ю.А., Калпакьянц О.Ю., 1996; Solberg W.K., Wood M.W., Houston J.B., 1979; Travel J., Simons D., 1984). Ведущая роль в патогенезе заболевания отводится инфекции, травме, длительному спастичес-кому сокращению жевательных, и в том числе латеральных крыловидных мышц, нарушению обмена веществ.

Зачастую врачи проводят диагностику либо заболеваний ВНЧС, либо только зубочелюстных аномалий. Диагностика зубочелюстных аномалий долгое время базировалась на оценке статических характеристик окклюзии при максимальном смыкании зубных рядов. В этом же положении получали профильные ТРГ, снимки ВНЧС и анализировали их. Артикуляционным контактам уделялось меньше внимания, а положение головок нижней челюсти считали заведомо правильным. Зубочелюстные аномалии исправляли, исходя из существующего положения нижней челюсти, не изменяя его.

Сегодня все больше клиницистов отдают предпочтение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые позволяют более детально, по сравнению с традиционными лучевыми методами обследования, оценить степень выраженности патологического процесса при заболеваниях ВНЧС, систематизировать полученные результаты и на их основе различать стадии процесса (Слесарев О.В., Поляруш Н.Ф., 2002; Буланова Т.В., 2003; Хватова В.А., 2006; Баданин В.В., 2006; Силин А.В., 2006; Рабухина Н.А., Голубева Г.И., 2006; Чибисова М.А., 2007; Alexander S.R., Moore R.N., DuBois L.M., 1993; Farman A.G., Scarfe W.C., 2009).

Совсем недавно появился новый метод дентальный объемной ком-пьютерной томографии (ДОКТ), который позволяет исследовать сустав в трех плоскостях: сагиттальной, горизонтальной и фронтальной, а также позволяет реконструировать трехмерную объемную модель ВНЧС, однако до сих пор нет четкой методики изучения ВНЧС.

Комплексный анализ результатов рентгенографии, электромиографии (ЭМГ) позволяет понять и осмыслить сложнейший комплекс движений ВНЧС, координацию и последовательность движений жевательной мускулатуры, био-механику нижней челюсти, уточнить диагноз, определить врачебную тактику и план лечения больных при данной патологии, которая должна включать комплекс миорелаксационных мероприятий, направленный на расслабление жевательной мускулатуры и определение положения нижней челюсти.

В литературе сведения о комплексной диагностике и реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, представлены недостаточно. Отсутствуют четкие рекомендации по под-готовке к лечению таких пациентов. Это обстоятельство явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Повысить эффективность комплексного лечения зубочелюстных анома-лий, осложненных заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов, путем разработки диагностических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Определить взаимосвязь нарушений окклюзии с заболеваниями ви-сочно-нижнечелюстных суставов.
   
2. Разработать диагностическую карту обследования пациентов с зубоче-люстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС.
   
3. Выявить морфологические и функциональные нарушения жева-тельно-речевого аппарата у пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с заболеваниями ВНЧС.
   
4. Разработать тактику диагностических и реабилитационных мероприя-тий по устранению зубочелюстных аномалий, осложненных заболе-ваниями ВНЧС.
   

Научная новизна исследования.

1. Определена взаимосвязь различных форм зубочелюстных аномалий с заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов.
   
2. Разработана модифицированная диагностическая карта болезни пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, осложнен-ными заболеваниями ВНЧС. Данная карта легла в основу авто-матизированной истории болезни (свидетельство РосПатента № 2006613472 от 06.09.2006).
   
3. Впервые предложена методика изучения ВНЧС по данным дентальной объемной компьютерной томографии.
   
4. Впервые выявлены морфологические и функциональные нару-шения строения лицевого скелета у пациентов с зубоче-люстными аномалиями, сопровождающимися заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов, по данным дентальной объемной компьютерной томографии и профильной телерент-генографии.
   
5. Определены функциональные нарушения жевательно-речевого аппарата у пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, по данным электромио-графии и миотонометрии.
   
6. Обоснована тактика применения миорелаксационной каппы как диагностического и лечебного средства в комплексной терапии больных с зубочелюстными аномалиями и заболеваниями ВНЧС.
   
7. Предложена тактика диагностических и лечебных мероприятий в комплексе реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнече-люстных суставов.
   

Практическая значимость работы

1. Разработана диагностическая карта обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, которая представляет собой алгоритм комплексного обследования больных данной группы.
   
2. Разработана методика оценки височно-нижнечелюстных суставов по данным дентальных компьютерных томограмм, на которых производилась оценка размеров и формы головок нижней челюсти, суставной щели, а также анализ трехмерной объемной модели ВНЧС.
   
3. Предложена тактика ведения пациентов с зубочелюстными анома-лиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, которая позволяет получить оптимальный эстетический и функциональный результат.
   

Положения, выносимые на защиту:

1. Больным с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболева-ниями ВНЧС, в процессе диагностики необходимо проведение трех-мерной дентальной объемной компьютерной томографии по предло-женной нами методике, которая позволяет детально оценить объем нарушений.
   
2. Сложный симптомокомплекс сочетанных нарушений морфологии и функции больных с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, обуславливает необходимость применения ком-плекса миорелаксационных мероприятий с использованием лечебно-диагностической каппы, на первом этапе лечения.
   
3. Ортодонтическое лечение у пациентов с зубочелюстными аномалия-ми, осложненными заболеваниями ВНЧС, необходимо проводить после лечебных мероприятий направленных на восстановление функ-ции мышц и сустава, и определения у пациента центрального положе-ния нижней челюсти.
   

Личный вклад автора в проведенные исследования.

Автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной ли-тературы по изучаемой проблеме, определена идея исследования и методы его выполнения. Проведено диагностическое обследование пациентов, составление плана лечения, его реализация, а также обработка полученной информации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология» (СПб., 2008, 2009), на Научном медицинском обществе стоматологов Санкт-Петербурга (СПб., 2006, 2008), на научном медицинском обществе стоматологов Санкт-Петербурга, посвященном его 125-летию (СПб., 2008), на VI научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболева-ний» (СПб., 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиничес-кую практику СПбГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 23», кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также СПбГУЗ «Городская поликлиника № 114» ДПО №16. Материалы исследования внедрены в учебный процесс кафедры ортодонтии СПбИНСТОМ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Иллюстра-тивный материал представлен 74 рисунками и 19 таблицами. Библиогра-фический указатель включает 188 литературных источников, из которых 120 принадлежат отечественным и 68 иностранным авторам.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Исследование проведено на клинической базе кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также на базе ГОУ ДПО ГУЗ «Детское поликли-ническое отделение № 16» Приморского района. За период с 2004 по 2009 годы было проведено углубленное обследование 165 пациентов в возрасте от 15 до 55 лет, средний возраст обследованных составил 34,5±1,9 года.

Для решения поставленных задач был проведен комплекс клинических и параклинических методов обследования. Клиническими методами исследова-ния были: опрос, осмотр, оценка зубных рядов, движений нижней челюсти, пальпация жевательных мышц и ВНЧС, аускультация ВНЧС, функциональные пробы.

В качестве параклинических методов применяли: рентгенологический (ортопантомография, телерентгенография, дентальная объемная компьютерная томограграфия, рентгенография ВНЧС), фотограмметрический анализ, электро-миография и миотонометрия жевательных мышц, оценка диагностических моделей челюстей, в том числе в артикуляторе.

Анализ телерентгенограмм в боковой проекции проводили по методике В.Н. Трезубова (1973) в модификации Р.А. Фадеева (2001).

Статистическая обработка материала была выполнена на персональном компьютере с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с помощью стандартного пакета программ прикладного статисти-ческого анализа (Statistica for Windows v.6.0). Критический уровень досто-верности нулевой статической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования.

В результате исследования установлено наличие следующих аномалий: дистальное соотношение зубных рядов в сочетании с глубоким прикусом или глубоким резцовым перекрытием – 49,7%; нейтральное соотношение зубных рядов в сочетании с подобными аномалиями – 18,8%. Перекрестный прикус был отмечен у 7,3% пациентов; мезиальное соотношение зубных рядов – у 3,0%; сочетанные аномалии в виде нейтрального соотношения зубных рядов и открытого прикуса в переднем или боковом отделе зубного ряда – у 1,2% обследованных.

По видам патологии ВНЧС обследуемые распределились следующим образом: мышечно-суставная дисфункция ВНЧС – 97 человек (58,8%), артроз ВНЧС – 48 человек (29,1%), привычный вывих и подвывих ВНЧС – 20 человек (12,1%) (рис. 1).

При мышечно-суставных дисфункциях ВНЧС наиболее часто встреча-лась нижняя ретрогнатия. Она была регистрирована у 37 человек (38,1%). Реже отмечалась нижняя макро- и прогнатия, а также верхняя микрогнатия, которая определилась лишь у двух обследованных (1,0%).



Рис. 1 Сочетание видов патологии ВНЧС с зубочелюстными аномалиями (1 – мышечно-суставные дисфункции, 2 – артрозы, 3 – привычные вывихи и подвывихи).

При артрозах наиболее часто отмечались нижняя ретрогнатия – 30 человек (62,5%), сочетание нижней ретро- и микрогнатии – 16 обследованных (33,3%). Верхняя микрогнатия была регистрирована лишь у одного пациента, что составило 2,1%.

При привычных вывихах и подвывихах наиболее часто регистрировали нижнюю макрогнатию – 7 человек (35,0%). Верхняя макрогнатия в сочетании с нижней ретрогнатией наблюдалась у одного пациента (5,0%) (рис. 2).

Пациенты предъявляли следующие жалобы: боли в области ВНЧС как в покое (33,9%), так и при движениях нижней челюсти (29,1%), боли в жевательных мышцах (41,2%), шумовые явления в суставе (71,5%), снижение слуха (10,3%), ночное скрежетание зубами (38,2%), головные боли (5,4%).

У пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболева-ниями ВНЧС, изменялись объем и характер движений нижней челюсти. Было выявлено ограничение открывания рта: при мышечно-суставных дисфункциях у 34,0% пациентов, при артрозах – у 56,2%.

Чрезмерное открывание рта определено при мышечно-суставных дис-функциях – у 14,4%, при артрозах – у 10,4%, при привычных вывихах и подвывихах – у 80,0% обследованных. Были выявлены следующие изменения характера движений нижней челюсти: толчкообразные движения при различ-ных формах патологии ВНЧС – у 102 (61,8%), зигзагообразные движения нижней челюсти – у 84 (50,9%), движения со смещением нижней челюсти в сторону – у 60 (36,7%) пациентов.



Рис. 2 Выявленные аномалии величины и положения челюстей и их сочетание с заболеваниями ВНЧС (1 – мышечно-суставные дисфункции, 2 –артрозы, 3 – привычные вывихи и подвывихи).

Движения нижней челюсти, сопровождающиеся шумовыми эффектами, при различных заболеваниях ВНЧС были выявлены у 111 обследованных (67,3%).

Болевые ощущения в области ВНЧС и в жевательных мышцах, возникающие при движениях нижней челюсти, выявлялись у 32 (19,4%), при широком открывании рта  у 56 обследованных (30,9%).

Нами предложена методика оценки височно-нижнечелюстных суставов по данным дентальной компьютерной томографии. Данный метод подразу-мевал оценку размеров и формы головок нижней челюсти и суставной щели. Измерения мыщелка проводили в сагиттальной и фронтальной проекциях. По срезам, имеющим наибольший размер, строились касательные к головке нижней челюсти в наиболее выпуклой части и по расстоянию между каса-тельными изучались ее размеры. Аналогичным образом изучали размеры суставной щели. Производили оценку трехмерной объемной модели ВНЧС (рис. 3).



Рис. 3 Трехмерная объемная модель ВНЧС.

На дентальной компьютерной трехмерной томограмме в горизонтальной плоскости (по наиболее широкому срезу томограммы) изучали анатомию головки нижней челюсти, а также измеряли её длину и ширину, размеры суставной щели.

По данным дентальной компьютерной трехмерной томографии с исполь-зованием предложенной методики анализа ВНЧС были выявлены следующие нарушения: смещение головки нижней челюсти в суставной впадине из цен-трального положения и изменения размеров суставной щели  у 155 пациентов (94,1%); изменения анатомического строения головки нижней челюсти  у 47 субъектов (29,1%). Морфологическими изменениями формы головки нижней челюсти были: склероз кортикальной пластинки, уплощение головки, экзофиты на суставных поверхностях, укорочение шейки суставного отростка; в тяжелых случаях отмечалось изменение формы головки (грибовидная, булавовидная).

Анатомические костные структуры, формирующие ВНЧС, не были изме-нены у 118 (71,5%) из 165 обследованных. У таких пациентов основные изме-нения касались внутрисуставных соотношений в положении привычной окклю-зии. Они выражались в смещении головки нижней челюсти из правильного положения назад у 38 больных (32,2%), вниз или вниз и вперед – у 27 (22,9%), кзади и вниз – у 53 больных (44,9%).

Таблица 1

Данные измерений ВНЧС при мышечно-суставных дисфункциях

Измеряемый параметр	Сторона поражения		td	p
	справа	слева
Длина головки (мм)	16,41±4,35	16,01±2,92	0,56	>0,10
Ширина головки (мм)	7,57±1,07	7,33±0,92	0,79	>0,10
Суставная щель в переднем отделе (мм)	2,11±0,42	3,12±0,56	1,52	>0,10
Суставная щель в заднем отделе (мм)	1,89±0,21	2,02±0,18	0,91	>0,10
Высота суставной щели	3,15±0,22	3,57±0,34	0,40	>0,10

При мышечно-суставных дисфункциях длина головки нижней челюсти в среднем составляла 16,41±4,35 мм; ее ширина – 7,57±1,07 мм; передняя суставная щель – 2,11±0,42 мм; задняя суставная щель – 1,89±0,21 мм; высота суставной щели – 3,15±0,22 мм (см. табл. 1).

При артрозах длина головки нижней челюсти в среднем составляла 14,72±2,15 мм; ширина – 7,33±1,37 мм; передняя суставная щель – 3,21±0,34 мм; задняя суставная щель – 2,52±0,39 мм; высота суставной щели – 3,58±0,66 мм (табл. 2).

Таблица 2

Данные измерений ВНЧС у пациентов с артрозами

Измеряемый параметр	Правая сторона	Левая сторона	td	p
Длина головки (мм)	14,72±2,15	13,44±3,08	1,89	=0,057
Ширина головки (мм)	7,33±1,37	6,23±1,06	2,34	=0,012
Суставная щель в переднем отделе (мм)	3,21±0,34	4,12±0,42	2,70	<0,007
Суставная щель в заднем отделе (мм)	2,52±0,39	3,28±0,45	2,61	<0,005
Высота суставной щели (мм)	3,58±0,66	4,10±0,50	2,12	=0,036

При привычных вывихах и подвывихах длина головки нижней челюсти в среднем составляла 16,41±2,30 мм; ширина – 7,57±1,87 мм; передняя суставная щель – 2,11±0,55 мм; задняя суставная щель – 1,89±0,32 мм; высота суставной щели – 3,16±0,49 мм (табл. 3).

Таблица 3

Данные измерений ВНЧС у пациентов с привычными вывихами

и подвывихами

Измеряемый параметр	Сторона поражения		td	p
	справа	слева
Длина головки (мм)	16,41±2,30	16,31±1,73	0,42	>0,10
Ширина головки (мм)	7,57±1,87	7,42±1,40	0,71	>0,10
Суставная щель в переднем отделе (мм)	2,11±0,55	2,32±0,71	1,07	>0,10
Суставная щель в заднем отделе (мм)	1,89±0,32	1,96±0,46	1,14	>0,10
Высота суставной щели (мм)	3,16±0,49	3,28±0,71	1,25	>0,10

Результаты электромиографии жевательных мышц свидетельствовали о нарушении иннервации в собственно жевательных и височных мышцах. По данным электромиографии были выявлены следующие нарушения: у пациентов с мышечно-суставными дисфункциями чаще всего наблюдалось одностороннее повышение тонуса собственно жевательной – у 51 (52,6%) – и височной мышц – у 21 (21,6%) обследованного. Реже отмечалось двустороннее повышение тонуса собственно жевательной и височной мышц. Оно определялось у 38 (39,2%) и у 9 человек (18,8%) соответственно. Были выявлены признаки нарушения мышечной иннервации у 19 (19,6%) обследованных (табл. 4).

Таблица 4

Результаты данных электромиографии собственно жевательных

и височных мышц у пациентов с заболеваниями ВНЧС

Характер патологии ВНЧС	Тонус жевательной мышцы		Тонус височной мышцы
	одно-сторонний	дву-сторонний	одно-сторонний	дву-сторонний
Мышечно-суставные дисфункции	65 (67,5%)	32 (33,5%)	21 (21,6%)	12 (12,4%)
Артрозы ВНЧС	31 (64,6%)	17 (35,4%)	10 (20,8%)	9 (18,8%)
Привычные вывихи и подвывихи	11 (55,0%)	7 (35,0%)	5 (25,0%)	2 (10,0%)

У пациентов с артрозами чаще наблюдались одностороннее повышение тонуса собственно жевательной – у 31 (64,6%) – и височной мышц – у 10 (20,8%) обследованных. Реже регистрировали двустороннее повышение тонуса собственно жевательной и височной мышц  у 17 (35,4%) и у 12 (12,4%) пациентов соответственно. Признаки нарушения иннервации имелись у 16 (33,3%) обследованных.

У пациентов с привычными вывихами и подвывихами также было выяв-лено одностороннее повышение тонуса собственно жевательной (у 11 человек  55,0%) и височной мышц (у 5 человек  25,0%). Реже встречалось повышение их тонуса с двух сторон у 7 (35,0%) и 2 (10,0%) пациентов соответственно.

В ходе исследования были получены следующие значения амплитуд мышечных сокращений. Значения максимальных амплитуд жевательной мышцы были выше нормы и составляли от 6,1 до 6,8 мкВ, при этом отмечалось увеличение периода молчания до 63,0±1,3 мс. Максимальные значения ампли-туды сокращений височной мышцы также были повышены и составляли от 5,2 до 5,9 мкВ (нормальные значения тонуса собственно жевательной мышцы  4,55±0,46 мкВ, височной мышцы 4,13±0,22 мкВ).

Данные миотонометрии позволяют судить об изменении тонуса мышц и наличии асимметрии мышечного тонуса с правой и левой сторон лица. В результате обследования пациентов с дисфункциями ВНЧС было выявлено увеличение тонуса собственно жевательной мышцы как в покое (средние значения  87±5,77 г/см²), так и при напряжении (средние значения  225±18,20 г/см²). При артрозах средние значения тонуса составили 92±8,03 г/см², при напряжении  254±23,93 г/см². При привычных вывихах и подвывихах средние значения тонуса составили: в покое 82±6,82 г/см², при напряжении  219±18,16 г/см² (нормальные значения в покое и при напряжении 45 г/см² и 180 г/см² соответственно).

На первом этапе лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, мы использовали миорелаксационную лечебно-диагностическую каппу. Благодаря ровной и гладкой окклюзионной поверхности, сохранялись точечные контакты зубов-антагонистов с пластмас-сой каппы. Нижняя челюсть могла свободно скользить в любом направлении. В период от 2,5 до 6 месяцев происходила релаксация спазмированной муску-латуры и коррекция положения нижней челюсти. Головка нижней челюсти при этом занимала оптимальное положение в суставной впадине, которое мы контролировали данными дентальной компьютерной томографии.

В процессе использования каппы мы отметили, что у части пациентов произошло смещение нижней челюсти, причем оно могло быть передним, задним, боковым, боковым с ротацией. Получив новое положение нижней челюсти, мы планировали исправление зубочелюстных аномалий. В целом ряде клинических ситуаций такое смещение было выгодно для предстоящего лечения. Напротив, в некоторых клинических ситуациях мы отмечали обратное. Так, при нейтральном соотношении зубных рядов у некоторых пациентов произошло смещение нижней челюсти назад. Это потребовало составления нового плана лечения, где задачи ортодонтического лечения усложнялись. В ряде случаев пришлось применять аппаратурно-хирургическое лечение. Однако, именно такая последовательность лечебных действий приводила к устранению симптомов заболеваний ВНЧС и к достижению стабильного результата ортодонтического лечения.

У части пациентов мы отмечали смещение нижней челюсти, изменение соотношения зубных рядов, лицевых признаков аномалии: исчезновение асимметрий лица, сохранение пропорциональности верхней, средней и нижней трети лица, изменение лицевого профиля.

В результате диагностических мероприятий у группы обследованных пациентов (15,15%) было определено вынужденное положение нижней челюсти, сопровождающееся клинически нормальным соотношением зубных рядов. При рентгенцефалометрическом исследовании у них было выявлено нарушение соотношений оснований челюстей в черепе (нижняя ретрогнатия). Применение каппы привело к смещению нижней челюсти назад, подтверждая предварительный диагноз.

На лечение было принято 126 человек из числа обследованных, которым была выполнена лечебно-диагностическая каппа; 78 из них прошли полный курс с последующим ортодонтическим лечением.

После использования лечебно-диагностической каппы пациенты отмечали уменьшение клинических симптомов заболеваний ВНЧС. Полностью симптомы исчезли у 31,0% пациентов. У оставшегося контингента мы отметили уменьшение симптоматики заболеваний ВНЧС. Уменьшилась боль в области ВНЧС при пальпации (28 человек (17,0%) и боль, возникающая при движениях нижней челюсти (26 пациентов (15,8%). Уменьшились также шумовые явления в суставе (47 человек (40,6%). Исчезло затрудненное открывание рта (42 субъекта (25,4%)). Ночное скрежетание зубами (бруксизм) уменьшилось у 51 пациента (30,9%), головные боли – у 7 (4,2%) обследованных.

Изменился характер движений нижней челюсти: они стали плавными, равномерными, без толчков, нормализовалась амплитуда открывания рта у 77,1% пациентов. Произошла нормализация значений сокращения мышц до нормальных значений. Амплитуда собственно жевательной мышцы изменилась в среднем с 6,8±0,4 мкВ до 4,5±0,4 мкВ; амплитуда височной мышцы – с 5,9±0,2 мкВ до 4,1±0,2 мкВ.

Целью ортодонтического лечения является достижение максимальных множественных контактов зубных рядов при центральном положении головок нижней челюсти с учетом оптимального тонуса мышц. Если в результате ортодонтического лечения подобного положения не достигнуто, то следует ожидать рецидива аномалии или возникновения заболеваний ВНЧС и жева-тельной мускулатуры.

Комплексная реабилитация пациентов с зубочелюстными аномалиями в сочетании с патологией ВНЧС позволила устранить или уменьшить клини-ческие проявления заболеваний сустава, а также составить правильный план ортодонтических мероприятий.


Выводы

1. У пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, выявляются: мышечно-суставные дисфункции в 58,8%, артрозы в 29,1% наблюдений. Реже всего определяются привычные вывихи и подвывихи  у 12,1% обследованных. Наиболее часто заболевания ВНЧС встречались при дистальном (49,7%) и нейтральном соотношениях зубных рядов (40,0%), осложненных глубоким прикусом, и реже при их мезиальном соотношении (3,0%).
   
2. Наиболее часто у пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, регистрировали нижнюю ретро- (24,4%) и микрогнатию (17,6%) или их сочетание (21,8%). Реже встречалась верхняя макро- (3,6%) и прогнатия (1,21%).
   
3. Предложена методика оценки височно-нижнечелюстных суставов по данным трехмерной дентальной компьютерной томографии, которая основана на изучении размеров и формы головок нижней челюсти, суставной щели, а также на оценке реконструированной объемной модели ВНЧС.
   
4. У пациентов с зубочелюстными аномалиями, отягощенными патоло-гией ВНЧС, отмечались: смещение головки нижней челюсти в 86,2%, наруше-ние ее формы и структуры  в 29,1%, сужение суставной щели в 91,2% наблюдений. На основании данных электромиографии, миотонометрии выявле-но увеличение мышечного тонуса собственно-жевательной мышцы: односто-роннее  у 67,5%, двустороннее  у 33,5% обследованных. Одностороннее увеличение тонуса височной мышцы определено у 63,1%, двустороннее  у 37,8% пациентов. Асинхронная работа мышц имела место у 57,3% субъектов.
   
5. Разработана автоматизированная диагностическая карта истории бо-лезни пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, осложненными забо-леваниями ВНЧС (свидетельство РосПатента № 2006613472 от 06.09.2006).
   
6. Комплекс миорелаксационных мероприятий выявил наличие вынуж-денного положения нижней челюсти у пациентов с зубочелюстными анома-лиями, осложненными мышечно-суставными дисфункциями, в 29,5%, артро-зами  в 18,6% клинических наблюдений.
   
7. Исправлению зубочелюстных аномалий, осложненных заболеваниями ВНЧС, должна предшествовать тщательная диагностика и комплексная миоре-лаксационная терапия, направленная на нормализацию работы жевательных мышц и положение нижней челюсти.
   

Практические рекомендации

1. Высокая распространенность заболеваний ВНЧС у пациентов с зубоче-люстными аномалиями диктует необходимость учитывать патологию сустава в системе мероприятий по их диагностике и исправлению. В комплексе ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, наряду с традиционными методами, необходимо проводить мероприятия по выявлению нарушений ВНЧС.
   
2. Разработана модифицированная диагностическая карта для пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС. Данная карта легла в основу автоматизированной истории болезни. Применение модифицированной истории болезни на практике сокращает время, затрачиваемое на сбор информации о пациенте, и повышает качество диагностики.
   
3. Разработанная методика анализа ВНЧС по данным дентальной ком-пьютерной томографии позволяет более точно определить характер нарушений сустава.
   
4. При сочетании зубочелюстных аномалий и заболеваний ВНЧС показано проведение комплексного лечения, включающего миорелаксационную терапию, в том числе применение лечебно-диагностической каппы.
   

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Фадеев Р.А. Выявление и подготовка к устранению окклюзионных нарушений у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов (часть I) / Фадеев Р.А., Кудрявцева О.А., Польщикова И.В. // Институт стоматологии. – 2006. – № 3 (32). – С. 34–39.
   
2. Фадеев Р.А. Выявление и подготовка к устранению окклюзионных нарушений у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов (часть II) / Фадеев Р.А., Кудрявцева О.А., Польщикова И.В. // Институт стоматологии. – 2006 . – № 4 (33). – C. 38–39.
   
3. Фадеев Р.А. Графическое представление результатов рентгеноцефало-метрического анализа / Фадеев Р.А., Кудрявцева О.А. // Институт стоматологии. – 2007. – № 4 (37). – С. 70–73.
   
4. Фадеев Р.А. Особенности диагностики и реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц (часть I) / Фадеев Р.А., Кудрявцева О.А. // Институт стоматологии. – 2008. – № 2 (39). – С. 44–45.
   
5. Фадеев Р.А. Особенности диагностики и реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц (часть II) / Фадеев Р.А., Кудрявцева О.А. // Институт стоматологии. – 2008. – № 4 (41). – С. 20–21.
   
6. Фадеев Р.А. История болезни / Фадеев Р.А., Трезубов В.Н., Глухова Ю.М., Куприянов Е.Ю., Кудрявцева О.А., Польщикова И.В., Дудкин // Официальный бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности и товарным знакам. Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем. – 2007. – № 1 (58). – 24 с.
   
7. Фадеев Р.А. Характер патологии ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями / Фадеев Р.А., Кудрявцева О.А. // Материалы IX Между-народной конференции челюстно-лицевых хирургов: сб. тезисов.  2004.  С. 89.
   
8. Фадеев Р.А. Планирование исправления зубочелюстных аномалий у пациентов с заболеваниями ВНЧС / Фадеев Р.А., Кудрявцева О.А. // Материалы трудов научно-практической конференции" Актуальные вопросы стоматологии", посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества. – 2005.  С. 209–210.
   
9. Фадеев Р.А. Выявление окклюзионных нарушений и подготовка к их устранению у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов / Фадеев Р.А., Кудрявцева О.А., Польщикова И.В. // Дентал Юг. – 2008. – № 7 (56). – С. 44–46.
   

Список сокращений

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав

ДОКТ – дентальная объемная компьютерная томография

КТ – компьютерная томография

ТРГ – телерентгенография

ЭМГ – электромиография


Отпечатано в ООО «КОПИСЕРВИС»

Санкт-Петербург, 11-я Красноармейская ул. Д.12

Подписано в печать 6.04.2010

усл. печ. л. 1.0

тираж 100 экз.