Geum.ru

«Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития рф»

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Калакуцкий Николай Викторович
Семёнов Михаил Георгиевич
Общая характеристика работы
Содержание диссертационного исследования
RACMCAR, RACMCAr, RACMCA, rACMCAr, rACMCA, ACMCA
Например, если при наличии дефекта подгруппы II
Например, при дефекте подгруппы II
Например, при дефекте подгруппы II
Особенности планирования операций и замещения протяженных дефектов нижней челюсти»
Практические рекомендации
Список основных работ, опубликованных по теме диссертации
Для заметок
Подобный материал:


На правах рукописи


ГЕРАСИМОВ

Антон Сергеевич


ПЛАНИРОВАНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ

ПРИ ПРОТЯЖЕННЫХ ДЕФЕКТАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ


14.01.14 – Стоматология


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург


2011 г.

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ».




Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Калакуцкий Николай Викторович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Хацкевич Генрих Абович


доктор медицинских наук,

профессор Семёнов Михаил Георгиевич


Ведущая организация: ФГОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова


Защита состоится 24 февраля 2011 года в ______ часов на заседании Диссертационного Совета (Д. 208.090.04) при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8)


Автореферат разослан 21 января 2011 года.


Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор Виталий Васильевич Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Замещение протяженных дефектов нижней челюсти изучено и описано подробно в современной литературе. Устранение дефектов нижней челюсти любой протяженности и локализации возможно благодаря достижениям микрохирургии (O'Brien., 1979; Волков М.В. и др., 1983; Taylor G.I., 1983; Дунаевский В.А. и др., 1986; Калакуцкий Н.В. и др. 1991; Сидоров С.Л., 1993; Hidalgo D.A., 1994; Неробеев А.И. и др., 1997; Ходорковский М.А., 1999; Akiniko Takushima et al., 2001; Решетов И.В. и др., 2002; Вербо Е.В. и др., 2003). Однако, успешное замещение костного дефекта и восстановление непрерывности дуги нижней челюсти еще не означает полноценную функциональную и эстетическую реабилитацию больного.

О протезировании зубов после костно-пластических операций впервые сообщил А.А. Кьяндский (1936). А в 1995 г. Schliephake H. et al. доказал, что показатели качества жизни пациентов с дефектами нижней челюсти и пациентов после устранения изъяна не имеют достоверной разницы, если не было проведено протезирование зубов.

В основе плана лечебных мероприятий должен лежать конечный результат – восстановление жевательной и других функций, достижение максимально возможного эстетического эффекта. В противном случае, исходом операции может быть неудовлетворительная эстетика, отсутствие симметрии нижней зоны лица, неконгруэнтное положение трансплантата по отношению к верхней челюсти. В дальнейшем это может привести к невозможности выполнения полноценного зубного протезирования и завершения реабилитационных мероприятий без проведения дополнительных сложных операций (Каверина Е.Ю., 1998; Urken M. L., 1998; Sieg P., 2002; Pohlenz P., 2007; Eckardt A., 2007; Вербо Е.В. и др., 2008).

Изготовление хирургических шаблонов с учетом плана протезирования зубов широко применяется даже при лечении пациентов с дефектами зубных рядов. В то же время полноценная реабилитация больных со сквозными дефектами нижней челюсти остается одной из наиболее трудных задач, а изготовление хирургических шаблонов практически не осуществляется.

На сегодняшний день не разработан четкий алгоритм выбора хирургической тактики при наличии протяженного дефекта нижней челюсти. Исследования носят лишь дискуссионный характер. Попытки создания алгоритмов предпринимались многими авторами. Однако по тем или иным причинам эти изыскания представляют собой структурированное множество рекомендаций, не дающее однозначного ответа на вопрос о выборе оптимального для конкретной ситуации трансплантате (Takushima et. al., 2005, Вербо Е.В., 2008).

Анализ научных публикаций по проблеме планирования реконструктивных операций при протяженных дефектах нижней челюсти показал, что указанные вопросы недостаточно подробно проработаны, что обусловило выбор темы настоящей работы и определило ее цель.

Цель исследования – разработка способов улучшения функциональных и эстетических результатов реабилитации пациентов с протяженными дефектами нижней челюсти путем совершенствования методов планирования остеопластики васкуляризированными костными аутотрансплантатами.

Задачи исследования:
  1. Разработать классификацию сквозных дефектов нижней челюсти.
  2. На основе классификации разработать алгоритм выбора хирургической тактики при наличии протяженных дефектов нижней челюсти.
  3. Разработать таблицы для определения величины клиновидной резекции костных лоскутов в донорской зоне, при моделировании трансплантата по форме утраченного фрагмента нижней челюсти.
  4. Разработать и апробировать в клинике хирургические шаблоны для формирования костных лоскутов в донорской зоне, с целью контроля точности моделирования трансплантата по форме естественных изгибов челюстей.
  5. Разработать и апробировать в клинике хирургические шаблоны для корректного расположения сформированного аутотрансплантата в реципиентной зоне конгруэнтно альвеолярному отростку верхней челюсти.
  6. Разработать и апробировать протокол выполнения компьютерной томографии, снижающий влияние артефактов от металлических зубных реставраций на качество изготавливаемых стереолитографических моделей и хирургических шаблонов.
  7. Разработать и апробировать способы изготовления моделей, отображающих кость, ход корней зубов, толщину и контур мягких тканей.
  8. Внедрить разработанные алгоритмы, способы, методики в клиническую практику при комплексном обследовании больных с протяженными дефектами нижней челюсти, составлении плана реконструктивных вмешательств и реализации этого плана в ходе операций.

Научная новизна исследования:
  1. Работа является первым обобщающим научным исследованием в челюстно-лицевой хирургии, посвященным планированию замещения дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантами.
  2. Разработана классификация сквозных дефектов нижней челюсти, которая ориентирована на алгоритмизированное определение оптимальных вариантов хирургической тактики при наличии сквозного дефекта любой локализации и протяженности.
  3. Впервые разработан алгоритм выбора хирургической тактики, планирования и проведения реконструкции нижней челюсти с учетом всех этапов последующей реабилитации пациента, параметров известных трансплантатов, местного и общего статуса больного.
  4. Впервые разработана таблица для определения величины клиновидной резекции кости при моделировании трансплантата по форме естественных изгибов утраченного фрагмента нижней челюсти.
  5. Впервые разработаны хирургические шаблоны для корректного расположения сформированного аутотрансплантата сложной конфигурации в воспринимающем ложе.
  6. Впервые разработан способ снижения влияния артефактов от металлических реставраций в полости рта на качество компьютерных томограмм, изготавливаемых стереолитографических моделей и хирургических шаблонов.
  7. Впервые разработан способ опосредованного рентгено-контрастирования поверхности мягких тканей полости рта в функциональном состоянии при выполнении компьютерной томографии.
  8. Впервые разработан способ оптимизации изготовления моделей-аналогов костных структур, получаемых методами быстрого прототипирования, позволяющий отображать внутренние структуры.
  9. Впервые разработан способ получения моделей-аналогов кости и искусственной десны для нужд планирования реконструктивных операций с использованием артикулятора.

Практическая значимость исследования:
  1. Разработаны практические рекомендации и алгоритм выбора хирургической тактики при наличии сквозного дефекта нижней челюсти с учетом всех этапов последующей реабилитации пациента, параметров известных трансплантатов, местного и общего статуса пациента.
  2. Предложенные способы позволяют реализовать составленный план оперативного вмешательства за счет использования хирургических шаблонов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
  1. Разработанный на основе предложенной классификации сквозных дефектов нижней челюсти алгоритм выбора хирургической тактики учитывает все этапы последующей реабилитации пациента, параметры известных костных аутотрансплантатов, местный и общий статус больного.
  2. Разработанные и апробированные в клинике способы изготовления и применения хирургических шаблонов для реконструкции нижней челюсти должны стать стандартом при выполнении подобных вмешательств.

Внедрение результатов исследования. Разработанные способы и алгоритм планирования реконструктивных операций были внедрены в работу клиники челюстно-лицевой и пластической хирурги СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, отделения челюстно-лицевой хирургии Городской многопрофильной больницы №2, отделения сосудистой хирургии СПбГПМА.

Результаты диссертационной работы были использованы при создании первой в РФ организации (ООО «Хирургические инновации»), специализирующейся на изготовлении анатомических структур, хирургических шаблонов для хирургической стоматологии, челюстно-лицевой, пластической, нейрохирургии и оториноларингологии. ООО «Хирургические инновации» на данный момент содействует кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Личный вклад автора. Автором разработаны методы исследования и лично выполнялось планирование реконструктивных операций при протяженных дефектах нижней челюсти на базе клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова; разработана классификация и алгоритм выбора хирургической тактики при замещении сквозных дефектов нижней челюсти; таблицы для определения величины клиновидной резекции кости при моделировании трансплантата по форме утраченного фрагмента челюсти; способы снижения влияния артефактов на качество компьютерных томограмм, изготовления и использования моделей кости и искусственной десны, хирургических шаблонов; сформулированы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет 100%.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на пленарных и секционных заседаниях научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2006, 2007, 2008, 2009, 2010 гг.); XI, XII, XIII, XIV, XV международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в Санкт-Петербурге (2006, 2007, 2008, 2009, 2010 гг.); на Обществе пластических, реконструктивных и эстетических хирургов в Москве (2006 г.); на Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» в Санкт-Петербурге 2007 г. и 2009 г.; на конференции молодых ученых в Санкт-Петербурге «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2007»; конференциях: «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» - Санкт-Петербург (2009 г.), «Имплантация в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» - Минск (2009 г.), «3D технологии – новое развитие стоматологии» - Москва, (2010 г.), «Nobel Biocare World Tour» – Риччоне (2008 г.); IX Конгрессе Европейской федерации микрохирургии в Турку (2008 г), XIX, XX Конгрессах Европейской ассоциации черепно- и челюстно-лицевых хирургов в Болонье (2008 г.), Брюгге (2010 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в т. ч. 5 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 211 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 74 рисунками и 26 таблицами. Список литературы включает 317 источников, в том числе 202 зарубежные работы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных анализу методов планирования и проведения реконструктивных операций при замещении протяженных дефектов нижней челюсти.

Материалы и методы исследования.

За период с 2004 г. по 2009 г. под наблюдением находилось 24 больных с протяженными дефектами нижней челюсти. В клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова оперированы 12 женщин и 9 мужчин, на отделении челюстно-лицевой хирургии в ГБ №2 – 1 мужчина, в СПбГПМА – 2 ребёнка (мальчики). Возраст больных от 6 до 63 лет (средний возраст 35 лет). В 50% случаев (12 больных) резекция участка нижней челюсти была проведена по поводу доброкачественного новообразования (амелобластома – 8, фиброма – 2, миксома – 1, ангиофиброма – 1), в 50% случаев (12 больных) – по поводу злокачественного новообразования (рак – 7, малигнизированная амелобластома – 2, саркома – 2, фибросаркома – 1). Малоберцовая кость применялась в 38% (9 случаев), латеральный край лопатки в 29% (7 случаев), ребро в составе торакодорсального лоскута– в 25% (6 случаев), ребро в 8% (2 человека). Первичная пластика выполнена у 9 больных (38%), вторичная – у 15 пациентов (62%). У 18 больных (75%) имелись протяженные дефекты нижней челюсти, а ещё у 6 человек (25%) дефекты кости сочетались с обширными изъянами околочелюстных мягких тканей. Протяженность дефектов челюсти составила от 4,4 см. до 28,5 см. с локализацией в области: ветви, угла, тела и подбородка с сохранением мыщелкового отростка – 9 (38%); ветви, угла и тела с сохранением мыщелкового отростка и подбородка – 5 (21%); тела и подбородка с сохранением ветви и мыщелкового отростка – 3 (12,5%); ветви, угла, тела, подбородка и мыщелкового отростка на одной стороне – 3 (12,5%); подбородка и тела с двух сторон с сохранением ветви – 2 (8%); ветви и угла с сохранением суставной головки, подбородка и1/2 тела – 1 (4%); дефект нижней челюсти с сохранением одной головки – 1 (4%).

На этапах реабилитации пациентов выполнено 92 компьютерно-томографических исследования, изготовлено 24 стереолитографические модели и хирургические шаблоны, 3 модели кости и искусственной десны.

При подготовке больных к зубному протезированию с целью создания оптимальных условий для проведения дентальной имплантации у 12 больных (50%) после замещения протяженного изъяна выполнен этап костной пластики альвеолярной части нижней челюсти свободным трансплантатом из гребня подвздошной кости. У этих больных проводилось повторное компьютерно-томографическое исследование черепа с последующим изготовлением стереолитографических моделей.

Проведенные расчеты величин клиновидной резекции кости при моделировании трансплантата по форме утраченного фрагмента нижней челюсти представлены нами в виде таблиц. Использование этих таблиц в операционной при формировании костного лоскута до пересечения сосудистой ножки в донорской зоне позволяет сократить время аноксии трансплантата.

В главе описан ряд оригинальных способов:
  • снижения влияния артефактов от металлических реставраций в полости рта на качество компьютерных томограмм, изготавливаемых стереолитографических моделей и хирургических шаблонов, путем надувания щек пациента во время обследования с целью создания воздушной прослойки между зубными рядами и мягкими тканями щек и губ;
  • опосредованного контрастирования поверхности мягких тканей полости рта в функциональном состоянии при выполнении компьютерной томографии, необходимого для последующего получения шаблонов, помогающих фиксировать стереолитографические модели в артикулятор;
  • изготовления моделей-аналогов кости и искусственной десны для нужд планирования реконструктивных операций с использованием артикулятора;
  • изготовления моделей-аналогов костных структур, получаемых методами быстрого прототипирования, позволяющий отображать внутренние структуры;
  • изготовления хирургических шаблонов для контроля корректности формирования костного трансплантата и расположения его в реципиентной зоне.

В главе «Классификация сквозных дефектов нижней челюсти» с позиций создания классификации сквозных дефектов нижней челюсти проведен анализ возможностей и ограничений реваскуляризированных, васкуляризированных, неваскуляризированных, аллогенных трансплантатов и имплантатов; анатомии, функции нижней челюсти; многообразия локализаций и протяженности дефектов нижней челюсти; сочетания дефекта кости с дефицитом мягких тканей нижней трети лица и шеи, неудовлетворительным состоянием реципиентных сосудов, общим состоянием больного, сомнительным прогнозом онкологического заболевания, психологического отношения пациента к лечению. Особое внимание уделено реваскуляризированным трансплантатам: проанализирован доступный объем пластического материала, длина сосудистой ножки, высота, ширина, плотность кости, тип кровоснабжения, доступность мягкотканного компонента, известные осложнения в донорской зоне и противопоказания к использованию конкретных трансплантатов.

Описаны предпосылки к созданию собственной классификации, проведено сравнение с прочими классификациями и указаны преимущества предлагаемого деления дефектов нижней челюсти.

По результатам анализа предложена классификация сквозных дефектов нижней челюсти RACMCAR и алгоритм определения хирургической тактики при лечении больных со сквозными дефектами нижней челюсти.



Рисунок 1. Схема деления нижней челюсти на сегменты в классификации RACMCAR (название классификации по первым буквам выделенных сегментов)

Буквенная кодировка сквозного дефекта нижней челюсти

Таблица 1. Соответствие буквенных кодов классификации клиническим ситуациям

Буква, обозначающая утраченный сегмент нижней челюсти
Описание клинической ситуации, соответствующей данной букве

«M»
Утрата более ½ «Mentum»

«m»
Утрата менее ½ «Mentum»

«C»
Утрата более ½ «Corpus»

«c»
Утрата менее ½ «Corpus»

«A»
Утрата более ½ «Angulus»

«a»
Утрата менее ½ «Angulus»

«R»
Утрата головки нижней челюсти.

Или сохранение головки нижней челюсти и невозможность ее использования при реконструкции.

«r»
Сохранение головки нижней челюсти, возможность ее использования при реконструкции.

И утрата фрагмента «Ramus».

Например, сегменты «ACm» обозначают утрату всего угла тела, челюсти и части подбородка справа. Дефект не выходит за среднюю линию.

В главе объяснены принципы деления сквозных дефектов на три группы (I, II и III). В соответствии с имеющейся буквенной последовательностью, кодирующей дефект, определяется группа. Следует отметить, что I группа дефектов наиболее сложна для замещения, а III – наиболее проста. Подгруппы дефектов обозначаются нижним индексом.

Индекс «R» в подгруппе IIIR указывает на необходимость проводить реконструкцию височно-нижнечелюстного сустава. Нижняя челюсть представлена подбородочными двумя изгибами в области 3.3. и 4.3. зуба и двумя в области углов челюсти. Индексы «0», «1», «2», «3», «4» указывают на количество утраченных естественных изгибов нижней челюсти.


Определение подгруппы сквозного дефекта нижней челюсти

Cуществуют симметричные дефекты нижней челюсти, отличающиеся лишь стороной. Примером могут быть «RACMCAr» и «rACMCAR», которые различаются стороной, на которой сохранена головка, но по своей сути являются аналогичными. Поэтому в таб. 2 эти и все прочие симметричные коды не дублируются.

Таблица 2. Соответствие буквенных кодов подгруппам дефектов нижней челюсти

Подгруппа дефекта нижней челюсти
Соответствующие буквенные кодировки дефектов нижней челюсти

I4
RACMCAR, RACMCAr, RACMCA, rACMCAr, rACMCA, ACMCA

I3
RACMCa, RACMC, RACMc, rACMCa, rACMC, rACMc, ACMCa, ACMC, ACMc

I2
aCMCa, aCMC, aCMc, CMC, CMc, cMc

II2
RACM, RACm, rACM, rACm

II1
RAC, RAc, rAC, rAc, ACM, ACm, aCM, aCm, CM, Cm

II0
AC, aC

IIIR
RA, Ra, R

III0
rA, Ac, cM, ra, ac, cm, A, C, M, r, a, c, m

Например, дефект «ACm» соответствует подгруппе II1 (утрачен 1 естественный изгиб нижней челюсти).


Определение дополнительных факторов, которые

могут влиять на план реконструкции нижней челюсти

Мы выделяем две категории дополнительных факторов. Первая обозначается «*», а вторая «**». Одна или две звездочки добавляются к подгруппе дефекта.

Например, если при наличии дефекта подгруппы II1 у пациента в анамнезе операция Крайля, то в соответствии с таб. 3 обозначение будет II1*.

При наличии у пациента дополнительных факторов, свойственных и первой и второй категории – дефект относится к более тяжелой категории (второй).


Таблица 3. Категории дополнительных факторов, влияющих на выбор хирургической тактики при наличии сквозного дефекта нижней челюсти

Категория дополнительных факторов

Дополнительные факторы, влияющие на выбор хирургической тактики

* - Первая категория
  1. Дефект мышц и лимфатического аппарата шеи (операция Крайля) на стороне изъяна нижней челюсти
  2. Неудовлетворительное состояние сосудов в реципиентной зоне с двух сторон
  3. Наличие противопоказаний ко всем альтернативам реконструкции нижней челюсти, таб. 5. в графе соответствующей подгруппе дефекта.

** - Вторая категория
  1. Сомнительный прогноз онкологического заболевания
  2. Тяжелый общесоматический статус, пожилой возраст, больные, которым противопоказано длительное хирургическое вмешательство
  3. Больные, психологически отрицающие лечение





Рисунок 2. Пример обозначения дефекта


Выбор хирургической тактики

Для определения хирургической тактики используется таб. 5. После выбора пластического материала для замещения дефекта нижней челюсти следует убедиться, что нет противопоказаний к его использованию. При наличии хотя бы одного из указанных противопоказаний, указанных в таб. 4 применение пластического материала не рекомендуется.


Таблица 4. Противопоказания к использованию пластических материалов для замещения дефектов нижней челюсти.

Пластический материал (ПМ)
Противопоказания к использованию ПМ
  1. Неваскуляризированные трансплантаты (НТ)
  2. Аллогенные трансплантаты (АТ)
  1. Неваскуляризированное ложе, предстоящая или предшествовавшая лучевая терапия
  2. Наличие сообщения с полостью рта
  3. Обширный дефект мягких тканей нижней трети лица
  4. Хроническое воспаление в реципиентной зоне

Имплантат (И)
  1. Наличие сообщения с полостью рта
  2. Обширный дефект мягких тканей нижней трети лица
  3. Хроническое воспаление в реципиентной зоне
  1. Трансплантат из латерального края лопатки (ЛКЛ)
  2. ЛКЛ в сочетании с аллогенной костью или имплантатом (ЛКЛ+А, ЛКЛ+И)
  1. Неудовлетворительное состояние реципиентной артерии и вены на стороне дефекта
  2. Лимфаденэктомия в аксиллярной впадине на стороне дефекта
  1. Трансплантат из малоберцовой кости (МБК)
  2. МБК в сочетании с мягкотканным трансплантатом (МБК+М)
  1. Обширный дефект мягких тканей нижней трети лица (для МБК)
  2. Заболевания сосудов нижних конечностей
  3. Вариант строения, когда питание нижней конечности осуществляется за счет двух сосудов
  1. Реберный трансплантат (Ребро)
  2. Сдвоенное по высоте Ребро по способу Н.В. Калакуцкого (Ребро*2)
  3. Ребро в сочетании с аллогенной костью (Ребро+А)


Легочные заболевания

Ребро в составе торако-дорзального лоскута на сосудистой ножке (ТДЛ+ребро)
  1. Легочные заболевания
  2. Отсутствие дефекта мышц шеи
  3. Двусторонняя лимфаденэктомия в аксиллярных впадинах

Таблица 5. Оптимальные пластические материалы для замещения дефектов нижней челюсти


Подгруппа дефекта нижней челюсти
Пластические материалы для замещения дефекта нижней челюсти в порядке убывания предпочтительности

I4
МБК

МБК+М

Ребро+А

I3
МБК

Ребро

МБК+М

I2
МБК

Ребро

МБК+М

II2
МБК

Ребро

ЛКЛ+А/ЛКЛ+И

МБК+М

II1
ЛКЛ

МБК

Ребро*2

МБК+М

II0
ЛКЛ

Ребро*2

МБК

МБК+М

IIIR
НТ/АТ

И

ЛКЛ

Ребро

III0
НТ/АТ

ЛКЛ

Ребро*2


Например, при дефекте подгруппы II1, рекомендуется костная пластика нижней челюсти латеральным краем лопатки. При наличии противопоказаний к его применению, следует использовать трансплантат из малоберцовой кости. Если есть противопоказания и к ЛКЛ, и МБК, оптимальный пластический материал – сдвоенный по высоте реберный трансплантат и т.д. Если есть противопоказания ко всем материалам для замещения дефекта, подгруппа будет II1*


Таблица 6. Оптимальные варианты хирургической тактики при дефектах нижней челюсти и наличии дополнительных факторов первой или второй категории


Подгруппа дефекта нижней челюсти с учетом дополнительных факторов
Рекомендуемая хирургическая тактика

I2*, I3*, I4*, II0*, II1*, II2*, III0*, IIIR*
ТДЛ+Ребро

I2**, I3**, I4**, II1**, II2**
Отказ от попыток выполнения реконструкции нижней челюсти

II0**, III0**, IIIR**
Вариант №1 Вторичная пластика или наличие сообщения с полостью рта – отказ от попыток выполнения реконструкции нижней челюсти

Вариант №2 Первичная пластика и нет сообщения с полостью рта – использование имплантата, в сочетании с мягкотканным трансплантатом по необходимости

Например, при дефекте подгруппы II1*, рекомендуется костная пластика васкуляризированным ребром в составе торако-дорзального лоскута (на сосудистой ножке).


В главе « Особенности планирования операций и замещения протяженных дефектов нижней челюсти» описаны задачи при реконструкции нижней челюсти, особенности операций при первичной и вторичной костной пластике, алгоритм составления плана реконструкции нижней челюсти от конечного ортопедического результата, принципы полноценной реабилитации рассматриваемых больных, представлены результаты работы, приведены клинические примеры.

Успешная реконструкция нижней челюсти проведена у 23 пациентов (96%), у 1 больного (4%) произошел некроз трансплантата. Причиной развития осложнения явился тромбоз сосудистых анастомозов, возникший на 3 сутки после операции.

Полную послеоперационную реабилитацию прошли 16 пациентов (67%), на этапах реабилитации находятся 5 человек (21%), не реабилитировано 3 пациента (12%). Зубное протезирование с опорой на дентальные имплантаты выполнено в 7 случаях (29%), без имплантации у 9 больных (38%), на этапах реабилитации находится 5 пациентов (21%). Протезирование зубов не выполнялось в 3 случаях (12%). Из них двое больных дети, в одном случае трансплантат удален из-за развившихся осложнений (тромбоза сосудистых анастомозов).

Выводы:
  1. Разработанная классификация сквозных дефектов нижней челюсти отражает современный этап развития костной пластики и оптимизирует планирование реконструкции нижней челюсти васкуляризированными трансплантатами.
  2. Разработанный алгоритм выбора хирургической тактики позволяет определить наиболее рациональный способ замещения сквозного дефекта нижней челюсти в любой клинической ситуации.
  3. Разработанные и апробированные в клинике способы реализации составленного плана в ходе реконструкции нижней челюсти с использованием таблиц, хирургических шаблонов для формирования и оптимального расположения костных трансплантатов в донорской зоне, при моделировании лоскута по форме естественных изгибов челюстей с учетом последующего зубного протезирования должны стать стандартом при планировании и проведении подобных вмешательств.
  4. Разработанный протокол выполнения компьютерной томографии, снижающий влияние артефактов от металлических зубных реставраций на качество изготавливаемых стереолитографических моделей и хирургических шаблонов, является оптимальным.
  5. Разработанный и апробированный способ изготовления и использования моделей челюстей, отображающих кость, ход корней зубов, толщину и контур мягких тканей следует использовать при подготовке больного к зубному протезированию с целью восстановления функции жевания.
  6. При комплексном планировании и лечении больных с протяженными дефектами нижней челюсти с использованием современных технологий достигаются наилучшие эстетические и функциональные результаты.

Практические рекомендации:
  1. При лечении больных, которым в ходе вмешательства показано устранение протяженных дефектов нижней челюсти, необходимо проводить предоперационное планирование с использованием разработанных нами современных технологий.
  2. Особое внимание рекомендуется уделять выбору оптимального трансплантата по разработанному нами алгоритму.
  3. План реконструкции нижней челюсти должен учитывать полноценную эстетическую и функциональную реабилитацию пациента, в том числе и создание оптимальных условий для зубного протезирования.
  4. Рекомендуется объективизировать коллегиально составленный план реконструкции нижней челюсти путем изготовления и использования хирургических шаблонов.
  5. Для осуществления вышеперечисленного рекомендуется использовать разработанный нами алгоритм выбора хирургической тактики, способы обследования пациента, изготовления и применения хирургических шаблонов.
  6. При моделировании трансплантата по форме утраченного фрагмента нижней челюсти, рекомендуется использовать разработанные нами таблицы для быстрого определения величины клиновидной резекции кости.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
  1. Калакуцкий Н. В., Герасимов А. С., Соловьев М. М., Вавилов В.Н., Петропавловская О. Ю., Чеботарев С. Я., Калакуцкий И. Н., Кондрашов И. А. Компьютерное планирование замещения протяженных дефектов нижней челюсти васкуляризированным трансплантатом // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2006. – № 4. – С. 81.
  2. Калакуцкий Н. В., Петропавловская О. Ю. Андреищев А. Р., Герасимов А. С., Приходько В. И. Современные требования к реконструкции нижней челюсти // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. – СПб, 2008. – Т. XI, № 2. – С. 116–117.
  3. Калакуцкий Н. В., Герасимов А. С., Петропавловская О. Ю., Приходько В. И. Реконструкция нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами с учетом ортопедических требований // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. – СПб, 2008. – Т. XI., № 2. – С. 103–104.
  4. Иванов Ю. В., Аль-Акмар М. А., Герасимов А. С. Интрасинусальные кисты: диагностика, лечебная тактика // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. – СПб, 2008. – Т. XI, № 2. – С. 110–111.
  5. Калакуцкий Н. В., Герасимов А. С. Опыт применения современных технологий при планировании и проведении операций по реконструкции нижней челюсти реваскуляризированными аутотрансплантатами // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2010. – № 4. – С. 16–22.
  6. Герасимов А. С. Реконструкция нижней челюсти костными трансплантатами // Материалы Седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». – СПб, 2004. – С. 59–60.
  7. Герасимов А. С. Возможности спиральной компьютерной томографии при планировании операций в челюстно-лицевой области // Материалы конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – СПб, 2007. – С. 329–330.
  8. Калакуцкий Н. В., Герасимов А. С., Петропавловская О. Ю., Приходько В. И. Новые подходы к планированию восттановительно-реконструктивных операций на нижней челюсти // Материалы всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии». – СПб, 2007. – С. 31.
  9. Калакуцкий Н. В., Герасимов А. С., Петропавловская О. Ю.Современные возможности диагностики, планирования, хирургического лечения и реабилитации больных опухолями нижней челюсти // Материалы XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». – СПб, 2007. – С. 100.
  10. Калакуцкий Н. В., Герасимов А. С., Петропавловская О. Ю., Журавлев И. В. Современные представления о диагностике и методах лечения больных амелобластомой нижней челюсти // Материалы XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». – СПб, 2007. – С. 100–101.
  11. Герасимов А. С. Принципиально новое анатомическое моделирование в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии // Материалы XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». – СПб, 2008. – С. 68.
  12. Герасимов А. С., Калакуцкий Н. В., Приходько В. И., Петропавловская О. Ю. Современные принципы реконструкции альвеолярной части нижней челюсти // Материалы XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». – СПб, 2008. – С. 68.
  13. Калакуцкий Н. В., Приходько В. И., Калакуцкий И. Н., Герасимов А. С., Чеботарев С. Я. , Петропавловская О. Ю. Возможности балочных конструкций на основе дентальных имплантатов системы “Radix” // Стоматологический журнал. – Беларусь, – 2009. – Т. Х, № 2. – С. 159–164.
  14. Приходько В. И., Калакуцкий Н. В., Герасимов А. С., Калакуцкий И. Н., Чеботарёв С. Я. Особенности протезирования зубов с использованием дентальных имплантатов у больных после обширных резекций нижней челюсти и окружающих тканей // Материалы международной научно-практической конференции «Имплантация в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». – Минск, 2009. – С. 28.
  15. Журавлев И. В., Калакуцкий Н. В., Герасимов А. С. Клинические, рентгенологические, морфологические параллели в дифференциальной диагностике амелобластомы и других кистоподобных новообразований в челюстно-лицевой области // Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». – СПб, 2009. – С. 71.
  16. Калакуцкий Н. В., Герасимов А. С., Рощупкин С. С. Обеспечение точности моделирования и расположения реваскуляризированных трансплантатов при реконструкции протяженных дефектов нижней челюсти // Материалы международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». – СПб, 2009. – С. 157–158.
  17. Калакуцкий Н. В., Герасимов А. С., Рощупкин С. С. Обеспечение благоприятных условий для протезирования при неоптимальном положении трансплантата после реконструкции дефектов нижней челюсти // Материалы XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». – СПб, 2010. – С. 97.
  18. Андреищев А. Р., Герасимов А. С. Современные возможности использования индивидуальных лицевых имплантатов при проведении операций контурной пластики // Пластическая хирургия и косметология. – СПб, 2011. – № 1. – С. 1–8.
  19. Kalakutsky N., Gerasimov A., Vavilov V. Reconstruction of mandible by revascularized auto transplants in view of prosthodontic requirements // 9th congress of The European Federation Of Societies For Microsurgery. – Turku, 2008. – P. 4.
  20. Gerasimov А., Kalakutsky N., Prihodko V. A novel type of dental models: bone with artificial gum // XIXth Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. – Bologna, 2008. – P. 227.
  21. Gerasimov А. New easy way to hide artifacts at 3D CT images of jaw bones // XIXth Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. – Bologna, 2008. – P. 226.
  22. Gerasimov A., Yaremenko А. Surgical templates for dental implantation, sinus-lift and tunnel technique of alveolar ridge augmentation // XXth Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. – Bruges, 2010. – P. 1011.
  23. Gerasimov А., Maslov M. Autotransplantation Of Teeth With Surgical Templates // XXth Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. – Bruges, 2010. – P. 1164.

ДЛЯ ЗАМЕТОК








Герасимов Антон Сергеевич


ПЛАНИРОВАНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ

ПРИ ПРОТЯЖЕННЫХ ДЕФЕКТАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ


14.01.14 – Стоматология


Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Подписано в печать 17.01.2011 г.

Заказ №446 от 18.01.2011 г.

Усл. печ. л. – 1.0

Тираж: 100экз.


Отпечатано в «Центре оперативной полиграфии»,

лицензия ИД № 04720 от 08.05.2001

ИНН 7838371609 / КПП 783801001

190031, Санкт-Петербург, Столярный пер., д. 10/12

Тел. (812) 327-60-68