Geum.ru

Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова Основы психосоматической медицины Разработки к семинар

Вид материалаСеминар
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8

Гуманистическое направление ПТ 

Это направление базируется на положениях гуманистической психологии, основным положением которой является представление о том, что человек свободен в выборах в своей жизни и, следовательно, ответственен за эти выборы. Осознание свободы и ответственности порождает экзистенциальную тревожность. Тревожность имеет двоякое значение. С одной стороны с ней связано понятие «бегство от свободы» («Это не я решил, это мы решили». Такой человек избегает ответственности, при этом пытается раствориться в толпе, стать головой в стаде.). Возрастание тревожности связанной с осознанием одиночества и конечности бытия. Во всех этих случаях тревожность оказывается реакцией на угрозу существованию «Я». В этих случаях тревожность выступает фактором, ограничивающим свободу личности. С другой стороны тревожность выступает стимулом личностного роста, заставляет человека стремиться что-то сделать в своей жизни, другими словами самоактуализироваться. Попытка избежать тревожности связана с созданием иллюзии безопасности бытия, которое таковым не является. Готовность увидеть себя без искажений психологической защиты, двигаться навстречу изменениям неизбежно усиливает тревожность перед неизвестностью. Возможно более полное осознавание настоящего, выбор адекватного поведения и принятие на себя ответственности за это поведение определяют аутентичную личность и являются первичными экзистенциальными ценностями. 

Основываясь на этих положениях Ф. Перлс (1894-1970) разработал принципы гештальт-терапии. Гештальт означает часть целого. Из гештальтов, как из кирпичиков строится «здание» поведения человека. В основе поведения лежат потребности. Если потребность удовлетворяется в соответствующем поведении говорят о завершенном гештальте, если же потребность не удовлетворяется, то говорят о незавершенном гештальте. Неудовлетворение потребности может быть связано с различными видами блоков. Одни блоки мешают осознаванию потребности (алекситимия). По мнению Ф. Перлса для невротика характерен плохой контакт с внешним миром, со своими чувствами и со своим телом, они не в состоянии открыто выражать свои чувства, осознавать свои потребности. Поскольку потребности обладают энергией, их неудовлетворение ведет к накоплению большого количества энергии, которая может канализироваться по соматическому пути, реализуясь в психосоматическом симптоме. Если же потребность осознается человеком, ее следует или удовлетворить или не удовлетворять. Удовлетворение потребности связано с конструктивной тревожностью и ведет к самоактуализации человека, завершая гештальт. При этом формируется положительный опыт и положительные эмоции зрелой личности. В случае если человек не в состоянии вытерпеть экзистенциальную тревожность, переживает ее как чувство страха и может отказаться от нового опыта и от ответственности за него. В этом случае его самоактуализация оказывается блокированной, а ответственность за свои выборы и поступки он перекладывает на значимое окружение или обстоятельства. Потребность оказывается неудовлетворенной, а ее энергия так же может вызвать психосоматические симптомы. Примером такого поведения может быть отказ высказать свое мнение в адрес значимых лиц или совершить некий поступок из страха испортить с ними отношения и.т.д. 

Конечной целью гештальт-терапии является достижение личностной зрелости, т.е. такого состояния, когда человек переходит от поддержки со стороны значимого окружения к самоподдержке, принимая на себя ответственность за то, что происходит в его жизни. В результате улучшается социальное функционирование личности, распадаются невротические симптомы, которые, по сути, являются требованиями к окружающим о помощи и поддержке, выраженные языком тела или манипулированием значимыми лицами с помощью моральных рычагов. Достигается это различными техническими приемами с соблюдением основных правил таких как: «Я и ТЫ», «здесь и сейчас». Это означает, что те конфликты, которые, по сути, являются «незаконченными делами» или гештальтами следует перенести в настоящее и заново их пройти, обращаясь непосредственно к тому человеку, с которым они связаны с тем, что бы приобрести новый опыт в достраивании гештальтов. 


В качестве модели психотерапии ориентированной на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем служит краткосрочная позитивная психотерапия (КПП), основоположниками которой являются Шазер (США), Ахола и Фурман (Финляндия). КПП не фиксируется на поиске причин нарушений своих пациентов. Вместо вопроса: «кто виноват?», задают вопрос «что делать?». КПП ориентирована на выявление и активизацию ресурсов для преодоления нарушений. Эта методика, в основном поддерживающая, сфокусированная на определении стратегии, направленной на разрешении реальных проблем и обеспечение социальной поддержки.

Три составные части КПП: 

* опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы.

* использование только позитивных подкреплений.

* позитивистский (в философском смысле) подход. Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое (что раньше вам помогло преодолеть эти проблемы).

Предъявляемая проблема не настоящая, а симптом нарушенных отношений, т.е. все дело в том, как человек решает проблемы и в том, как он о ней думает.

Характеристики любой краткосрочной ПТ:

* Длительность КПП от 1 до 15 сеансов. 

* Она может служить в качестве неотложной ПТ.

* Для ее проведения необходимо установление интенсивного эмпатического контакта. 

* Необходимо заключение психотерапевтического контракта.

* Важно выделить проблему в чистом виде и над ней работать.

* Задачи, согласованные с пациентом, должны быть конкретны и реалистичны.

* Установка на высокую ответственность и активность как пациента, так и терапевта.

* Экликтизм при выборе метода решения задач.

* Предотвращение зависимости пациента от терапевта.


Основные теоретические положения КПП:

Причины проблем человека лежат в прошлом, но в собственном опыте заложены ресурсы для их решения (если Господь создал препятствие, он же создал и способы его преодолеть). Каждый пациент знает способы решения своей проблемы, даже если ему кажется, что не знает.

Анализ причин проблем сопровождается самообвинениями самого пациента и своих близких, что мешает ПТ сотрудничеству по этому  надо более активно выявлять и активизировать ресурсы пациента для их решения.

Рамки любой ПТ пациента всегда уже, чем опыт и индивидуальные особенности конкретного пациента. В работе надо опираться на интуитивный опыт пациента, который подсказывает только эффективные решения.

Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность изменить «черное» видение своей жизни и мира вокруг на более диалектичное и это способствует преодолению проблемы.

Конфронтация, борьба с проблемой чаще не эффективна. Принятие проблемы – путь к ее решению.

Принципы работы КПП

1. Создание атмосферы для поиска решений. Приветствуется импровизация.

2. Возвращение надежды пациенту – необходимость для сотрудничества.

3. Должно быть присутствие чувства юмора, знание притч, баек.

К симптому следует относиться, как к адаптивному стереотипу сочетая уважительность и внешне несерьезность, вместо отношения к симптому как к ПТ мишени.

Этапы КПП

Установление контакта, присоединение, выслушивание, акцентировать внимание на достоинствах пациента. Позиция партнерства в решении проблем. Запрещается анализировать причины проблем, что бы не вызвать чувство вины.

Изоляция проблемы т.к. проблем чаще несколько, их надо изолировать и решать ту, которую пациент назовет как более важную. Можно использовать технику перемены мест – меняется местами причина и следствие, что уменьшает границы проблемы. Другая техника – назвать проблему одним словом (существительным). Символ может не совпадать с проблемой т.к. символы более тонные. Этап заканчивается, когда мы знаем, над какой проблемой работаем.

Изменение отношения к проблеме. На этом этапе необходимо дистанцировать пациента с проблемой. Для этого необходимо посмотреть на проблему глазами близких людей (что скажет о проблеме мама, папа, брат, сестра, бабушка, дедушка и.т.д.). Таким образом, расширяется представление пациента о проблеме и других способах реагирования, другими отношениями. Спросить пациента о том, как такие проблемы решают знакомые, другие родственники. Спрашивать подробно, в разговоре использовать притчи, поговорки, сказки и.т.д.

На этом этапе должна быть позитивная интерпретация проблемы пациента. Предложить пациенту назвать проблему с юмором (дает личностный рост). Как бы с юмором назвала проблему бабушка, дедушка и.т.д. до абсурда. Техника – знаки улучшения. Представьте, что произошло чудо, через сколько времени проблема исчезла, по каким признакам вы об этом узнаете (подробно), как это заметят другие.

Этап определения цели. На этом этапе необходимо усилить мотивы с помощью техники достижения выгод от достижения цели. Какие изменения вас ждут, если проблемы не будет (спрашивать возможно подробнее и больше).

Этап определения способов достижения цели.

Попросить представить возможные способы решения проблемы. Использовать технику поиска в прошлом (что помогало раньше), технику поиска в настоящем (что помогает сейчас хотя бы временно), техника поиска в будущем (что или что могло бы вам помочь, благодаря чему возможна такая перемена и.т.д.)

Для работы очень важно принять позицию пациента, только так ее можно изменить. Если выходим на глубинные проблемы, то надо использовать для их решения другие методы психотерапии. 

Для успешной психотерапии необходимо активизировать ресурсы пациента с помощью положительных подкреплений, воспоминаний, фантазий. Не очень серьезное, но уважительное отношение к симптомам пациента предполагает использование юмора. Трудные ситуации в прошлой жизни пациента обсуждаются как ресурсные состояния (трудное детство делает человека сильнее или слабей, имеют ли прошлые переживания к текущим проблемам?) вопросы нацелены на то, как человек справлялся с трудностями. Вопросами акцентировать внимание на том, что хорошо удавалось и, как это умение можно было бы использовать сейчас. Узнать, что именно так долго позволяло сохранять душевное равновесие. Помочь пациенту острее пережить собственный опыт, например: прочитав лекцию о проблеме подобной его. При этом вопросами побуждать его рассказывать еще и еще. Спросить, что бы он посоветовал своему знакомому с такой же проблемой, что бы он рассказал об этом своим внукам. Сфокусировать внимание пациента на прогрессе, спросив, чем он объясняет некоторое улучшение ситуации. Изменить отношение к симптому, заставив думать непривычным образом – подумать о проблеме как о друге, чему она научила, что дали переживания, что открыла проблема в плане понимания жизни, других людей.

Психотерапия может быть законченной, когда пациент осознал конфликт. Чаще требуется тренирующие методы групповой психотерапии для вырабатывания положительных навыков (поведения, общения). Если мы только отнимаем что-то болезненное – это негативная психотерапия, если же пытаемся дать что-то положительное, то это позитивная психотерапия. Лебединский писал, что психотерапевт чаще всего имеет дело с внутренним миром больного или его микросоциальной средой (семьей, производственной средой). Эмоциональное благополучие пациента зависит от того, насколько его собственные внутренние ценности совпадают с тем, что он имеет. Философы древности не обнаружили зависимости счастья  от материальных ценностей. Так же обстоят дела и в сфере сексуальных отношений. Можно иметь большие сексуальные успехи и быть несчастным. Таким образом, дело, прежде всего, во внутреннем душевном состоянии, в том, как человек глубоко и сильно переживает то, чем живет. Такие люди счастливы даже в несчастье. Другими словами счастье – это сила эмоциональных переживаний. Как этого достичь? Психотерапия  – это определенное эмоциональное состояние врача, которое он передает больному, зажигая его. Откуда взять эмоции? Человек получает эмоции, прежде всего, от других людей. Не забирая часть эмоциональности других людей нельзя развивать свои эмоции, т.е. общаясь с другими людьми, мы приобретаем эмоциональный комфорт, счастье. Это прямо связано со способностью быть открытым. Замкнутость – это способ сохранять индивидуальность, это нормальный психологический барьер, но он подвижный, он не должен мешать эмоциональному обмену. Последнее время вырастает рациональный тип людей, это хорошо, но односторонне. Даже в бизнесе нужен романтизм, эмоциональность, иначе люди попадают в состояние эмоционального дефицита. Психологические основы здоровой эмоциональности развиваются с детства и, наиболее важным является правильное эмоциональное воспитание в семье. Иногда даже малообразованная мать может дать ребенку больше, чем профессиональный преподаватель. Если ребенок растет в атмосфере эмоционального тепла, он будет защищенным. Если подчеркивать его положительные стороны, учить его радоваться жизни у него будет развиваться здоровая эмоциональность, уверенность в себе. 

Если человек недоволен собой, завидует другим – он не может быть счастливым. Подозрительный человек и всегда правый  менее счастлив, чем тот, который верит, обманывается и отдается тем  эмоциям, которые исходят от настоящего. Задача психотерапии помочь достичь этого состояния.

Контрольные вопросы:

1. Психотерапия: дать определение, перечислить уровни реализации

2. Перечислить виды психотерапии.

3. Показания и противопоказания к проведению психотерапии.

4. Указать цели психотерапии.

5. Неспецифическая психотерапия – определение понятия, привести пример.

6. . Требования к личности психотерапевта по К.Роджерсу.

7. Понятия внушаемости и гипнабельности.

8. Принципы и этапы краткосрочной позитивной психотерапии.

Приложение 1.Список рекомендуемой литературы:


1. Клинико- физиологические основы психосоматических взаимоотношений. Ю. М. Губачев, Е. М. Стамбровский. Москва. "Медицина", 1981.

2.Психосоматические расстройства. В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. Москва. "Медицина", 1986.

3. Невротические расстройства внутренних органов. Б. Д. Карвасарский, В. Ф. Простомолотов. Кишинев. "Штиинца", 1988.

4. Пограничные нервно- психические расстройства. Г.К. Ушаков. Москва. "Медицина", 1987 г.

5. Психогенные расстройства кровообращения. Ю. М. Губачев, В. М. Дорничев, О. А. Ковалев. Санкт- Петербург. "Политехника", 1993.

6. Семейная психотерапия. Р. Бендлер, Д. Гриндер, В. Сатир. Санкт- Петербург, 1994.

7. Психосоматический больной на приеме у врача. Б. Любан- Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер. СПб 1994.

8. Международная классификация болезней. (10 –й пересмотр). Клинические описания и указания по диагностике. Россия. Санкт- Петербург. "Адис",1994.

9. Современная психотерапия (курс лекций). А. А. Александров. Санкт- Петербург. Гуманитарное агенство "Академический проект", 1997.

10. Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспекты). А. М. Вейн, Г. М. Дюкова, О. В. Воробьев, А. Б. Данилов. Санкт- Петербург. Институт медицинского маркетинга, 1997.

11. Вегетозы. С. А. Парцерняк. Санкт- Петербург. "Гиппократ", 1999.

12. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. Под редакцией акад. РАМН А.Б.Смулевича. Москва, издательский дом «Русский врач» 2000.

13. Психосоматические расстройства в общемедицинской практике. Ледерах- Хофманн К., СПб 2000.

14. Нарушения ритма сердца. Т. В.Трешкур, Е. В. Пармон и др. Москва – Санкт- Петербург. "Диля", 2002.

15. Пограничные психические расстройства. Ю. А. Александровский. Москва. "Медицина", 2000.

16. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). В. Я. Гиндикин. Москва. "Триада- Х", 2000.

17. Психотерапия. Искусство постигать природу. Шелдон Роут. Москва. "Когито- Центр", 2002.

18.Психосоматические заболевания. Полный справочник. Под ред. Ю.Ю.Елисеева. Москва. «Эксмо», 2003.

19. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. А.Б. Смулевич – М.: Медицинское информационное агенство, 2003.

20. Фармакотерапия психических расстройств. Джордж Арана, Джеральд Розенбаум. Под редакцией профессора С. Н. Мосолова. Москва. "Бином", 2004.

21. Психические расстройства в практике терапевта. Москва «Медпресс – информ» 2005.

22. Психокардиология. А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин. Москва. Медицинское информационное агенство, 2005.

23. Психические расстройства в практике терапевта. Ф. И. Белялов. Москва. "Медпресс - информ", 2005.

24. Психосоматическая медицина. Руководство для врачей. Под ред. Акад. РАМН П.И. Сидорова, Москва «Медпресс – информ» 2006.


Приложение 2. Схема истории болезни.


Ф. И. О. больного. Дата госпитализации. Номер истории болезни.

Адрес места жительства, контактные телефоны.

Профессия. Место работы. Указать наличие (если есть) инвалидности, пенсионного возраста.

Жалобы на момент осмотра.

Анамнез жизни:

1. Если есть возможность, уточнить, была ли у матери патология беременности или родов.

2. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями родителей и близких родственников.

3. Наследственная отягощенность соматическими заболеваниями.

4. Особенности раннего развития пациента: отставание или ускорение развития; наличие энуреза, эпизодов сомнамбулизма, судорожных проявлений, истерических реакций и т.д.

5. Отношение к пациенту в родительской семье, характеристика семьи, тип воспитания ребенка.

6. Посещение дошкольных учреждений (ясли, детский садик).

7. Период обучения в школе: успеваемость, взаимоотношения с учениками, учителями. Увлечения, хобби, занятия спортом.

8. Период обучения в средних и высших учебных заведениях. Мотивация выбора профессии. Взаимоотношения с другими студентами, преподавателями.

9. Кратко: трудовой анамнез. Наличие проф. вредностей. Последнее место работы, должность.

10. Перенесенные или имеющиеся в наличии нервно-психические заболевания. Наличие черепно-мозговых травм, инсультов. Наличие в анамнезе энцефалита, менингита и пр.

11. Перенесенные (или имеющиеся в наличии) соматические заболевания, оперативные вмешательства. Возможные провоцирующие их факторы.

12. Перенесенные или имеющиеся в наличии психические травмы.

13. Особенности сексуального развития. У женщин: возраст начала менструаций. Возраст начала половой жизни. Наличие сексуального партнера в настоящее время. Наличие эпизодов импотенции, фригидности.

14. Семейное положение. Наличие детей. Взаимоотношения в семье между супругами и детьми.

15. Наличие вредных привычек (употребление алкоголя, наркотических веществ, курение).


Анамнез заболевания:

Начало заболевания, динамика клинических проявлений.

Влияние психотравмирующих событий на начало и развитие заболевания.

Отношения в семье, восприятие заболевания членами семьи.

Тип отношения пациента к своему заболеванию, наличие критики к своему заболеванию.

Психический статус пациента: сознание; ориентировка в месте, времени, собственной личности; настроение; восприятие; память; внимание; мышление; интеллект. Особенности поведения. Наличие критики к своему состоянию.

Неврологический статус.

Соматический статус.

Соматический диагноз.

Предполагаемый психиатрический диагноз (симптом, синдром, нозология, шифр по МКБ – 10). Предполагаемое лечение (психофармакологическое и психотерапевтическое)