Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова Основы психосоматической медицины Разработки к семинар
| Вид материала | Семинар |
- «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика, 313.63kb.
- Мелких конкрементов гепатикохоледоха, 260.56kb.
- «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, 384.43kb.
- В. В. Давыденко к м. н., доцент, 462.63kb.
- Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, 795.83kb.
- «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального, 241.22kb.
- «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика, 386.59kb.
- Методические указания к составлению учебно-методического комплекса дисциплины, 711.32kb.
- При сужении ствола левой коронарной артерии, 398.57kb.
- Пособие Санкт-Петербург 2004 Топографо-анатомические и физиологические аспекты строения, 198.94kb.
^ Невротические расстройства внутренних органов (системные неврозы) (F 45).
Соматовегетативные нарушения, как видно из выше сказанного, отмечаются в любом неврозе. Такие нарушения могут выходить на передний план в клинической картине заболевания, приобретая характер устойчивого функционального нарушения со стороны того или иного органа или системы. По отношению к таким состояниям применялись понятия системные или органные неврозы. В настоящее время они рассматриваются в рубрике F 45: соматоформные расстройства в подрубрике F45.3: Соматоформная вегетативная дисфункция:
- .30: сердца и сердечно- сосудистой системы;
- .31: верхней части желудочно- кишечного тракта;
- .32: нижней части желудочно-кишечного тракта;
- .33: дыхательной системы;
- .34: урогенитальной системы;
- .38: другого органа или системы.
Наиболее частыми среди проявлений невротических расстройств внутренних органов являются нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Их картина может быть сведена к следующим основным синдромам: кардиалогическому, нарушениям ритма и сосудистой дистонии.
Кардиалгия – ноющее или колющее ощущение в области сердца, как правило, без иррадиации, либо очень кратковременное, либо, наоборот, длительное, провоцируемое психотравмирующими ситуациями, обычно купируемое нитратами и сопровождающееся чувством страха.
^ Синдром нарушения сердечного ритма при неврозах проявляется в виде субъективного ощущения учащения, замедления или перебоев сердца, причем реальные нарушения встречаются только в половине случаев. Ощущения характеризуются необычностью и сопровождаются страхом смерти.
^ Артериальная гипертензия при неврозах характеризуется транзиторным повышением в основном давления, сопровождающегося субъективно тягостными ощущениями (головной боли, боли в области сердца, нехватки воздуха), а также страхом смерти, например, от инсульта или других заболеваний. Состояния возникают, как правило, в связи с психотравмирующей ситуацией.
^ Расстройства дыхания при неврозах могут быть разделены на два варианта:
1) расстройства дыхания как основное проявление невроза (синдрома нарушения ритма дыхания и ларингоспазм);
2) респираторные нарушения, как один из симптомов наряду с другими висцеро-вегетативными нарушениями (при вегетативных кризах, страхе замкнутого пространства и многих других расстройствах).
Ларингоспазм. Как правило, фиксация симптома происходит при поперхивании едой или пищей. В дальнейшем это состояние может возникать либо как реакция на психотравмирующую ситуацию, либо – в виде постоянного избегания приема пищи и жидкости из-за боязни поперхнуться и умереть.
^ Невротическая одышка – субъективно переживается как чувство нехватки воздуха. Больным кажется, что воздух не проходит в легкие, что-то мешает этому. Характерно частое поверхностное дыхание с затрудненным вдохом.
Наиболее типичным психогенным нарушением функции пищевода является его спазм, возникающий на фоне психической травмы. Далее возможна невротическая фиксация этой реакции. Во время еды наблюдается задержка прохождения пищевой массы, сопровождающаяся неприятными ощущениями в загрудинной области. Пищевой комок некоторое время остается без движения, а затем либо с усилием проталкивается в желудок, либо выводится рвотой. Характерно, что больные легче проглатывают твердую пищу, чем жидкую. Затем подобные ощущения возникают независимо от приема пищи при мыслях или виде еды. Эти состояния сопровождаются тревогой и страхом.
Симптомы нарушения функции желудка при неврозах включают аэрофагию, отрыжку, срыгивание, рвоту и гастралгии.
^ Нарушения кишечника чрезвычайно разнообразны и клиническая картина их определяется различной степенью нарушения секреторной, моторной и чувствительной функций. В клинические проявления входят разнообразные болевые синдромы, парестезии, диарея и т.д. Особенно следует выделить перистальтическое беспокойство кишечника (кишечные кризы). В этих случаях фиксируется однократно возникшее при стрессе усиление перистальтики, сопровождающееся громким урчанием, метеоризмом, позывами на отхождение газов и дефекацию, и провоцируется тревожным ожиданием повторения расстройств в самых неподходящих местах. Нарушение может приобретать характер навязчивости.
^ Невротические расстройства функции мочеиспускания включают учащенное мочеиспускание по типу императивного позыва (особенно в общественных местах, сопровождаемое тревожными переживаниями); затруднение или задержку мочеиспускания в присутствии посторонних или при угрозе их появления, а также невротическую полиурию и полидипсию. Невротический энурез учащается при обострении психотравмирующей ситуации, после волнений, сочетается с нарушением сна и неустойчивостью настроения, раздражительностью, капризностью, страхами.
(по материалам Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).
Контрольные вопросы:
1 Определение невроза.
2. Перечислить основные клинические признаки неврозов.
3. Перечислить варианты диагностики неврозов.
4. Критерии психогений.
5. Перечислить основные клинические формы неврозов.
6. Перечислить факторы, предрасполагающие к развитию неврозов.
7. Перечислить основные теории неврозогенеза.
8. Внутренний конфликт-определение понятия, варианты.
9. Механизмы психологической защиты - дать определение, перечислить наиболее частые варианты.
10. Клиническая картина невроза навязчивых состояний.
Задачи:
1. Пациентка 29 лет, обратилась к кардиологу с жалобами на приступы учащенного сердцебиения, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, дурноты, головокружением. Впервые подобный пароксизм возник при поездке в метро (в вагоне было много пассажиров, душно) около месяца назад, затем дважды повторялся при спуске по эскалатору метро. Поездок в метро избегает, боится повторения таких эпизодов, добирается наземным транспортом, тревожится по поводу состояния своего здоровья, не может избавиться от размышлений о том, что может произойти («никто не окажет помощь, упаду, серьезные осложнения и т.д.»), убеждена в наличии серьезной патологии со стороны сердечно – сосудистой системы.
О формировании какого невротического синдрома можно думать? Генез пароксизмов вегетативной дисфункции? Рекомендации по терапии?
Комментарии: Тревожно – фобический синдром. Вегетативная дисфункция (учащенное седцебиение, нехватка воздуха, специфическая дурнота, головокружение) носят характер носят характер пароксизма тревоги (паническая атака), на этом фоне сформировались переживания фобического спектра («тревога ожидания» приступа, страх за свое здоровье, возможные негативные последствия, избегание «опасной ситуации»). Терапия: курсом антидепрессанты с противотревожным, антифобическим действием не менее 2 – 3 месяцев (пароксетин, анафранил, ципрамил, сертралин и др.), при приступе клоназепам, реланиум однократно.
2. Больной 48 лет, за последний год – порядка 10 госпитализаций в соматические стационары на отделения различного профиля. Жалобы разнообразны, относительно всех органов и систем, центральная – «чувствую себя очень плохо», выписка из стационаров, чаще по настоянию самого больного, т.к. проводимым обследованием и его результатами, а также терапией всегда не доволен. Убежден в существовании серьезного недиагностированного заболевания, обижен недостаточным вниманием врачей. Потерял работу, живет с мамой. Подавлен, угрюм, плохо спит, плохой аппетит, заметно похудел (около 15 кг за год).
О каком невротическом синдроме можно думать? Возможные варианты невротического конфликта? Рекомендации по терапии.
Комментарии: Депрессивно – ипохондрический синдром. Варианты невротических конфликтов см. гл. 4. В терапии необходимы антидепрессанты курсом несколько месяцев (леривон, феварин, сертралин и др.), атипичные нейролептики (эглонил, флюанксол, клопиксол).
Занятие №5. Фармакотерапия психосоматических заболеваний.
Фармакотерапия психических (в том числе и психосоматических) расстройств является одной из наиболее быстро развивающихся областей клинической медицины. Основными направлениями психофармакотерапии являются разработка новых (с заранее заданными свойствами) препаратов и уточнение показаний к применению уже существующих.
Лекарственная терапия психосоматических расстройств направлена на смягчение или устранение патологических моделей поведения, мышления или настроения.
Достижение оптимальных результатов при проведении психофармакотерапии влияют 4 фактора:
1. Точность диагностики
2. Выбор препарата (с учетом диагноза, реакции на препарат в прошлом, общий соматический статус больного, характер побочных эффектов, безопасности).
3. Доза (соблюдение терапевтического уровня дозы, которая бы не приводила к 2.развитию клинически значимых побочных эффектов).
Продолжительность лечения. Для большинства психотропных препаратов минимальным сроком необходимым для определения их эффективности являются 2-3 недели. В большинстве случаев длительная терапия является оправданной.
4. Контакт с больным.
Для больных с психосоматическими расстройствами особенно важным является психотерапевтический контакт с больным и оптимизация терапии, которая включает не только положительный эффект, но и безопасность (т.е. минимизацию побочных эффектов) проводимой терапии. Следует заметить, что у больных данной группы максимально выражен плацебо-эффект лекарственной терапии.
Основные группы препаратов:
1.Анксиолитики,
2. Снотворные,
3.Антидепрессанты,
4.Нейролептики,
5.Антиконвульсанты,
6.Ноотропы.
Анксиолитики – препараты, способные уменьшать выраженность тревоги, страха и эмоционального напряжения.
Группа представлена в основном бензодиазепинами. Механизм действия: стимуляция бензодиазепиновых рецепторов приводит к развитию ГАМК-миметического действия.
В зависимости от характера действия траквилизаторы разделяют на препараты с выраженным седативным эффектом (диазепам, феназепам) и дневные транквилизаторы, не вызывающие значительной сонливости и миорелаксации (грандаксин, ксанакс – алпразолам).
Основные эффекты анксиолитиков:
1. собственно транквилизирующий;
2. миорелаксирующий,
3. снотворный (особенно для препаратов с коротким периодом полувыведения);
4. противосудорожный,
5. вегетостабилизирующий.
6. седативный.
В спектре действия некоторых анксиолитиков выделяют дополнительные эффекты: психостимулирующий (медазепам, оксазепам, тофизопам) и антифобический (алпрозалам и клоназепам)
Побочные эффекты: седативный (заторможенность, дневная сонливость, снижение концентрации внимания, уменьшение скорости реакции, потенцирование действия алкоголя и других веществ, угнетающих ЦНС), синдром утреннего последействия.
Препараты с длительным периодом полувыведения (феназепам) склонны накапливаться при повторных приемах, что повышает риск развития седативного эффекта днем. Препараты с коротким периодом полувыведения оказывают меньшее седативное действие при регулярном приеме, но для них характерен более выраженный синдром отмены.
Анксиолитическое действие при применении бензодиазепинов наступает быстро, однако препараты малоэффективны при длительном применении и, кроме того, вызывают зависимость.
Длительность курса не более 2-4 недель. Прекращение терапии (особенно короткодействующими препаратами) следует проводить постепенно с целью предупреждения синдрома отмены.
Клиническая картина синдрома отмены включает бессонницу, тревогу, потерю аппетита, тремор, потливость, расстройства восприятия. Синдром отмены чаще развивается на 2-3 неделе после прекращения приема препарата, но может возникать и через несколько часов. Признаки синдрома отмены часто бывают идентичными исходным жалобам больного, что может привести к возобновлению приема транквилизаторов с последующим увеличением дозы и формированием лекарственной зависимости.
Парадоксальная реакция.
Двигательное возбуждение, раздражительность, агрессивность, усиление тревоги и нарушения восприятия могут возникать при назначении транквилизаторов у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками, принимающих препараты, угнетающие действие ЦНС.
Передозировка.
Проявляется в виде резкой заторможенности, спутанности сознания, дизартрии, клонических подергиваний конечностей, рвота, глубокий сон продолжительностью до 2 суток.
Эквивалентные дозы: 5мг диазепама приблизительно эквивалентны 15 мг хлордизепоксида, 0,5 мг лоразепама, 15 мг оксазепама, 10 мг темазепама.
Транквилизаторы (снотворные) небензодиазепинового ряда: гидроксизин (атаракс), мепрабомат. Лишены многих эффектов бензодиазепинового ряда, не вызывают зависимости.
Антидепрессанты.
Основной терапевтический эффект нормотимический, дополнительно – анксиолитический, антифиобический. Большинство фармакологических эффектов антидепрессантов происходит на уровне синаптической нейротрансмиссии.
В процессе терапии антидепрессантами происходит постепенное изменение рецепторной чувствительности, чем, в частности, объясняется отставленность клинического эффекта на 2-3 недели.
В основе классификации антидепрессантов может лежать химическая структура, механизм действия или клинический эффект.
По механизму действия антидепрессанты делят на:
1. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН): имипрамин, кломипрамин, амитриптилин, венлафаксин, милнаципран.
2. Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): пиразидол.
3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин.
4. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН): ребоксетин, томоксетин.
5. Ингибиторы обратного захвата серотонина/антагонисты серотонина (ИОЗСАС): тразодон.
6. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина/антагонисты норадреналина (СИОЗНАН): мапротилин, миансерин.
7. Антагонисты пресинаптических альфа2адренорецепторов и постсинаптических серотониновых рецепторов (ААСР): миртазапин.
8. Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин.
По клиническому эффекту антидепрессанты делят на:
1. Антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, миансерин-леривон, тразадон-тритикко).
2. Антидепрессанты со стимулирующим эффектом (имипрамин-мелипрамин, флуоксетин, моклобемид-аурорикс).
3. Антидепрессанты со сбалансированным спектром действия (пиразидол, анафранил -кломипрамин, ципрамил, пароксетин: паксил, рексетин, сертралин: золофт, стимулотон).
При выборе препарата следует обращать внимание на выраженность его седативного эффекта, наличие антихолинергического эффекта, воздействие на порог судорожной активности, кардиотоксичность и токсичность при передозировке. Окончательный выбор антидепрессанта определяется наличием интеркуррентных заболеваний и приемом сопутствующей терапии.
Наиболее частыми побочными побочными эффектами антидепрассантов являются: холинолитические (сухость во рту, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания, атонические запоры), сердечно-сосудистые (нарушения проводимости, кардиотоксичность, нарушения ритма, ортостатическая гипотензия), гематологические (лейкоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения), центральные (сонливость, головокружение, снижение судорожного порога, мелкоразмашистый тремор), аллергические.
В связи с чувствительностью психосоматических больных к побочным эффектам для лечения этой группы больных используют малые и средние дозы антидепрессантов и используют препараты с хорошими профилями переносимости (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).
Продолжительность терапии антидепрессантами от 2 до12 месяцев.
Нейролептики.
Группа психотропных средств психолептического действия, редуцирующая психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение.
В спектре клинической активности нейролептиков выделяют:
1. Глобальное антипсихотическое (инцизивное) действие;
2. Первичное седативное (затормаживающие) действие;
3. Избирательное (селективное) антипсихотическое действие;
4. Активирующее (растормаживающее, дезингибирующее и антиаутистическое) антипсихотическое действие;
5. Когнитотропное действие (способность атипичных нейролептиков улучшать высшие корковые функции – память, внимание, коммуникативные процессы);
Антипсихотическое действие связано преимущественно с блокадой D2-дофаминовых рецепторов и изменением дофаминергической нейротрансмиссии. Соматотропное действие связано в основном с адреноблокирующими и антихолинергическими свойствами нейролептиков и проявляется в нейровегетативных и эндокринных побочных эффектах (гипотензивные реакции и гиперпролактинемия).
Нейролептикам с сильным общим антипсихотическим действием при применении в малых дозах свойственны растормаживающее и активирующее действие, что используется для лечения психосоматических расстройств.
Дозы нейролептиков подбирают индивидуально, постепенно повышая до достижения терапевтического результата. Отмена нейролептиков должна производиться так же постепенно.
Побочные симптомы.
Наиболее частыми являются экстрапирамидные расстройства, которые включают паркинсонические симптомы, акатизию и позднюю дискинезию, реже встречается депресогенное действие. Экстрапирамидные расстройства (исключая позднюю дискинезию) исчезает после отмены нейролептиков или корригируется назначением центральных холиноблокаторов (циклодол, паркопан). Артериальная гипотензия и нарушения терморегуляции – дозозависимые побочные эффекты к которым наиболее чувствительны пациенты пожилого возраста.
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – опасное для жизни состояние, которое может развиться при применении нейролептиков. Клиническая картина ЗНС включает центральную лихорадку, спутанность сознания, вегетативные расстройства (колебание сосудистого тонуса, тахикардия, бледность, профузный пот, недержание мочи), акинето-ригидный симптомокомплекс. Развитие ЗНС требует проведения неотложных мероприятий: отмена нейролептиков, назначение инфузионной дезинтоксикационной и гомеостатической терапии, бензодиазепинов, корректоров, антипиретиков, бромкрептина.
Наиболее часто для лечения психосоматических расстройств назначают следующие нейролептики: амисульпирид, флюпентиксол, хлорпротиксен, тиоридазин, тиаприд.
Нормотимики.
Способны сглаживать колебания настроения.
Группа представлена препаратами – антиконвульсантами: карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, ламотриджин – ламиктал, финлепсин.
Ноотропы.
Основные эффекты: облегчение процессов обучения, улучшение памяти, предотвращение амнестических нарушений, облегчение межполушарной передачи, снижение чувствительности мозга к гипоксии, и токсическим воздействиям.
Механизм ноотропного действия связан с активацией синтеза фосфолипидов, стабилизацией клеточной мембраны и взаимодействием с различными нейромедиаторными системами, главным образом с ГАМК.
Невротические расстройства характеризуются наличием аффективных (тревожные, депрессивные, дисфорические), вегетативных, поведенческих и обсессивных нарушений, сохраняющих на всем протяжении болезни умеренную выраженность. Следовательно, в большинстве случаев условия проведения терапии амбулаторные. Стационарное лечение показано при выраженной дезадаптации больного (удаление больного из психотравмирующей ситуации) и резистентных состояниях (для подбора терапии).
Основу фармакотерапии невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств составляют антидепрессанты и анксиолитики, нормотимические и вегетостабилизирующие средства.
До начала лечения необходимы консультации и заключения терапевта и, при необходимости, невролога и эндокринолога для исключения связи симптомов с сомато-неврологической патологией.
Для выбора варианта терапевтического воздействия необходимо оценить следующие факторы:
1. Выраженность и длительность расстройств;
2. Выраженность дезадаптации в связи с расстройством;
3. результаты предшествующего лечения;
4. Имеющиеся возможности поддержки со стороны близких;
5. Культуральные и социальные особенности больного.
На начальных этапах лечения кратковременно назначаются транквилизаторы как препараты обладающие быстрым анксиолитическим действием. Суточная доза может разбиваться на несколько приемов и подбирается индивидуально с учетом эффективности и побочных действий.
В качестве снотворных средств могут быть назначены зопиклон и золпидем в виде кратковременных курсов, а при предполагаемой связи нарушений сна с аффективными (депрессивными и тревожно-депрессивными) расстройствами - антидепрессанты с седативным эффектом.
Трициклические антидепрессанты эффективны при большинстве расстройств этой группы, но требуют осторожности в подборе адекватных доз в связи с выраженными побочными эффектами.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина имеют мало побочных эффектов, хорошо переносятся, как правило, обладают стимулирующим действием, что особенно необходимо учитывать в начале терапии.
Нейролептики в небольших дозах назначают в случаях, если тревога сопровождается выраженным психомоторным возбуждением и/или дезорганизацией мышления, ипохондрической фиксацией, сверхценными идеями, а также в случае неэффективности других анксиолитиков.
Антиконвульсанты назначаются как тимостабилизаторы, особенно у больных с резидуально-органическими поражениями головного мозга. Предпочтение отдаются карбамазепину в небольших и средних дозах.
При полной или значительной редукции клинических проявлений необходимо закрепление полученного эффекта с помощью поддерживающей фармакотерапии с постепенным снижением суточной дозы базового препарата до полной отмены.
Длительность амбулаторного, в том числе поддерживающего лечения от 3-х недель до 12 месяцев.