Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова Основы психосоматической медицины Разработки к семинар

Вид материала

Семинар

Содержание Диагностика неврозов Концепции неврозогенеза Психологическая защита Неврастения (F 48.0) Истерический невроз (конверсионные расстройства) Невроз навязчивых состояний

Подобный материал:

• «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика, 313.63kb.
• Мелких конкрементов гепатикохоледоха, 260.56kb.
• «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, 384.43kb.
• В. В. Давыденко к м. н., доцент, 462.63kb.
• Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, 795.83kb.
• «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального, 241.22kb.
• «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика, 386.59kb.
• Методические указания к составлению учебно-методического комплекса дисциплины, 711.32kb.
• При сужении ствола левой коронарной артерии, 398.57kb.
• Пособие Санкт-Петербург 2004 Топографо-анатомические и физиологические аспекты строения, 198.94kb.

^ Диагностика неврозов

Негативная диагностика неврозов направлена на исключение заболеваний со сходной симптоматикой, в частности, соматических, соматогенных (органических) психических расстройств, личностных расстройств, в некоторых случаях шизофрении.

При негативной диагностике к неврозам относят те заболевания, при которых в первую очередь отсутствуют органические изменения со стороны нервной системы и внутренних органов, на которые указывают жалобы больного. Такая диагностика значима с точки зрения нацеленности врача на возможно более полное исследование больных с нарушениями, диагностируемыми как неврозы из-за отсутствия в сложных случаях четких границ между неврозами и неврозоподобными расстройствами не психогенной природы. С другой стороны, всестороннее клинико-лабораторное исследование позволяет установить природу и значение органического компонента при сочетаниях неврозов с другими заболеваниями и выявить биологическую основу, участвующую в симптомообразовании (по Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).

При негативной диагностике также необходимо учитывать следующее:

* В отличие от соматогенных и органических психических расстройств невроз является преимущественно психогенией. Динамика клинической картины невроза, как правило, соотносится с динамикой психотравмирующей ситуации, тогда как в динамике соматогенных (органических) психических расстройств решающею роль играет соматический (органический) фактор.

* В отличие от личностных расстройств неврозы имеют ситуационный характер, не затрагивают всю личность больного, обратимы, то есть, не соответствуют критериям психопатий (тотальность, стабильность, социальная дезадаптация).


При позитивной диагностике неврозов решающее значение имеет:

* установление психогенного характера заболевания;

* выявление невротических синдромов.


Психогения – заболевание, при котором обнаруживается психологически понятная связь между личностью, ситуацией и болезнью.

Критерии психогении:

1. Связь психогении с личностью больного, с психотравмирующей ситуацией, с субъективной трудностью это ситуации для личности и ее неспособностью в данных условиях ее разрешить. 

2. Наличие определенного соответствия между возникновением/динамикой  клинических проявлений психического нарушения и психотравмирующей ситуации. 

3. Наличие определенного содержательного соответствия между клиническими проявлениями и характером психотравмирующей ситуации, с доминирующими переживаниями и наиболее сильными потребностями личности.

4. Более высокая эффективность психотерапевтических (по сравнению с биологическими) методов лечения.


К невротическим синдромам относят:

* Астенический

* Фобический

* Синдром невротической депрессии 

* Обсессивный

* Ипохондрический

* Функциональные вегетативные расстройства (перманентные или в форме кризов)

* Психогенные двигательные и сенсорные расстройства 

* Психогенные сексуальные расстройства

* Синдром нервной анорексии

* Психогенные нарушения сна

* Психогенные головные боли


На основе клинических проявлений и механизмов психологического патогенеза выделяют следующие формы неврозов:

* Неврастения

* Истерический невроз

* Невроз навязчивых состояний


В динамике неврозов выделяют этапы:

1. невротического состояния

2. невротического развития


^ Концепции неврозогенеза

Согласно современным представлениям невроз понимается как заболевание, развитие которого определяется взаимодействием психологических, социальных и биологических факторов.

К психологическим факторам в первую очередь относят особенности личности, определяющие ее невозможность преодоления отдельных (психотравмирующих, наиболее значимых для личности) ситуаций.

К числу значимых социальных факторов можно отнести низкий социальный статус и другие неблагоприятные социальные условия.

Среди биологически факторов выделяют  наследственность, пол (среди больных преобладают лица женского пола в соотношении от 2:1 до 12:1), нейродинамические сдвиги и др.

Единой общепризнанной концепции патогенеза неврозов не существует, однако отчетливо выделяются два основных направления в зависимости от понимания исследователями соотношения психологических и биологических факторов в развитии неврозов.

Наиболее известным подходом в рамках «биологического» направления является учение И.П. Павлова. И.П. Павлов понимал невроз как результаты «срыва» нервной деятельности, который может быть обусловлен одним из трех факторов: перенапряжением раздражительного, тормозного процессов или их подвижности. Тип высшей нервной деятельности, выступая в качестве «почвы», может либо облегчать (слабый тип), либо препятствовать возникновению невроза. Неврастения чаще возникает у лиц со слабым или сильным неуравновешенным или повышенно-тормозным типом. При неврастении отмечаются общие расстройства корковой динамики, нарушения взаимодействия коры с нижележащими отделами. Этим объясняется наличие в клинической картине различных вегетативных расстройств. Истерия – взаимосвязана со слабым художественным типом ВНД, активной подкорковой деятельностью. Психастения чаще формируется у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной деятельности над субкортикальной. Патофизиологической основой навязчивостей И.П. Павлов считал явления патологической инертности нервных процессов – «очаги застойного возбуждения». Для фобий характерна пассивно-оборонительная реакция. В основе общих фобий лежит механизм патологического инертного возбуждения (эрейтофобия), других – механизмы патологического застойного торможения (агорафобия, клаустрофобия) ( по Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).

В рамках «психологического» направления разрабатываются концепции, позволяющие раскрыть роль личности в патогенезе невротических расстройств. 

Психологические теории неврозогенеза представлены в рамках трех фундаментальных направлений психологии и психотерапии:

* Психодинамического

* Когнитивно-поведенческого

* Гуманистического


Психодинамическое направление зародилось в недрах классического психоанализа (З.Фрейд) и в дальнейшем развивалось преимущественно в русле психоаналитических идей. При психодинамическом подходе психическая жизнь человека рассматривается с точки зрения взаимодействия, борьбы и конфликтов ее составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности). Соответственно, невроз трактуется как результат внутриличностных конфликтов, точнее, невозможности или неудачных попыток их разрешения.

Важной заслугой психоанализа в понимании патогенеза неврозов явилось привлечение внимания к бессознательному в психике человека, а также исследование роли раннего детского опыта в формировании предпосылок для психологических трудностей во взрослой жизни.

В рамках психодинамического направления в связи с изучением проблемы неврозогенеза сформировалась и получила развитие концепция психологической защиты.

^ Психологическая защита – это бессознательные или частично осознаваемые способы уменьшения эмоционального дискомфорта в связи с действием психотравмирующих факторов.

Выделяют разнообразные механизмы психологической защиты, например,

* Вытеснение – непроизвольного устранения в бессознательное неприемлемых мыслей, побуждений, чувств.

* Отрицание – отказ от признания неприемлемой реальности.

* Регрессия – неосознанное возвращение к более раннему уровню приспособления, «инфантильным» формам поведения, позволяющим удовлетворять актуальные желания и потребности.

* Проекция – механизм отнесения к другому лицу или объекту мыслей, чувств, мотивов и желаний, которые на сознательном уровне неприемлемы для человека и отвергаются им.

* Рационализация – механизм использования рациональных основания для оправдания неблаговидных/неприемлемых действий, мыслей, чувств.

Ригидным и устойчивым формам психологической защиты отводится существенная роль в развитии невротических расстройств.

Среди отечественных психодинамических концепций неврозогенеза наибольшее значение имеет патогенетическая концепция неврозов В.Н. Мясищева, основанная на концепции отношений. Система отношений, согласно В.Н. Мясищеву, является главной характеристикой личности, а само отношение понимается им как индивидуальная сознательная (или способная к осознанию), избирательная психологическая связь человека с различными сторонами действительности, находящая отражение на когнитивном (интеллектуальном), эмоциональном и поведенческом уровнях – в представлениях, переживаниях, действиях. Невроз рассматривается В.Н. Мясищевым как результат нарушения и/или конфликта особо значимых отношений личности.

Типология внутриличностных конфликтов по В.Н. Мясищеву:

* Истерический – это конфликт между чрезмерно завышенными претензиями личности и недооценкой или полным игнорированием реальных условий или требований окружающих.

* Психастенический – это конфликт между собственными внутренними тенденциями и потребностями, как правило, между желанием и долгом.

* Неврастенический – это конфликт между возможностями личности и ее завышенными требованиями к себе.

Когнитивно-поведенческое направление (А. Бек, А.Эллис и др.) в неврозологии акцентирует внимание на когнитивных механизмах формирования дезадаптивного поведения человека и дезадаптивных способов эмоционального реагирования. Когнитивный компонент при этом определяется иррациональными представлениями, убеждениями, суждениями, оценками и др. (когнициями).

Тенденциозность в суждениях и умозаключениях, обусловленная фундаментальными когнитивными структурами человека (базовыми убеждениями) определяет фиксированные формы его дезадаптивного эмоционального и поведенческого реагирования (невроз).

В частности, А. Бек, один из основателей когнитивной психотерапии, выделяет следующие тенденции в умозаключениях (систематические когнитивные ошибки), определяющие склонность человека к негативным переживаниям: 

* Произвольное (необоснованное) умозаключение. 

* Избирательное восприятие (чрезмерное внимание к несущественным негативным деталям и игнорирование более существенной положительной информации).

* Склонность делать глобальные выводы на основе единичных событий.

* Тенденция недооценивать существенные достижения.

* Тенденция связывать внешние события с собственными действиями.

* Дихотомическое мышление – склонность к суждениям типа «либо/либо» (отсутствие полутонов в оценках).

В соответствии с пониманием механизмов неврозогенеза когнитивно-поведенческая терапия неврозов направлена на коррекцию иррациональных убеждений (мыслей, оценок, представлений) и недаптивных когнитивных тенденций человека.


Гуманистическое направление (А. Маслоу, К. Роджерс, В. Франкл и др.), противопоставляющее себя как псхиходинамическому, так и когнитивно-поведенческому, акцентирует значение ценностно-смысловой сферы личности, потенциал актуализации и развития личностных возможностей. Невроз при этом понимается как результат «самоотчуждения», блокирования возможностей для самовыражения и самореализации, подавления внутренних переживаний или потери соответствия им, нарушения ценностно-смысловой связи с окружающим миром, духовный кризис.


^ Неврастения (F 48.0).

Неврастения является наиболее частой формой неврозов. Для клинической картины неврастении характерны общеневротические нарушения: бессонница, головные боли и различные вегетативно-висцеральные симптомы. Стадии течения. Разделяют гиперстеническую, переходную (или раздражительную слабость) и гипостеническую формы неврастении, которые одновременно рассматривают как стадии заболевания. Для гиперстенической формы неврастении характерны повышенная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, повышенная чувствительность к незначительным раздражителям, слезливость, нарушение внимания. При раздражительной слабости наблюдаются повышенная возбудимость, истощаемость, легкие переходы от гиперстении к гипостении. Гипостеническая форма характеризуется выраженной астенией (психической и физической). Снижается работоспособность, пациенты постоянно вялы, утомлены, жалуются на сонливость.

Симптомы. Эмоциональные нарушения при неврастении могут приобретать депрессивную окраску и по мере развития заболевания могут достигать степени невротической депрессии. Часто встречаются  астеноипохондрические и депрессивно-ипохондрические симптомы. При неврастении встречаются все варианты невротических расстройств сна. Из вариантов головных болей чаще встречаются нервно-мышечные головные боли. Почти облигатными являются симптомы вегетативной дисфункции (гипергидроз конечностей, лабильность пульса, чаще тахикардия, равномерное повышение сухожильных рефлексов, мышечные боли, тремор пальцев вытянутых рук и вегетативные кризы). Часто встречаются сексуальные расстройства: у мужчин – преждевременная эякуляция и ослабление эрекции, а также снижение полового влечения; у женщин – снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, иногда аноргазмия. В качестве симптомов неврастении описаны расстройства висцеральных функций: сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта и т.д. Особенностью личности, способствующей во многом развитию неврастении, является стремление к чрезмерным, превышающим реальные возможности усилиям в основных видах деятельности. Эта особенность чаще формируется в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровье стремление к успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

Психологический смысл симптомов. При поступлении внешних и внутренних сигналов, свидетельствующих о неадекватности представлений больного о собственной личности, актуализируется конфликт между чрезмерной требовательностью к себе и недостаточностью личностных ресурсов. Это приводит к нарастанию неврастенических симптомов (невротическая депрессия, астеноипохондрические симптомы). В результате больной уходит от продуктивного решения внутриличностного конфликта и от восприятия несоответствия «образа Я» и действительных черт личности, обосновывая свою пассивность наличием у него заболевания.

Конфликтная патогенная ситуация, наиболее типичная для неврастении, представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, и ее стремлениями и завышенными требованиями к себе – с другой. В определенной степени способствуют возникновению данного типа конфликта высокие требования, предъявляемые условиями возрастающего темпа и напряжения современной жизни. Утомление и переутомление, которым многие авторы придают значение самостоятельного этиологического фактора при неврозах, правильнее рассматривать как следствие отмеченных выше особенностей личности и патогенной конфликтной ситуации, характерных для данной формы невроза. Типичными вариантами невротических конфликтов при неврастении являются конфликты между потребностями в быстром достижении и невозможностью адекватного ей усилия, агрессивными тенденциями и нормальными желаниями пациента; потребностью достижения успеха в различных областях жизни и невозможностью совместить эти потребности. Суммационно конфликт при неврастении можно выразить как «хочу и не могу» (по Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).

Дифференциальный диагноз неврастении с неврастеноподобными синдромами при других заболеваниях представляет большие трудности. При неврастении в большей мере, чем при других формах неврозов, правильная диагностика требует привлечения не только негативных, но и позитивных характеристик диагностики невротических состояний.

Успех в решении этой задачи обеспечивают:

1) тщательное клиническое исследование висцеральных систем, центральной и периферической нервной системы;

2) проведение объективных исследований;

3) выявление соматизированных психических симптомов и их динамики методом позитивной диагностики;

4) знание особенностей клиники психических расстройств, прежде всего соматизированной депрессии и неврозоподобной шизофрении;

5) знание клиники сочетанных нарушений органической и невротической природы.


^ Истерический невроз (конверсионные расстройства) (F 44: диссоциативные (конверсионные расстройства)).

Для пациентов характерна чрезмерно пестрая полиморфная симптоматика, которая включает в себя психические расстройства, моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения.

Эмоциональные нарушения чаще выступают в виде колебаний настроения, его снижения, страхов. Для них характерна небольшая глубина, большая выразительность, их усиление во время общения с врачом или другими лицами и ситуативная их обусловленность.

К двигательным нарушениям относят судорожные припадки, параличи, парезы, истерическую астазимо-абазию, гиперкинезы, контрактуры, блефароспазм, афонию и мутизм.

К сенсорным нарушениям относятся гиперестезии и парестезии, гипестезии, истерическая глухота и слепота.

К числу соматовегетативных проявлений конверсионных расстройств относят нарушения сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативные и сексуальные расстройства.

Личность больных характеризуется эгоцентризмом, экстравертированностью, повышенной внушаемостью. В современной психопатологии больные конверсионными расстройствами описываются как личности, структура которых включает и черты психастенического радикала, такие как неуверенность в себе, сложность в выборе альтернативных решений, нерешительность, тревожная мнительность; в других случаях – проявления некоторой шизоидности: сенситивность, эмоциональная холодность, трудность контакта и др.

Характерные типы патогенных конфликтов определяются неадекватно завышенными претензиями личности к окружающим, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных условий. Отмечают превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе; недостаточно критичное отношение к своему поведению, конфликт между потребностью в независимости и зависимым положением; конфликт между сексуальными потребностями и требованиями среды; выраженной потребностью проявить себя и отсутствием положительного подкрепления со стороны значимого окружения. Суммационный конфликт при конверсионных расстройствах можно определить как «хочу, но не дают».

Психологический смысл конверсионных симптомов. Симптомы приводят к устранению из поля внимания неприемлемого для больного мотива, отказу от самостоятельного решения трудностей, устранению от реальной оценки собственной роли в конфликтной ситуации. Эмоциональное напряжение снижается, конфликтные переживания смягчаются. Симптомы, таким образом, приобретают характер «условно приятных», ведут вторично к частичному удовлетворению потребностей пациентов, что формирует тенденцию бегства в болезнь.

При дифференцировании истерии и органических нарушений ЦНС важно не исключение одного из заболеваний, а выяснение соотношения конверсионного и органического компонентов в общей картине заболевания. Конверсионные реакции могут возникать как самостоятельное расстройство, как сопутствующее расстройство при органическом заболевании, и как функциональное нарушения, обусловленное органическим заболеванием (по Ванчаковой Н.П. и соавт., 1996).


^ Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивные расстройства) (F 42).

Обсессивно-компульсивные расстройства как невроз встречаются реже, чем конверсионные расстройства (истерия) или неврастения. Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется тем, что навязчивости (как правило, фобии) являются наиболее выраженной частью клинической картины. Больные критически относятся к нарушениям и внутренняя борьба с обсессивно-компульсивными расстройствами наиболее выражена. Больные вне и даже во время обострения симптомов достаточно активны, собраны и стараются не обнаружить наличия у себя навязчивостей. Симптомы астении выражены умеренно.

Стадии развития фобических переживаний по Асатиани:

1) возникновение страха непосредственно в фобической ситуации;

2) возникновение страха в преддверии ситуации;

3) возникновение страха при мысли о ситуации.

Обсессивно-компульсивные расстройства как отдельная форма развиваются не только при психастенических чертах характера, таких как неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость, но и у лиц без таковых. В этих случаях могут быть выявлены сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности при склонности к задержке внешних проявлений эмоций, что приводит к постоянной фиксации на значимых для них и сложных жизненных обстоятельствах.

Характерный внутриличностный конфликт. Противоречивые внутренние тенденции выражаются в борьбе между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. Личность колеблется в борьбе двух противоположных тенденций и если одна из них становится доминирующей, продолжая встречать противодействие другой, то создаются благоприятные возможности для возникновения невроза навязчивых состояний. В целом, конфликт при неврозе навязчивых состояний можно выразить как «хочу, но не имею права».

Дифференциальная диагностика обсессивно-компульсивных расстройств как невроза с другими формами неврозов требует учета клинической картины этого заболевания, а также двух других критериев – особенностей личности и специфики невротического конфликта, психотравмы. Эти критерии указывают суть позитивной диагностики невроза и дифференцирования с другими заболеваниями, в клинической картине которых обсессивно-компульсивная симптоматика может быть выраженной (психопатии, циклотимия, неврозоподобная шизофрения, органические заболевания головного мозга).